El progreso
en la salud
de la población
Tengo gratos recuerdos de una hermosa hostería de
Dublín donde estuvimos con mi esposa como invitados
del Real Colegio de Médicos de Irlanda. Una
mañana, a la hora del desayuno, nos entretuvo otro
huésped con sus relatos sobre grandes académicos
irlandeses. Nos contó la historia de un profesor de
lenguas clásicas que, al ser abordado por un común
mortal que le preguntó si enseñaba griego, respondió con arrogancia: "No
enseño griego. Profeso el griego. Promuevo el griego y el conocimiento de
todo lo que representa". En ese mismo estilo, abordaré el tema del progreso
en la salud de la población. Hablaré del doble significado de "profesar" la
ciencia de la salud, en el sentido de examinar lo que se debe hacer para llevar
adelante o promover la causa de la salud y el conocimiento de todo lo
que representa. Me referiré además al aspecto más tradicional de examinar
los adelantos o mejoras en la salud de la población, su significado y lo que
se debe hacer para mantener o acelerar tales mejoras.
Cualquier análisis de la necesidad de promover la causa de la salud debe
comenzar con una apreciación o conceptualización de la salud y de su significado
para la sociedad. Reconozco la posible inclinación filosófica o ética de
esta clase de discusión o debate, pero siempre he sostenido que todos los trabajadores
de la salud, particularmente los que estamos al servicio de instituciones nacionales o internacionales, o a cargo de orientarlas, debemos entender
los fundamentos filosóficos de nuestro quehacer. También creo que
nuestra capacidad para promover la causa de la salud debe basarse en la
adquisición de sólidas habilidades para defenderla, de tal manera que podamos
asegurarnos de que se incluyan las cuestiones relacionadas con la
salud en los debates importantes de política.
Sin duda alguna, "nosotros, el pueblo", nos preocupamos por la salud.
La mayor encuesta de opinión pública del mundo, realizada por Gallup International
en 1999 para el Informe del Milenio presentado por el Secretario
General de las Naciones Unidas, mostró que la buena salud y la vida en
familia ocupaban el primer lugar entre las cosas valoradas por la gente,
clasificación que sobrepasa con creces la importancia dada a los bienes materiales.
Es bueno que nosotros y nuestros semejantes seamos sanos, pero
todavía estamos muy lejos de la aceptación universal de la idea de que la
salud es un bien público indispensable que exige un enfoque apropiado en
materia de política. Gran parte de la atención prestada a la salud gira todavía
en torno de una preocupación por la naturaleza de las transacciones
que tienen lugar entre las personas y los servicios proveedores de atención.
Kaul y sus colaboradores (1) han enunciado claramente la tesis de que la
salud de la población puede concebirse como un bien público. Al revisar
la noción de bienes públicos, hallaron que estos poseen dos características
principales: "no compiten entre sí y tampoco son mutuamente excluyentes".
Para explicar eso, usan la analogía de los sistemas de control del tráfico
con semáforos, en los que todos pueden confiar para el beneficio
común, sin perjuicio de nadie, y cuyo uso es para todos, sin que pueda restringirse
a unos pocos.
La salud de la población es similar en el sentido de que beneficia a
todos y, en la mayoría de los casos, nadie puede excluirse realmente. Al considerar la salud como bien público, la atención se ha concentrado, con
toda razón, en las enfermedades transmisibles y en la necesidad de vigilancia,
que ha sido enmarcada como un bien público. Estaría de acuerdo con
Kaul y sus colegas en que el estado de salud en sí debe entrar en esta categoría
y, en realidad, ahora merece mucha mayor consideración la relación de
la salud de las poblaciones de países distantes con la seguridad y prosperidad
de otras en lugares remotos. La salud era un bien público mucho antes
de que "descubriéramos" la globalización, pero ahora se ha elevado al estado
de bien público mundial, y la comunicación, que es una parte tan importante
de la globalización, ha fortalecido esa idea.
El concepto de bien público, o de cualquier otro bien, siempre lleva a preguntarse
cómo cuantificar la naturaleza del beneficio. La medición del estado
de salud ha sido una dificultad constante, de lo que son testimonio la
cantidad y la variedad de métodos ensayados, desde algo tan sencillo como
el recuento del total de defunciones por causas comunes hasta el empleo de
indicadores extremadamente complicados. En las discusiones sobre la medición
de los fenómenos o estados multidimensionales como el de la salud,
siempre me acuerdo del "cálculo de la felicidad" de Bentham, empleado por
él mismo para ponderar la felicidad neta resultante de varias medidas tomadas
por el Estado.
Pero, independientemente de cualquier dificultad de medición (tema al
cual volveré a referirme más adelante), la necesidad de abogar por la salud
de la población o de promover el interés al respecto se basa en dos conceptos
importantes para nuestro trabajo. Primero, consideramos que garantizar
los medios necesarios para que las personas disfruten de un estado óptimo de
salud es una cuestión de justicia social, consagrada en el concepto y la práctica
de la salud para todos. Es preciso que las instituciones de salud como la
nuestra, que debe calificarse de social, se preocupen por las cuestiones de
justicia. Por esa razón he insistido en hacer de la equidad uno de los principios
esenciales de nuestra escala de valores. Hemos discutido esto extensamente
aquí en la OPS, y creo que todos en la Organización entienden
ahora que el concepto se refiere a la distribución o asignación de los medios
necesarios para asegurar la atención de salud de una manera justa.
Las diferencias o disparidades, que pueden describirse como representativas
de falta de equidad, deben ser actos no volitivos y evitables; además,
debe haber algún agente responsable que pueda identificarse. La equidad
en salud no se restringe a los servicios de atención.
Daniels y sus colaboradores (2) han escrito de una manera convincente
sobre la tesis de que la justicia, en realidad, es beneficiosa para la salud,
y basan gran parte de su razonamiento en la filosofía de Rawls(3). Hace casi
20 años descubrí este campo al leer el excelente análisis de Campbell (4)
sobre la teoría de la justicia de Rawls aplicada a la salud. Campbell agregó
a la equidad otros dos principios que deberían considerarse en el marco de
la justicia. El primero fue la libertad, en el sentido de que la prestación de
atención de salud debe ampliar la libertad "al asegurar igualdad de acceso
a los servicios de salud disponibles en una sociedad determinada, independientemente
del ingreso, la condición social o la afiliación política". El segundo
fue la fraternidad, en el sentido de que todos los miembros de la sociedad
"deben considerarse proveedores de atención de salud y tener la
responsabilidad de evaluar la eficacia de las disposiciones existentes y de
formular políticas para mejorar los servicios locales y nacionales". Yo estimaría
que la libertad y la fraternidad no están en la misma escala que la
equidad ni son tan importantes como esta, y llevaría el razonamiento más
allá del campo de la atención sanitaria para incluir otros factores contribuyentes a la salud, que hasta llegan a calificarse como determinantes del
estado de salud.
El concepto de libertad está íntimamente relacionado con la necesidad
de autonomía personal en materia de salud, una necesidad expresada por
muchos y quizás más abiertamente por Illich (5) hace casi 25 años. Las afirmaciones
de Illich de que la industria médica o sanitaria debería frenarse,
o abolirse, porque reducía la autonomía personal o la capacidad de una
persona de cuidar la salud eran exageradas, pero el concepto de autonomía
personal en salud es todavía muy pertinente. Un aspecto importante de la
autonomía tiene que ver con la asignación de recursos a grupos desfavorecidos
específicos y para quienes mejorar la salud contribuirá a ampliar su
autonomía. Estos grupos obviamente incluyen a los pobres, los niños, las
personas con discapacidad mental y las personas de edad que viven sin
apoyo de la familia. Gran parte del llamamiento para que se preste atención
a la mejora de la salud como mecanismo de alivio de la pobreza gira
en torno del reconocimiento de que la pobreza no solo está determinada por
el ingreso, sino que guarda relación con una compleja red de factores que
esencialmente reducen la capacidad y autonomía de las personas.
El concepto de fraternidad cobra cada vez más importancia al intensificarse
el clamor por alguna clase de mecanismo social que determine la
asignación de recursos para la salud, no solamente en lo que respecta a
cantidad, sino también a tecnología y distribución geográfica. En este
ideal de fraternidad se basó el llamamiento a la participación de la comunidad,
que es parte integrante de la atención primaria de salud. No podemos
tener la clase de fraternidad prevista por Rousseau, en la que cada
ciudadano participa en la adopción de decisiones. Pero hay un verdadero
temor de que los actuales mecanismos por medio de los cuales la gente da
a conocer sus deseos sean fundamentalmente erróneos y que, de hecho,
quienes realmente tomen las decisiones sobre la asignación de recursos
sean poderosos grupos de interés que se hacen oír fuertemente. El secreto
bien puede estar en una ecuación que goza de aceptación cada vez mayor
en los procesos de reforma del sector salud: algunos poderes deben mantenerse
centralizados para facilitar la función directiva del Estado y garantizar
la equidad, en tanto que otros deben descentralizarse para asegurar
la fraternidad.
Es obvio que se producen tensiones entre la necesidad de justicia a la
hora de proporcionar los recursos necesarios de una forma equitativa para
asegurar la salud, y la aceptación de distancias o brechas entre personas o
grupos en lo que respecta a atributos sociales. Hay otra razón por la cual
hemos insistido con tanta firmeza en que el proceso de reforma del sector
salud en esta parte del mundo en que vivimos debe comprender, como
principio fundamental, el concepto de una función orientadora o directiva
del Estado, como la ejercida por medio de los ministerios de salud. Puesto
que el Estado es la única instancia que puede asegurar que las medidas
necesarias para la salud se tomen en forma equitativa, nuestra cooperación
técnica sigue acentuando la necesidad de que los países elaboren los
instrumentos que se requieren para cumplir esa función directiva.
Aunque desearía que la atención a las cuestiones de justicia bastara
para garantizar el progreso en la atención de la salud de la población, sé
que no es así. Es fundamental señalar el valor instrumental de la salud, en
el sentido de que contribuye a atender otras necesidades o a mantener
otros valores apreciados por el ser humano. El campo de mayor interés en
la actualidad es la relación entre la salud y la riqueza. Se ha sabido por siglos
que los pobres son menos sanos que los ricos, aunque aunque Fogel (6), el historiador económico, nos ha llamado la atención acerca de un fenómeno
interesante al que denomina la "paradoja de la nobleza". Hasta comienzos
del siglo XVIII, los campesinos ingleses y la nobleza tenían una esperanza
de vida similar. Eso se debía quizás al régimen de alimentación deficiente
de las damas nobles y al consumo excesivo de alcohol de los
hombres, así como al hecho de que la nobleza no podía distanciarse de las
condiciones ambientales desfavorables que eran los principales factores
determinantes de la salud de ricos y pobres por igual.
Sin embargo, varios datos recientes demuestran claramente que tanto a
nivel individual como nacional, los más ricos son más sanos. Lo que no se
ha demostrado con tanta claridad es el hecho de que la salud desempeña
un papel de importancia en la acumulación de la riqueza nacional. Es intuitivamente
obvio que, siempre y cuando haya oportunidades de trabajo,
la persona sana producirá más. Strauss y Thomas (7) han analizado pruebas
fehacientes de que las personas más sanas, según la determinación hecha
con medidas antropométricas, ganan más. Además, hay varios estudios
que muestran el efecto favorable de la eliminación o reducción de la enfermedad
en la riqueza de una nación.
En época más reciente, la OSP ha venido apoyando estudios macroeconómicos
que muestran una clara relación causal entre las medidas de
salud, como la esperanza de vida, y el futuro crecimiento económico de los
países. No son claros los mecanismos mediante los cuales la salud debe
mejorar la riqueza a nivel macroeconómico y, por tanto, eso debe investigarse
más. Una posibilidad es que la inversión en salud permite lograr mayores
rendimientos de inversiones tales como la educación. Las inversiones
en salud y una mayor esperanza de vida también pueden aumentar la
tendencia a ahorrar y, por tanto, contribuir a un mayor crecimiento económico.
En lo que respecta a la defensa de la salud de la población, no hay duda de que los especialistas en crecimiento económico que solían pensar
que los asuntos relacionados con la salud eran exógenos a sus modelos, tienen
que considerar la posibilidad de que la salud es endógena. Este es un
campo de investigación que exigirá la colaboración activa de los profesionales
de la salud con los de otras disciplinas.
Es atractiva la posibilidad de que el estado de salud de la población
contribuya decisivamente a la estabilidad social y a la solidaridad, pero todavía
faltan los datos empíricos necesarios para confirmar esto. Asimismo,
es posible formular la hipótesis de que la desigualdad en el estado de
salud, sumada a un estado de pobreza absoluta, puede contribuir a agotar
el capital social necesario para el óptimo funcionamiento de la sociedad.
Los datos y la descripción de los programas encontrados en el texto de
este informe siguen los métodos más tradicionales para reseñar el progreso
alcanzado en la salud de la población. Muestran los cambios en los indicadores
de salud tradicionales empleados para determinar el estado de
salud y referirse a la forma en que varios factores, incluso los desastres naturales,
influyen en la salud. Casi todas las medidas usadas guardan relación
con la salud de grupos de personas, y se presta gran atención a nuestra
cooperación técnica para ayudar a los países a recolectar sus datos de
manera tal que esa información pueda desagregarse para mostrar las disparidades
existentes. Se hace cada vez más hincapié en las medidas de distribución,
además de los valores promedio. Estos son los primeros pasos
hacia la identificación de disparidades que pueden caracterizarse como
falta de equidad.
Se ha concedido poca atención al estado de salud individual. Eso refleja
el principio tradicional de salud pública, que señala el deber de prestar
atención a la salud colectiva más que a la individual. Se considera que la
salud individual es asunto que le concierne al sistema de atención de salud
personal. Sin embargo, por mucho tiempo he sostenido que eso no concuerda
con la opinión de que el público, cuya salud nos hemos comprometido
a promover, está formado por personas, y que las instituciones sociales
que se preocupan por mejorar la salud de la población al menos deben
tomar nota de las medidas empleadas para atender la salud individual.
Primero, la preocupación por la salud individual surge por razones obvias
de ética, porque son las personas quienes se enferman; en palabras de C.
P. Snow, (8) "cada uno de nosotros muere solo". Además, hay otras razones.
Por ejemplo, a pesar de las afirmaciones de que las intervenciones médicas
solo han desempeñado un papel menor en la mejora general de la
salud de las poblaciones, las pruebas existentes muestran que eso no es totalmente
cierto. Las intervenciones médicas a nivel individual, como en el
caso de la antibioticoterapia contra varias enfermedades, han tenido por
objeto mejorar la salud de la población. Además, el aumento constante del
gasto en salud, que afecta a la disponibilidad de recursos en el sector salud
en general, guarda relación con el clamor individual por nuevas tecnologías.
Las exigencias emanadas de las aspiraciones de cada persona al acceso
a tecnología, bajo el pretexto de necesidades, suelen impulsar el
gasto. Estas cuestiones les competen a todos los interesados en el progreso
de la salud de la población.
Mientras nos preocupamos por los beneficios que le reporta a la sociedad
la mejora de la situación nacional de salud como un todo, prestamos poca
atención a la búsqueda de instrumentos para determinar los beneficios de
la curación de la enfermedad, la recuperación de la salud o la rehabilitación
de los enfermos. Como explicó hace algún tiempo Walsh McDermott (9),
distinguido médico estadounidense, no tenemos medidas para ponderar el
valor de la medicina centrada en la atención individual, como cuando ponderamos
el valor de la salud de la población. Esta es una dificultad que debemos superar los interesados en el progreso de la salud de la población en
los planos individual y colectivo.
Se han recomendado varios métodos para medir la salud individual, de
los cuales quizás el más común sea la evaluación de la enfermedad hecha
por la propia persona que la padece o alguna medida representativa, como
los días de absentismo laboral. Lo último tiene obviamente un valor limitado
en las sociedades en que un alto porcentaje del trabajo se realiza en
el sector informal. Este es el caso en América Latina y el Caribe, donde
hasta 50% de los trabajadores de un país pueden estar en el sector informal,
o donde el trabajo puede ser irregular por causa del elevado índice de
desempleo. La autoevaluación de la salud también tiene sus problemas, ya
que puede haber amplias variaciones culturales en el concepto de lo que
constituye enfermedad. Los pobres de los países menos desarrollados tienen
un umbral mucho más alto de autonotificación de enfermedad, dadas
las graves consecuencias económicas del trabajo perdido como resultado
de la falta de salud. La frecuencia de los síntomas también puede influir
en la notificación: si casi todos los niños tienen flujo nasal, es posible que
ese síntoma se considere normal y no una señal de enfermedad.
En último análisis, los propios países serán los actores principales del
progreso en la salud de la población. Los esfuerzos desplegados por ellos
serán el resultado de la acción de todas las partes asociadas, pero este no
es el lugar para explicar con detalles la función relativa de los socios.
Nuestra única premisa radica en que cualquiera que sea el conjunto de socios,
el Estado, como expresión de la voluntad popular, tendrá la responsabilidad
definitiva de los factores determinantes externos a la gama de los
relacionados con el comportamiento individual o con la determinación
biológica. Aun en el caso del comportamiento individual, el Estado cumple
una función, y el ejemplo clásico es el del uso de tabaco, en que la importancia del papel del Estado para prevenir la exposición es evidente.
Ahora se sabe que muchos factores determinantes, antes considerados inmutables
por causa de las características biológicas, son el resultado de la
influencia de la nutrición o de cualquier otra de carácter social al comienzo
de la vida y, como tales, bien pueden estar dentro de la esfera de
competencia del Estado.
Pero habiendo dicho que parte de la responsabilidad es del Estado,
debo recalcar que no me siento a gusto con la afirmación común de que
muchos fracasos en la aplicación de tecnología de utilidad comprobada se
deben a la falta de voluntad política. Estoy cada vez más convencido de
que este es un nuevo estilo de retórica descubierto por asesores técnicos
nacionales e internacionales, que les permite evadir o dejar de cumplir sus
responsabilidades. Es verdad que el proceso político que interviene en la
adopción de decisiones en relación con la salud a veces parece extraño,
pero nunca he encontrado que esas decisiones se basen en un ataque deliberado
o subrepticio a la salud de la población. La triste verdad es que
muchos de nosotros no nos hemos tomado la molestia de entender la naturaleza
de la adopción de decisiones políticas. Además, una vez que le
hayamos echado la culpa a "la falta de voluntad política", habrá poco incentivo
para presentar buenas soluciones con alternativas que pasen la
prueba de fuego de la viabilidad financiera, la racionalidad técnica, la
aceptabilidad social y la factibilidad política.
No son muchos los llamados a participar en el noble esfuerzo de fomentar
el progreso en la salud de la población. Ese es un deber sagrado para
nosotros en la OPS, y nos hemos comprometido a velar por el uso apropiado
de todos los recursos que se nos han confiado para ese fin. Por esa razón, ningún informe estará completo sin una declaración sobre la forma de utilizar nuestros recursos.
Para quienes estamos íntimamente vinculados a los esfuerzos de mejorar
la salud de la población, y comprometidos a lograrlo, a veces los adelantos
parecen ser dolorosamente lentos. Pero seguimos hacia adelante
dispuestos a rectificar lo que pueda corregirse con instrumentos de eficacia
comprobada, a buscar y aplicar en la debida forma la nueva tecnología
que, sin duda alguna, surgirá en el futuro, y a emplear todos los medios
posibles para reducir las disparidades con miras a lograr un frente
común para el progreso. Además, debemos consolarnos al saber que la
salud de la población progresa y que constantemente adquirimos la competencia
y los instrumentos necesarios para "profesar" la ciencia de la
salud con más éxito.
