—tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 24 No. 1, marzo 2003—
Perfiles de País
Bolivia
Situación general y tendencias
Bolivia ocupa la parte central de Sudamérica, un área de 1.098.581
km2. Su población estimada para el año 2000 es de 8.328.700 habitantes,
con una densidad poblacional de 7,6 habitantes por km2. El país se divide
políticamente en 9 departamentos, 112 provincias y 314 municipios. Las
políticas de modernización se extendieron al logro de una mayor
democracia participativa con la Ley de Participación Popular y la reforma
de la Constitución en 1994, estableciéndose la administración
municipal por medio de gobiernos autónomos de igual jerarquía,
a cargo de un concejo y un alcalde elegidos por votación universal.
Entre 1990 y 1998 el PIB creció a un ritmo de 4,3% anual, llegando a US$ 1.010 per cápita en 1998. La inflación decreció de 18,0% en 1990 a 3,1% en 1999 y la tasa de desempleo abierto bajó a cerca de 4%; no obstante, sólo 48% de la población ocupada en ciudades capitales es asalariada y goza de protección y beneficios sociales. La incidencia de pobreza, medida por la vía del ingreso, se redujo de 80% en 1976 a 60% en 1997. El coeficiente de Gini para la distribución del ingreso llegó a 0,53 en 1996 y 0,56 en 1997. En 1997, la proporción de analfabetismo fue 8% en hombres y 22% en mujeres encima de 15 años de edad, llegando a 55% y 52% en áreas rurales de Potosí y Chuquisaca, respectivamente. La escolaridad media de la población alcanzó 6,5 años en varones y 5,1 años en mujeres en 1996.
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Figura 1: Crecimiento anual del producto interno
bruto, Bolivia, 1990-2000
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En los últimos 50 años la población total se triplicó.
Además, se ha observado un intenso proceso de urbanización. Entre
1950 y 2000, la población rural disminuyó de un 65% a un 35% de
la población nacional. En 2000, 15% de la población era menor
de 5 años, 40% menor de 15 años y 59% menor de 25 años.
La tasa global de fecundidad sigue siendo elevada: entre 1995 y 2000 se registró
una media nacional de 4,4 hijos por mujer.
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Figura 2: Estructura de la población por edad
y sexo, Bolivia, 2000
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En el periodo 1995-2000, la tasa bruta de mortalidad se estimó en 9 muertes por mil habitantes y la esperanza de vida al nacer en 61,4 años. Aún no se ha logrado desarrollar un sistema de registro de estadísticas vitales. Se considera que en todo el país el subregistro de mortalidad general alcanza el 63%. En un estudio de mortalidad realizado en 2000, se señala que las principales causas de mortalidad son: enfermedades del sistema circulatorio (30,3% de las defunciones), enfermedades transmisibles (12,0%) y las causas externas (10,7%). El 10,8% de las defunciones fueron clasificadas con signos y síntomas mal definidos.
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Figura 3: Mortalidad proporcional por grandes grupos
de causas, Bolivia, 2000
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Problemas específicos de salud
Por grupo de población
La salud del niño (0-4 años): La tasa de mortalidad infantil
han descendido, de 89 por mil nacidos vivos en 1988 a 75 en 1993 y 55 por mil
en 2000, aunque en algunas zonas rurales supera 80 por mil nacidos vivos. La
tasa de mortalidad neonatal alcanza un promedio de 34 por mil nacidos vivos:
57% mortalidad neonatal precoz y 43% mortalidad neonatal tardía. La tasa
de mortalidad en los menores de 5 años descendió de 116 por mil
nacidos vivos en 1993 a 79 por mil nacidos vivos en 2000. Aproximadamente 40%
de las muertes de menores de 5 años corresponde a niños menores
de 1 mes, 37% se atribuye a enfermedades diarreicas, 20% a neumonías
y 16% a afecciones perinatales.
La salud de los adolescentes (10-14 y 15-19 años):
En 1994, 37% de las niñas adolescentes eran madres a los 19 años.
En 1998, esa proporción ha disminuido para el 27%. Se estima que adolescentes
de 14-19 años contribuyen con 69% de los abortos.
La salud de la población adulta (20-59 años):
La tasa global de fecundidad es 2,7 hijos/mujer en madres con instrucción
media o superior y 7,1 en aquellas sin instrucción. En 1994, la tasa
de mortalidad materna se estimó en 390 por 100.000 nacidos vivos (274
en área urbana, 524 en área rural y 602 en el altiplano).
Por tipo de enfermedad o daño
Enfermedades prevenibles por vacunación: Entre mayo 1998 y octubre
2000 ocurrió una epidemia de sarampión, con 4.751 casos sospechosos
y 2.567 confirmados a nivel nacional, principalmente en menores de 5 años.
En 2000 ocurrieron brotes de rubéola con patrón epidemiológico
similar a sarampión, confirmándose 427 casos; en julio se implementó
la vigilancia integrada sarampión-rubéola y se incorporó
la vacuna sarampión-rubéola-parotiditis al esquema regular PAI
en la población de 12 a 23 meses de edad. Entre 1996 y 2000 se registraron
5.500 casos de parotiditis (2.157 en 1999 y 680 en 2000). Entre 1998 y 2000
la tasa de notificación de parálisis flácida aguda en menores
de 15 años descendió de 11,9 a 7,6 casos por millón y la
toma adecuada de muestra de heces para vigilancia de PFA aumentó de 58%
a 72%. En 1999 se reportaron 4 casos de difteria en población escolar
y 2 casos en 2000. La tos ferina también tuvo tendencia decreciente:
de 115 casos reportados en 1996 a 10 en 2000. En ese año se notificó
e investigó 2 casos de tétanos neonatal. Las coberturas nacionales
de inmunización en 2000 fueron 94% para BCG y 89% para DPT3 y OPV3 en
menores de un año y 100% para anti-sarampionosa en población de
12 a 23 meses.
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Figura 4: Cobertura de inmunización en población
menor de 1 año y en mujeres en edad fértil, según
vacuna, Bolivia, 2000
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VIH/SIDA e infecciones de transmisión sexual: Entre 1985 y 2000
hubo 605 casos de VIH/SIDA (52% portadores asintomáticos). La tasa media
de incidencia anual se mantuvo cercana de 3 casos por millón de habitantes
(1990-1997). La razón hombre:mujer bajó de 5:1 a 2:1 y predomina
la transmisión sexual heterosexual. La vigilancia centinela ha detectado
prevalencias de VIH inferiores a 1% en gestantes y 5% en poblaciones con comportamientos
de alto riesgo (epidemia incipiente). En 1999, las tasas de incidencia de gonorrea,
sífilis, y hepatitis B en la población general se estimaron en
74, 55 y 5 por 100,000 habitantes, respectivamente.
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Figura 5: Incidencia de SIDA por sexo y razón
hombre/mujer, Bolivia, 1990-2000
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Enfermedades infecciosas intestinales: Entre 1991 y 1995
Bolivia sufrió 40.212 casos de cólera, con 814 muertes. Desde
entonces, la incidencia ha ido en descenso: de 2.068 casos en 1996 a 467 en
1998 y cero casos en 1999 y 2000.
Enfermedades transmitidas por vectores: Existe transmisión
activa de malaria en 75% del territorio nacional, donde la mitad de la población
del país vive. En 2000 se notificaron 31.468 casos de malaria por P.
vivax (índice parasitário anual (IPA) de 8,8 por mil) y 2.536
por P. falciparum, en contraste con los 74.350 (IPA 24,8 por mil) y 11.414 casos,
respectivamente, en 1998. La enfermedad de Chagas es endémica en 60%
del territorio, donde residen 4,0 millones de habitantes en riesgo de enfermar.
Se estima que la prevalencia de infección por el Tripanosoma cruzi en
la población de las áreas endémicas es 40%. Entre 1996
y 1999 se ha detectado marcado incremento de la incidencia de fiebre amarilla
silvestre, de 30 casos notificados en 1996 a 68 casos en 1999, seguido de una
drástica disminución con 8 casos notificados en 2000. En el último
decenio la tasa de letalidad por fiebre amarilla se mantuvo por encima de 60%.
Desde 1987 se documentó la circulación del virus del dengue serotipo
1 y la ocurrencia de casos de dengue clásico. En 1999 y 2000, se reportaron
27 y 80 casos de dengue clásico. No se han confirmado casos de dengue
hemorrágico. En 2000 se registraron 1.735 casos de leishmaniasis, más
de la mitad en el departamento de La Paz. Al 2000 existían focos endémicos
de peste en La Paz, Santa Cruz, Chuquisaca y Tarija. Entre 1996 y 1997, hubo
un brote de peste humana en San Pedro Apolo, con 17 casos notificados y 4 defunciones.
Desde entonces no se han informado casos nuevos en humanos.
Zoonosis: Durante la última década se advirtió
un comportamiento cíclico interanual en la presencia de casos de rabia
humana. La incidencia de rabia canina bajó de 18,0 por 10 mil canes en
1992 a 1,8 en 2000. La disminución se asocia al aumento de la cobertura
de la vacunación antirrábica canina.
Enfermedades crónicas transmisibles: En 1999 el
programa nacional notificó 9.272 casos de tuberculosis en todas sus formas,
12,6% menos que en 1996. La cantidad de sintomáticos respiratorios detectados
se redujo en 13,3% entre 1996 (71.959 casos) y 1999 (62.371 casos), y la baciloscopias
diagnósticas en 14,1% (de 133.316 a 114.564) en el mismo periodo. Desde
la implementación de la estrategia DOTS en 1994, la cobertura de localización
de casos no superó 60% y la tasa de curación 70%, con 10% a 12%
de deserción a nivel nacional. En los últimos años, el
número de casos prevalentes de lepra muestra una tendencia descendente:
de 1.179 en 1993, a 607 en 1997 y 379 en 2000. La tasa de prevalencia en 2000
fue de 5,3 por 100 mil personas, y se reportaron 82 casos incidentes de lepra
(64 varones).
Enfermedades nutricionales y metabólicas: La prevalencia
de desnutrición crónica en menores de 3 años fue 26% en
1998, pero fue 36% en área rural y 44% en niños de madre sin instrucción.
En el mismo grupo de edad, la prevalencia de anemia fue 67%. La deficiencia
de hierro es la principal causa de anemia, y una de cada tres mujeres en edad
fértil presenta anemia. La prevalencia de desórdenes por deficiencia
de yodo se redujo de 61% en 1981 a 5% en 1995. En la población de las
4 principales ciudades del país (La Paz, El Alto, Santa Cruz y Cochabamba),
la prevalencia de diabetes mellitus fue 7,2% (7,6% en mujeres y 6,8% en varones),
y hasta 20% en adultos de 60 a 64 años en algunas ciudades. La prevalencia
de hipertensión arterial fue 18,6%: 16% en mujeres y 21% en varones.
Salud oral: En la población de 12 años, la prevalencia de caries
no tratada fue 84,6% en 1998. En esa misma edad, el índice CPO-D fue
de 4,7, 93% a expensas del componente caries.
Desastres naturales: En 1997-98 graves consecuencias se
asociaron a los efectos del fenómeno El Niño: 115 muertos y US$
1.364 millones en impacto económico.
Enfermedades emergentes y reemergentes: El primer caso
confirmado de síndrome pulmonar por virus Hanta se reportó en
1998 en Tarija y el segundo en 1999 en Santa Cruz, ambos no fatales. En mayo
2000 ocurrió un brote de 5 casos en hombres de 15 a 54 años con
4 fallecidos, en Tarija. Entre 1997 y 1999 no se reportó casos de fiebre
hemorrágica boliviana. En 2000 se reportó un caso fatal en Beni.
Respuesta del sistema de salud
Políticas y planes nacionales de salud
El Plan Estratégico de Salud 1997-2002 propugna la atención primaria,
la salud familiar/comunitaria, la promoción de municipios saludables,
el escudo epidemiológico y el seguro básico de salud (SBS). Adopta
los lineamientos de descentralización sectorial y de transferencia de
establecimientos de salud a gobiernos municipales, previstos en la Ley de Participación
Popular de 1994.
La reforma del sector salud
El instrumento principal para garantizar el acceso de la población a
un conjunto de prestaciones de salud y reducir el impacto de la morbilidad y
mortalidad prevalentes es el SBS, que brinda atención de salud y nutrición
del menor de 5 años y la mujer, así como diagnóstico y
tratamiento de las principales endemias que afectan al país, incluyendo
tuberculosis, malaria, cólera e infecciones de transmisión sexual.
El programa de alivio a la deuda para países altamente endeudados, en
el cual participa Bolivia, propone el monitoreo de 4 indicadores (meta) de desempeño:
coberturas de atención de parto (69%); tratamiento de la infección
respiratoria aguda (70%) y la enfermedad diarreica aguda (56%) en menores de
5 años e inmunización con DPT3 (85%) en menores de 1 año.
El sistema de salud
El sistema de salud boliviano se organiza en subsectores: público, seguridad
social y privado, lucrativo y no lucrativo, y adopta un modelo organizado en
tres niveles de atención de la salud. Recae en el Ministerio de Salud
y Previsión Social (MSPS) la regulación sectorial, la emisión
de políticas y normas nacionales y su implementación. La provisión
de servicios de atención de la salud está bajo responsabilidad
administrativa del gobierno municipal. Los servicios públicos del MSPS
cubren la atención de salud de 43% a 48% de la población; la seguridad
social 22% y el sector privado 10%. Se estima en 20% a 25% la población
sin acceso a servicios de salud.
Organización de los servicios de salud pública
Prevención y control de enfermedades: La estrategia “escudo
epidemiológico” integra actividades de programas de prevención
y control de malaria, enfermedad de Chagas, tuberculosis, fiebre amarilla, leishmaniasis
y enfermedades inmunoprevenibles y se articula al SBS. La prevención
y control de infección respiratoria y enfermedad diarreica agudas, infecciones
de transmisión sexual, cáncer cervicouterino, otros trastornos
crónico-degenerativos, desórdenes nutricionales y violencia intrafamiliar
se integran en el programa de atención a las personas.
Análisis de salud, vigilancia epidemiológica
y laboratorios de salud pública: El Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica y Análisis de Situación de Salud (SINAVIS),
formulado en 2000, integra componentes de mortalidad, morbilidad, infecciones
hospitalarias, factores de riesgo, vigilancia ambiental y datos básicos.
El Instituto Nacional de Laboratorios de Salud y el Centro de Enfermedades Tropicales
son referenciales de la red de vigilancia integrada por 248 laboratorios clínicos
periféricos. El subsistema nacional de información en salud (SNIS),
del sistema nacional de información estadística (SNIE), genera
información de producción y productividad de servicios de salud.
Agua potable y alcantarillado: La cobertura de acceso a
servicios de agua potable fue 72% (93% urbana; 37% rural) y la de saneamiento
y disposición de excretas 61% (79% urbana; 33% rural) en 1999.
Organización y funcionamiento de los servicios de atención
individual
El país dispone de 3.165 establecimientos de salud de niveles de complejidad
variable y 12.554 camas de hospital, que conforman la red nacional de atención
del seguro básico de salud. En 1999, hubo 23.415 unidades de sangre donadas
en los 60 bancos de sangre registrados. Noventa por ciento de las donaciones
corresponde a reposición por familiares y 80% (18.831) fue tamizada.
En éstas, marcadores de T. cruzi (17,5%), sífilis (7%), hepatitis
C (1,2%), hepatitis B (0,5%) fueron encontrados. En 1998 se estableció
el Seguro Médico Gratuito de Vejez, que garantiza el acceso del adulto
mayor (60 y más años) a servicios de salud públicos y de
seguridad social.
Insumos para la salud
En 1999, el gasto en medicamentos ascendió a US$ 98,5 millones, equivalente
a US$ 12,1 per cápita anual. En ese año, 77,5% del gasto provino
de los hogares. El mercado farmacéutico constituye un importante rubro
en la economía del país y representa 1,15% del PIB. Existen 8.293
medicamentos legalmente registrados, de los cuales se comercializan 5.518. Entre
eses, 27% son medicamentos esenciales y 70% son importados.
Recursos humanos
En 1999, el MSPS contaba con un plantel de 13.850 empleados: 27% auxiliares
de enfermería, 26% personal administrativo y de servicios, 18% médicos,
14% técnicos, 9% enfermeros profesionales, y 6% otros profesionales.
Persisten problemas relativos a escasa correspondencia entre los recursos humanos
disponibles y las responsabilidades de atención a la población,
la relación ‘irracional’ entre el número de personal
administrativo y médico y de enfermería, la formación y
los salarios del personal médico e paramédico y la capacidad resolutiva
de los profesionales.
Gastos y financiamiento sectorial
El gasto nacional en salud fue US$ 422 millones en 1998 (5% del PBI; US$ 46
per cápita al año); 65% correspondió a gasto público
en salud (42% seguridad social; 23% subsector público). Las fuentes principales
entre 1995 y 1998 fueron empresas (45%), hogares (31%) y Estado (17%).
Cooperación técnica y financiera externa en salud
Mediante un contrato de préstamo suscripto con el BID, el proyecto ‘escudo
epidemiológico’ y el proyecto de reforma del sector salud 1999-2004
cuenta con US$ 54 millones de financiamiento. El país también
suscribió un crédito de US$ 28 millones con el Banco Mundial para
la primera fase del proyecto de reforma del sector 1999-2001, cuyo propósito
es reducir las tasas de mortalidad materna e infantil en el país.
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Vol. 24 No. 1, marzo 2003