Centro Internacional de Conferencias
Geneva, Switzerland.
25 Mayo 2008.
Mirta Roses-Periago*,
Directora, Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS).
Discurso de Apertura
Profesor Louis Loutan, Presidente del Comité Organizador, Foro de Salud de Ginebra;
- Sr. Bernard Gruson, Director General, Hospitales Universitarios de Ginebra;
- Profesor Jean-Louis Carpentier, Decano, Facultad de Medicina, Universidad de Ginebra;
- Sr. Manuel Tornare, nuevo alcalde, Ginebra;
- Representante del Gobierno Federal Suizo;
- Excelentísimo profesor Gilbert Balibaseka Bukenya, Vicepresidente, República de Uganda;
- Dr. Anarfi Asamoa-Baah, Director General Adjunto, OMS;
Estimados colegas;
Permítanme expresar mi agradecimiento al Foro de Salud de Ginebra, que organizó esta actividad, y a nuestro anfitrión, el gobierno suizo.
Permítanme también aplaudir los esfuerzos del Foro por proporcionar una dinámica plataforma de múltiples interesados directos para reflexionar sobre los complejos problemas del acceso mundial a la salud. Solo mediante la participación de la sociedad en general empezaremos a tener verdaderas repercusiones sobre los arduos problemas de salud de la actualidad. Quisiera elogiar especialmente el interés del Foro por vincular la política con la práctica, como lo hace al conceder una voz igual a todos los actores en este campo.
Me honra estar aquí hoy y tener la oportunidad de hablar sobre el tema de la atención primaria de salud, en particular acerca de la atención primaria de salud en el nuevo siglo.
¡Hoy tengo buenas noticias para ustedes!
Me encuentro en la afortunada compañía de la gran mayoría de los países que creen firmemente que el enfoque de atención primaria de salud está proporcionándonos una oportunidad única de contribuir a establecer una sociedad más justa, una sociedad guiada por los valores fundamentales del derecho al grado más alto posible de salud, consolidado mediante la equidad y la solidaridad.
Hay pocos cometidos tan nobles como poder contribuir al logro del derecho inalienable de todas las personas a la salud y el bienestar, a vivir la vida en todo su potencial.
Precisamente, en estas últimas semanas varios socios han abordado la poderosa función del
enfoque de atención primaria de salud: el Consejo Mundial de Iglesias, que participa en la
sesión "Cumplir los Objetivos de Desarrollo del Milenio mediante la atención primaria de
salud", la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja
(IFRC), que celebra su cuarto Foro Mundial Anual sobre Salud y Atención con el tema de la
atención primaria de salud. Acompañaré a la doctora Chan al abordar el tema de la atención
primaria de salud en la próxima reunión anual del Consejo Mundial de Salud en Washington, D.C.
Recientemente, en la Reunión sobre la Salud Mundial y las Naciones Unidas,
efectuada en Atlanta - un llamado conjunto de la OMS, el FNUAP y el UNICEF a obtener mejores
resultados para las mujeres - se instó a realizar un replanteamiento fundamental de los métodos
de reducción del número de defunciones maternas. Se argumentó que la estrategia de atención
primaria de salud es la que mejor "facilita el tratamiento integrado de múltiples enfermedades,
un proceso continuo de atención, la participación de las comunidades, la prestación de los
servicios cerca del hogar y la prevención y la promoción de la salud además del tratamiento y
la curación."
En abril, en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud y Sistemas de Salud,
efectuada en África - espero con interés que el profesor Balibaseka nos hable más de esta
importante reunión - esta región reafirmó los principios de la Declaración de Alma-Ata y en la
Declaración de Ouagadougou subrayó la necesidad de una "actualización de las políticas y los
planes sanitarios nacionales según el enfoque de la atención primaria de salud, con miras al
fortalecimiento de los sistemas de salud para cumplir los Objetivos de Desarrollo del Milenio. "
En la Región de las Américas, que es la mía, más de 60 países de todo el mundo que el año
pasado asistieron en Buenos Aires a la Conferencia Internacional de Salud para el Desarrollo:
De Alma-Ata a la Declaración del Milenio, afirmaron que
"la equidad, la solidaridad y la
universalidad deben regir los sistemas y políticas de salud y desarrollo" y que la estrategia
de atención primaria de salud "debe orientar la estructura y funciones de los sistemas de salud
en todos sus niveles y para todas las personas. "
Ha comenzado en la OMS el diálogo para llegar a una interpretación común del concepto de atención primaria de salud y de un sistema de salud basado en él. Esto es sumamente necesario.
No se abogará por ninguna aplicación particular de la estrategia
de atención primaria de salud. Lo que se requiere es la interpretación compartida de algunos de
los elementos clave que impulsan una orientación integral de la atención primaria de salud,
con el fin de procurar un denominador común del enfoque adoptado por los países, la sociedad
civil y la comunidad internacional durante su aplicación.
Esperamos con gran interés oír acerca de las extraordinarias experiencias obtenidas al
aplicar la estrategia de la atención primaria de salud en todas las regiones del mundo.
Como ha dicho la doctora Chan en muchas ocasiones, los países han adoptado plenamente el
enfoque de la atención primaria de salud en múltiples formas.
Las generaciones más jóvenes también están adoptando esa estrategia. En Buenos Aires vimos a la par debates apasionados entre los hombres o mujeres pioneros, los primeros promotores de la atención primaria de salud, y las generaciones más jóvenes. La batuta fue transferida a un cuadro nuevo de profesionales y activistas que representaban a múltiples sectores y perspectivas. Algunas de estas generaciones más jóvenes quizás necesiten conocer mejor la historia de Alma-Ata, pero les aseguro que comprenden y hablan el idioma de la justicia social. Están conscientes de los daños causados por las arraigadas fuerzas estructurales subyacentes de la exclusión y las disparidades.
En todo el mundo, los ciudadanos se están volviendo menos tolerantes a los testimonios diarios de graves desigualdades. Con el aumento de la globalización, los problemas de salud en otros sitios del mundo han pasado a ser nuestros problemas. Tanto en las naciones ricas como en las pobres, se está poniendo a prueba nuestro sentido de la seguridad sanitaria. Parece más atractiva nuestra necesidad de compartir la responsabilidad.
En las reuniones recientes concentradas en la atención primaria de salud se han reconocido
estos nexos, la necesidad de compartir la responsabilidad y, sobre todo, de una acción común.
Estas reuniones, así como las recientes investigaciones analíticas y sobre el terreno, reconocen
que, si bien la salud es el resultado de diferentes y dinámicos factores determinantes
sociales, económicos, culturales y ambientales y, por lo tanto, es responsabilidad de todos,
los sistemas de salud tienen la función singular de conectar los sectores y la comunidad.
La incipiente visión de un sistema de salud firme y fortalecido está dentro del espíritu de Alma-Ata. Hoy se destacan algunos de los conceptos rectores de Alma-Ata, como la participación, el carácter intersectorial y la respuesta a los factores determinantes de la salud.
Por eso aplaudo el objetivo de este Foro de procurar vincular las perspectivas de múltiples actores.
La idea de un sistema integral de salud basado en la atención primaria de salud, que dé respuesta a múltiples retos y necesidades, antiguos y nuevos, reconoce las valiosas contribuciones de la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, la Declaración del Milenio y la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud.
A pesar de algunas distorsiones muy conocidas, podemos atestiguar la enorme influencia del enfoque de atención primaria de salud en las políticas públicas, en la configuración de los sistemas de salud y en la teoría y práctica del personal sanitario.
Esta nueva visión se ha enriquecido con las contribuciones de la filosofía política y moral y con la economía nueva del desarrollo. Como señala Amartya Sen, genera una nueva configuración de marcos para la política social y la acción gubernamental.
Ha surgido una nueva visión del desarrollo humano sostenible, con conexiones más profundas entre el desarrollo económico, la democracia y la protección social, que conducen a una nueva formulación de las políticas sociales y sanitarias y sus relaciones y complementariedad con los sistemas de salud.
Esta perspectiva ha dado a la salud un lugar más prominente en el programa mundial de desarrollo y, por consiguiente, ha fortalecido la función de la salud en las políticas públicas. La salud es un motor importante del crecimiento económico, además de ser un componente esencial del desarrollo humano.
La estrategia de la atención primaria de salud ha contribuido a que:
- Se reconozca la relación entre el desarrollo económico y la salud y la productividad social (Comisión sobre Macroeconomía y Salud).
- Se haga realidad el potencial de la participación ciudadana en la toma de decisiones relacionadas con la salud (la inclusión de la sociedad civil en un diálogo político).
- Se subraye la función indiscutible del Estado de asumir el liderazgo en relación con el desarrollo sanitario equitativo.
- Se destaquen la naturaleza y las limitaciones de un enfoque de libre mercado en el ámbito de la salud.
- Se declare nuevamente la necesidad de acción y de la colaboración intersectorial en relación con los determinantes de la salud (Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud).
- Se transmita un sentido de la urgencia de corregir las desigualdades en la salud.
Los beneficios provenientes de los nexos entre un sistema de salud que funciona adecuadamente y los resultados de salud son comunes actualmente. Se han examinado ampliamente los beneficios reconocidos de un sistema de salud que funciona bien y se ha hecho hincapié en la necesidad de una estrategia concertada adecuada.
Los actores que surgen por igual de los sectores público y privado en el campo de la salud han respondido plenamente al llamado a la acción para lograr un sistema de salud que funcione adecuadamente. Los programas sobre enfermedades específicas tratan cada vez más de vincularse entre sí mediante enfoques sistémicos. La necesidad de proteger la salud del cambio climático representa otra gran demanda de buenos sistemas de salud universales, de repuestas múltiples, que estén cerca de las personas más vulnerables.
Se están buscando perspectivas innovadoras y visionarias que nos impulsen rápidamente a encontrar soluciones, nos muevan a actuar, a priorizar. Se están buscando perspectivas que impidan que caigamos en la complacencia de debates inútiles.
¡Se necesita liderazgo más que nunca!
Permítanme aclarar este punto.
No podemos insertar el enfoque de atención primaria de salud como una estrategia adicional en nuestros marcos ya existentes. Una estrategia integral de atención primaria de salud implica más que simplemente hacer un ajuste conforme a las realidades actuales. Requiere un examen crítico de su significado y finalidad. Requiere pensar con claridad cómo reestructurar los marcos actuales del sistema de salud, nuestro temario de investigaciones, así como nuestras estructuras de financiamiento y de incentivos.
Permítanme reiterar que no hay ninguna regla de oro para la aplicación ordinaria de la atención primaria de salud. De hecho, sus aplicaciones deben ser diferentes, ya que son orientadas por la situación histórica, política, epidemiológica y socioeconómica de cada país, entre otros factores.
Debemos ser claros acerca de que hay una dimensión política
del enfoque de la atención primaria de salud que está determinada por los valores del
derecho al grado de salud más alto posible, la equidad y la solidaridad y los principios
de la capacidad de respuesta a las necesidades de salud de la población, la calidad de
los servicios, la responsabilidad del gobierno, la justicia social, la sostenibilidad,
la participación y la intersectorialidad.
Se nos presenta una oportunidad única, en particular para quienes hemos luchado durante más tiempo por incorporar la idea de que, sin un sistema de salud que funcione adecuadamente, solo podrían lograrse beneficios de salud a costos elevados y difícilmente podrían mantenerse esos resultados.
Sin embargo, el verdadero liderazgo solo se materializará si hoy tenemos éxito en mostrar
concretamente a un público más amplio y más receptivo cómo un sistema de salud basado
en la atención primaria de salud que funcione adecuadamente puede contribuir a establecer
una sociedad más equitativa. Como expresó muy bien la doctora Chan esta semana en sus
palabras de apertura, el liderazgo no se ordena, se gana.
La Declaración del Milenio nos ha dado el reto pero también la oportunidad de ganar este liderazgo. Podría afirmar que hay una continuidad histórica entre la visión de la salud para todos y la atención primaria de salud y el compromiso más ambicioso de combatir la pobreza asumido por la comunidad internacional en la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas.
El llamado a la acción de los ODM ha desencadenado un valeroso esfuerzo por mejorar la vida de los ciudadanos más pobres del mundo para el 2015, mediante un compromiso conjunto de los países desarrollados y en desarrollo. Los objetivos clave se han traducido en metas concretas con cronogramas específicos y la responsabilización y rendición de cuentas en todos los niveles: internacional, regional y nacional, así como municipal y de la comunidad. No podemos dejar de responder a este llamado. Tenemos que cambiar la forma en que trabajamos.
Estamos a mediados del período establecido para el cumplimiento de los ODM. Según subrayó la doctora Chan en su mensaje del lunes en la inauguración de la 61.a Asamblea Mundial de la Salud: "Si queremos alcanzar los objetivos relacionados con la salud [ODM], debemos regresar a los valores, principios y estrategias de la atención primaria de salud."
Establecimiento de sistemas de salud basados en la atención primaria de salud
Los datos internacionales indican que los sistemas de salud con una vigorosa orientación hacia la atención primaria de salud obtienen resultados de salud mejores y más equitativos. Son más eficaces, tienen costos sanitarios inferiores y pueden lograr una mayor satisfacción de los usuarios.
La buena noticia es que muchos países han logrado establecer sistemas de salud que realmente garantizan el acceso universal y equitativo, son colectivos y participativos y velan por la eficiencia, eficacia y calidad de los servicios. Todos estos sistemas se basan en la atención primaria de salud.
Un denominador común de estas experiencias exitosas es la enérgica voluntad política y los esfuerzos concertados y sostenidos de todos los integrantes de la sociedad.
¡El mito de que la atención primaria de salud es demasiado costosa es totalmente erróneo! Por el contrario, yo alegaría que no implementar una estrategia de atención primaria de salud a la larga acaba por ser mucho más costoso. Aun los países con recursos limitados que han aplicado dicha estrategia han podido establecer sistemas universales, equitativos y sostenibles que generan mejores resultados y ciudadanos más satisfechos.
Por el contrario, las naciones ricas sin una estrategia de atención primaria de salud acaban por tener sistemas de salud que, en comparación, producen resultados muy costosos (en relación con un precio razonable). Son sumamente desiguales y no logran satisfacer las necesidades y expectativas de los ciudadanos.
No estoy hablando de sistemas de salud ideales sino de sistemas actuales que funcionan en la vida real. Hay aquí muchos países que han establecido y en algunos casos restablecido esos sistemas y que pueden mostrar con satisfacción los resultados positivos que han producido y seguirán produciendo.
Son sistemas capaces de proteger a la población en cualquier circunstancia; resistentes y flexibles ante las crisis, según se ha comprobado durante la historia reciente de Argentina y Uruguay; son sistemas de salud capaces de reaccionar con rapidez y elaborar estrategias urgentes basadas en la atención primaria de salud para proteger a la población, que pueden reconstituirse sobre las bases y principios de la atención primaria de salud para responder a los múltiples retos actuales y futuros generados por los cambios demográficos y epidemiológicos.
Permítanme dedicar los próximos minutos a las medidas pertinentes.
La mayoría de los países de nuestra Región requieren profundos cambios estructurales en sus sistemas de salud para participar eficazmente en la protección social, garantizar el derecho a la salud de todos los ciudadanos y consolidar la unidad social:
A. Tenemos que abordar el problema de la segmentación de los sistemas de salud: la existencia de subsistemas debido a diferentes fuentes y arreglos de financiamiento, que reflejan la segmentación social según la capacidad de pago o la inserción en el mercado de trabajo. Esta característica estructural consolida y profundiza la desigualdad entre los grupos sociales y es un factor en la exclusión social. Mantiene fuera al pobre y al informal.
B. Igualmente generalizada está la actual fragmentación en la organización: una coexistencia de infraestructuras y capacidades de diversos subsistemas, sin coordinación y con aun menos integración. Esto eleva los costos debido a la duplicación, crea mayores costos de transacción y también genera diferentes tipos y niveles de calidad de los servicios.
C. También ha sido perjudicial el déficit de financiamiento público para el sector de la salud, con una distribución inadecuada del gasto y poca eficiencia. En la combinación de financiamiento público y privado, la proporción correspondiente al gasto privado ha prevalecido durante más de tres decenios. Este alto nivel de gasto directo en efectivo tiene una mayor repercusión sobre las familias de menores ingresos que todos los días se enfrentan con el peligro de caer en la pobreza debido a los gastos catastróficos.
D. La debilidad de la capacidad institucional de la autoridad sanitaria nacional (o sea, el Estado) afecta en particular a sus funciones de:
- Gestión sectorial, es decir, la formulación, la ejecución y la evaluación de políticas públicas
- Reglamentación de, por ejemplo, mecanismos para ofrecer al público seguros y el acceso a productos de salud
- Supervisión y vigilancia de las intervenciones y los resultados
- Cumplir las funciones esenciales de salud pública.
- Gestión económica y financiera y generación de recursos.
En la 61.a Asamblea Mundial de la Salud, en la discusión de esta semana sobre el cumplimiento de los ODM relacionados con la salud se reiteró el llamado a establecer sistemas que promuevan una mejor salud. Se hizo la advertencia de que el progreso hacia el cumplimiento de los ODM relacionados con la salud no podía mantenerse sin una inversión suficiente en los sistemas de salud.
Según dije hace un momento, tenemos la oportunidad de responder a este llamado y adoptar plenamente un sistema de salud basado en la atención primaria de salud.
En el espíritu de este Foro y para abordar con éxito el problema de los determinantes de la salud y afirmar el derecho a la salud, les invito a que se unan a mí en el intento de construir una coalición de las múltiples partes interesadas con el fin de procurar que un sistema de salud basado en la atención primaria de salud represente una opción factible y políticamente atractiva. Tenemos que despertar el interés y el entusiasmo de un gran número de socios.
Necesitamos y deseamos que la atención primaria de salud surgida en Alma-Ata, firmemente
arraigada en los sentimientos y el compromiso de 1978, tenga la proyección y la capacidad
de transformar los sistemas de salud actuales. Los necesitamos urgentemente. Son
imprescindibles para la viabilidad y la sostenibilidad de la sociedad humana en el siglo XXI,
cuando 7 mil millones de personas con una prolongada esperanza de vida se ven obligados
a compartir un mismo planeta.
Muchas gracias.
Más información:
Presentación de la Directora
Director's speech English version: Primary Health Care (PHC) for the New Century
WHO Release: World Health Assembly sets bold new action for WHO
Para más información, contactar Diaz, Ing. Katia (WDC), Web Master, Oficina de la Dirección /
Brito, Dr. Pedro, Jefe de Area de Servicios y Sistemas de Salud.
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