—tomado del Boletín
Epidemiológico, Vol. 24 No. 1, marzo 2003—
Perfiles de País
Haití
Situación general y tendencias
Haití ocupa el tercio occidental de la Española, la segunda isla
más grande del Caribe. Sus nueve departamentos tienen una extensión
territorial de 27.700 km2. Haití fue el primer país que declaró
su independencia en las Américas y esta caracterizado por la violencia
política y social en la historia reciente. Después de varios años
de conflictos políticos, en el año 2000 se celebraron elecciones
municipales, para nuevos diputados y senadores del congreso y finalmente elecciones
presidenciales.
En los años noventa hubo una aceleración de la pobreza
de la población haitiana. En 1999-2000, el crecimiento en el PIB fue
de 1,2%, valor menor al registrado en los períodos anteriores debido
a la disminución progresiva del aporte al PIB del sector agrícola,
que tuvo un crecimiento negativo de -1,3%. La inflación fue de 15% en
1999-2000 y en el mismo bienio, el precio de los productos alimentarios se incrementó
a 10,4%. Una encuesta realizada en 1999-2000 encontró que 67% de la población
vivía en pobreza, 31,4% de las familias tenía más de siete
miembros y 46% de familias tenían sólo un espacio para dormir.
|
Figura 1: Crecimiento del producto interno bruto,
Haití, 1991-2000
|
|
|
Los idiomas oficiales son el creole haitiano y el francés,
el último siendo usado en las ciudades. La población en 2000,
basado en el censo de 1982, se estimó de 7.958.964 habitantes, para una
densidad de 282 habitantes/km2. El crecimiento demográfico anual para
el periodo 1995-2000 fue de 2,1%. Sesenta y cuatro por ciento de la población
vive en zonas rurales, 21% en la zona metropolitana de Puerto Príncipe
y 15% en otras zonas urbanas. Cuarenta por ciento de la población es
menor de 15 años de edad y sólo 5% tiene más de 65 años.
La dinámica de población se ha caracterizado por una progresiva
urbanización, la migración hacia el exterior y el desplazamiento
hacia la República Dominicana. Un porcentaje importante de profesionales
y técnicos calificados forman parte de la diáspora haitiana, especialmente
hacia los Estados Unidos (Florida y Nueva York), Canadá y las islas vecinas.
Las remesas mensuales enviadas a sus familias en Haití constituyen 8,3%
del ingreso familiar. La tasa bruta de natalidad fue de 33 por 1.000 habitantes
y la tasa global de fecundidad de 4,4 niños por mujer. La esperanza de
vida al nacer fue 54,4 años para la población total (52,8 para
hombres, 56 para mujeres).
|
Figura 2: Estructura de la población por edad
y sexo, Haití, 2000
|
|
|
Desde 1997, el Ministerio de Salud Pública y de la Población
(MSPP) y la OPS han promovido la certificación de defunciones. En 1999,
se registraron un total de 7.997 certificados de defunción, representando
10% de todas las muertes estimadas. A pesar de que casi la mitad de estos certificados
tienen diagnósticos mal definidos, la información es valiosa para
obtener un perfil de mortalidad. Las enfermedades transmisibles ocupan el primer
lugar, representando 37,5% de muertes con diagnóstico definido. El segundo
grupo en importancia son las enfermedades del sistema circulatorio. Las causas
externas se ubican en tercero lugar (4,3%) y las neoplasias están en
cuarto lugar (2,7%). Considerando las causas específicas de defunción,
el SIDA se ubicó en primer lugar (con 5,2% de muertes total), seguido
de las diarreas y gastroenteritis infecciosa (5%) y accidentes cerebrovasculares
(3,5%). Cuando se observan las 10 primeras causas de muerte en las mujeres,
las tres primeras coinciden con el patrón general, pero en cuarto lugar
se ubican las causas maternas con 157 muertes.
Problemas específicos de salud
Por grupo de población
La salud del niño (0-4 años): La mortalidad infantil aumentó
de 73,8 por 1.000 nacidos vivos en 1996 a 80,3 en 2000. Este incremento esta
relacionado con mayor pobreza, deficiencias en el sistema de salud y el impacto
de la epidemia de SIDA. La enfermedad diarreica aguda es el principal problema
en niños. Las principales causas de muertes en 1999 fueron enfermedades
infecciosas intestinales (12,1% del total), infecciones del período perinatal
(10,2%), malnutrición (9,1%) e infecciones respiratorias agudas (6,9%).
La salud de la población en edad escolar primaria (5-9
años): Se estima que hasta 20% de los menores de 15 años están
en situación de vulnerabilidad, viviendo en pobreza, subalimentados,
con menor acceso a educación, en hogares de adopción, realizando
trabajo doméstico (una situación denominada restavek), o en la
calle. En el grupo de 5-14 años, las enfermedades infecciosas y parasitarias
representan 24% del total de defunciones registradas. Las causas externas representan
10% del total de causas de defunción.
La salud de los adolescentes (10-14 y 15-19 años):
Según los certificados de defunción de 1999, los adolescentes
y los jóvenes representan 8% de las defunciones en el país. El
VIH/SIDA fue la primera causa de muerte en este grupo de edad (5,8% del total
de defunciones certificadas). Entre las 10 principales causas de muerte en este
grupo de población se observaron agresiones y homicidios, tuberculosis,
tifoidea y causas relacionadas con la maternidad (35 muertes maternas en el
grupo de edad 10-24 años en 1999). La tasa de fecundidad de 15-19 años
de edad fue 80 por 1.000 en 2000. La prevalencia de infecciones de transmisión
sexual en los adolescentes varones de 15-19 años fue 9,9%. En una encuesta,
18% de las mujeres jóvenes y 33% de hombres declararon haber usado el
condón en su última relación sexual. La violencia y el
abuso sexual son muy frecuentes en este grupo de población (70% de las
mujeres ha sufrido alguna forma de violencia).
La salud de la población adulta (20-59 años):
La tasa de fecundidad estimada disminuyó a 4,7 niños por mujer
en 2000. Del total de mujeres en unión, 22% utilizaba algún método
moderno de anticonceptivos y 5,8% algún método tradicional en
2000. El SIDA es la principal causa de muerte en la población de 15-49
años de edad (21,6% defunciones con diagnósticos bien definidos).
En segundo lugar figuran las infecciones intestinales y en tercer lugar, las
causas maternas. La tasa de mortalidad materna en 2000 fue 523 por 100.000 nacidos
vivos, que representa un aumento de 15% en relación con 1995. Las causas
maternas de muerte incluían problemas relacionados con hipertensión
arterial y eclampsia, así como las complicaciones durante el trabajo
de parto. Setenta y ocho por ciento del total de mujeres embarazadas tuvieron
consultas prenatales por profesionales de la salud en 2000.
La salud del adulto mayor (60 años y mayor): No
hay ninguna política de seguridad social definida para este grupo de
población, ni programas de salud para la población adulta mayor
a pesar de los esfuerzos del Estado. En 1999, las causas de defunción
eran principalmente las enfermedades no transmisibles. Las enfermedades del
sistema circulatorio representaban 39% de las muertes con diagnóstico
válido. Las neoplasias malignas de órganos digestivos, así
como tuberculosis y VIH/SIDA, se ubicaron entre las primeras 10 causas de muerte.
La salud de la familia: El desplazamiento y la migración
constante al extranjero causaron que la estructura familiar se ha desestructurado
tanto en la zona urbana como rural. No hay programas de salud orientados a la
familia.
La salud de los trabajadores: El sector informal (en mayoría
mujeres) y la agricultura constituyen 96% de la clase trabajadora. Ningún
servicio se le dispone al sector informal. Los trabajadores del Estado cuentan
con un sistema de seguro mal organizado, mientras que la salud de los empleados
en el sector privado formal es responsabilidad de la Oficina de Seguros Médicos
y Maternidad. En 1999-2000, la indemnización en caso de invalidez temporal
o permanente se otorgó a 559 personas, 90% hombres.
La salud de los discapacitados: Se estimó en 1998
que 7% de la población haitiana tenía alguna discapacidad, la
mitad de ellos menores de 15 años, de cual la ceguera fue la más
frecuente (1% de la población).
La salud de la población fronteriza: Según
una encuesta socioeconómica en las poblaciones de trabajadores de caña
de azúcar de República Dominicana, 27,5% de las madres declararon
ser de origen haitiano o dominicano-haitiano. La encuesta encontró que
20% de niños menores de 5 años de madres haitianas tienen desnutrición
severa o moderada.
Por tipo de enfermedad o daño
Desastres naturales: Haití es vulnerable a los huracanes debido
a su posición geográfica. Por la extrema deforestación
en toda la isla, aun las lluvias normales suelen causar inundaciones en las
zonas urbanas. También presenta alto riesgo a los terremotos debido a
ocho fallas tectónicas. En septiembre de 1998, el huracán Georges
ocasionó 230 defunciones, 344.000 damnificados y afectó 13.000
hogares. En noviembre de 2000, las lluvias torrenciales causaron daños
considerables en el Departamento del Norte.
Enfermedades de transmisión vectorial: La malaria
por Plasmodium falciparum es endémica, causando 59 muertes en 1999 (90%
de subregistro y datos de sólo 4 departamentos) y un total de 973 casos
informados al Ministerio de Salud. Los datos epidemiológicos son insuficientes
para estimar la magnitud del problema del dengue en Haití. En 2000, se
notificaron 59 casos del dengue clínico. El vector Aedes aegypti está
presente en todo el país. La filariasis linfática está
diseminada en las zonas urbanas, especialmente en el Departamento del Norte.
En algunas ciudades del norte y del centro, la tasa de los portadores de microfilarias
excede de 30%.
Enfermedades prevenibles por vacunación: Como resultado
de la interrupción de las campañas de vacunación durante
1995-1999, una epidemia de sarampión ocurrió en la ciudad de Gonaïves
en marzo de 2000 (990 casos confirmados, la mayoría en el área
de Puerto Príncipe). A pesar del esfuerzo por controlar la epidemia,
se confirmaron casos de sarampión en diversos municipios. Al final de
2000, la cobertura de vacunación antisarampión fue de 75% en el
país. La cobertura de vacunación insatisfactoria dio lugar a un
caso de parálisis flácida aguda notificado en 2000 en una niña
de 2 años de edad. El análisis virológico encontró
un poliovirus derivado del virus vacunal Sabin tipo 1; en 2001 ocurrieron 7
casos más, el último en julio. La cobertura de vacunación
después de la epidemia fue de 100%. Durante 1999 se notificaron 8 casos
de difteria y en 2000, 60 casos del tétanos neonatal. Sin embargo, se
considera que el número real de casos es mayor.
|
Figura 3: Cobertura de inmunización en la
población menor de 1 año según vacuna, Haití,
2000
|
|
|
Enfermedades infecciosas intestinales: Diarrea y gastroenteritis
son la segunda causa de muerte en la población en general, especialmente
en los niños. En 1999 se registraron 67 muertes de tifoidea, la cual
no está sujeta a vigilancia.
Enfermedades crónicas transmisibles: En 1999, la
prevalencia estimada de tuberculosis—la sexta causa de muerte en el país—fue
114 por 100.000 habitantes. La red de servicios de salud que observaba la estrategia
de tratamiento breve bajo observación directa es incipiente. La epidemia
de SIDA agravó la situación de tuberculosis. La prevalencia de
lepra no se conoce, sin embargo se puede afirmar que sigue endémica en
Haití.
Infecciones respiratorias agudas: Según los certificados
de defunción de 1999, había 209 muertes atribuibles a infecciones
respiratorias agudas, 97 de los cuales correspondieron a los menores de 5 años.
Zoonosis: Entre 1995 y 2000 se notificaron 22 casos de
rabia humana y 44 casos de rabia canina confirmados por laboratorio, la mayoría
provenientes de la zona metropolitana de Puerto Príncipe. Las actividades
de prevención como la vacunación canina se han intensificado.
El carbunco es endémico en los departamentos del Norte, Sureste y en
Artibonite, pero no hay datos disponibles.
VIH/SIDA: La infección por VIH/SIDA afecta a 4,5%
de la población haitiana. Se estimó que cada año hay cerca
de 13.000 mujeres gestantes VIH positivas y que 30% de sus hijos nacerán
infectados. En 2000, un estudio mostró tasas de prevalencia en las mujeres
embarazadas de 5,6% para sífilis y 3,8% para hepatitis B. En 1999-2000,
el tamizaje de donantes de sangre mostró que un 1,4% fueron positivos
al VIH, 3,6% a la hepatitis B, 0,1% a la hepatitis C y 0,8% a la sífilis.
Enfermedades nutricionales y del metabolismo: Según
una encuesta en 1995, la malnutrición global fue de 67,3%. La malnutrición
es la octava causa de mortalidad general, con 76% de los casos en menores de
5 años. Se supone que la prevalencia de anemia es alta. El estudio de
1997 acerca de los determinantes maternos y familiares de los preescolares en
relación con la vitamina A y el hierro reveló retardo de crecimiento
severo en 31% de la muestra, y un estado de emaciación en 4%. 92% tenía
deficiencia de vitamina A. Numerosos focos de deficiencia de yodo se han encontrado
y se reportaron casos de cretinismo. En 2000, la prevalencia de la lactancia
materna exclusiva durante los primeros 5 meses fue 49% y la no exclusiva, a
99%.
Enfermedades del sistema circulatorio: Las enfermedades
cerebrovasculares son la tercera causa de muerte. Otras cardiopatías
están en quinto lugar y la hipertensión arterial en décimo
primero. Hay más muertes registradas entre mujeres que hombres.
Neoplasias malignas: Corresponden a 2,5% de las muertes
registradas con diagnóstico certificado. En 1999, hubo 196 casos de neoplasias
malignas (111 en mujeres y 85 en hombres). Los tumores malignos del sistema
digestivo son los más frecuentes (66 casos), seguidos por los órganos
genitales masculinos (33 casos). Esta información no es concluyente debido
al subregistro considerable.
Accidentes y violencia: Contribuyen de manera importante
a la morbilidad y la mortalidad en Haití, especialmente de la población
de edad productiva y con mayor impacto en los adolescentes y jóvenes.
En 1999, hubo 98 muertes debidas a los accidentes de transporte (décimo
segundo lugar en las causas de mortalidad) y 70 muertes debidas a agresiones
por arma de fuego (décimo sexto lugar).
Salud oral: Las encuestas en localidades pequeñas
mostraron una prevalencia de 37% de caries en escolares de 12 años. En
1996, se observó que de entre 50 a 79% de los adultos de Jérémie
les faltaba algún diente y sólo 1% de los 17-59 años de
edad tenía dientes obturados.
Enfermedades emergentes y reemergentes: En 1999 hubo 56
casos de meningitis meningocócica con una tasa de letalidad entre 20
y 30%.
La respuesta del sistema de salud
Políticas y planes de salud nacionales
En 1998 el MSPP difundió su política sanitaria nacional, que requiere
el fortalecimiento de la función rectora del Ministerio en los procesos
de planificación, ejecución y evaluación de los programas
de salud, mientras reconociendo las dificultades con insuficientes recursos
humanos y financieros para atender un país sumido en la pobreza, con
grandes necesidades de salud. Las Unidades Comunales de Salud (UCS) son unidades
administrativas descentralizadas encargadas de un conjunto de actividades de
salud con participación comunal. Aunque la medicina tradicional se reconoce
y esta ampliamente difundida, no recibe apoyo directo del sector.
La reforma del sector salud
La estrategia de atención primaria de salud sirve de base para los programas
de salud nacionales. Aunque no institucionalizado en los servicios de salud,
se provee mediante un paquete mínimo de servicios, que incluye atención
de salud a los niños, los adolescentes y las mujeres; las urgencias médicas
y quirúrgicas; control de enfermedades transmisibles; educación
en salud pública; medio ambiente; abastecimiento de agua y la disponibilidad
de medicamentos esenciales. La segunda estrategia es la reorganización
del sistema de salud, que incluye la descentralización funcional del
Ministerio basada en las UCSs.
El sistema de Salud
El sistema de salud comprende: a) el sector público (MSPP y Ministerio
de Asuntos Sociales); b) el sector privado lucrativo (todos los profesionales
de la salud en práctica privada); c) el sector mixto no lucrativo (por
lo general, organizaciones no gubernamentales (ONG) u organizaciones religiosas;
d) el sector privado no lucrativo, que comprende ONG, fundaciones y asociaciones
y e) el sistema de salud tradicional. Varias oficinas centrales ejecutan los
programas de salud (excepto SIDA y tuberculosis, que dependen directamente de
la Oficina de la Dirección General). Existen 10 direcciones (uno para
cada departamento y para la Coordinación de Nippes), bajo las cuales
están las UCSs. Debido a los problemas políticos del país,
no hay mayores avances en materia de legislación en salud. Todas las
instituciones del sistema de salud están bajo el Ministerio de Salud,
sin embargo no ha tenido la capacidad para ejercer este liderazgo en los últimos
años, especialmente durante el embargo. Los servicios de salud llegan
a 60% de la población. Existen 371 puestos de salud, 217 centros de salud
y 49 hospitales. Se estima que 40% de la población depende de la medicina
tradicional, principalmente en la zona rural.
Organización de las Acciones de Regulación sanitaria
El marco jurídico insuficiente impide la formulación de estrategias
y la ejecución de actividades para garantizar un mínimo de servicios.
Las leyes vigentes en materia de control de la inocuidad y eficacia de los medicamentos
datan de 1948 y 1955. Una ley nueva, elaborada en 1997, todavía no se
ha aprobado debido a problemas políticos.
La calidad del ambiente: Ya que un 71% de la energía
consumida en el país proviene de la madera y el carbón de leña,
sólo 3% de la superficie terrestre es cubierta por bosques naturales,
causando erosión de suelos y taponando con lodo los desagües urbanos.
En las viviendas, el humo de carbón causa problemas respiratorios, especialmente
en los niños. El manejo inadecuado de las excretas y de la basura doméstica
causa contaminación de las aguas superficiales.
Organización de los servicios de salud pública
Promoción de la salud: Las actividades de comunicación
se integran en diversos programas del MSPP, que colaboran con los medios de
salud. La iniciativa de municipios saludables se puso en marcha a fines de 1998.
Prevención y control de enfermedades: Programas
del control de SIDA y tuberculosis son prioritarios, a través de redes
con ONG, instituciones públicas y privadas. Un programa de alimentación
escolar y control de las parasitosis se inició en 2000.
Análisis de salud, vigilancia epidemiológica
y laboratorios de salud pública: El sector de la salud no tiene ningún
sistema establecido de información que genere una cultura de uso y análisis
de la información en salud. En noviembre de 2000, se elaboró un
Plan Estratégico de Desarrollo de la Epidemiología con seis líneas
de acción para remediar esta deficiencia.
Agua potable y alcantarillado: Acceso al agua para el consumo
humano constituye un problema considerable en Haití. La Central Metropolitana
de Agua Potable es la empresa del Estado responsable de la distribución
del agua potable. En 1999, el sistema de abastecimiento de agua potable llegó
a 47% de la población en la zona de Puerto Príncipe, 46% en las
ciudades secundarias y 48% en las zonas rurales. En 1999, la cobertura con sistemas
de eliminación de excretas era un 44% en las zonas urbanas y un 18% en
las zonas rurales. No hay ningún control de los desechos de hospitales.
Protección y control de alimentos: El Ministerio
de Agricultura posee un laboratorio de control de alimentos, pero sólo
para muestras de control. Resulta imposible ejercer un control de la venta de
alimentos preparados de vendedores ambulantes. Se calcula que 159.000 toneladas
de alimentos fueron recibidas por Haití en 1994 (68% de los EE.UU.) y
los programas se llevaron a cabo principalmente por ONG.
Organización y funcionamiento de los Servicios de atención
individual
Aunque la salud mental no se considera una prioridad nacional, hay dos instituciones
del gobierno que proveen atención de salud mental en la zona de Puerto
Príncipe. La Cruz Roja Haitiana tiene 6 centros de transfusión
en las capitales departamentales y existen también centros en las instituciones
privadas, aunque últimamente la seguridad de la sangre no puede ser garantizada.
Insumos para la Salud
Hay tres laboratorios farmacéuticos que han sido designados oficialmente
para producir los medicamentos para el uso nacional. Cubren 30 a 40% del mercado
haitiano. Los lugares de expendio son muy numerosos (algunos no autorizados).
El sector público tiene un programa de medicamentos esenciales y un sistema
logístico descentralizado. El 80% del gasto total del sector de medicamentos
es asumido por el sector privado. En vista de los problemas de la reglamentación
del sector, no se conoce la cantidad exacta de productos farmacéuticos
disponibles en el mercado.
Recursos humanos
En 1998, había 2,4 médicos por 10.000 habitantes y en 1996, 1
enfermera por 10.000 y 3,1 auxiliares por 10.000. Existen diferencias considerables
por los departamentos. La falta de recursos del Ministerio de Salud no permite
crear nuevas plazas y muchos profesionales prefieren entrar a la actividad privada
o emigrar. En 1999, se hizo un acuerdo de cooperación bilateral con Cuba,
a partir del cual 500 profesionales de la salud cubanos han estado trabajando
en 62% de los municipios por 5 años, hasta que regrese el primer grupo
de 120 jóvenes haitianos que estudian medicina en Cuba. Existen escuelas
públicas y privadas (de las cuatro escuelas privadas de medicina, sólo
una es oficialmente reconocida). En 1998, había 9 escuelas de enfermería
reconocidas. En 2000, abrió una escuela de formación de enfermera-parteras.
No se realiza un control eficaz de la formación del personal de salud
y del ejercicio profesional. Desde 1998, se capacitan una docena de administradores
y directores de hospitales del sector público cada año.
Investigación y tecnología en salud
El Servicio de Epidemiología e Investigación del Ministerio de
Salud es responsable de planificar y llevar a cabo las investigaciones que favorezcan
políticas y programas en la prevención y control de enfermedades.
Existen limitaciones financieras y falta personal entrenado. Varias otras instituciones
que realizan investigación no están aprobadas o supervisadas por
el Ministerio.
Gasto y financiamiento sectorial
Los recursos públicos en salud representan sólo 0,8% a un 1% del
PIB. La mayoría de la asignación del MSPP (US$ 57 millones en
1999, inalterado desde 1996) se gasta en sueldos. El presupuesto de inversiones
depende en gran parte de la ayuda externa (49% en 1999). Por lo tanto, las actividades
se desaceleran o se detienen y la motivación del personal es baja. A
fin de superar esto, en 1998 se inició un proceso de descentralización
de los gastos de operación en todos los departamentos de salud, con la
excepción del departamento del Oeste.
Cooperación técnica y financiera externa en salud
Nueve organismos especializados del Sistema de las Naciones Unidas tienen oficinas
en Haití, seis de ellos trabajan en salud. A ellos se suman también
la cooperación con el Banco Interamericano de Desarrollo, la Unión
Europea, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional,
la Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional, los gobiernos de Francia,
Holanda y Japón. Con el ingreso al Mercado Común del Caribe (CARICOM),
se fortaleció la integración regional. Sin embargo, no hay muchas
actividades con la República Dominicana excepto un proyecto de cooperación
técnica, así como un proyecto sobre la prevención y el
control de rabia.
Regresar al temario de el
Boletín Epidemiológico,
Vol. 24 No. 1, marzo 2003
|
