—tomado del Boletín
Epidemiológico, Vol. 25 No. 1, marzo 2004—
Situación del retardo severo del crecimiento entre escolares de primer grado de países de Centroamérica alrededor del año 2000
Introducción
El estado nutricional de los niños escolares es uno de los aspectos
relevantes de los análisis de situación de salud. Dicho estado
puede ser considerado, por un lado, como un reflejo de las condiciones de vida,
el desarrollo humano, la seguridad alimentaria y salud de los niños
y, por otro, un indicador de riesgo (vulnerabilidad) de desarrollar episodios
agudos/severos de desnutrición y otros daños a la salud. La desnutrición
crónica, que se refleja en el retraso del crecimiento entre los niños
en edad escolar, es la forma más frecuente de desnutrición de
la Región de las Américas.1
Según datos publicados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), los países centroamericanos han presentado históricamente niveles de desnutrición en su población de niños, siendo en muchos de ellos grave. Por ejemplo, en Honduras la prevalencia de desnutrición en los menores de cinco años aumentó de 48,6% en 1987 a 52,5% en 1991 y 2,1% de las muertes infantiles tenía como causa asociada la desnutrición. En Guatemala, la tasa de mortalidad por desnutrición era de 45 muertes por 100,000 personas en 1994. La Encuesta de Escuelas Centinelas mostró que 64% de las niñas y 75% de los niños menores de 6 años tenían déficit de talla para la edad. En tanto, en El Salvador, la Encuesta Nacional de Salud Familiar de 1993 determinó que la prevalencia de talla pequeña en menores de 5 años era de 22,8% .2
La medición de la talla para la edad de los niños escolares
representa un método sencillo para la evaluación del estado nutricional
promedio de una población. La evaluación del retardo del crecimiento
hecha a través de censos periódicos de talla permite vigilar
las condiciones del estado nutricional en una población y verificar
cambios en el mismo. También es posible analizar su relación
con diversos factores de riesgo a través del análisis regional
de su distribución. Los objetivos de este primer trabajo fueron: 1)
definir la magnitud y distribución de la prevalencia de retardo severo
de crecimiento (RSC) en niños escolares de países de Centroamérica;
y, 2) evaluar la relación entre el estado nutricional y factores de
riesgo del medio ambiente seleccionados.
Materiales y métodos
El área de estudio representa tres países contiguos de Centroamérica: El Salvador, Guatemala y Honduras. Estimaciones para el 2000 indican que, en conjunto, estos países contaban con una población total aproximada de 24,1 millones, viviendo en alrededor de 900 municipios.3
La población bajo estudio involucró a niños escolares de primer grado básico, de ambos sexos, cuyas edades estuvieran comprendidas entre 6 y 9 años. Los datos usados provienen de los Censos Nacionales de Talla en Escolares de El Salvador en 2000, de Guatemala en 2001 y de Honduras en 1997. El análisis se realizó en dos niveles: individual y poblacional. El estado nutricional a nivel individual se valoró a través de las mediciones de talla para la edad, siguiendo una metodología antropométrica e instrumentos estándar previamente validados.4 El RSC de los niños se definió como tres o más desviaciones normales estandarizadas (puntajes Z) de la talla individual con respecto a la referencia estándar para edad y sexo de la Organización Mundial de la Salud.5,6,7 Estadísticamente, esta medida indicaría una probabilidad de encontrar niños de una edad y talla determinadas en la población de referencia menor a 1%. Los datos individuales fueron resumidos en cuadros, histogramas y gráficos de caja (boxplots en inglés) utilizando el paquete estadístico SPSS.8
La estimación del estado nutricional a nivel poblacional, se realizó teniendo el municipio como unidad de análisis. Para ello se consolidó la base de datos individuales de acuerdo a los puntajes y se calculó la proporción de RSC en los niños estudiados en cada municipio.
Los datos geográficos de nivel nacional y de primer nivel subnacional se obtuvieron del Atlas Digital del Mundo, digitalizados a escala 1:100.000.000 y revisados por la OPS.9 Las bases de datos geográficos de segundo nivel subnacional fueron suministradas por el Ministerio de Agricultura y Ganadería de Guatemala10, por los Ministerios de Salud de Honduras y El Salvador y del Atlas Digital de Centroamérica preparado por varias instituciones en respuesta al huracán Mitch11, integradas por la OPS. Dado que al momento de esta evaluación no se cuenta con información más detallada sobre producción y disponibilidad de alimentos a nivel municipal en las áreas de estudio y dada la reconocida influencia de los factores ambientales sobre la producción de alimentos, la información ambiental se analiza con indicadores proxy, incluyendo la dificultad de acceso del terreno y el uso del suelo. La dificultad de acceso se encuentra asociada a la topografía y las pendientes topográficas12,13, mismas que fueron derivadas del análisis del modelo digital de elevación a partir de los datos del United States Geological Survey14. De esta fuente se ocuparon dos mosaicos, el W140N40 y el W100N40, para la generación de la red triangulada irregular (Triangulated Irregular Network o TIN, por sus siglas en Inglés), que fue calculada cada 250 msnm para el conjunto de los tres países. El uso del suelo se asocia a la distribución de grandes ecosistemas naturales y la utilización de tierras para destinos agrícolas, ganaderos, forestales o urbanos15. Este es un indicador evidente de la acción del hombre sobre el medio geográfico, en donde se plasman las modificaciones sobre el ambiente natural para el desarrollo de actividades económicas16. Su importancia en la vulnerabilidad alimentaria se asocia a la influencia de su potencialidad para agricultura, donde la calidad del suelo es significativa, pero varía en función del drenaje, gradientes de elevación, erosión, temperaturas y lluvias 17, ya que es el resultado de este conjunto de factores. La distribución del uso del suelo agrícola, en países donde predomina la agricultura escasamente tecnificada, tiene un impacto determinante en la disponibilidad de alimentos18,19.
Para el análisis geográfico se
utilizó el paquete de
sistemas de información geográfica SIGEpi20, desarrollado por
la OPS. Para unir la capa geográfica con los datos sobre prevalencia
de retardo de crecimiento se utilizaron los códigos municipales de cada
país como clave de referencia única. Se prepararon mapas temáticos
de coropleta de gradientes con las variables de interés, utilizando
el método de cuantiles para la clasificación de unidades. Se
aplicaron técnicas de selección y consulta espacial para determinar
la relación geográfica de áreas críticas de RSC
respecto a los factores de riesgo seleccionados.
Resultados
A partir de los censos de talla, se incluyó información de 782.905
niños, correspondiendo 21,7% de ellos a El Salvador, 48,6% a Guatemala
y 29,7% a Honduras (Cuadro 1). Del total de escolares censados, 48,3% eran
de sexo femenino, siendo la proporción similar por país. Con
respecto a las edades, los niños de Honduras incluidos eran, en promedio,
6 y 8 meses menores que los de El Salvador y Guatemala, respectivamente.
La talla promedio de toda la población estudiada fue de 115,7 cm (desviación
estándar de 6,86); dicho promedio fue 4 y 6 cm mayor en El Salvador
(119,2 cm), que en Guatemala (115,7 cm) y en Honduras (113,2 cm), respectivamente.
Los valores promedio subregionales para hombres y mujeres fueron 116,1 y 115,3
cm; esta diferencia entre sexos de 1 cm fue similar en los 3 países.
La distribución de valores de talla por país se presenta en la
Figura 1, notándose un desplazamiento a la izquierda de las curvas promedio
de talla de Honduras respecto a la de Guatemala y de ésta respecto a
la de El Salvador.
Figura 1: Distribución de tallas de niños escolares de primer grado
de El Salvador, Guatemala y Honduras, obtenidas en los Censos Nacionales alrededor
de 2000.
Para considerar los efectos de edad y sexo en la comparación de tallas
de las poblaciones se utilizó el puntaje Z. El promedio subregional
del puntaje Z de talla respecto a la población estándar fue de
-1,72 (Cuadro 1), que indica que, en promedio, los niños de la subregión
son más pequeños que la referencia. El valor promedio más
bajo se observó en Guatemala (-1,94 desviaciones estándar de
la media de referencia) y el más alto ocurrió en El Salvador
(-1,12), mientras que el valor en Honduras se encontró en una situación
más próxima a la de Guatemala (-1,79). A pesar de que las tallas
promedio fueron mayores entre los hombres que en las mujeres, los puntajes
Z promedio de -1,82 y -1,61 indicaron una situación menos favorable
entre los hombres que en las mujeres con respecto al estándar de referencia.
Las diferencias entre hombres y mujeres, a nivel de país, se mantienen.
La distribución de los puntajes Z a nivel de país indica que
un segmento importante de ellos está en desventaja significativa con
respecto al estándar (Figura 2); sin embargo, en Guatemala y Honduras
cerca de la mitad están a dos o más desviaciones de la referencia,
en contraste con El Salvador donde menos de 25% lo están. Además,
en Honduras se observa una mayor dispersión con valores Z más
extremos, sugiriendo también importantes desigualdades.
Figura 2: Distribución de puntajes Z de talla respecto a la referencia
en niños escolares de primer grado de acuerdo a país, alrededor
de 2000.
El 12,3% de los escolares estudiados a nivel subregional mostraron un nivel
RSC (Cuadro 1). En lo que corresponde a los países, las cifras de RSC
fueron de 3,1% para El Salvador, 14,5% para Guatemala y 15,2% para Honduras,
notándose un exceso de riesgo de RSC entre los hombres respecto a las
mujeres, desde 53 hasta 100%, según países. A nivel subregional
también se observó un incremento sostenido en la frecuencia del
RSC con la edad, desde 8,8% a los 6 años de edad hasta 12,3% a los 9
años, pero los niveles en los países son significativamente inferiores
en El Salvador (Figura 3). Según sexo, la tendencia al aumento y el
exceso entre los niños se mantiene relativamente constante, independientemente
del nivel del país. Se observa, sin embargo, una prevalencia más
alta en los niños de Honduras, que se incrementa con mayor velocidad
con la edad, como lo indica la pendiente de la curva. En vista de esta tendencia
y considerando que la edad promedio de los escolares en el Censo de Honduras
fue menor que en El Salvador y Guatemala (aspecto que también se reflejó en
una menor talla promedio en Honduras), cabría esperar que, si las condiciones
de aumento de frecuencia de retardo de crecimiento con la edad se mantuvieran
y se hubieran incluido más niños de mayor edad, la prevalencia
de RSC hubiera sido también mayor en Honduras.
Figura 3: Prevalencia de retardo severo del crecimiento en escolares de primer
grado en países de Centroamérica, por sexo, alrededor de 2000.
En el Mapa 1 se presenta la distribución geográfica de la prevalencia
del RSC a nivel municipal para los tres países. Al clasificar por quintiles,
se encontraron prevalencias de RSC menores a 3,6% en 178 (20%) de los 888 municipios
e involucran a 134.872 escolares, 2.808 de los cuales presentaron RSC. En contraste,
otra quinta parte de los municipios, con 100.329 escolares, muestran niveles
superiores a 22%; un análisis adicional entre éstos, mostró algunas
unidades con cifras de prevalencia de hasta 72,7%. Los municipios que pertenecen
a este quintil superior se pueden definir como las áreas más
críticas, donde viven 31.679 de los escolares con RSC, o sea, cerca
de 30% del total de ellos. Se pueden identificar conglomerados de municipios
donde la prevalencia de déficit severo es alta (mayor a 21%) en el occidente
de Honduras y de Guatemala, pero no en El Salvador, lo que sugiere la existencia
de factores que aumentan el riesgo en tales áreas.
Mapa 1: Distribución del retardo severo del crecimiento en escolares de
primer grado en los países estudiados a nivel de municipios cerca de 2000.
Los factores ambientales estudiados incluyeron elementos que podrían
influir en la producción, disponibilidad o acceso a alimentos. Las áreas
que por su topografía abrupta presentarían mayores dificultades
de acceso se concentran al oeste de Guatemala y continúan hacia el sureste
a lo largo de la frontera de Honduras con El Salvador (Mapa 2), componiendo
el ecosistema conocido como bosque centroamericano de pino-encino de hoja aciculada
y ancha21 (Mapa 3). Se integró información sobre distribución
de ecozonas naturales o modificadas por el hombre, de acuerdo a la proporción
de uso del suelo dedicado a la agricultura o no respecto a la superficie municipal
(Mapa 4). Los patrones de uso del suelo confirman que las zonas agrícolas
de mayor intensidad predominan en las proximidades de las costas del sureste,
así como el piedemonte del ecosistema de bosque pino-encino.
Mapa 2: Modelo digital de elevación en los países estudiados.
Mapa 3: Ubicación de zonas del ecosistema de bosque pino-encino en los
países bajo estudio.
Mapa 4: Ubicación de zonas agrícolas (uso del suelo y vegetación)
en los países bajo estudio.
Con el geoprocesamiento y la sobreposición de mapas digitales se analizó la
concordancia espacial de las áreas críticas de RSC con los diferentes
factores ambientales simultáneamente. Las áreas críticas
de RSC concurren geográficamente con el ecosistema de bosque pino-encino
en zonas de topografía abrupta, que se caracterizan por su adversidad
para el desarrollo de cultivos y bajo nivel de acceso y cobertura de servicios
básicos. A su vez, las áreas críticas de RSC se encuentran
apartadas de las áreas de mayor vocación agrícola (Mapa
5).
Mapa 5: Áreas críticas de prevalencia de RSC en escolares de
primer grado en países de Centroamérica y su relación
con uso del suelo agrícola y topografía.
Conclusiones y discusión
El análisis de la situación del estado nutricional basado en
los censos de talla en los países de Centroamérica indica que
el RSC es un problema de salud pública muy frecuente que, por su gravedad,
amerita una atención especial en algunas áreas con topografía
difícil en Guatemala y Honduras. Si bien el RSC en escolares es un indicador
de desnutrición acumulada durante diferentes periodos de la vida, debe
considerarse que la vulnerabilidad de las poblaciones también aumenta
conforme la frecuencia y severidad del retardo de crecimiento observado. La
distribución de tallas y de puntajes Z muestra que la situación
de retardo de crecimiento es particularmente precaria en Honduras, aunque los
altos niveles de prevalencia de RSC afectan también a grupos de municipios
de Guatemala, por lo que cualquier intervención deberá considerar
a ambos países.
El análisis realizado a nivel poblacional, teniendo al municipio como unidad geográfica, permite identificar con mayor precisión las áreas y poblaciones más afectadas por RSC y focalizar hacia los grupos más vulnerables las intervenciones.
El presente estudio muestra que las condiciones geográficas de topografía, uso del suelo y otras condiciones socioeconómicas están asociadas con los niveles de RSC. A diferencia de los resultados presentados en gráficos, el modelado de datos en mapas permite identificar patrones de agregación espacial como los descritos para Honduras y Guatemala (Martínez et al,22) y la relación con otros factores que tienen distribuciones distintas a la división político-administrativa, como son el uso del suelo y la topografía. La medición de factores ambientales asociados con el riesgo de RSC, sugiere que la identificación y monitoreo de poblaciones de alto riesgo es factible. Sin embargo, es necesario considerar que existen otros factores sociales, económicos y de salud que tienen impacto en las condiciones nutricionales y en el retardo del crecimiento. Por ejemplo, Nájera P, et al.23 han encontrado en Honduras una alta correlación espacial entre los municipios con alto RSC y una elevada proporción de población indígena, así como una baja disponibilidad de servicios básicos (salud, caminos, o servicios municipales de agua y drenaje). Pero esto sólo ocurre en áreas de topografía abrupta. Esta circunstancia indica la existencia de múltiples variables que tendrán que ser analizadas para determinar su importancia relativa en los otros países.
El presente estudio muestra un análisis de tipo ecológico, donde se aprovecha la información colectada desde distintas fuentes de información, tanto la de salud a nivel municipal como las superficies continuas que representan las características ambientales -provenientes de imágenes de satélite-, lo cual representa algunas limitaciones en la interpretación de inferencias. En la explicación de resultados es importante tener en cuenta que los escolares de primer grado incluidos en los censos no representan necesariamente a todos los niños de 6 a 9 años; situación que se asocia con el acceso a las escuelas y con la práctica de incorporar tempranamente estas poblaciones en actividades productivas, dentro y fuera del hogar, como ocurre particularmente en áreas rurales. Esto podría significar una subestimación de la prevalencia si los niños no incluidos representan el segmento más rezagado socio-económicamente que vive en áreas de montaña. Sin embargo, para evaluar la representatividad de los censos, vale indicar, por ejemplo, que en Guatemala se estima que su cobertura fue de cerca de 97% de las escuelas oficiales4, validando que las estimaciones de prevalencia de RSC son un reflejo de la situación en el país.
En resumen, la situación de alta frecuencia del RSC en países
de la sub-región de Centroamérica indica la necesidad de establecer
programas y políticas tendientes a disminuir su ocurrencia e impacto.
Entre los Objetivos de Desarrollo del Milenio está reducir los niveles
de pobreza, hambre y desnutrición en los países24; el presente
análisis de situación representa un primer paso para el proceso
de monitoreo y orientación de planes y políticas para modificar
dicha situación. Así mismo, el uso de la información de
los censos de talla permite evaluar la magnitud y distribución del retardo
de crecimiento severo, identificar áreas o estratos epidemiológicos
que tienen determinantes de riesgo similares a los cuales dirigir intervenciones
de salud específicas.
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