—tomado del Boletín
Epidemiológico, Vol. 24 No. 1, marzo 2003—
Perfiles de País
Nicaragua
Situación general y tendencias
Nicaragua tiene un área de 130.244 km2 y se divide en 15 departamentos
y dos regiones autónomas. La región del Pacífico, con 15,2%
del territorio, alberga al 58% de la población total. La población
total estimada en el 2000 fue de 5.710.670 habitantes y en 1998, un 56% de la
población era urbana. Un 43% de la población es menor de 15 años
de edad. Se estima que 5% de la población es indígena, estando
ubicada en su mayoría en la costa Caribe. La esperanza de vida al nacer,
en el periodo 1995 al 2000 fue de 68,4 años y la mortalidad infantil
de 40 muertes por mil nacidos vivos. La tasa de natalidad para tal periodo fue
de 35,3 por mil, mientras que la tasa de fecundidad fue de 4,4 hijos por mujer,
siendo mayor en el medio rural. Sin embargo, la tasa de crecimiento anual de
población disminuyó a 2,7% en el periodo 1995-2000. La emigración
y la migración interna generan un fuerte impacto económico. Según
la Encuesta Nacional sobre Medición de Nivel de Vida (EMNV98), un 48%
de la población son pobres y el 17 % son muy pobres. Otros resultados
muestran una tasa de analfabetismo de 23% en 1998. La estrategia de desarrollo
del Gobierno en su política social se basa en tres pilares: a) búsqueda
de crecimiento económico con énfasis en el sector rural que es
donde se concentra la mayor cantidad de pobres y la mayor intensidad de pobreza
en Nicaragua; b) énfasis en la inversión en capital humano de
los pobres que reduzca su vulnerabilidad económica, social y ambiental
y c) fortalecimiento de una red de protección social focalizada en grupos
vulnerables para romper la transmisión de la pobreza intergeneracional.
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Figura 1: Estructura de la población por edad
y sexo, Nicaragua, 2000
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Para 1998 se estimaba que 11% de la población económicamente
activa (PEA) se encontraba desocupada. En 1999, la falta de ocupación
afectaba a 14% de la PEA femenina en la zona urbana y 30% en la zona rural.
El Ministerio del Trabajo (MITRAB) señaló en 1999 que el 56% de
la PEA urbana ocupada percibía menos de US$ 9,2 como ingreso mensual,
siendo el costo de la canasta básica de US$ 13,3. Solamente 17% recibía
más de US$ 19,4 al mes, siendo la cifra 12% entre las mujeres. Uno de
los elementos centrales del ajuste estructural en el período ha sido
la reducción del Estado. Así mismo, el apoyo de la comunidad internacional,
especialmente después del huracán Mitch, ha sido crucial para
proteger el nivel de los servicios sociales prioritarios. En el periodo 1991-
1998, el Producto Interno Bruto (PIB) per cápita fue de US$ 455,8 y su
crecimiento promedio de 3,2%.
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Figura 2: Crecimiento anual del producto interno
bruto, Nicaragua, 1990-1999
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La tasa bruta de mortalidad fue de 26,5 por 100,000 habitantes
in 2000. Las enfermedades infecciosas han pasado del cuarto al quinto lugar
como causas de defunción en los dos últimos años, con una
reducción de casi el 50% respecto a 1996. En 1998 se observó un
incremento en las defunciones por causas externas como consecuencia del huracán
Mitch.
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Figura 3: Mortalidad estimada por grandes grupos
de causas y sexo, Nicaragua, 1995-2000
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Problemas específicos de salud
Por grupo de población
La salud del niño (0-4 años): En el periodo de 1997-2000
la tasa de mortalidad infantil fue de 45,2 por 1000 nacidos vivos, siendo las
principales causas de muerte en los menores de un año los trastornos
del periodo perinatal, neumonías, diarrea y gastroenteritis, sepsis bacteriana
del recién nacido y malformaciones congénitas. Entre los niños
de 1- 4 años las causas fueron neumonía, diarrea y gastroenteritis
y accidentes de transporte. Según la EMNV98, los niños muy pobres
se enfermaban con una frecuencia 50 veces mayor que los no pobres y el 30% de
los niños pobres y el 40% de los muy pobres estaban desnutridos.
La salud de la población en edad escolar primaria (5-9
años): En este grupo de edad, las principales causas de muerte reportadas
en los años 1999 y 2000 se asociaron a accidentes del transporte, neumonías,
ahogamiento y sumersión accidental y la exposición accidental
a otros factores no identificados.
La salud de los adolescentes (10-14 y 15-19 años):
La tasa de fecundidad para mujeres de 15-19 años fue de 152 nacimientos
por cada 1,000 mujeres adolescentes en 1999, de tal manera que 30% de las madres
eran de esa edad. En 1998 se reportaron como principales causas de muerte las
defunciones asociadas a desastres naturales, las intoxicaciones con plaguicidas
y los accidentes. El 30% de las intoxicaciones agudas por plaguicidas ocurrieron
en adolescentes entre 15 y 19 años.
La salud de la población adulta (20-59 años):
La cobertura nacional de servicios de planificación familiar alcanzó
21% en 1999. Según ENDESA-98, el 68% de las mujeres en edad fértil
ha usado alguna vez un método de planificación familiar. El Sistema
de Vigilancia de la Mortalidad Materna nacional, ha registrado tasas entre 102
por 100.000 nacidos vivos en 1998 y de 133 en 1999. Las causas de muertes fueron
hemorragias por retención placentaria, hipertensión gestacional,
sepsis, ruptura uterina y aborto.
La salud del adulto mayor (60 años y más):
Se estimó que para el 2000 existían 4,7% de adultos mayores entre
el total de población, y 45 % eran hombres. El grupo de 75 y más
años representaba el 1% del total de la población.
La salud de los trabajadores: Se estima que alrededor de
24.000 niños de 10 a 14 años de edad trabajan en el sector informal
y otros 6.000 en el sector formal. Entre el 90 y 100% de trabajadores agrícolas
se exponen a algún tipo de plaguicidas, reflejando tasas de intoxicación
de 5 casos por 10.000 habitantes en 1999. Sin embargo, estudios sugieren que
la cifra oscila entre el 3 y 9% de los agricultores expuestos.
La salud de los discapacitados: El programa específico
del Ministerio de Salud (MINSA) estimó en 2000 que 12,1% la población
tenía algún tipo de discapacidad, siendo las principales 63,9%
para ver y 9,23% para oír. Las causas principales fueron problemas del
nacimiento (10%), enfermedades (29%), guerra (2,6%) y accidentes (11,85%).
Por tipo de enfermedad o daño
Desastres naturales: El evento reciente más catastrófico
fue el huracán Mitch en octubre de 1998, que causó 2.823 fallecidos,
885 desaparecidos y afecto a 49 municipios. Un terremoto en la ciudad de Masaya
en julio de 2000 dejó 9 muertos.
Enfermedades transmitidas por vectores: En 1996, se registraron
76.269 casos de malaria o una incidencia parasitaria anual (IPA) de 18,4 por
1.000 habitantes, descendiendo a partir de entonces. En el periodo también
se redujo en 67% los casos por Plasmodium falciparum. En 1998, el riesgo de
dengue se cuadruplicó con 13.592 casos o una tasa de 28,1 por 100.000
habitantes. Se confirmó la circulación de los serotipos 3 y 2,
resultando en 432 casos de dengue hemorrágico. En 1998-1999, se realizó
una encuesta entomológica en 31.466 viviendas de 125 municipios, encontrándose
prevalencias de infestación por triatomíneos entre 1% y 10%. Un
estudio de seroprevalencia en 11.375 niños escolares reportó que
3,4% eran positivos.
Enfermedades prevenibles por la vacunación: Se encuentran
bajo control con coberturas de vacunación entre 90-100%, y la introducción
de nuevas vacunas (SRP en 1998 y pentavalente en 1999). Durante 1997-2000 se
diagnosticaron 132 casos de tos ferina. El último caso de tétanos
neonatal se registró en 1997, teniéndose coberturas de vacunación
en mujeres en edad fértil superiores a 95%. Durante 1997-2000 se reportaron
37 casos de tétanos no neonatal, la mayoría en mayores de 15 años
expuestos laboralmente. Las coberturas de vacunación contra Haemophilus
influenzae tipo B en menores de un año son superiores a 90%. El 56% de
las meningitis bacterianas tienen como causa a este patógeno, lo que
indica que la vacuna podría evitar casi 200 casos anuales.
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Figura 4: Cobertura de inmunización en la
población menor de 1 año y en mujeres en edad fértil
según vacuna, Nicaragua, 2000
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Enfermedades infecciosas intestinales: Después del
huracán Mitch se presentaron brotes de cólera con 1.451 casos
reportados (28,2 por 100.000 habitantes), 36 defunciones (0,7 por 100.000 habitantes)
y una tasa de letalidad de 2,4%, mientras que en 2000 sólo se reportaron
12 casos y 1 defunción. Las enfermedades diarreicas agudas son una de
las primeras causas de notificación obligatoria, siendo los menores de
5 años los más afectados, con 73% de los casos y tasas de morbilidad
de 484 casos por 100.000 habitantes en 1997 y 415 en 1998. La tasa de mortalidad
para esos años fue de 7 por 100.000 habitantes.
Enfermedades crónicas transmisibles: La tuberculosis
presentó tasas de incidencia que variaron entre 13 a 111 por 100.000
habitantes en el país. Para el 2000 se registraron 2.396 casos, 1.467
de los cuales tuvieron baciloscopía positiva. El grupo de edad más
afectado fue el de 15 a 34 años, con más del 20% de los casos
bacilíferos.
Infecciones respiratorias agudas: Las IRAs constituyen
la enfermedad de notificación obligatoria más frecuente. En el
período 1997- 2000 se reportó una tasa de 2.658,4 por 10.000 habitantes,
con mayor proporción en los menores de 5 años que representaron
el 57% del total de casos atendidos. La tasa de mortalidad fue de 6,47 por 100.000
habitantes con mayor afectación en los menores de un año, que
presentaron el 55% de los fallecidos.
Rabia y otras zoonosis: Entre 1997-1999 se reportaron solo
dos casos de rabia en humanos, ambos casos a causa de lesión por animal
salvaje. Las coberturas de vacunación canina fueron superiores al 85%.
En 1998 se inició un brote de leptospirosis, asociado a las inundaciones
originadas por el Huracán Mitch.
VIH/SIDA: El número casos de VIH/SIDA acumulados
entre 1987 y 2000, fue de 643; 294 correspondían a pacientes con SIDA,
de los cuales fallecieron 164. El 81% de los casos ocurrió entre la población
de 20 a 44 años, mientras que 74% corresponde al sexo masculino. El 88%
de los casos es transmitido sexualmente (64 % son heterosexuales), 9% se relaciona
al uso de drogas intravenosas, el 2% a la transmisión madre - hijo y
1% a la transfusión de sangre insegura.
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Figura 5: Incidencia del SIDA por sexo y razón
hombre/mujer, Nicaragua, 1994-2000
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Enfermedades nutricionales y del metabolismo: Según
los datos de ENDESA-98, 1 de cada 3 niños está desnutrido y el
9% sufre desnutrición severa. En el área rural, 32% de los niños
tenían algún grado de desnutrición, siendo en el área
urbana de 19%. La mortalidad por algún tipo de desnutrición fue
de 11 por 100.000 en 1998. La prevalencia de bocio en algunas comunidades del
Pacífico Sur alcanza niveles superiores al 20%; como respuesta, el país
ha fortificado la sal con yodo. La prevalencia de anemia en el país es
28 % en niños de 12 a 59 meses, con promedio de hemoglobina de 10,6 mg/dl.
Enfermedades del sistema circulatorio: Entre éstas,
las enfermedades cerebrovasculares representaron cerca de un tercio de las defunciones
en el período 1996-1998, mientras que la enfermedad hipertensiva ocurrió
en 12,6% de las defunciones en 1998.
Accidentes y violencias: Las principales causas de muerte
para el año 2000 fueron los accidentes de tráfico de vehículos
de motor (9,5 por 100.000), los suicidios (7,3 por 100.000 habitantes), y los
homicidios (6,6 por 100.000 habitantes). Según ENDESA ‘98, el 29%
de las mujeres encuestadas y en unión de pareja sufrió alguna
vez abuso sexual o físico. Entre 1997 y el 2000 ocurrieron un total de
2.473 intentos de suicidio utilizando plaguicidas, con una tasa de letalidad
de 25,5%; el 44% de ellos ocurrieron en mujeres.
Salud oral: En 1997 el MINSA realizó un estudio
de flúor en el agua de consumo en 233 comunidades, encontrando que sólo
12% tenía niveles óptimos de 0,5 a 1,0 mg/kg. La prevalencia de
caries dentales en niños de 6 a 15 años de edad era de 85%, diagnosticándose
fluorosis leve en 2,6% y como moderada-severa en 0,8% de niños estudiados.
La respuesta del sistema de salud
Políticas y planes nacionales de salud
La Política Nacional de Salud 1997-2002 se dirige a mejorar el acceso
a los servicios, principalmente entre los más pobres y vulnerables. Existen
cinco políticas: modernización del Sector Salud, para actualizar
el marco jurídico y separar las funciones de regulación, financiamiento,
aseguramiento y provisión dentro del sector; fortalecimiento del MINSA,
para consolidar la rectoría, diseñando sus sistemas de planificación
e información, organización y control de la gestión, y
la normalización sanitaria en el país; fortalecimiento de la Atención
Hospitalaria, para invertir en rehabilitación y mantenimiento de la estructura
y equipos de hospitales, y disminuir los costos de la atención; desarrollo
de nuevas estrategias en salud pública, plantea definir el modelo de
atención hacia las acciones integrales, fortalecer los centros y puestos
de salud y entregar un paquete básico de servicios de salud universal;
y modernización de la Seguridad Social, para el fortalecimiento del régimen
de salud previsional. Se han desarrollado iniciativas para fortalecer la rectoría
del MINSA, mediante instrumentos técnicos como el Perfil del Sistema
de Servicios de Salud; el Análisis del Sector Salud y el Plan de Inversiones
del Ministerio de Salud 2000-2002.
El Sistema de Salud
Organización institucional del sistema de salud: El sector salud
está conformado por un subsector público, representado por el
MINSA, el Instituto de Seguridad Social de Nicaragua, el Ministerio de Gobernación
y el Ministerio de Defensa. Los SILAIS representan al MINSA en aspectos técnicos
y administrativos en los Departamentos. El subsector privado incluye hospitales,
clínicas previsionales y organismos no gubernamentales.
Legislación sobre salud: Se estableció la
necesidad de revisión y actualización de determinadas leyes y
reglamentos, tales como: Ley General de Salud, Ley del Sistema Único
de Salud, Ley orgánica de la Seguridad Social, Ley de Medicamentos y
Farmacias, Reglamento de Alimentos, Reglamentos para la regulación y
el control de plaguicidas, sustancias tóxicas y peligrosas, Reglamento
sobre radiaciones ionizantes, Reglamento sobre el Ejercicio Profesional y Reglamento
a la Ley de carrera administrativa sanitaria.
Organización de las acciones de regulación sanitaria
Cobertura de servicios: Entre 1997-2000, 60% de la cobertura de atención
primaria era pública, 10% del INSS, 20% privada y 10 % de otros. El modelo
previsional brinda una cobertura del 15% de la PEA. El MINSA cuenta con Centros
de Salud con y sin camas y Puestos de Salud en el nivel primario. El segundo
nivel brinda atención médica general, especializada, ambulatoria
y con internación en áreas básicas. El subsector privado
cuenta con 8 hospitales, consultorios médicos y odontológicos
de práctica privada para atención ambulatoria, laboratorios clínicos
y centros de diagnóstico por imágenes. Las empresas médicas
previsionales ofrecen servicios curativos definidos y contratados por el INSS
para los asegurados, iniciando modalidades de prepago para la ampliación
de su oferta.
La Dirección de Regulación estudia y atiende quejas
sobre el manejo o tratamiento de pacientes en las instituciones de salud del
sector público y monitorea el control de calidad de la atención.
El control de agua lo realiza la Dirección de Salud Ambiental, con muestreo
en puntos específicos de la red de distribución. El Ministerio
del Ambiente y los Recursos Naturales (MARENA) ejerce las funciones asignadas
por la Ley 290, pero el marco ambiental es inadecuado, ya que carece de sistemas
para evaluar riesgos ambientales. El Ministerio Agropecuario y Forestal (MAGFOR)
coordina con el MARENA los programas de conservación de suelos y aguas.
El control de calidad de alimentos se realiza a través del registro sanitario
y la vigilancia sanitaria de alimentos y de enfermedades transmitidas por alimentos.
El MITRAB formula y coordina con las entidades pertinentes, las normas relativas
a condiciones de seguridad, higiene y salud ocupacional, así como de
supervisar su aplicación en los centros de trabajo.
Evaluación de la tecnología sanitaria: El
equipamiento se caracteriza por ser insuficiente, y su uso se ve limitado por
la escasez de los recursos para su operación y mantenimiento. En 2000,
el 73% del equipamiento era para diagnóstico, tratamiento y apoyo directo
en la prestación de los servicios médicos. Los hospitales tenían
el 82% de los equipos censados pero sólo el 73% funcionaba normalmente.
El 18% restante se concentraba en los Centros y Puestos de Salud y de estos,
el 75% funcionaba normalmente.
Organización de los servicios de salud pública
Análisis de salud, vigilancia epidemiológica y laboratorios
de salud pública: El Registro Nacional (SINEVI) registra información
de morbilidad, principalmente hospitalaria y mortalidad, con oportunidad limitada;
el Sistema de Vigilancia Epidemiológica Nacional y local es un sistema
rápido, oportuno y fiable, que maneja 25 eventos específicos de
salud de notificación inmediata, brotes y desastres. Tanto el Sistema
Nacional de Estadísticas Vitales como la vigilancia epidemiológica
se utilizan en la gestión de los servicios de salud y en la planificación
estratégica nacional y local.
Agua potable y de alcantarillado: La cobertura de agua
potable era 64% en 1998, siendo 89,4% en el área urbana y 33,7% en la
rural. El 4% de muestras tomadas en 1999 tenía más de 50 coliformes
fecales/100 ml. La población sin acceso a disposición adecuada
de excretas se redujo a 21% en 1998; 5% de las poblaciones urbanas carecían
de servicio, 32% en el área rural. El tratamiento de aguas residuales
ocurrió en 34% del volumen recolectado. Se estima que la población
urbana generó 1.396 toneladas métricas de basura en 1999, de las
cuales 65% no fueron evacuadas adecuadamente. Han ocurrido avances en legislación
ambiental desde la promulgación de la Ley General de Medio Ambiente y
los Recursos Naturales, los Reglamentos para evaluación de impacto ambiental,
la Ley de plaguicidas, sustancias tóxicas y otras similares, el Reglamento
de vertidos y la creación de la procuraduría del ambiente.
Organización y funcionamiento de los servicios de atención
individual
La red del primer nivel de atención ofrece casi la totalidad de los servicios
de promoción de la salud y de prevención de enfermedades y riesgos
además de atención curativa general, odontológica y asistencial.
La infraestructura física del MINSA consta de 996 establecimientos, de
los cuales 48% se concentra en la zona de la costa del Pacífico. Managua
cuenta con 11 hospitales, que representan más de un tercio del total
existente. El INSS carece de infraestructura propia para la prestación
de servicios, por lo que realiza el papel de comprador de servicios a entidades
públicas y privadas.
Insumos para la salud
El desarrollo del sector farmacéutico se basa en la Política Nacional
de Medicamentos del 1997-2001 con estrategias de desarrollo institucional, acceso
a medicamentos esenciales, garantía de calidad y uso racional de medicamentos.
La lista de medicamentos esenciales contiene 345 principios activos genéricos
y 509 medicamentos y es la referencia para los procesos de compras, distribución
y utilización. En 2000 existía un total de 12.000 productos registrados,
255 distribuidoras importadoras de medicamentos y 12 laboratorios farmacéuticos
nacionales con una producción estimada en 20% de los requerimientos.
Recursos humanos: En 1999, el número de trabajadores
de la salud fue de 23.285 personas, o 32% del total del Estado. De ellos, el
47% estaba asignado al primer nivel de atención, y el 53%, al segundo
nivel. El 60% del presupuesto del MINSA estuvo dirigido al pago de servicios
personales. En 2000, la Dirección General de Regulación registró:
5.656 médicos generales; 950 especialistas; 323 enfermeras profesionales;
974 odontólogos; 1042 farmacéuticos; 56 técnicos medios
de laboratorios; 21 radiólogos. El número de enfermeras en 1999
ascendía a 1.538. El 62% estaba ubicado en el segundo nivel de atención,
y Managua concentraba el 23%. Un 52% de los recursos auxiliares de enfermería
se ubica en el primer nivel de atención. La Dirección de Regulación
y Acreditación del MINSA registra los títulos universitarios como
requisito para que puedan ejercer su profesión en el país. Se
estima que el 90% de los médicos del país están inscritos
en el MINSA.
Gasto y financiamiento del sector
El 41,5% del financiamiento proviene del sector público, 44,8% del privado
y 13,7 % de cooperación externa. En 1998, el gasto per cápita
alcanzó US$ 45,1. En 1998, se asignó al MINSA un presupuesto de
3,2% del PIB, o sea, 9,5% del presupuesto nacional. Entre 1991 y 1998, la cooperación
internacional aportó cerca del 1,3% del PIB, o 26% del presupuesto total
del MINSA. Los hogares gastan en salud entre un 2,5-2,8% del PIB.
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Boletín Epidemiológico,
Vol. 24 No. 1, marzo 2003
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