—tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 24 No. 1, marzo 2003—
Alerta Mundial: Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS)
Desde el 12 de marzo de 2003, el mundo ha sido alertado de un
brote mundial de un síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), una enfermedad
contagiosa anteriormente no reconocida, que un mes después ya se detectaba
en 21 países, afectando directamente a unas 3.000 personas. En respuesta
a esta epidemia, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado
recomendaciones para detectar y prevenir la propagación mediante la elaboración
de definiciones de casos, lineamientos sobre el manejo de infección hospitalaria,
control de la infección y avisos a los viajeros (ver definiciones
de caso para la vigilancia, lineamientos
para el control de las infecciones nosocomiales a partir del SRAS y manejo
del SRAS) y avisos a los viajeros (ver cuadros 1 a 3). Además, la
OMS ha coordinado una respuesta mundial, a través de la conformación
de redes de equipos de investigación para controlar esta enfermedad.
Investigaciones epidemiológicas retrospectivas han mostrado
que los primeros casos conocidos de SRAS se originaron en la Provincia de Guangdong
en China, con un brote de neumonía atípica que inició en
noviembre de 2002. No fue hasta febrero de 2003 que el SRAS se describió
por primera vez en Hanoi, Vietnam, cuando enferma un personal de hospital que
había tenido contacto directo con un paciente hospitalizado, de 48 años
de edad, que había viajado a Hong Kong, China, antes de enfermarse.
Al mismo tiempo, se informó al Departamento de Salud sobre
el aumento del número de casos de la enfermedad respiratoria en los trabajadores
de atención de salud de un hospital local de Hong Kong. Como en Hanoi,
estos casos estaban también vinculados epidemiológicamente al
caso índice. Posteriormente, se descubrió que este paciente índice
en Hong Kong había visitado a un amigo en el Hotel Metropol a fines de
febrero, coincidiendo con la estadía de un visitante enfermo de la Provincia
de Guangdong en el mismo hotel.
A pesar de que inicialmente los brotes parecían ser aislados,
la indagación de sus orígenes condujo a los investigadores a un
factor común: ambos pacientes índice habían permanecido
en el Hotel Metropol durante el mismo período. La investigación
adicional permitió identificar un conglomerado de 13 personas, la mayoría
de las cuales había permanecido en el mismo piso del mencionado hotel.
Muchos habían viajado internacionalmente y varios de ellos se convirtieron
en pacientes índices en conglomerados posteriores en Canadá, Hong
Kong, Singapur, Estados Unidos y Vietnam.
A partir de ese momento, el SRAS se registra en varios lugares,
resultando ser una enfermedad contagiosa, en algunos casos fatal, en un mundo
altamente móvil e interconectado. Al 15 de mayo de 2003, se han detectado
7.699 casos probables, con 598 muertes en 29 países (1).
Muchos de estos casos están vinculados estrechamente con conglomerados
que, hasta ahora, han caracterizado la epidemiología de esta enfermedad.
La mayoría de estos casos se han registrado entre trabajadores del área
de atención de salud y contactos cercanos, por transmisión de
persona a persona. Se ha determinado que la transmisión ocurre principalmente
por las secreciones respiratorias (gotitas), al contacto directo con esas secreciones,
o que el virus puede ser, en algunos casos, transportado por el aire. Hay indicios
sobre la presencia de virus en heces y otros fluidos corporales, lo que podría
sugerir otros mecanismos de transmisión del SRAS.
Las zonas más afectadas han sido Canadá, China,
Hong Kong y Singapur, a pesar de los lineamientos establecidos sobre la infección
nosocomial y las normas de aislamiento de pacientes. En estas áreas,
los brotes han ido más allá de los hospitales, dando lugar a una
inquietud considerable y remarcando que la epidemiología del SRAS aun
no está totalmente comprendida. Los brotes que ocurrieron en un hotel
y en el complejo habitacional, Amoy Gardens, en Hong Kong indican que la transmisión
puede incluir un componente ambiental como cofactor en la propagación
de la enfermedad. Además, algunos casos han mostrado ser “superpropagadores”,
o sea, infectaron una cantidad inesperadamente grande de personas. No se conoce
si estos “superpropagadores” están secretando grandes cantidades
de material infeccioso o si otro factor estaría involucrado en la amplificación
de la transmisión.
Los otros países han informado sobre transmisión
limitada a miembros de la familia y trabajadores del área de atención
de salud, esto quizás debido a una mayor vigilancia, con aislamiento
de pacientes y estrictas prácticas de control de infecciones nosocomiales.
Sin embargo, si la propagación del SRAS va más allá de
los conglomerados antes de que se disponga de una prueba diagnóstica
sensible y específica, las descripciones clínicas exactas serán
muy importantes para modificar la definición actual de casos de la OMS.
Lamentablemente, debido a que este síndrome tiene una presentación
clínica similar a la de algunas infecciones comunes de la temporada invernal,
la detección temprana será difícil de realizar.
Al 7 de mayo de 2003, la OMS estima que la razón de letalidad
es alrededor de 14 a 15% y depende particularmente del grupo de edad de los
casos y de la existencia de enfermedades concomitantes. Basado en los datos
disponibles a la fecha, se estima que la letalidad es menos de 1% en las personas
de menos de 24 años de edad, 6% en los de 25 a 44 años, 15% en
los de 45 a 64 años y más de 50% en los de 65 y más años.
Como parte de la respuesta mundial al brote de SRAS, la OMS ha
establecido una red de investigación de laboratorio que consta de 11
laboratorios en 9 países: Canadá, Francia, Alemania, Japón,
Hong Kong, los Países Bajos, Singapur, Reino Unido y Estados Unidos de
América.
En menos de 2 meses, se han hecho progresos por encontrar el agente
causal. Los laboratorios colaboradores han concluido que la etiología
del SRAS es un nuevo coronavirus, miembro de la familia de los Coronaviridae
que incluye 15 especies que infectan a los vertebrados. Aunque varios laboratorios
han completado la secuencia del genoma del virus, su origen está aún
poco claro. Para comprender sus orígenes, se deberán conducir
estudios epidemiológicos de los primeros casos de SRAS, que se cree han
ocurrido en Guangdong, China. Todavía queda por determinar la función
causal o la acción como cofactores de otros agentes patógenos
como los metapneumovirus humanos (hMPV) y Chlamydia spp, hallados en muestras
de vías respiratorias procedentes de los casos.
Los esfuerzos colaborativos se encuentran dirigidos hacia el desarrollo
de pruebas de diagnóstico rápidas, válidas y consistentes.
El progreso obtenido en este sentido sigue siendo fundamental para detectar
la enfermedad en su etapa inicia, comprender las vías de transmisión
y desarrollar medidas preventivas.
Han sido descritas tres pruebas de diagnóstico pero todas
ellas presentan limitaciones a la hora de ser utilizadas para el control de
un brote de SRAS. La prueba ELISA detecta anticuerpos, pero sólo 21 días
o más después de la aparición de la enfermedad. Por consiguiente,
no puede usarse para detectar casos en la etapa inicial antes de que tengan
oportunidad de transmitir la infección a otros. La segunda prueba, el
ensayo de inmunofluorescencia (IFA por su sigla en inglés) detecta anticuerpos
10 días o más después de la infección, pero requiere
un mayor tiempo de procesamiento. La prueba molecular de la reacción
en cadena de la polimerasa (RCP) permite la detección del material genético
del virus del SRAS y ha mostrado ser útil en las primeras etapas de la
infección pero produce muchos falsos negativos, i.e. muchas personas
portadoras del virus pueden no ser detectadas, creando un sentido peligroso
de falsa seguridad frente a un virus que se propaga fácilmente en contactos
cercanos de persona a persona. Los resultados del RCP pueden usarse para complementar
el diagnóstico clínico, sin embargo, esta prueba no ha sido validada
para la confirmación de casos o la exclusión de la enfermedad,
considerando que la definición de casos de la OMS (ver cuadro) permanece
sin mayores cambios hasta el momento.
La mayoría de los pacientes identificados han sido adultos
previamente sanos de 25 a 70 años de edad. La mayoría de los casos
(90%) han sido leves y un 10% han tenido una presentación grave. Se han
notificado unos pocos casos sospechosos de SRAS entre niños (15 años
de edad o menos).
Al 7 de mayo de 2003, la OMS estima que el período máximo
de incubación del SRAS es 10 días. La enfermedad se inicia por
lo general con un pródromo de fiebre (>38°C), que es a menudo
alta, a veces asociado con escalofríos y rigor que puede o no estar acompañado
por otros síntomas que incluyen cefalea, malestar general y mialgias.
Al inicio de la enfermedad, algunos casos tienen síntomas respiratorios
leves. De manera característica, están ausentes la erupción
cutánea (rash) y los hallazgos gastrointestinales, aunque unos pocos
pacientes han reportado diarrea durante el pródromo febril. Después
de 3-7 días, sobreviene una fase respiratoria inferior con la aparición
de tos seca no productiva o disnea, que puede estar acompañada o progresar
hacia la hipoxemia.
Las radiografías de tórax pueden ser normales durante
el pródromo febril y todo el curso de la enfermedad. Sin embargo, en
una proporción considerable de pacientes, la fase respiratoria se caracteriza
por infiltrados focales tempranos que progresan a infiltrados intersticiales
irregulares más generalizados. Algunas radiografías del tórax
de pacientes en etapas finales del SRAS también han mostrado áreas
de consolidación.
A menudo en el pródromo se reduce el recuento absoluto
de linfocitos. Los recuentos totales de leucocitos han sido comúnmente
normales o disminuidos. En el punto máximo de la enfermedad respiratoria,
la mitad de los pacientes presentan leucopenia y trombocitopenia o recuentos
plaquetarios bajos o normales (50.000–150.000 ml). Al inicio de la fase
respiratoria, se han observado niveles elevados de fosfokinasa de creatina (hasta
3000 UI/ L) y de transaminasas hepáticas (2 a 6 veces más de lo
normal). La función renal ha permanecido normal en la mayoría
de los pacientes.
Los regímenes de tratamiento han incluido una variedad
de antibióticos para tratar presuntivamente las bacterias conocidas causantes
de la neumonía atípica. En varios lugares, la terapia también
ha incluido agentes antivíricos como oseltamivir o ribavirina. También
se han administrado esteroides por vía oral o intravenosa, en combinación
con ribavirina y otros antimicrobianos. Actualmente, no existe un tratamiento
disponible para el SRAS. La asistencia respiratoria mecánica continua
siendo una medida útil para pacientes con síndrome de distrés
respiratorio.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha estado
difundiendo información sobre el brote mundial de SRAS y sus características
epidemiológicas, clínicas y de laboratorio a los países
de la Región desde el inicio del brote. La OPS también está
apoyando a los países en el fortalecimiento de los preparativos de salud
pública y de los servicios de atención médica para la prevención
y el control del SRAS. Además, se ha establecido un mecanismo de notificación
especial para vigilar la situación y las tendencias del SRAS en las Américas.
La mayoría de los países ha formulado normas técnicas funcionales
y operativas a través de sus sistemas de alerta y respuesta temprana
para detectar, investigar, prevenir y controlar la propagación de enfermedades
infecciosas emergentes y reemergentes.
Si la patogenicidad y la transmisibilidad actuales del SRAS se
mantienen, el potencial epidémico mundial de la enfermedad requerirá
que los países fortalezcan sus preparativos y respondan con prontitud
a la ocurrencia de cualquier caso sospechoso de la enfermedad.
Para información adicional y actualizada sobre el SRAS,
sírvase visitar los siguientes URLs:
http://www.who.int/csr/sarsh
http://www.paho.org/inglés/anuncio/dpc/cd/sars_info.htm
http://www.cdc.gov/ncidod/sars/
http://www.hc-sc.gc.ca/english/protection/warnings/sars/index.html
Nota:
(1) Lista de países que han reportado casos: Australia,
Brasil, Bulgaria, Canadá, China (continental, Hong Kong, Macao y Taiwan),
Colombia, Finlandia, Francia, Alemania, India, Indomesia, Italia, Kowait, Mongolia,
Neo-Zelandia, Filipinas, República de Irlanda, República de Korea,
Romania, Singapur, África del Sur, España, Suecia, Suisa, Tailandia,
Reino Unido, Estados Unidos y Vietnam.
Artículos e informes relacionados:
– Drosten C, et al.. Identification of a Novel Coronavirus in Patients
with Severe Acute Respiratory Syndrome. N Engl J Med 2003 [Internet Site].
Available at: http://content.nejm.org/early_release/sars.dtl.
Accessed on 8 May 2003.
– Ksiazek, T., et. al.. A Novel Coronavirus Associated with Severe Acute
Respiratory Syndrome. N Engl J Med 2003 [Internet Site]. Available at:
http://content.nejm.org/early_release/sars.dtl.
Accessed on 8 May 2003.
– Falsey AR, Walsh EE. Novel coronavirus and severe acute respiratory syndrome.
Lancet 2003;361(9366);1312-1313.
– World Health Organization. WHO Multicentre Collaborative Networks for
Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) diagnosis. Wkly Epidemiol Rec 2003;78(15):121-122.
– Ho W. Guideline on management of severe acute respiratory syndrome (SARS).
Lancet 2003;361(9366):1313-15.
– World Health Organization. WHO recommended measures for persons undertaking
international travel from areas affected by Severe Acute Respiratory Syndrome
(SARS). Wkly Epidemiol Rec;78(14):97-100.
– Update: outbreak of severe acute respiratory syndrome – worldwide,
2003. Morb Mortal Wkly Rep 2003;52(13):269-272.
– Gerberding, JL. Faster…but Fast Enough? N Engl J Med 2003
[Internet Site]. Available at: http://content.nejm.org/early_release/sars.dtl.
Accessed on 8 May 2003.
– Peiris J, Tai S, Poon L, Guan Y, et. al.. Coronavirus as a possible cause
of severe acute respiratory syndrome. Lancet
2003;361(9366):1319-1325.
– Poutenen, SM, et. al., Identification of Severe Acute Respiratory Syndrome
in Canada. N Engl J Med 2003 [Internet Site]. Available at: http://content.nejm.org/early_release/sars.dtl.
Accessed on 8 May 2003.
– Tsang, KW, et. al., A cluster of cases of Severe Acute Respiratory Syndrome
in Hong Kong. N Engl J Med 2003 [Internet Site]. Available at: http://content.nejm.org/early_release/sars.dtl.
Accessed on 8 May 2003.
– Drazen, JM, Case Clusters of the Severe Acute Respiratory Syndrome. N
Engl J Med 2003 [Internet Site]. Available at: http://content.nejm.org/early_release/sars.dtl.
Accessed on 8 May 2003.
– Outbreak News – Severe acute respiratory syndrome (SARS). Wkly
Epidemiol Rec;78(12);81-8.
– Acute respiratory syndrome China, Hong Kong Special Administrative Region
of China, and Vietnam. Wkly Epidemiol Rec;78:73-74.
– Outbreak news – Influenza A(H5N1), Hong Kong Special Administrative
Region of China – update. Wkly Epidemiol Rec;78(10):65-66.
– Outbreak News – Acute respiratory syndrome, China – update.
Wkly Epidemiol Rec;78(9):57-58.
Fuente: Área de Prevención y Control de Enfermedades, Unidad de Enfermedades Transmisibles de la OPS.
Regresar al temario de el
Boletín Epidemiológico,
Vol. 24 No. 1, marzo 2003