—tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 24 No. 2, junio 2003—
Técnicas para la medición del impacto de la
mortalidad:
Años Potenciales de Vida Perdidos
Introducción
Los datos de mortalidad representan elementos fundamentales para cuantificar
los problemas de salud. Dentro de los indicadores más simples para analizar
la mortalidad se encuentran el recuento de defunciones y las tasas calculadas
a partir de ello. Estas representan una medida-resumen de la mortalidad de la
población, que puede ser usada para determinar y monitorear prioridades
o metas en salud. Sin embargo, las tasas generales crudas o ajustadas son altamente
influidas por los problemas de salud de las edades más avanzadas, donde
ocurren la mayoría de las defunciones.(1) Por lo tanto también,
cuando se miden sólo por sus tasas, las causas características
de los grupos de edad mas avanzados muchas veces aparecen como las principales
causas de mortalidad en la población.
Un objetivo principal del trabajo de salud pública es aumentar la esperanza
de vida de las poblaciones en las mejores condiciones de salud posibles.(2)
Por lo tanto es importante conocer y monitorear las tendencias de la mortalidad
en todas las edades. En este artículo se revisan los aspectos relativos
a una técnica que refleja más precisamente la mortalidad en los
grupos de edad más tempranos, dándole más peso a las muertes
que ocurren en las edades más jóvenes. Esta técnica es
la de los Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP).
Los APVP son una de las medidas del impacto relativo de varias enfermedades
y problemas de salud en la sociedad,(3) que ilustran sobre las pérdidas
que sufre la sociedad como consecuencia de la muerte de personas jóvenes
o de fallecimientos prematuros. Se considera que una muerte es prematura cuando
ocurre antes de cierta edad predeterminada, que corresponde por ejemplo a la
esperanza de vida al nacer en la población estudiada. Considerar la edad
a la cual mueren las personas y no sólo el evento mismo de la muerte
permite asignar un peso diferente a las muertes que ocurren a diferentes momentos
de la vida. El supuesto en el que se basan los APVP es que cuando más
“prematura” es la muerte (i.e. más joven se muera), mayor es
la pérdida de vida. La cifra de los APVP a consecuencia de una causa
de muerte determinada en una población dada es la suma, en todas las
personas que fallecen por esta causa, de los demás años que éstas
habrían vivido si se hubieran cumplido las esperanzas de vida previstas.
Este indicador tiene por objeto dar una visión amplia de la importancia
relativa de las causas más relevantes de mortalidad prematura y su uso
fundamental es en la planificación y definición de prioridades
en salud.(4)
Consideraciones metodológicas
El indicador APVP, está constituido, para una cohorte, tomando como base
el número total de años de vida que las personas fallecidas prematuramente
no han vivido. En general, el valor de la edad límite de 70 años
es el más utilizado; sin embargo, pueden también usarse otras
edades o bien la esperanza de vida de la población expresa. Para las
poblaciones con una esperanza de vida alta, puede ser un inconveniente escoger
una edad límite relativamente baja, ya que se omitirán en el cálculo
grupos de edad o causas de muerte que pueden proveer información importante
sobre el estado de salud de los grupos más ancianos de la población.
Para las poblaciones con una esperanza de vida más baja, es obviamente
recomendable utilizar un criterio más bajo, de 65 años por ejemplo.
El uso de la esperanza de vida al nacer como valor límite de edad para
calcular los APVP se ajusta al perfil poblacional del país o zona para
la cual se efectúan los cálculos. El problema que presenta esta
aproximación al cálculo de los APVP es la no comparabilidad con
otras poblaciones que seguramente tienen esperanzas de vida diferentes. Ello
es muy importante para evitar hacer comparaciones entre dos o más territorios
si el criterio empleado hubiera sido distinto. No se pueden comparar los APVP
entre dos o más situaciones a estudiar si el criterio de cálculo
no es el mismo. En síntesis, la decisión final sobre el punto
de corte de edad es relativamente arbitraria y corresponderá también
al objetivo del análisis, dependiendo si es sólo para propósitos
de una población o bien para comparaciones entre varias de ellas.
En el cálculo del indicador en una población entera, las causas
de mortalidad infantil pueden llegar a tener un peso importante en los APVP.
Sin embargo, se recomienda incluir todos los grupos desde los 0 años
de edad. De todas formas, si se desea efectuar esta determinación en
intervalos de edad distintos, por ejemplo, adultos entre 25 y 65 años,
se debe indicar claramente. Seguramente ello vendrá definido por el propósito
del estudio. Si se usan los APVP en el estudio de la mortalidad materna, por
ejemplo, se podrán incluir el grupo de las mujeres entre 15 y 50 años
de edad y las causas relacionadas con las defunciones maternas exclusivamente.
El número de APVP se obtiene sumando los productos del número
de muertes de cada edad por la diferencia entre esta edad y una edad límite
(ver cuadro 1). Esta sumatoria se expresa en años perdidos. Dependiendo
de la disponibilidad de datos, los cálculos de años perdidos pueden
hacerse con muertes individuales o con muertes agregadas por grupos de edad.
Para esta última circunstancia, se asume que las muertes ocurren de manera
uniforme en el periodo de edad, por lo que puede haber algunas diferencias entre
los cálculos a partir de individuos o de grupos de individuos. Sin embargo,
lo habitual es hacerlo por datos agrupados. En tales condiciones, lo más
común es considerar que las muertes ocurren en la edad correspondiente
al punto medio de los grupos de edad. Se recomienda usar grupos de edad quinquenales
o decenales para que la asunción de distribución uniforme de las
muertes en el intervalo sea más realista.(4) Si se divide el número
de APVP por el número de habitantes (usualmente la población por
debajo de la edad limite escogida) y se multiplica por un factor (1.000, 10.000
o 100.000), se llega al Indice de los Años Potenciales de Vida Perdidos
(IAPVP).
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Cuadro 1: Elementos par el cálculo de los
APVP y del Índice de los APVP (IAPVP)
|
|
El cálculo de los APVP por una causa definida consiste en sumar las defunciones por esa causa en cada grupo de edad y multiplicar el resultado por los años que restan desde la edad central del grupo etario hasta la edad límite considerada, de acuerdo con la siguiente formula:
l es la edad límite inferior establecida La determinación del Índice de los APVP (IAPVP) se efectúa de la siguiente manera:
|
donde
donde
Es importante tener en cuenta que dos poblaciones con fuerzas de mortalidad
diferentes pueden producir un número absoluto de APVP similar si también
difieren en el tamaño de sus poblaciones. Por ello, es importante calcular
tanto el número absoluto (APVP) como el relativo (IAPVP) para tener un
panorama más completo de una situación.
Los APVP tienen la ventaja de ser de fácil cálculo ya que requiere
solamente las defunciones por edad y la población total. Si se dispone
de las defunciones por causa de muerte, se puede calcular los APVP para cada
causa. Sin embargo, como en cualquier estudio basado en datos de salud, la calidad
del indicador dependerá de la calidad y cobertura de los datos que lo
componen. También es importante tener presente que la estructura de edades
de la población afecta este indicador. La aplicación de las técnicas
de estandarización (presentadas en un número del Boletín
Epidemiológico previo(1)) al cálculo de los APVP se puede
efectuar para controlar el efecto de variables confusoras. No obstante, esta
concepción no debe sustituir en absoluto el proceso de decisión
por el cual se elige un determinado criterio de edad límite en el cálculo
de los APVP como se mencionaba en el párrafo anterior.
Para ilustrar una situación, en el cuadro 2 se puede observar el cálculo
de los APVP y del IAPVP debidos a todas las causas de muerte en los hombres
de Colombia comprendidos entre 0 y 85 años para el periodo entre 1995
y 1997. En la figura 1 se visualiza la distribución de las muertes totales
y los IAPVP por grupos de edad. La distribución presenta tres modos:
uno a edades tempranas, otro a edades de adultos jóvenes y un tercero
en los adultos mayores (65 años y más). Aunque el número
de muertes en dichos picos es similar, el IAPVP es 2 a 5 veces mayor en edades
tempranas (más prematuras). En la figura 2 se presenta la distribución
del Índice de los APVP entre los hombres y las mujeres de Colombia para
el mismo periodo 1995-97. Se puede observar que el perfil de la distribución
por edad entre ambos sexos es relativamente parecida menos en las edades de
adultos jóvenes cuando ocurre un pico importante entre los hombres. En
términos de defunciones absolutas hay 1,52 defunciones en hombres por
cada defunción en mujeres. En cambio cuando se analiza esta información
según el IAPVP se puede decir que por cada 100 APVP en las mujeres hay
215,52 en los hombres, siendo el grupo de edad con mayor contraste el de 20-24
años en el cual por cada 100 APVP en las mujeres hay 581,52, o sea 6
veces más, en los hombres de este grupo de edad. Esta es una manera indirecta
de medir el impacto de fenómenos como la violencia en este país
entre grupos de hombres jóvenes.
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Cuadro 2: Calculation of YPLL and YPLLI in men, Colombia,
1995-1997
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||||||
|
Grupos de edad(1)
|
Punto medio del intérvalo
(PMI) (2)
|
85-PMI (3)
|
Muertes (4)
|
APVP (5)=(3)x(4) |
Población (6)
|
Indice de APVP (7)=(5)/(6)x1,000
|
| <1 |
0,5
|
84,5
|
6.417
|
542.237
|
456.024
|
1189,05
|
| 1-4 |
2,5
|
82,5
|
1.804
|
148.830
|
1.774.598
|
83,87
|
| 5-9 |
7,5
|
77,5
|
878
|
68.045
|
2.001.883
|
33,99
|
| 10-14 |
12,5
|
72,5
|
1.092
|
79.170
|
1.891.892
|
41,85
|
| 15-19 |
17,5
|
67,5
|
5.213
|
351.878
|
1.739.738
|
202,26
|
| 20-24 |
22,5
|
62,5
|
7.541
|
471.313
|
1.745.963
|
269,94
|
| 25-29 |
27,5
|
57,5
|
7.013
|
403.248
|
1.730.914
|
232,97
|
| 30-34 |
32,5
|
52,5
|
6.092
|
319.830
|
1.524.377
|
209,81
|
| 35-39 |
37,5
|
47,5
|
5.385
|
255.788
|
1.262.455
|
202,61
|
| 40-44 |
42,5
|
42,5
|
4.364
|
185.470
|
966.579
|
191,88
|
| 45-49 |
47,5
|
37,5
|
3.978
|
149.175
|
697.613
|
213,84
|
| 50-54 |
52,5
|
32,5
|
4.180
|
135.850
|
538.850
|
252,11
|
| 55-59 |
57,5
|
27,5
|
4.884
|
134.310
|
457.899
|
293,32
|
| 60-64 |
62,5
|
22,5
|
6.267
|
141.008
|
382.671
|
368,48
|
| 65-69 |
67,5
|
17,5
|
7.558
|
132.265
|
299.442
|
441,70
|
| 70-74 |
72,5
|
12,5
|
8.183
|
102.288
|
208.232
|
491,22
|
| 75-79 |
77,5
|
7,5
|
8.156
|
61.170
|
120.769
|
506,50
|
| 80-84 |
82,5
|
2,5
|
7.064
|
17.660
|
44.404
|
397,71
|
| 85+ |
85
|
0
|
7.075
|
0
|
28.552
|
0,00
|
| Total |
|
|
103.144
|
3.699.532
|
17.872.855
|
206,99
|
|
Figura 1: Distribución del índice de
APVP en los hombres de Colombia, 1995-1997
|
 |
|
Figura 2: Distribución del Índice de
APVP (IAPVP) por 1.000 habitantes en hombres y mujeres de Colombia. 1995.1997
|
 |
En el cuadro 3 se ejemplifica el cálculo de los APVP sobre el criterio
de los 70 años en los 29 servicios de salud de Chile. A parte de observar
los APVP para cada departamento, también figura la población,
que permite calcular el Índice de los APVP. Se puede verificar el efecto
del número absoluto de APVP y del relativo IAPVP. El servicio con menos
APVP que también tiene una población pequeña (Gral. Carlos
Ibáñez) es comparable en el IAPVP con servicios más poblados
como Arauco o Bio-Bio. En este caso, también se definieron cuartiles
donde el cuartil 1 (25% de los servicios de salud) corresponde al menor daño
a la salud y el cuartil 4 al mayor daño.(5) Este ejemplo es sencillo
y permite establecer un orden en los territorios referidos y definir los servicios
de salud con mayor riesgo si se emplea este indicador de la mortalidad como
herramienta de planificación sanitaria.
|
Cuadro 3: Distribución de los APVP en los
29 departamentos de Chile en 1998
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||||
|
Servicios
|
APVP 1998
|
Población
|
Índice por 1.000 habitantes
|
Cuartiles
|
| Arica | 15.171 | 193.649 | 78,34 | 1 |
| Iquique | 18.736 | 192.577 | 97,29 | 4 |
| Antofagasta | 44.196 | 456.083 | 96,90 | 3 |
| Atacama | 20.787 | 264.464 | 78,60 | 1 |
| Coquimbo | 45.907 | 561.665 | 81,73 | 1 |
| Valparaiso-San Antonio | 41.074 | 444.213 | 92,46 | 2 |
| Viña del Mar-Quillota | 71.718 | 863.923 | 83,01 | 2 |
| San Felipe-Los Andes | 17.598 | 217.358 | 80,96 | 1 |
| Metropolitano Norte | 59.668 | 628.146 | 94,99 | 3 |
| Metropolitano Occidente | 92.947 | 1.031.721 | 90,09 | 2 |
| Metropolitano Central | 64.753 | 788.900 | 82,08 | 1 |
| Metropolitano Oriente | 70.678 | 1.092.887 | 64,67 | 1 |
| Metropolitano Sur | 96.658 | 1.067.473 | 90,55 | 2 |
| Metropolitano Sur Oriente | 95.573 | 1.313.863 | 72,74 | 1 |
| Lib. Bdo. O'Higgins | 68.966 | 768.663 | 89,72 | 2 |
| Maule | 83.176 | 898.418 | 92,58 | 3 |
| Ñuble | 45.843 | 448.729 | 102,16 | 4 |
| Concepción | 52.595 | 556.383 | 94,53 | 3 |
| Talcahuano | 32.342 | 373.940 | 86,49 | 2 |
| Bio-Bio | 35.703 | 351.297 | 101,63 | 4 |
| Araucania-Sur | 61.940 | 640.093 | 96,77 | 3 |
| Valdivia | 33.956 | 351.229 | 96,68 | 3 |
| Osorno | 23.560 | 222.082 | 106,09 | 4 |
| Llanchipal | 44.359 | 466.167 | 95,16 | 3 |
| Gral. Carlos Ibañez | 9.360 | 92.214 | 101,50 | 4 |
| Magallanes | 14.021 | 155.274 | 90,30 | 2 |
| Arauco | 16.716 | 164.811 | 101,43 | 4 |
| Araucania Norte | 21.273 | 215.492 | 98,72 | 4 |
| Total | 1.299.274 | 14.821.714 | 87,66 | |
En síntesis, los APVP se pueden analizar de diferentes formas: mirando
al valor del APVP en cada grupo de edad o evaluando el total para la población;
calculándolo por sexo o por un grupo de población en particular;
o bien estudiando el valor del APVP para una causa específica. A partir
de estos se pueden realizar comparaciones entre poblaciones o causas. Al analizar
los APVP por causas, no se debe inferir que los años perdidos por una
causa no hubieran sido perdidos si hubiera sido controlada la causa. En efecto,
el hecho de que la muerte no hubiera sido debida a esta causa no significa que
la persona no hubiera sido expuesta a otros riesgos que también pudieran
haber causado la defunción.(4) Mirando la evolución de este indicador
en el tiempo se puede también comparar periodos y realizar análisis
de tendencias. Permite comparar y distinguir poblaciones con ocurrencia de muertes
prematuras.
Finalmente, se puede comentar que este indicador también es usado como
soporte metodológico en la evaluación de la Mortalidad Innecesariamente
Prematura y Sanitariamente Evitable (MIPSE). Esta temática sobre la valoración
de la mortalidad será revisada en otro número del Boletín
Epidemiológico, al igual que otras técnicas vinculadas con el
análisis de mortalidad.
Referencias:
(1) OPS. La Estandarización: un método clásico para la
comparación de tasas. Boletín Epidemiológico 23(3):9-12;
2002
(2) OPS. Años de vida potencial perdidos - Brasil, 1980. Boletín
Epidemiológico 5(5):3-6; 1986
(3) Last J. A Dictionary of Epidemiology, Fourth Edition. New York, New York:
Oxford University Press. 2001
(4) OPS, Xunta de Galicia. Ayuda del módulo de demografía. EPIDAT
3.0 [programa computacional]. 2003 En prensa
(5) Ministerio de Salud de Chile. Indicadores comunales para el estudio de la
desigualdad en salud. El Vigía. 3(11):7-13; 2000
Fuente: Preparado por el Area de Análisis de Situación y Sistemas de Información Sanitaria (AIS) de la OPS.
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Boletín Epidemiológico,
Vol. 24 No. 2, junio 2003