Informe Anual del Director 1996
La Situación de Salud
El
estado de salud de la población es un proceso complejo y
multidimensional que hace referencia al conjunto de condiciones de
salud presentes en un determinado espacio-población y que
afectan positiva o negativamente el grado de bienestar
físico, mental y social de sus miembros. En un sentido
operativo, la identificación de gente sana requiere observar
su estado de salud, medido por indicadores básicos diversos,
en un espacio-población definido y dinámico. Con la
información disponible y de manera descriptiva y
analítica, en este capítulo se caracteriza el estado
de salud de las poblaciones de los países de la Región
según cuatro indicadores básicos: mortalidad infantil,
esperanza de vida al nacer, tasa global de fecundidad y
número de médicos por habitantes.
La mortalidad infantil (TMI, expresada como tasa por
1000 nacidos vivos) es un indicador sensible del estado de salud que
presenta amplias variaciones entre los 48 países y
territorios con información en la Región.2
Aunque la mediana en la Región es 19,0, un recién
nacido de un país del Grupo I, como el Canadá o los
Estados Unidos, vive en un entorno donde tiene una probabilidad de
sobrevivencia al primer año de vida 10 veces más alta
que un niño nacido en un país del Grupo V, como
Bolivia o Haití. Las cifras extremas de este indicador son
7,0 en el Grupo I y 74,0 en el Grupo V.
En el mapa 1 y el cuadro 2 se muestran estas desigualdades más
explícitamente. En toda la Región, solo siete
países informan tasas de mortalidad infantil inferiores a
12,0 (quintil 1, inequidad menor). En estos países viven
aproximadamente 305 millones de personas o 39,5% de la
población total de la Región. Por otra parte, nueve
países tienen TMI superiores a 43,1 (quintil 5, inequidad
mayor) y en ellos habitan 233 millones de personas o 30,2% de la
población de las Américas. En el mapa 1 se observa que
la mortalidad infantil dentro de cada país muestra el mismo
patrón de desigualdad que el análisis regional. En la
Argentina, país del Grupo II, 6 de 24 provincias tienen tasas
de mortalidad infantil entre 12,0 y 17,9 por 1000 nacidos vivos; en
ese territorio viven 7 millones de habitantes o 20,1% de la
población total. Sin embargo, en 12 provincias, con 59,8% de la población
(20,8 millones), las tasas están comprendidas entre 21,4 y
43,1 por 1000 nacidos vivos. Asimismo, en el Ecuador, país
del Grupo IV, solo 1 de los 21 departamentos informantes tiene una
tasa entre 12,0 y 18,0 (11 500 personas o 0,1% de la
población nacional); 10 departamentos (con 6,5 millones de
habitantes o 56,6% de la población) presentan tasas de
mortalidad infantil de más de 43,1 por 1000 nacidos vivos. En
el cuadro 2 se presenta la distribución porcentual de la
población de los países incluidos en el mapa 1
según niveles de inequidad en mortalidad infantil.
Dada la importancia de los niveles locales de salud, se
realizó un análisis con mayor desagregación
geopolítica de la mortalidad infantil; se presenta en el mapa
2 y el cuadro 3. En este mapa se observa nuevamente el patrón
de desigualdades en salud. Por ejemplo, en la Argentina, la
provincia de Entre Ríos se ubica en el tercer quintil de
inequidad de este indicador (mapa 1); no obstante, 5 de sus 16
departamentos caen en el cuarto quintil (337 000 habitantes o 31,3%
de la población), lo cual refleja las desigualdades dentro de
la misma provincia. Análogamente, se puede observar en Costa
Rica que, si bien la provincia de San José, sede de la
capital, se encuentra en el segundo quintil de inequidad con
respecto a la TMI, 7 de sus 20 cantones están en los
últimos dos quintiles de inequidad (175 000 habitantes; 14,6%
de la población de la provincia). En el mapa 2 y cuadro 3 se
utilizan como ejemplo de esta situación de desigualdad en
salud las provincias de Catamarca, Argentina, y Cartago, Costa
Rica.
Finalmente, la aparente homogeneidad
de países como el Perú y Bolivia observada en el mapa
1, en el cual todos sus departamentos aparecen en el último
quintil de inequidad de la TMI, refleja la enorme brecha que los
separa de las tendencias regionales de este indicador. Para poder
observar la inequidad dentro de cada uno de estos dos países,
se realizó un nuevo análisis mediante el cual se
expandió el quintil de mayor inequidad. Las categorías
resultantes son visiblemente superiores a las regionales, pero
permitieron mostrar una vez más las enormes diferencias en
el estado de salud de los espacios-población
correspondientes. El mapa 3 y el cuadro 4 muestran que en el
Perú, Huancavelica es a Lima lo que, en Bolivia,
Potosí es a Santa Cruz; es decir, se observa en dichos
entornos geográficos que las tasas más altas son de
150 por 1000 nacidos vivos y las más bajas de 50 por 1000, lo
cual sugiere que el riesgo de morir en el primer año de vida
es tres veces mayor en Huancavelica y Potosí de lo que es en
Lima y La Paz.
Con respecto a la esperanza
de vida al nacer (EVN), la mediana regional es de 72,7 años.
Sin embargo, una persona de un país del Grupo I, como el
Canadá, tiene casi 21 años más de esperanza de
vida que una de un país del Grupo V, como Haití (77,4
y 56,6 años respectivamente).3 En la
Región, la mediana de la esperanza de vida de la mujer es
cinco años más alta que la del hombre (75,0 y 70,0
años, respectivamente). No obstante, al observar los
extremos, la brecha es más amplia para las mujeres. La
diferencia entre los valores máximo y mínimo de la EVN entre los hombres es de
20,1 años, mientras que entre las mujeres es de 22,4
años.4 En la Región, casi 300 millones de
personas de nueve países viven en lugares donde la EVN de la
población es de 75,6 o más años; por el
contrario, 222 millones de otros nueve países habitan
espacios donde la EVN es de menos de 67,5 años. En el mapa 4
y el cuadro 5 se presenta la esperanza de vida al nacer por
ubicación geográfica en la Región y en algunos
países y sus divisiones políticas. Por ejemplo, aunque
la Argentina como un todo ocupa el tercer quintil regional de
inequidad en cuanto a EVN, tiene 11 millones de personas (31,7% de
su población) de 19 provincias en un quintil de mayor
inequidad. Por otro lado, el Perú, que como país ocupa
el quintil de mayor inequidad, tiene 7,6 millones de personas que
habitan en lugares con esperanza de vida al nacer de más de
73,3 años (dos primeros quintiles).
La mediana de la tasa global de fecundidad (TGF) para las
Américas es de 2,6 hijos por mujer. Los extremos de este
indicador en la Región señalan que, por ejemplo, en
Guatemala la TGF es casi cuatro veces más alta que en las
Islas Caimán (5,4 y 1,4 respectivamente). El mapa 5 y el
cuadro 6 muestran la distribución geográfica de este
indicador según quintiles en la Región y en ciertos
países. En las Américas, 41,7 millones de personas
viven en lugares donde la TGF es de menos de 2 hijos por mujer, y
46,3 millones habitan en entornos donde esa tasa es de más de
3,5. En la Argentina, el valor promedio de la TGF es 2,6; sin
embargo, 26,6% de la población del país (9,2 millones)
vive en 17 provincias donde la TGF es de más de 2,8. En el
Perú, 31,9% de la población (7,6 millones) vive en dos
departamentos en que la TGF es de entre 2,4 y 2,7 hijos por mujer;
otros 11,9 millones (49,9% de la población) viven en 17
departamentos donde la TGF es de más de 3,5. El cuadro 6
muestra la distribución porcentual de la población
según la tasa global de fecundidad de los países
incluidos en el mapa 5.
En la Región de las Américas la mediana
del número de médicos por 10 000 habitantes es
10,8, aunque la dispersión de este indicador es muy amplia.
Por ejemplo, Cuba tiene 32 veces más médicos por
habitantes que Haití (51,8 y 1,6 respectivamente). Es
más, 100 millones de personas (13,0% del total de la
población) viven en 19 países de la Región
cuyos entornos cuentan con menos de 8,6 médicos por 10 000
habitantes. Con el fin de ilustrar las desigualdades existentes, en
el mapa 6 y el cuadro 7 se presenta la situación regional del
número de médicos por población (MPP) y la
misma información para cuatro países. En
México, 11 millones de personas (12,1% de la
población) viven en cuatro estados con más de 16,5
médicos por 10 000 habitantes; pero 24 millones de personas
(26,3%) viven en cuatro estados con menos de 8,6 médicos por
10 000 habitantes. En el Perú, 8 millones de personas (35% de
la población) viven en cuatro departamentos con más de
11,4 MPP, mientras que otros 12,8 millones (53,8%) residen en 17
departamentos con menos de 4,9 médicos por 10 000
habitantes.
Las condiciones
de vida pueden verse como un conjunto de factores determinantes que
interactúan para proteger o deteriorar el desarrollo humano y
social; asimismo reflejan la capacidad de la sociedad de resolver
satisfactoriamente el conjunto de necesidades humanas. Vistas
ampliamente, las condiciones de vida tienen dos grandes dimensiones:
la pobreza --abstracción de orden económico y
político-- y la desigualdad social, que es consecuencia de la
diferenciación social e involucra conceptos estructurales
como equidad y ciudadanía. La identificación de
entornos saludables implica observar las condiciones de vida que se
expresan en espacios-población definidos y dinámicos.
En esta sección se analizan las condiciones de vida en la
Región por medio de cuatro indicadores básicos: acceso
a servicios de agua potable, acceso a servicios de alcantarillado y
eliminación de excreta, población urbana y
alfabetización.
El acceso a agua
potable (AAP) se mide como porcentaje de cobertura de la
población. Este indicador integra información tanto
del acceso de la población a servicios básicos, como
de la inversión en infraestructura sanitaria y, por ende, es
sintomático de las condiciones de vida. Con base en la
información proporcionada por 33 países, se
calculó el porcentaje de la población total con acceso
a agua potable, para mostrar que en la Región la mediana de
este indicador es 81,2% con un recorrido de 35,9% a 100,0% . Sin
embargo, al considerar las situaciones urbana y rural, se observan
importantes desigualdades. Mientras que 95% de los residentes
urbanos de las Américas tiene acceso a agua potable, solo 67%
de la población rural cuenta con él. Los extremos de
la distribución del indicador en las zonas rurales de la
Región muestran que la población rural de un
país del Grupo I, como el Canadá, tiene una cobertura
de 100% y, por lo tanto, su probabilidad de vivir en un entorno con
acceso a agua potable es 10 veces más alta que la de los
habitantes de un país del Grupo IV, como el Paraguay, donde
solo 11% de la población tiene acceso a ese servicio
básico. En todo caso, los valores nacionales no presentan una
desigualdad tan marcada en los entornos urbanos, hecho que guarda
relación con la alta proporción de población
urbana en los países de la Región.
En el mapa 7 y el cuadro 8 se muestra que, en la
Región como un todo, en 6 de los 33 países con
información disponible, la cobertura de AAP es menos de
62,4%; esto corresponde a un territorio cuya población es de,
por lo menos, 25,5 millones de personas. Si se consideran los dos
quintiles de mayor inequidad, este número se eleva a 132,5
millones de personas que residen en 13 países de la
Región, cuyos entornos tienen una cobertura de AAP de menos
de 70,2%. Al analizar este indicador dentro de cada país, se
acentúan las desigualdades en cuanto a acceso a agua potable.
Por ejemplo, en el análisis regional, la Argentina aparece en
el segundo quintil de mayor inequidad, y solo 8,6% de la
población del país se ubica en el quintil de menor
inequidad con respecto a AAP. Esto se debe a que en la Capital
Federal propiamente tal, habitan aproximadamente 3 millones de
personas. Sin embargo, 17 millones de habitantes (49,4% de la
población) residen en seis provincias que se clasifican
en el quintil de mayor inequidad. Se observa una situación similar en
Nicaragua. Este país se ubica en el quintil de mayor
inequidad en el análisis regional, y solo 10% de su
población reside en zonas clasificadas en el quintil de menor
inequidad (Managua Central). La mayoría de la
población de Nicaragua, aproximadamente 3 millones de
habitantes (70%), reside en entornos ubicados en el quintil de mayor
inequidad. En el cuadro 8 se muestra la distribución
porcentual de la población según grados de inequidad
en algunos países incluidos en el mapa 7.
Un análisis más detallado en cuanto a la
desagregación geopolítica de la información, es
decir, en el interior de las subdivisiones políticas de los
países, muestra con mayor intensidad las desigualdades
existentes en el acceso a AAP. El mapa 8 y el cuadro 9 muestran la
distribución espacial de este indicador en los 110 municipios
del estado de Chiapas, México, y de los 11 cantones de la
provincia de Guanacaste, Costa Rica, con base en una
clasificación ad hoc en cinco categorías de
inequidad. Según esta agrupación, el estado de Chiapas
es uno de los estados de México clasificado en la
categoría de mayor inequidad, cuya cobertura de acceso a agua
potable es de 55% y menos. Asimismo, se puede apreciar que en el
interior de Chiapas existen aún mayores diferenciales en la
magnitud del indicador analizado. En el cuadro 9 se observa que de
los 110 municipios de Chiapas con información disponible, 51,
con 1,4 millones de habitantes (38,7% de la población del
estado), se ubican en la categoría de mayor inequidad. Por
otra parte, solo tres municipios, Chiapilla, Nicolás Ruiz y
Osumacinta, con 11 000 habitantes (0,3% de la población del
estado), tienen una cobertura de acceso a agua potable superior a
85%.
Entre las siete provincias de Costa
Rica, la de Guanacaste se clasifica en la tercera categoría
de esta distribución del indicador de AAP; sin embargo, uno
de sus cantones, Tilarán, en cuyo espacio viven 16 000
personas (7,3% de la población provincial), está en la
primera categoría, y tiene dos cantones, La Cruz y Nicoya, en
los que residen 52 000 personas (23,9% de la población
provincial) que se ubican en la categoría de mayor
inequidad.
El acceso a servicios de
alcantarillado y eliminación de excreta (AEE) es otro
indicador básico que tiene una distribución desigual
en la población de las Américas, como se observa en el
mapa 9 y el cuadro 10. Aunque la mediana regional es de 75,2%, 293,5
millones de personas de cuatro países viven en entornos donde
la cobertura de AEE es de 98,0% o más; otros 110 millones
habitan espacios donde dicha cobertura es de 64,7% o menos. Dentro
de los países estas desigualdades son mucho mayores. Por
ejemplo, el Brasil tiene un promedio nacional de cobertura de AEE
igual a 77,5%. Sin embargo, 32,2 millones de brasileños viven
en seis estados donde dicha cobertura es de menos de 64,8%. En
Colombia, donde en promedio 80,4% de la población tiene
acceso a servicios de alcantarillado y eliminación de
excreta, 7,6 millones de habitantes viven en 11 departamentos que se
clasifican en el quintil de mayor inequidad (cobertura de menos de
49,8%).
La proporción de población urbana (PU) es
un indicador básico que en los últimos decenios ha
mostrado incrementos drásticos en la Región y expresa
la dinámica de los procesos de migración,
centralización y urbanización que afectan las
condiciones de vida de los espacios-población regionales. La
mediana de la proporción de población urbana en las
Américas es 63,0%. De 43 países informantes, 7, con un
total de 61 millones de habitantes, tienen 84,0% o más de
población urbana; en otros 10 países, donde residen 30
millones de personas, la población urbana no llega a 45,0%.
El análisis por país reproduce estas diferencias. En
México, por ejemplo, el promedio de la proporción de
población urbana es 75,0%, aunque 15,0 millones de habitantes
residen en seis estados con menos de 53,0% de población
urbana. En Costa Rica, 63,2% de la población (2,2 millones)
vive en seis provincias con menos de 45,0% de población
urbana. En el Perú, seis departamentos (con un total de 9,6
millones de habitantes) tienen 84,0% o más de
población urbana y otros siete departamentos (con 5 millones
de habitantes), una población urbana menor de 45,0%
(véase el mapa 10 y el cuadro 11).
La publicación
Indicadores básicos 1996 >presenta la
distribución regional de las tasas de alfabetización
por sexo.5 La mediana regional de población
masculina alfabetizada es 94,0%, y la de la femenina, 93,0%. En
ambos grupos las variaciones son amplias, entre 33,0% y 99,0% y
entre 32,0% y 99,0%, respectivamente para hombres y mujeres. El mapa
11 y el cuadro 12 muestran la desigualdad de este indicador en las
Américas. Del total de la Región, 295 millones de
personas de cinco países viven en espacios clasificados en el
quintil más favorable (alfabetización de 97,5% y
más). Otros 41 millones de habitantes de seis países
viven en entornos comprendidos en el quintil más desfavorable
(menos de 82,8% de alfabetizados). Estas desigualdades son mucho
más marcadas en el interior de algunos países. En el
Brasil, 4 de cada 10 personas viven en 18 estados cuya tasa de
alfabetización corresponde al quintil más
desfavorable. En Belice, 70% de la población reside en cinco
distritos que tienen menos de 82,8% de alfabetizados. En el
Perú, aproximadamente 3 de cada 10 personas viven en tres
entornos pertenecientes al quintil más favorable y otras 3 de
cada 10, en ocho entornos clasificados en el quintil más
desfavorable. En Bolivia, 70% de los habitantes residen en seis
espacios comprendidos en el quintil más desfavorable con
respecto a alfabetización.
El
abordaje espacial de las desigualdades con respecto a salud puede
enriquecerse con la incorporación de un amplio conjunto de
indicadores de condiciones de vida y del estado de salud de los
espacios-población regionales, incluso los relacionados con
el ambiente. Por ejemplo, es posible mostrar las desigualdades en
salud de la Región mediante indicadores relacionados con el
efecto potencial del ser humano en el ambiente, como señalan
el mapa 12 y el cuadro 13. En dicho mapa se presenta la
distribución espacial del acceso a servicios de
recolección de basura por entidades federativas en el Brasil,
y de estas, Bahía, Ceará y Rio de Janeiro, se
desglosan según sus respectivos municipios. Del total de la
población del país, 63% tiene acceso a servicios de
recolección de basura, lo cual corresponde a aproximadamente
98 millones de personas. Sin embargo, se puede ver que 15,5 millones
de habitantes viven en estados clasificados en el quintil de mayor
inequidad, cuyas coberturas son menores de 35,5%. En el mapa 12 y el
cuadro 13 se muestra el incremento de las desigualdades en la
distribución geográfica de este indicador cuando se
analiza la situación con base en los municipios que
constituyen los estados de Bahía, Ceará y Rio de
Janeiro.
También ha sido posible
realizar un análisis en niveles de desagregación
espacial mucho más locales; puede verse, por ejemplo, que el
mapa 13 presenta entornos típicamente urbanos. En ese mapa se
muestra la ciudad de Guadalajara, México, de 2,8 millones de
personas, según áreas geoestadísticas
básicas (AGEB), verdaderos núcleos espaciales de la
composición urbana. Asimismo, el mapa ilustra la capacidad
descriptiva del análisis espacial y pone en relieve las
interrelaciones importantes del análisis de las condiciones
de vida de un espacio urbano local. Así, el primer recuadro
es un mapa temático de la distribución de la cobertura
de agua potable en la zona urbana. Claramente, las zonas de mayor
cobertura, es decir, con mayor oferta de servicios, se agrupan
alrededor del centro de la ciudad. El segundo mapa temático
muestra la distribución espacial del hacinamiento (definido
como el número de habitantes por vivienda), y señala
que los espacios de menor hacinamiento también se acumulan en
el centro de la ciudad, en contraste con lo que deja ver el tercer
mapa temático: que las AGEB más densamente pobladas se
distribuyen hacia la periferia de la zona urbana. Esta
composición cartográfica permite sugerir que la oferta
de servicios de agua potable en dicha ciudad no llega a la
población más numerosa y, probablemente, la más
necesitada. El acceso a servicios, en su significado
geográfico literal, aunque no exclusivo, se muestra
espacialmente comprometido. Desde este punto de vista, el
análisis de la situación de salud local puede
facilitar el reconocimiento de inequidades en salud y, como
contrapartida, identificar gente sana en entornos saludables.
Los países que integran el Grupo I de
clasificación según el PNB, en particular el
Canadá y los Estados Unidos de América, exhiben altos
estándares en el estado de salud y en las condiciones de vida
de su población, según sus indicadores básicos.
No obstante, el análisis geoestadístico permite
reconocer, aun en estos países, desigualdades en cuanto a
magnitud y distribución. El mapa 14 es una composición
de mapas temáticos con nueve indicadores relacionados con la
situación de salud en los Estados Unidos de América.
Desde un punto de vista descriptivo, se aprecia gran heterogeneidad
en la distribución espacial de esos indicadores, así
como una aparente correspondencia entre los espacios estatales con
las categorías menos favorables para cada indicador. Se
observa que los espacios con menor cobertura de seguro de salud son
aquellos donde la gente tiene menos ingreso per cápita y
más gasto per cápita en salud. En estos mismos espacios,
que exhiben tasas más altas de mortalidad infantil, reside
una mayor proporción de personas de raza negra o de origen
latinoamericano y se notifican las tasas más elevadas de
mortalidad por accidentes de vehículo de motor.
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