—tomado del Boletín
Epidemiológico, Vol. 25 No. 2, junio 2004—
Perfiles de País: Paraguay
Situación general
y tendencias
Luego de un largo período de regímenes autoritarios se
ha logrado una democracia incipiente en Paraguay, con dificultades que limitan
la vigencia del Estado de derecho, la atención a las cuestiones del desarrollo
económico y social, y la capacidad de consensuar una reforma institucional
del Estado dirigida a mejorar la gestión pública. El modelo económico
ha estado tradicionalmente basado en la exportación de materias primas
agrícolas y, más recientemente, en el comercio de reexportación
de productos extranjeros.
En el año 2000 se estimaba una población total de 5.496.450 habitantes, con una tasa de crecimiento demográfico anual de 2,6%. El 41% de la población tiene menos de 15 años y el 7,3% tiene 60 años y más (Figura 1). La densidad poblacional general para el 2000 es de 13,5 hab/ km2. Existe una situación de alta concentración urbana en una reducida superficie territorial (el 65% de la población urbana se concentra en sólo el 5% del territorio nacional). La tasa bruta de natalidad estimada para el quinquenio 90-95 fue de 34,1, y para el quinquenio 1995-2000 de 31,3 nacimientos por cada mil habitantes. La esperanza de vida al nacer pasó de 66,3 años para varones y 70,8 años para mujeres en el quinquenio 90-95 a 67,5 años para varones y 72,0 años para mujeres en el quinquenio 95-2000. La tasa global de fecundidad se estimó, según la Dirección General de Estadísticas y Censo (DGEEC), para el quinquenio 90-95, en 4,6 y para el quinquenio 95-2000 en 4,2 hijos por mujer.
Figura 1: Estructura de la población por edad y sexo,
Paraguay, 2000.
En la última década, la economía no ha
podido encontrar una alternativa a la producción primaria en crisis,
especialmente la algodonera, ni diseñar una alternativa que le permita
insertarse competitivamente en el proyecto de integración regional del
Mercado Económico del Cono Sur (MERCOSUR) Para las décadas de
1970-79 y 1980-89 el crecimiento anual promedio del Producto Interior Bruto
(PIB) fue de 8,1%, mientras en 1990-1999 el crecimiento medio fue de 2,3% (Figura
2). El PIB per cápita en 1996 fue de US$ 1.634 y de US$ 1.535 en 1999
(en términos constantes de 1982). En 1999, un 33,7% de la población
del país vivía con ingresos per cápita por debajo de la
línea de pobreza, lo que representa 1,9 millones de personas (el 46%
de esos, pobres extremos). El desempleo abierto entre la población de
10 años y más es de 6,8%.
Figura 2: Crecimiento anual del producto interno bruto, Paraguay, 1991-2000.
La tasa bruta de mortalidad estimada para el período
1990-1995 fue de 6,0 y en el período 1995-2000 es de 5,4 muertes por
mil habitantes. La DGEEC hace estimaciones del número de muertes basadas
en los censos; el subregistro estimado entre 1996 y 1999 oscila de 36,7 a 40,9%.
Entre 46 y 48,5% de las muertes registradas no cuentan con certificación
médica; el 16,7% de las muertes registradas fueron debidas a signos,
síntomas y estados morbosos mal definidos, con un rango de 10,1% en
1996 al 20,1% en 1999. En la Figura 3 se ve la mortalidad proporcional por
grandes grupos de causas y sexo para 1999.
Figura 3: Mortalidad proporcional por grandes grupos de causas y sexo, Paraguay,
1999.
Problemas específicos de salud
Por grupo de población
La salud de los niños (0-4 años): En 1999 se registraron 90.007
nacidos vivos y 1.749 muertes en menores de 1 año, con una tasa de mortalidad
infantil registrada en 1999 de 19,4 por mil nacidos vivos, estable en relación
a 1995, de 19,7 por mil nacidos vivos. En 1999, la tasa de mortalidad neonatal
fue de 10,7 por mil nacidos vivos, comparada a la tasa de 9,8 por mil nacidos
vivos registrada en 1995. La mortalidad neonatal representa el 55% de las defunciones
registradas en los menores de un año, comparado al 50% registrado en
1995. La población de 1 a 4 años se estimó en 607.389
en este grupo, un 11,3% de la población total en 1999. Se registraron
458 muertes en este grupo en este año con una tasa de mortalidad de
75,4 por cien mil niños de 1 a 4. Las principales causas fueron las
enfermedades transmisibles, con tasa de 39,5 por cien mil. La tasa de mortalidad
en menores de cinco años fue de 24,5 por mil nacidos vivos en 1999.
La salud de los escolares (5-9 años): En este grupo se estimó una población de 716.471, el 13,4% de la población general, en 1999. La tasa de mortalidad fue de 26,2 por cien mil niños de 5 a 9 años. El 37,8% de las muertes de este grupo fueron ocasionados por causas externas, manteniéndose como primera causa.
La salud de los adolescentes (10-14 años y 15-19 años): Para 1999, se estimó en 655.917 la población de 10 a 14 años: La población de 15 a 19 años se estimó en 576.090. El grupo de 10 a 19 años representa el 23,0% de la población total. Un tercio de la población de 13 a 18 años (el 43,6% en el área rural) no asiste a ningún tipo de enseñanza formal. En 1999, la tasa de mortalidad fue de 32,8 por cien mil. Las causas externas son las más frecuentes en ambos sexos (15,6 por cien mil).
La salud de los adultos (20-59 años): Este grupo representa el 44% de la población total, y generó el 26,5% de las muertes registradas. El riesgo de morir es 1,8 veces mayor entre los hombres. En el grupo de 20 a 39 años, las causas externas son las más frecuentes, representando en 1999 el 47,8% de las muertes, con tasas de 52,1 por cien mil (90,0 por cien mil hombres de este grupo). Entre 40 y 59 años, las enfermedades del sistema circulatorio son las más frecuentes causas de muerte, con tasas de 107,2 por cien mil (122,7 por cien para varones). La mortalidad materna registrada en Paraguay en 1999 fue 114,4 por cien mil, con una reducción de 23,8% en relación a 1990.
La salud de los adultos mayores (60 años y más): La población de 60 años y más se estimó, en 1999, en 283.660 personas, que representan el 5,3% de la población total. En este grupo se observó el 56,7% del total de muertes registradas y el 51,4% de las muertes con certificación médica. La tasa de mortalidad específica para este grupo fue de 3.630 por cien mil. Las enfermedades del sistema circulatorio son las más frecuentes causas de muerte en este grupo, con tasa de 1.226,2 por cien mil.
La salud de los trabajadores: Por ser un país agrícola, los
riesgos para la salud de los trabajadores están muy relacionados con
la exposición a plaguicidas. Anteriormente a la creación del
Centro Nacional de Toxicología (CNT), en julio del 2000, no se contaba
con registro de casos de intoxicación. En los últimos seis meses
del año 2000, el CNT registró 500 casos de intoxicación,
la mayor parte relativa a los trabajadores agrícolas expuestos a plaguicidas.
El número de accidentes del trabajo registrados en el año 2000
fue de 2.500.
Por tipo de enfermedad o daño
Enfermedades transmitidas por vector: Entre 1993-1997 se registró un
promedio de 624 casos anuales de malaria. Se observó un incremento en
1998, con 2.091 casos registrados e incidencia parasitaria anual (IPA) de 0,5
por mil habitantes. En 1999-2000 se observó una importante epidemia,
con 9.946 casos reportados en el primer año (IPA de 2,2 por mil) y 6.853
casos en el 2000 (IPA de 1,4 por mil). El 82,2% de los casos de 1999 y el 80,2%
de los casos del 2000 ocurrieron en los tres departamentos de más alto
riesgo, Alto Paraná, Caaguazú y Canindeyú. Después
del silencio epidemiológico de una década, la transmisión
de dengue fue detectada a partir de febrero de 1999, con una epidemia que se
extendió a gran parte del país. Entre 1995 y 1998 se registraron
entre 105 y 175 casos anuales de leishmaniasis tegumentaria americana. A partir
de 1999, el programa fue reestructurado; se registraron 409 casos de leishmaniasis
tegumentaria y 562 en el 2000. El país ha tenido ocurrencia excepcional
de leishmaniasis visceral. El penúltimo caso humano documentado ocurrió en
1995 y el último en el 2000.
Enfermedades prevenibles por vacunación: De acuerdo al compromiso de erradicación de sarampión, el país ha logrado un impacto significativo en la reducción de la incidencia: en 1995 registró 69 casos; en 1996, 14 casos; en 1997 registró 200 casos y 70 casos en 1998, año en que se realizó una exitosa campaña de vacunación en menores de 15 años y se ha logrado mantener la interrupción de la circulación desde noviembre de 1998. El último caso de poliomielitis fue registrado en 1985; para el año 2000 se alcanzó una tasa de vigilancia de parálisis flácidas de 0,9 x 100.000 < de 15 años. El último caso de difteria fue reportado en 1995. También se registraron 24 casos de tos ferina en el 2000. Se registraron 7 casos de tétanos neonatal para el año 2000. Se estima la proporción de niños menores de cinco años vacunados en 70% contra el sarampión, el 81,8% de antipoliomielítica y 83% para BCG. (Figura 4).
Figura 4: Cobertura de inmunización en la población menor de 1
año según vacuna, Paraguay, 2000.
Enfermedades infecciosas intestinales: A partir de 1997, no se han reportado casos de cólera. Las diarreas representan la tercera causa de la demanda en consulta externa de los servicios de salud del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPyBS) y oscilan en un rango de 8 a 12% en los diferentes grupos etáreos. En 1996, la Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) presentó una tasa de mortalidad de 8,3 por cien mil y en 1999, una tasa de 6,4 por cien mil en la población general.
Enfermedades crónicas transmisibles: Las altas tasas anuales de incidencia de tuberculosis (con variaciones entre 35 y 42 por 100.000 habitantes entre 1995 y 1999) hacen que la enfermedad siga siendo un problema de salud pública. La tasa de mortalidad quedó alrededor de 4 por 100.000 habitantes en el mismo período. La tasa nacional de prevalencia de lepra en el año 2000 alcanzó 1,1 /10.000.
Infecciones respiratorias agudas (IRAs): Las IRAs continúan siendo la primera causa de consulta externa y representan el 36% de todas las consultas en la población general, y el 50% del total de consultas en los menores de cinco años. En el período 1996 a 1999, ocasionaron el 6% del total de muertes en la población general, con una tasa de mortalidad de 22,3 por cien mil habitantes en 1996 y 19,1 por cien mil en 1999.
Zoonosis: En el período 1995-2000, el 34,3% de los casos humanos se registraron en Región Central, con una tasa de 1,0 por 100.000 habitantes. A partir de 1999, las autoridades nacionales revisaron las acciones de control, a consecuencia de estos esfuerzos, se observó la reducción de los casos de rabia canina (promedio de 34 casos mensuales en 1998 contra 4,3 en el 2000) y la ausencia de rabia humana entre mayo de 1999 y octubre del 2000, cuando se registró el último caso.
VIH /SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual: El número acumulado de casos de SIDA diagnosticados desde el año 1986 hasta enero del 2001 es de 584, con 293 fallecidos en el mismo período (letalidad de 51%). La prevalencia es baja en la población general, los casos predominan en hombres, de área urbana, y la incidencia en usuarios de drogas es aún moderada. En la Figura 5 puede verse la incidencia de SIDA por sexo.
Figura 5: Incidencia de SIDA por sexo y razón hombre/mujer,
Paraguay, 1994-2000.
Enfermedades cardiovasculares y Tumores malignos: En el período 1996 al 1999, las enfermedades cardiovasculares fueron la primera causa de mortalidad en el país, con un promedio anual del 33% de todas las defunciones en ambos sexos. Las tasas de mortalidad por tumores malignos en la población general se han mantenido estables en el periodo 1996-1999 en el país, entre 42 y 45 por cien mil habitantes. Esta constituye la tercera causa de muerte en este periodo (entre 14 y 16% del total).
Enfermedades emergentes: Los primeros diagnósticos serológicos
del síndrome pulmonar por hantavirus (SPH) se hicieron en 1995. De 1995
al 2000 se registraron 60 casos confirmados por laboratorio, con una letalidad
promedio de 23, 8%.
Respuesta del sistema de salud
Políticas y planes nacionales de salud
La Constitución Nacional de 1992 declara que "El Estado protegerá y
promoverá la salud como derecho fundamental de la persona y en interés
de la comunidad". La misma indica que se promoverá un Sistema Nacional
de Salud que ejecute acciones sanitarias integradas, con políticas que
posibiliten la concentración, la coordinación y la complementación
de programas y recursos del sector público y privado. En 1996 el Congreso
sancionó la ley que crea el Sistema Nacional de Salud.
La reforma del sector salud
El proceso de reforma del sector salud en el país se inicia a través
de la promulgación de la Ley 1.032 que crea el Sistema Nacional de Salud,
el cual contempla los principios de equidad, calidad, eficiencia y participación
social. El Gobierno ha creado la Secretaría de la Reforma, con participación
del sector salud para definiciones políticas al respecto de algunas
de las cuestiones que tienen que ver con la reforma sectorial.
Organización institucional del sistema de
salud
Organización institucional del Sector. De acuerdo a la ley 1.032, la
coordinación del sector es responsabilidad del Consejo Nacional de Salud,
constituido por instituciones claves del sector y presidido por el Ministro
de Salud, con la responsabilidad legal de coordinar y controlar los planes,
programas y actividades de las instituciones públicas y privadas. En
la actualidad no se está ejerciendo esa función de coordinación
por parte del Consejo Nacional, asumiéndola el MPSyBS. La atención
de la salud es responsabilidad de dos subsectores: i) el público, conformado
por el MPSyBS, el Instituto de Previsión Social (IPS), la Sanidad de
las Fuerzas Armadas, la Sanidad Policial, la Universidad Nacional de Asunción,
los Municipios, las Gobernaciones y un conjunto de entes autónomos y
empresas estatales descentralizadas y, ii) el privado, constituido por las
universidades privadas, entidades sin fines de lucro (ONGs) y con fines de
lucro (hospitales y clínicas privadas). La insuficiente cobertura constituye
un gran problema de salud en Paraguay: solamente 58% de la población
está cubierta por el sector público y 15% por servicios privados,
quedando aproximadamente 27% de la población, sin acceder a ningún
sistema.
Organización de los servicios de atención
a las poblaciones
Los sistemas de prevención y control de enfermedades: La prevención
y el control de enfermedades están a cargo del MSPyBS, principalmente
en las Direcciones Generales de Vigilancia de la Salud y de Programas de Salud.
Los sistemas de análisis de salud, vigilancia epidemiológica
y los laboratorios de salud pública. La información y análisis
en salud son responsabilidad compartida entre las Direcciones de Planificación
y Evaluación y de Vigilancia de la Salud.
Servicios de agua potable y alcantarillado
En el año 2000 se estima que la población del país servida
con agua potable es del 43,62 %. En cuanto al saneamiento básico, el
44,5% de la población accede a sistemas de disposición sanitaria
de excretas. El 91,9% de la población total dispone sus excretas in
situ (el 99% de la población rural).
La protección y el control de los alimentos
La Dirección de Alimentación y Nutrición (INAN) implementa
el Plan Estratégico del Área de Alimentación y Nutrición
1997-2000, a través de sus tres Departamentos: Prevención y Control
de Desnutrición, Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes;
y el Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional. Desde 1999, el INAN coordina
la elaboración de las Guías Alimentarias del Paraguay, con participación
multiinstitucional.
Organización y funcionamiento de los servicios de atención
a las personas
Subsector público El MSPyBS presta servicios en las 18 regiones sanitarias,
en tres niveles de atención. Desarrolla acciones de promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación. Provee medicamentos
con precios subvencionados. Provee atención de emergencias y traslados
en ambulancia. El IPS, cubre los riesgos de enfermedad, invalidez, vejez, sobrevivencia
y muerte de los trabajadores asalariados, en sistema de reparto; el financiamiento
viene de los aportes sobre la renta sujeta a impuestos, siendo el 14% del empleador,
el 9% del trabajador y el 1,5% del Estado. La Sanidad de las Fuerzas Armadas
atiende al personal militar, activo y en retiro, a sus familiares, y a población
civil en regiones donde no existen centros asistenciales públicos o
privados. La Sanidad Policial atiende a funcionarios, ex funcionarios, familiares
y presidiarios. La Universidad Nacional de Asunción presta servicios
asistenciales parcialmente gratuitos en el Hospital de Clínicas y en
el Neurosiquiátrico, ambos en Asunción. En las Gobernaciones
Departamentales, el Secretario de Salud de la Gobernación es, por ley,
la autoridad máxima del Consejo Regional de Salud y coordina con los
Municipios del Departamento y con el Gobierno Central. Poseen programas preventivos
y de asistencia médica a toda la población de la zona de influencia
de las represas. Subsector privado. Instituciones privadas sin fines de lucro:
Existen alrededor de 30 ONG´s en todo el país. Instituciones Privadas
con fines de lucro: existen 33 empresas de medicina de prepago que cubren a
través de hospitales y clínicas privadas, la mayoría en
el área de Asunción y Departamento Central (además de
consultorios, farmacias, laboratorios y otros). La Cruz Roja Paraguaya cuenta
con un hospital para la atención materna de 125 camas. Se financia con
aportes de una Fundación privada sin fines de lucro.
Recursos humanos
El MSPyBS cuenta con 19.842 funcionarios de salud para el 2.000: 3.427 médicos,
439 odontólogos, 350 bioquímicos, 1.567 licenciadas en enfermería
y obstetricia, 1.035 técnicos, 241 otros profesionales, 4.542 auxiliares
de enfermería, 3.852 personal administrativo y 3.474 personal de apoyo.
Por cada 10.000 habitantes están disponibles: 6,4 médicos; 0,8
odontólogos; 0,7 bioquímicos; 2,9 licenciadas en enfermería
y obstetricia; 1,9 técnicos; 8,5 auxiliares de enfermería.
Gastos y financiamiento sectorial
Las fuentes de financiamiento del subsector público son mixtas (Presupuesto
General de la Nación, cotizaciones del trabajador y del empleador, primas,
pago directo por servicios, aranceles y cooperación externa), con precario
control de procesos y resultados. Los establecimientos públicos cobran
aranceles que no corresponden a los costos reales y sus ingresos se transfieren
al Ministerio de Hacienda. El gasto en salud per cápita en 1999 fue
de US$ 105,30.
Cooperación técnica y financiera
externa
El Gobierno ha concertado acuerdos de cooperación técnica y financiera
internacional bilateral y multilateral, con el objetivo de ampliar la cobertura
de los servicios de salud y mejorar la calidad de la atención a la población.
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