—tomado del Boletín
Epidemiológico, Vol. 23 No. 4, diciembre 2002—
Desarrollo del Índice de Condiciones Saludables
Usando Sistemas de Información Geográfica en Salud
Uno de los imperativos en salud es la reducción de las
inequidades que presentan diferentes grupos de población o áreas
geográficas en un país o región con respecto al resto.(1)
La identificación de aquellos grupos de población que presenten
mayores necesidades insatisfechas de salud es una función esencial de
la salud pública, cuyo cumplimiento sistemático permitirá
monitorear la situación de salud y orientar la formulación de
políticas y programas de salud tendientes a eliminar o disminuir tales
desigualdades en salud.
La situación de necesidades en salud en un área geográfica
o grupo de población está usualmente caracterizada por variables
e indicadores que representan diferentes dimensiones. Las necesidades insatisfechas
en salud no solo se expresan a través de indicadores de morbilidad y
mortalidad; por su relación como determinantes de salud, los indicadores
socioeconómicos y los de recursos, acceso y cobertura de los servicios
de salud son también una fuente importante para la evaluación
de dichas necesidades (enfoque de indicadores sociales).(2,3) En este sentido,
la necesidad se expresa como un daño o riesgo a la salud o bien como
una carencia. En contraste, bajo la óptica de salud como calidad de vida,(4)
donde el enfoque es más hacia los determinantes que hacia las consecuencias
de la enfermedad, una situación saludable será aquélla
en donde existan mejores condiciones de vida, disponibilidad de recursos y mayor
bienestar.
Para facilitar la asignación de recursos, a veces se requiere sintetizar
la información en un solo índice que tome en consideración
los diferentes aspectos de la situación de salud, que sea sencillo de
calcular y considere la distribución de todos los grupos, incluyendo
los patrones geográficos. Siguiendo estas exigencias, en el presente
artículo se ilustra un procedimiento de cálculo de un índice
de condiciones saludables sencillo para guiar la toma de decisiones en salud,
incluyendo el uso de un sistema de información geográfica desarrollado
en OPS.
Materiales y métodos
Para estos análisis se utilizaron indicadores de salud provenientes
del Sistema de Datos Básicos de Salud de OPS de nivel nacional para los
países de las Américas.(5) Para los ejemplos de nivel subnacional
presentados, se utilizaron los datos de primer nivel subnacional (estados, provincias
o departamentos) publicados por los países en sus Indicadores Básicos,
siguiendo las recomendaciones sobre estándares, y referidos en el Informe
Anual del Director de la OPS del año 2000.(6)
Las bases de datos cartográficos de nivel nacional y de primer nivel
subnacional para los mapas temáticos de las Américas provienen
del Atlas Digital de Mundo,(7) y fueron editadas por OPS; 1 se trata de mapas
a escala de 1:100,000,000. Los datos georeferenciados fueron procesados y analizados
en el paquete de programas SIG-Epi.(8) Se prepararon mapas temáticos
de coropleta de rangos para describir la distribución geográfica
de las variables, incluyendo los cuantiles como método de clasificación
de grupos (quintiles), sobreponiendo distintas capas de datos para mostrar la
distribución y relación espacial. Se utilizó también
la herramienta de cálculo de Indice Compuesto de Salud para el procesamiento
de los datos georeferenciados.(8) Los resultados fueron agrupados de acuerdo
con una escala ordinal en situación de favorables, regulares y pobres
condiciones saludables.
La selección de indicadores para el índice de condiciones saludables
se basó en los siguientes criterios: 1) disponibilidad de indicadores
básicos para todos los países de la Región de las Américas;
2) representatividad de diversas dimensiones de salud; 3) aceptada validez;
4) generados por los sistemas de información rutinarios; y 5) con suficiente
variabilidad para discriminar entre situaciones. Siguiendo estos criterios,
se incluyeron indicadores que reflejen un medio ambiente saludable e infraestructura
(cobertura poblacional de agua y de eliminación sanitaria de excretas),
de desarrollo comunitario (porcentaje de población urbana), de disponibilidad
de recursos de salud (médicos por población), y sobre acceso a
los servicios de salud (cobertura de vacunación en población infantil).
También se han incluido otros indicadores de desarrollo del capital humano
(alfabetismo) y de bienestar (esperanza de vida al nacer) para complementar
el índice. En situaciones de nivel subnacional, algunos de los indicadores
incluidos en el índice no estuvieron disponibles. Ante tales circunstancias,
para ejemplificar, se usaron otros indicadores alternativos representando las
dimensiones apropiadas de cada área en el análisis, incluyendo
la tasa de crecimiento poblacional, la tasa global de fecundidad, la frecuencia
del bajo peso al nacer y mortalidad infantil como indicadores “proxy”
de desarrollo comunitario, de acceso a servicios de salud y de bienestar, respectivamente.
Una vez identificados los indicadores, se requiere resolver cómo combinar
indicadores con diferentes unidades de medida para el cálculo de un índice
estándar único. Existen diferentes procedimientos, pero uno sencillo
y estadísticamente robusto consiste en normalizar o estandarizar todas
las unidades a una sola escala. Para ello se aplican los puntajes normalizados
Z (Z-scores, en Inglés),(2) uno de los métodos más
comúnmente empleados en la medición y caracterización de
individuos con respecto a sus poblaciones, que mide la distancia entre un valor
observado en una unidad en relación con el promedio de la distribución
(que representaría el horizonte alcanzable esperado).(9) La evaluación
del estado nutricional de niños pre-escolares es una de las aplicaciones
de este abordaje más conocida en salud pública.(10)
Para obtener los puntajes Z se requiere conocer como referencias el promedio
y la desviación estándar de una distribución de frecuencias
de la población. En el presente estudio, el puntaje Z de cada unidad
geográfica para cada indicador se calcula de la diferencia entre el valor
observado con respecto al valor promedio, dividido por la desviación
estándar, como sigue: Z = (Xi-X)/S donde, Xi es el valor observado, el
promedio y S la desviación estándar. A su vez, el índice
de condiciones saludables (ICS) para cada unidad geográfica se obtiene
de la suma algebraica de los distintos puntajes Z de cada indicador, así:
ICS = Z1 + Z2 + Z3 ..... + Zn . Finalmente, los resultados de la suma se ordenan
y re-clasifican en cuantiles para identificar los grupos (áreas geográficas
o poblaciones) con la suma de puntajes más alta, es decir, aquéllos
con las mejores condiciones de salud. Los resultados de los índices se
presentan en mapas temáticos.
Resultados
Se incluyó en el análisis 39 del total de 48 países y territorios
de la Región con información completa sobre indicadores básicos
disponible para el periodo 1995-2000. La mayoría de datos no disponibles
provienen de países y territorios pequeños del Caribe.
Como se muestra en el Cuadro 1, existen grandes diferencias en la distribución
de los valores de los indicadores componentes del Índice de Condiciones
Saludables (ICS) en países de la Región. Por ejemplo, la media
ponderada del número de médicos disponibles por 10,000 habitantes
en las Américas fue de 19.8; sin embargo, la razón de valores
máximo y mínimo fue 32 veces mayor en la situación más
favorable que en la menos favorable. En contraste, la media ponderada de cobertura
de vacunación contra el sarampión en niños menores de 1
año fue de 92.5%, siendo la razón 1.3 veces mayor en la situación
más favorable de cobertura vacunal. También se notan importantes
diferencias en los indicadores a nivel subregional, destacando que los valores
más altos, con excepción de la disponibilidad de médicos
por población, se encuentran consistentemente en Norte América,
mientras que los más bajos tienden a ocurrir en el Istmo Centroamericano.
En los mapas con la distribución de indicadores se observa que algunos
países de las subregiones son los que cuentan consistentemente con las
condiciones más favorables. Por ejemplo, la esperanza de vida al nacer
supera 75 años (dos quintiles superiores) en 19 de los 48 países
(Figura 1). Se incluye
en este grupo a Canadá y Estados Unidos en Norte América, la mitad
de los países en el Caribe, mientras que en el Istmo Centroamericano
y las diferentes subregiones de América del Sur, solo Costa Rica y Chile,
respectivamente, ha superado dicho límite. Los países más
rezagados, aún sin alcanzar 66 y más años, son Haití,
Guyana, Bolivia, Granada, Honduras y Guatemala. Con respecto al alfabetismo
en las Américas, en 20 países el porcentaje de población
alfabeta supera 95.5% (Figura
2). Destacan con mayor porcentaje Canadá y Estados Unidos en Norte
América, Costa Rica en el Istmo Centroamericano, Argentina, Chile y Uruguay
en el Cono Sur, Guyana, Cuba y otros países del Caribe. La situación
es más precaria en Haití en el Caribe y El Salvador, Guatemala,
Honduras y Nicaragua en el Istmo Centroamericano, donde la fracción de
población alfabeta aún no alcanza el 75%. Una distribución
similar se nota con la cobertura de agua potable, donde 20 países de
la Región han superado niveles superiores a 93%, mientras 7 no han superado
el 75% (Figura 3). La disponibilidad
de médicos por población supera a los 14 por 10,000 habitantes
en 18 de los países (Figura
4), mientras que 18 países no cuentan con al menos 10 médicos
por 10,000. A diferencia de los otros indicadores, la situación menos
favorable se encuentra particularmente en países poco poblados del Caribe
además de Belice, Guatemala, Honduras y Nicaragua en el Istmo Centroamericano
y Bolivia y Paraguay en América del Sur.
La síntesis de todos los indicadores de condiciones saludables para los
países de la Región, que combina el orden de los países
y la distancia con respecto a los valores regionales, se expresa a través
del ICS (Figura 5). Las
condiciones más favorables, donde los valores del ICS son altos, se encuentran
en Canadá, Estados Unidos, México en Norte América, Costa
Rica y Panamá en el Istmo Centroamericano, Barbados, Cuba, Guayana Francesa,
Trinidad y Tabago en la Cuenca del Caribe, Venezuela en el Area Andina, y Argentina,
Chile y Uruguay en el Cono Sur. En contraste, los valores de nivel bajo, que
sugieren importantes necesidades, incluyen a algunos países como Haití,
Guyana y Surinam en el Caribe, Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicaragua en
el Istmo Centroamericano, Bolivia y Paraguay en América del Sur.
A nivel de estados en un país, la determinación de condiciones
saludables sigue el patrón de mosaico heterogéneo observado en
los países de la Región. El análisis de la situación
de México, usando los mismos indicadores, sirve para ilustrar este aspecto
(Figura 6). Aunque se reconocen
estados en el sur del país en donde coinciden los niveles más
bajos de todos los indicadores presentados, el ICS bajo también incluye
a otras unidades geográficas en el centro del país, donde algunos
indicadores pudieron estar en situación más desfavorable, es decir,
el valor del puntaje Z indicaría una importante desviación respecto
al resto de los estados.
Finalmente, aún cuando no se contó con todos los indicadores propuestos
para el cálculo del ICS desagregados a nivel subnacional para los países
de la Región, para efectos de identificación de las áreas
con condiciones de salud menos favorables se preparó un mapa desplegando
índices de condiciones saludables (Figura
7). Se nota que en la Región existen diversas áreas con condiciones
menos favorables, que forman “focos” o conjuntos de unidades geográficas,
es decir, que la probabilidad de tener un ICS bajo aumenta conforme los vecinos
tienen valores semejantes. Este es un aspecto relevante para la estratificación
de áreas de acuerdo a factores determinantes y para la planeación
de actividades, en particular porque muchas de las áreas menos favorables
se encuentran en zonas fronterizas entre países. Esta tendencia a la
agregación se nota también con respecto a las condiciones saludables
más favorables, pero es menos frecuente en las áreas fronterizas.
Es importante notar que las diferencias observadas se basan en el cálculo
del ICS a nivel del país y no en el ámbito de la Región,
de manera que un valor bajo no es equivalente en distintos países, pero
permite identificar las áreas donde los países mismos deberán
enfatizar su trabajo.
Discusión y comentarios
La caracterización de espacios saludables y el monitoreo de sus condiciones
se consideran elementos esenciales para orientar los esfuerzos dirigidos hacia
la reducción de las desigualdades en salud, por medio de mayor atención
y promoción en salud. Para hacer más eficiente el proceso de toma
de decisiones en áreas que requieren dichos esfuerzos se ha sugerido
el uso de índices que resuman información de diversas dimensiones
del desarrollo en salud. Así mismo, se ha sugerido incluir herramientas
tecnológicas computarizadas, como los sistemas de información
geográfica (SIG), que faciliten el manejo de datos, la visualización,
consulta y análisis de información. En este artículo se
propone el uso de algunos indicadores de naturaleza positiva (no basados en
daños a la salud) y un procedimiento de cálculo para estandarización
de indicadores, utilizando el sistema SIG-Epi.
Los resultados en mapas temáticos mostraron que existe una gran variabilidad
en la distribución de las condiciones saludables en la Región
de las Américas a nivel de países y dentro de los mismos. También
se logró mayor consistencia en la identificación de áreas
de mayor y menor condición saludable al usar el ICS, misma que no se
hubiera logrado usando un solo indicador (ver por ejemplo Figuras 1, 4 y 5).
A nivel subnacional los indicadores utilizados, representando el mismo grupo
del ICS, muestra que es posible identificar con mayor precisión áreas
en las cuales focalizar los esfuerzos de salud. La presencia de áreas
contiguas en fronteras sugiere la posibilidad de estimular el trabajo en dichas
áreas, promoviendo el uso de recursos binacionales como ha estado ocurriendo
en promoción de salud, vigilancia y control de daños a la salud
en zonas del Cono Sur, el Area Andina y el Istmo Centroamericano con distintas
iniciativas subregionales.
En este trabajo se utilizó un número y tipo de indicadores básicos
de salud, representado diferentes dimensiones del proceso de salud, que se colectan
rutinariamente en los países. Estos indicadores incluyen importantes
determinantes de salud y su análisis específico permite identificar
áreas de trabajo intersectorial. El proceso de producción y colección
de datos básicos a nivel nacional se ha puesto en marcha en al menos
23 de los 48 países y territorios de las Américas, y se están
haciendo esfuerzos por lograr la estandarización de sus contenidos, como
ha sido el caso de indicadores básicos del Istmo Centroamericano (disponibles
a partir de 2003). Para los casos del nivel subnacional donde no existió
la información, se utilizaron, alternativamente, otros indicadores representando
las mismas dimensiones de salud. Esto significa que no es condición indispensable
(aunque si recomendable) contar con los mismos indicadores básicos para
calcular un índice de condiciones saludables. Sin embargo, se sugiere
mantener limitado el conjunto de indicadores al mínimo necesario. Puede
decirse también que, en general, el uso de distintos indicadores alternativos
relacionados proporciona un resultado de jerarquía similar, lo que indicaría
la consistencia del método. La selección de indicadores para el
Índice de Condiciones Saludables se basó, entre otras razones,
en la disponibilidad de indicadores básicos para todos los países
de la Región, que representen diversas dimensiones de salud, que fueran
aceptados por su validez y generados por los sistemas de información
rutinarios. Sin embargo, antes de generar un índice e interpretar sus
resultados, se recomienda hacer un análisis exploratorio de las distribuciones
de los indicadores que se piensa utilizar y de sus correlaciones, para seleccionar
aquéllos que cumplan con un mínimo de requisitos mencionados antes.
Existen diferentes procedimientos para asignar puntajes, desde el uso de puntos
de corte hasta el uso de métodos basados en regresión. En 1996,
la OPS utilizó un procedimiento para identificar espacios saludables.11
El abordaje consistió en asignar un puntaje de cero o uno a las unidades
de análisis en función del cumplimiento de un criterio (pertenecer
a los 3 quintiles superiores de la distribución de frecuencias del indicador).
Este abordaje aceptado tiene como limitación que no da cuenta de la magnitud
de la desviación del valor del grupo con respecto a la referencia sino
solo si está conforme con ella o no. Con respecto a otros métodos
estadísticos más complejos y precisos, se puede mencionar que
existen otros basados en la regresión o en el análisis de componentes
principales. Sin embargo, ambos son computacionalmente más complejos
y los últimos requieren la definición de pesos para las variables.
En contraste, el puntaje Z utilizado en el presente abordaje tiene como ventajas
utilizar toda la distribución de valores para el análisis y no
solo los valores extremos o criterios definidos. El puntaje Z también
mide la distancia relativa de una unidad de análisis con respecto al
valor de media de la distribución, que representaría un horizonte
alcanzable en ausencia de desigualdad. Otras ventajas adicionales del procedimiento
son la sencillez de cálculo y la propiedad de adición y comparación.
Para realizar este proceso analítico se puede recurrir a distintos paquetes
de computadora. El paquete epidemiológico para datos tabulados EpiDat12
permite realizar este proceso de cálculo de un índice de salud
compuesto. Sin embargo, para incorporar la dimensión de distribución
espacial de los indicadores, el sistema de información geográfica
SIGEpi,8 utilizado en esta oportunidad, es la opción. De este paquete
se utilizó en particular la herramienta de cálculo de Indice Compuesto
de Salud.
En síntesis, desde la perspectiva de la promoción de la salud,
la identificación y evaluación de condiciones saludables es un
paso crítico para la definición de prioridades y el trabajo intersectorial
en materia de salud, incluyendo el ajuste de los servicios de salud. El uso
del índice sintético propuesto, basado en indicadores básicos
de salud, en el contexto de un SIG, facilita el proceso de análisis,
permite la identificación de “focos” o grupos de población
en condiciones de salud menos favorables y, con ello, orienta la formulación
de planes y programas de salud, adecuados a las situaciones de cada área.
En la medida en que las unidades de análisis sean más pequeñas,
lo resultados serán más específicos y útiles para
la toma de decisiones. Por ello, se recomienda promover la colección
y uso de información desagregada en el ámbito de los municipios,
teniendo en cuenta que en la mayoría de los países son las unidades
operacionales de los servicios de salud.
Referencias:
(1) Organización Panamericana de la Salud. Informe Anual del Director
1998. La situación de salud en la Región de las Américas.
Washington, DC. OPS; 1998.
(2) Castillo-Salgado C. Los servicios de Salud en las Américas: Análisis
de indicadores Básicos. Cuaderno Técnico no 14. Organización
Panamericana de la Salud. Washington DC, 1988: 147-152, 221-230.
(3) Siegel LM, Attkinson CC, Carson LG. Need identification and program planning
in the community context. Attkinson CC et al. (eds). Evaluation of Human Services
Programs. New York:Academic Press, Inc;1978:226-227.
(4) Organización Panamericana de la Salud. Municipios y comunidades
saludables. Guía de los alcaldes para promover calidad de vida. Washington,
DC. OPS; 2002.
(5) Organización Panamericana de la Salud, Programa Especial de Análisis
de Salud. Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud; Sistema de
Información Técnica en Salud [Sitio internet]. Disponible
en: http://www.paho.org/spanish/sha/coredata/tabulator/newTabulator.htm.
Accedido el 15 de Julio de 2002.
(6) Organización Panamericana de la Salud. El Progreso en la Salud
de la Población. Informe Anual del Director - 2000. Washington, DC:
OPS, 2000.
(7) Environmental Systems Research Institute. ESRI Data and Maps. Redlands:
ESRI, Inc. 2000.
(8) Martínez R, Vidaurre M, Nájera P, Loyola E, Castillo-Salgado
C. SIGEpi: Sistema de Información Geográfica en Epidemiología
y Salud Pública. Boletín Epidemiológico de OPS 2002;
22: 4-5.
(9) Sentís J, Ascaso C, Valles A, Canela J. Bioestadística.
Serie de Manuales Básicos para Licenciatura y Residencia. Barcelona:
Salvat Medicina. 241 p.
(10) WHO Working Group. Use and interpretation of anthropometric indicators
of nutritional status. Bull WHO 1986; 64:929-941.
(11) Organización Panamericana de la Salud. La Situación de Salud.
Gente Sana en Espacios Saludables. Informe Anual del Director - 1996.
Washington, DC: OPS, 1996.
(12) Dirección Xeral de Saude Publica, Xunta de Galicia y Programa Especial
de Análisis de Salud, OPS/OMS. EpiDat. Paquete de Análisis
de Datos Tabulados. Versión 3.0. Santiago de Compostela: Xunta de
Galicia, 2003
Fuente: Preparado por los Dres. Carlos Castillo-Salgado
y Enrique Loyola del Programa Especial de Análisis de Salud (SHA) de
la OPS, a partir de un trabajo presentado en el Foro de Promoción de
la Salud en las Américas, Santiago, Chile 20-24 Octubre de 2002, organizado
por la Organización Panamericana de la Salud y el Ministerio de Salud
de Chile.
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