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—tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 25 No. 2, junio 2004—
Perfiles de País: Ecuador
Situación general y tendencias
En el año 2000 la población estimada fue 12.645.495
habitantes (hab), con densidad promedio de 49,3 hab/km2. El país está conformado
por 22 provincias, 215 cantones y 1.149 parroquias (361 urbanas y 788 rurales)
y circunscripciones territoriales indígenas y afroecuatorianas establecidas
por ley. En zonas urbanas vive 63% de la población; de ésta,
46% se concentra en Quito y Guayaquil. La profundización de la crisis
política, económica y social entre 1997 y 2000, el impacto económico
del fenómeno El Niño en 1997-1998 y la caída brusca del
precio del petróleo en 1999 afectaron negativamente el alcance de las
metas de modernización del estado, descentralización de la gestión
pública, democratización política y equidad social.
La tasa de crecimiento poblacional anual 1995-2000 fue 1,9%. En 2000, 34%
de la población era menor de 15 años (39% en 1990) y 4,7% mayor
de 64 años (4,1% en 1990) (Figura 1). La tasa global de fecundidad bajó de
4,0 hijos por mujer en 1985-1990 a 3,3 en 1994-1999 (2,6 urbana; 4,4 rural;
5,5 en mujeres sin instrucción formal). Desde 1997 se verifica movimiento
migratorio intenso hacia la ciudad y al exterior.
Figura 1: Estructura de la población por edad y sexo, Ecuador,
2000.
El crecimiento del PIB cayó de 3,4% en 1997 a - 7,3% en 1999, subiendo
a 2,0% en 2000 (Figura 2). En 1999, la hiperinflación (63%) condujo
a una grave recesión económica y caída de los ingresos
reales de la población. Entre 1997 y enero de 2000 la moneda se devaluó más
de 800% respecto del dólar americano, estableciéndose la dolarización
del sistema monetario. En diciembre de 2000 la inflación cerró en
96%. El desempleo urbano aumentó de 9% en 1998 a 17% en 1999; en diciembre
2000 bajó a 9%, caída atribuida en parte a la emigración
masiva de población desempleada. En 1999 la población en condición
de pobreza llegó a 69% (55% de la población urbana; 88% de la
rural). Entre 1995 y 1999 el índice de Gini aumentó de 0,54 a
0,59. En 1998 el decil más rico de población acumuló 41%
del ingreso nacional, 68 veces lo acumulado en el decil más pobre (0,6%).
En 1999, el analfabetismo fue 8% en varones y 12% en mujeres; 30% en población
indígena.
Figura 2: Crecimiento anual del producto interno bruto, Ecuador, 1990-2000.
En 1999 la tasa de mortalidad general fue 5,9 por mil hab
(6,8 en varones; 4,9 en mujeres). La última estimación disponible
indica que en 1995 hubo un subregistro de 25% en la mortalidad general, 13%
de defunciones no tiene certificación médica y 14% consigna signos/síntomas
mal definidos como causa básica de muerte. En 1999 la mortalidad (por
100 mil hab) por enfermedades circulatorias fue 155; cáncer 85; causas
externas 82; infecciosas 79; perinatales 28. En la figura 3 puede verse la
distribución por sexo. La esperanza de vida al nacer para 1995-2000
se estimó en 69,9 años; 67,3 en varones y 73,5 en mujeres.
Problemas específicos de salud
Por grupo de población
La salud del niño (0-4 años) y los escolares (5-9 años): La tasa de mortalidad infantil estimada fue 30 por mil nacidos vivos (22 urbana;
40 rural); 63% en su componente neonatal; 26% por causas transmisibles, 1994-1999.
La prevalencia de bajo peso al nacer fue 16 % (rural 19%). En 1999, la mortalidad
en niños de 1 a 4 años fue 354 por 100 mil; 47% por causas transmisibles.
La prevalencia de desnutrición crónica en menores de 5 años
fue 26% en 1998. En el grupo de 5 a 9 años, la mortalidad fue 92 por
100 mil en 1999.
La salud de los adolescentes (10-14 y 15-19 años): En el grupo de 10
a 19 años las causas externas ocupan el primer lugar de mortalidad 340
(10 - 14 años) y 634 (15 - 19 años) por 100 mil hab. En 1994-99,
25% de las mujeres de 15 a 19 años reportó actividad sexual (edad
media de inicio: 16,6 años) y 11% refirió empleo de anticonceptivos.
La tasa específica de fecundidad en este grupo fue 91 por mil. La prevalencia
de uso de drogas ilícitas fue 6% a nivel nacional en 2000. De la población
de 20 a 59 años, 63% reportó usar algún método
anticonceptivo. En 1999, 81% de las embarazadas tuvo al menos un control prenatal
(5 métodos de controles: 43%); la cobertura institucional del parto
fue 69% (86% urbana; 49% rural); la mortalidad materna se estimó en
91,7 por 100 mil nacidos vivos.
La salud de los adultos (20-59 años) y adultos mayores (60 años
y más): En los adultos predomina la mortalidad por causas externas
(107 por 100 mil), en especial agresión y accidentes de transporte.
En los adultos mayores predomina la mortalidad por neoplasias (685 por 100
mil). La prevalencia de discapacidad 1994-96 fue 13%.
Figura 3: Mortalidad estimada por grandes grupos de causas y sexo, Ecuador,
1999.
Por tipo de enfermedad o daño
Enfermedades prevenibles por vacunación: Desde fines de 1998 se ha extendido
una epidemia de rubéola en menores de 1 año y escolares en todas
las provincias. Desde 1997 el país está libre de sarampión.
La vigilancia de parálisis flácida aguda se mantiene activa.
El tétanos neonatal bajó de 24 casos en 1998 a 6 en 2000. Desde
la epidemia de difteria en 1994-95 no se confirmó nuevos brotes. Entre
1999 y 2000 hubo brotes de tos ferina en menores de 5 años de comunidades
indígenas, incluyendo más de 80 casos en menores de 6 meses.
Las coberturas nacionales de inmunización en 2000 fueron 100% para BCG,
83% para OPV3 y 89% para DPT3 en menores de un año y 89% para anti-sarampionosa
en población de 12 a 23 meses (Figura 4).
Figura 4: Cobertura de inmunización en la población menor
de 1 año y en mujeres en edad fértil según vacuna, Ecuador,
2000.
SIDA/VIH y otras infecciones de transmisión sexual: En
2000 Ecuador acumuló 1.561 casos de SIDA y 1.559 de VIH; en 2000 se
notificó 315 y 348 casos, respectivamente. La incidencia por sexo se
puede ver en la Figura 5. En 95% se reportó transmisión sexual
(62% heterosexual); 64% en población de 20 a 39 años; 20% en
mujeres.
Figura 5: Incidencia de SIDA por sexo y razón hombre/mujer, Ecuador, 1990-2000.
Enfermedades transmitidas por vectores: La malaria pasó de
11.991 a 104.598 casos, incluyendo 50 mil casos de P. falciparum en 1999 (letalidad
3,2 por 10 mil), siendo asociado al fenómeno El Niño. El área
de riesgo malárico comprende 133 cantones y 6,6 millones de hab. En
2000 se reportó 22.958 casos de dengue, frente a 6 mil casos anuales
entre 1997 y 1999, incluyendo casos sugestivos de fiebre hemorrágica.
Circulan los 4 serotipos de dengue. La fiebre amarilla bajó de 31 casos
en 1997 a 4 en 1998 y 2 en 2000, asociada a vacunación antiamarílica
en áreas endémicas.
Zoonosis: En el 2000 se reportó 3 casos de rabia humana y 82 de rabia
canina, frente a 65 y 1.175, respectivamente, en 1996. Luego de 12 años
sin peste, se reportó 13 casos en 1998 y 8 en 1999 en Chimborazo. En
enero de 1998 ocurrió un brote con 160 casos de leptospirosis en Guayas
(letalidad 10%).
Enfermedades crónicas transmisibles: El número de casos de tuberculosis
captados y tratados bajó de 7.214 en 1997 a 5.064 en 2000. En el 2000
se reportó 194 casos incidentes de lepra, frente a 129 en 1997.
Enfermedades nutricionales y metabólicas: En 1999 la mortalidad por
diabetes mellitus fue 27 por 100 mil (30 en mujeres); 19% de escolares de Quito
eran obesos y 22% presentaron dislipidemias.
Enfermedades cardiovasculares: La mortalidad (por 100 mil) por enfermedades
cerebrovasculares fue 36, isquémica del corazón 31 e hipertensiva
23, son más altas en varones.
Accidentes y violencia: Los accidentes de transporte produjeron una tasa de
mortalidad de 19 por 100 mil, homicidio 20 y suicidio 6,5 por 100 mil.
Salud Oral: En 1996, la prevalencia de caries en niños de 12 años
fue 85%; el índice CPO-D fue 3,0 frente a 5,0 en 1988.
Desastres naturales: Los daños asociados al fenómeno El Niño,
oscilación sur, se estimaron en US$ 2.869 millones (17% del PIB de 1997).
La actividad volcánica del Pichincha provocó la caída
de 1.131.000 toneladas de ceniza sobre Quito en 1999 y la del Tungurahua la
evacuación de 25.000 personas entre 1999 y 2000. La ruptura del oleoducto
en Esmeraldas (1998) y en Sucumbíos (2000) provocaron pérdidas
humanas y considerables daños materiales y ecológicos.
Respuesta del sistema de salud
Políticas y planes nacionales de salud
La consulta nacional de 1997 estableció cuatro roles del Estado en salud:
rectoría, promoción de la salud, garantía de acceso equitativo
a la atención y provisión descentralizada de los servicios; y
tres niveles de acción política: intersectorial (promoción
de la salud y participación social); sectorial (sistema y seguro de
salud, regulación sectorial, asignación y uso de recursos, práctica
médica, ciencia y tecnología y reforma legal); e institucional
(funciones esenciales de salud pública y coordinación de la cooperación
externa). En lo jurídico, la descentralización se ampara en la
Ley especial de descentralización del Estado y de participación
social, vigente desde octubre de 1997, que establecen pautas para la transferencia
de competencias y recursos a los municipios y consejos provinciales, en los ámbitos
social y económico.
La reforma del sector salud
Desde 1994 la reforma sectorial se centró en el desarrollo de un modelo
de provisión, financiamiento y gestión descentralizada de servicios
que combine equidad con eficiencia y en un plan de acción común
entre proveedores.
El sistema de salud
El sector salud tiene funciones de conducción, regulación, planificación
y aseguramiento, formación de recursos humanos y prestación de
servicios; esta última función se realiza por medio del Ministerio
de Salud Pública, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS),
las Fuerzas Armadas, los municipios y las instituciones privadas, ya sea con
fines sociales o lucrativos. La falta de coordinación es más
acentuada entre las instituciones proveedoras de servicios, que se rigen por
políticas, modelos de atención y esquemas de financiamiento diversos,
con la consiguiente duplicación de inversiones.
Regulación sanitaria
La prestación de programas y servicios de salud está regulada
por el Ministerio de Salud Pública (MSP), incluyendo atención,
infraestructura y equipamiento. Las disposiciones y acciones de regulación
sanitaria están contenidas en el Código de Salud. El Ministerio
de Industria y Comercio regula el precio de medicamentos y el MSP su registro
sanitario, control de calidad, comercialización y expendio. El Ministerio
de Comercio Exterior regula el control de calidad de los alimentos; el MSP
ejerce el control sanitario de su producción y consumo.
Organización de los servicios de salud pública
Las actividades del Programa Ampliado de Inmunizaciones han existido y tienen
una mayor prioridad en un plan de acción 2001-05. Desde 1997 la estrategia
AIEPI se ejecuta a escala nacional y ha servido para integrar redes intergubernamentales
en salud infantil. Desde 1995 el MSP ejecuta el programa de control de deficiencias
de micronutrientes. En 1999 se reforzó el control de malaria con financiamiento
del Banco Mundial; en 2000 se implementó la estrategia TAES para control
de tuberculosis. En 1999 se promulgó la ley que crea el Instituto
Nacional del Sida (InSida). Se amplió la red nacional de laboratorios
de salud pública para vigilancia de rubéola, sarampión,
hepatitis B, influenza, meningitis, neumonía bacteriana, rabia, peste,
sífilis congénita, fiebre amarilla, enfermedades de transmisión
alimentaría y calidad de agua de consumo humano. No existe un sistema
nacional integrado de información en salud y hay escasez de recursos
humanos capacitados en análisis estadístico y epidemiológico.
La prestación de servicios de agua y saneamiento es responsabilidad
municipal. En 1988 existían 214 sistemas de abastecimiento urbano
y 3.500 rural; la población sin acceso a servicios de agua fue 30%
y eliminación de excretas 42%.
Organización de los servicios de atención
individual
En 1999 se contabilizaron 2.825 establecimientos para la atención ambulatoria
y 541 para la hospitalaria. El país dispuso de 19.083 camas hospitalarias
en 1999 (1,5 por mil hab); ese año hubo 635.766 egresos hospitalarios;
el promedio de estancia fue 5,2 días/paciente. Existen 38 bancos de
sangre que recolectaron 82.237 unidades de sangre en 2000. En 1996 se estableció el
registro de discapacidad y en 2000 el comité nacional del adulto mayor.
Insumos para la salud
En 1998 había 6.903 medicamentos registrados; 28% genéricos;
80% importados. El valor del mercado fue US$ 344 millones.
Recursos humanos
En 1999 existían 13,8 médicos, 1,6 dentistas, 5,0 enfermeras,
0.8 obstetrices y 10,7 auxiliares de enfermería (por 10 mil hab). En
1999 emigraron del país 2.800 médicos (10% del total afiliado
a la Federación Médica Ecuatoriana). Bajos salarios, inestabilidad
laboral y desocupación son problemas persistentes entre el personal
de salud.
Gasto en salud
Entre 1997 y 2000 el gasto en salud per cápita bajó de US$ 52
a 26. El gasto público en salud cayó de 1,1% del PIB en 1995
a 0,5% en 1999. El quintil más pobre tuvo 7,6% del gasto en salud; 38%
el más rico. 88% del gasto privado es de bolsillo.
Financiamiento sectorial
49% proviene de hogares, 24% del Estado, 13% de empleadores, 9% de cooperación
internacional y 5% de la Lotería Nacional y rentas municipales. El aporte
de la cooperación internacional equivalió a US$ 60,5 millones
en 1997. 26% de estas contribuciones fue al MSP y sanidad de fuerzas armadas,
25% al sector privado lucrativo, 21% al IESS, 11% a farmacias privadas, 4%
a la Junta de Beneficencia de Guayaquil y 13% a otros proveedores de salud.
El mayor volumen está dado por créditos del Banco Mundial: Proyecto
Fasbase 1993-2000 (US$ 70m), Proyecto Modersa 1999-2003 (US$ 45m), Proyecto
Salud y Desarrollo 1998-2001 (US$ 20,2m) y Proyecto Hacer Retroceder la Malaria
(US$ 3m).
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