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—tomado del Boletín
Epidemiológico, Vol. 25 No. 3, septiembre 2004—
Perfiles de País: Perú
Situación general y tendencias
Al año 2000 la población estimada fue 25.661.690 habitantes (densidad
promedio 20,0 hab/km2). El país está conformado por 25 departamentos,
193 provincias y 1.828 distritos. La reducción de la violencia y la
austeridad fiscal con gasto público reestructurado, mercado desregulado
e inversión privada incentivada estimularon la economía nacional
hasta 1997. A partir de 1998, la postergación de reformas de la gestión
pública, modernización del Estado y fortalecimiento democrático,
la salida de capital asociada a la crisis financiera internacional, el fenómeno
El Niño y sus consecuencias en la caída de precios de productos
de exportación condujeron a una fuerte contracción de la actividad
económica, agravada por la crisis política que llevó a
la remoción del Presidente reelegido en el 2000 y la instalación
de un Gobierno Constitucional de Transición hasta julio 2001.
La tasa media anual de crecimiento poblacional cayó de 2,8% en 1961-1972
a 1,7% en 2000. La tasa global de fecundidad bajó de 3,4 hijos/mujer
en 1993 a 2,9 en 2000 (2,3 urbana y 4,6 rural; 5,1 en mujeres sin instrucción).
En 2000, 72% de la población era urbana; 33,4% menor de 15 años
y 7,2% de 60 y más años (Figura 1).
Figura 1. Estructura de la población por edad y sexo Perú,
2000.
El PIB real per cápita fue US$ 2.180 en 2000 (Fig ura
2). Ese año,
10,2% de la población económicamente activa (11,9 millones) estaba
desempleada y 50,8% subempleado. Entre 1993 y 2000 el gasto social per cápita
creció de US$ 91,3 (3,9 % del PIB) a 180,2 (7,9%) y la pobreza extrema
bajó de 26,8% en 1991 a 14,8% en 2000. Entre 1991 y 1997 la población
pobre bajó de 57,4% a 50,7%, subiendo a 54,1% en 2000. La desigualdad
distributiva del ingreso, expresada por la razón entre quintiles superior
e inferior, subió de 4,9 a 7,8 entre 1997 y 2000.
Figura 2. Producto interno bruto per capita, Perú,
1990-2000.
El alfabetismo de la población de 15 años y más aumentó de
90,9% a 92,8% entre 1994 y 2000 (de 69% a 77% en la mujer rural). En 2000,
96,7% de varones y 89,2% de mujeres eran alfabetos y la población de
15 años y más tuvo 8,5 años de escolaridad.
La tasa bruta de mortalidad bajó de 21,6 a 6,5 por
mil entre 1950 y 2000; la esperanza de vida al nacer subió de 43,9 a
68,3 años.
No obstante, las condiciones de vida reflejan la persistencia de desigualdades:
el riesgo de morir fue casi tres veces mayor en habitantes de Huancavelica
(13,0 por mil) que del Callao (3,6 por mil); aquellos vivían, en promedio,
21 años menos que estos (56,8 y 78,0 años). El subregistro es
casi 50%. Entre 1987 y 1997 la mortalidad por enfermedades transmisibles bajó de
247,5 a 146,4 por 100 mil hab; la mortalidad cardiovascular y perinatal descendió en
menor medida; por causas externas y neoplasias, en contraste, se incrementó (Figura
3).
Figura 3. Mortalidad Estimada por grandes grupos de causas
y sexo, Perú,
1987 y 1997
Problemas específicos de salud
Por grupo de población
La salud de los niños (0-4 años): La tasa de mortalidad
infantil bajó de 88,2 por mil en 1987 a 42,1 en 1995-2000. En 1998, las enfermedades
inmunoprevenibles, infecciones respiratorias e intestinales agudas, meningitis,
septicemia, malaria y deficiencias de la nutrición, objeto de la estrategia
AIEPI, dieron cuenta de 42% de las defunciones de menores de 5 años
(2,9 millones). El riesgo de morir por enfermedad diarreica aguda, septicemia
y desnutrición fue 8 a 10 veces más alto en niños del
estrato de mayor pobreza.
La salud de los adolescentes (10-14 años y 15 a 19 años): Entre
mujeres de 15 a 19 años de edad la fecundidad se redujo 16% en 1986-2000;
en 2000, 15% ya era madre o gestaba por primera vez.
La salud de los adultos (20-59 años): Las causas externas en varones
y el cáncer de útero y mama en mujeres son primeras causas de
muerte entre 20 y 59 años de edad. Entre 1996 y 2000, el empleo de métodos
de anticoncepción modernos en mujeres en edad fértil unidas se
incrementó de 41,3% a 50,3%. La cobertura de atención profesional
del parto fue 59,3% en 2000 (28,7% rural). La tasa de mortalidad materna se
estimó en 185 por 100 mil.
Por tipo de enfermedad o daño
Enfermedades prevenibles por vacunación: En 2000, se reportaron 102
casos de parálisis flácida aguda (1,2 por 100 mil menores de
15 años). Desde la última epidemia en 1992, no se reportaron
muertes por sarampión; de los 5.256 casos sospechosos de sarampión-rubéola
del sistema de vigilancia integrada en 2000, un caso de sarampión se
confirmó. Ese año se reportaron 10 casos de tétanos neonatal,
frente a 94 casos en 1995. Se reportaron 41 casos sospechosos (7 confirmados;
4 muertes) de fiebre amarilla y 1.148 casos confirmados de hepatitis B en 2000.
Desde 1990 las coberturas de inmunización del PAI se han mantenido por
encima de 90%.
Enfermedades infecciosas intestinales: En 2000 la prevalencia de diarrea en
menores de 5 años fue 15,4%, frente a 17,9% en 1992 y 31,9% en 1986;
68% recibieron terapia de rehidratación oral. El cólera continuó su
tendencia descendente desde que en 1998 se reportaron 42.000 casos sospechosos
durante el fenómeno El Niño (letalidad 0,09%), llegando a 934
casos en 2000.
VIH /SIDA: Hasta 2000 se habían acumulado 11.310 casos de SIDA (1.189
en 1996); la razón hombre:mujer pasó de 11:1 en 1990 a 3:1 en
2000. En la serie histórica, 96% fue por transmisión sexual;
70% fue en adultos jóvenes (20-39 años). En 1999 se estimó en
76.000 el número de personas con infección por VIH (18.000 mujeres).
La seroprevalencia de VIH en trabajadoras sexuales subió de 1% en 1994
a 2% en 2000; en hombres que tienen sexo con otros hombres fue 11% en 2000;
en gestantes 0,3% en 1999.
Infecciones de transmisión sexual: En 2000 se reportaron 629 casos
de sífilis congénita en todo el país; 266 en 1999. La
prevalencia de sífilis en bancos de sangre del Ministerio de Salud fue
1,0% en 2000.
Enfermedades transmitidas por vectores: La población de áreas
de riesgo de transmisión de malaria se estima en 2,5 millones; el índice
parasitario anual fue 2,7 por mil en 2000 (10,0 en 1998). La proporción
de malaria por P. falciparum creció de 19,7% en 1995 a 30,2% en 2000
(40,6 % en 1999). La población de áreas de riesgo de transmisión
de dengue se estima en 3,4 millones; la incidencia acumulada fue 21,7 casos
por 100 mil en 2000, confirmándose circulación de los 4 serotipos.
2001 fue año epidémico con 23.454 casos en las primeras 26 semanas,
incluyendo los primeros casos de dengue hemorrágico en el país
(206 casos; 3 defunciones). Se estima en 600 mil la población de áreas
de riesgo de transmisión de enfermedad de Chagas; la prevalencia en
bancos de sangre fue 0,8 % en 1999. En 2000 fueron notificados 9.588 casos
cutáneos y 863 mucocutáneos de leishmaniasis.
Enfermedades crónicas transmisibles: Desde 1992 la incidencia de tuberculosis
ha mostrado descenso, llegando a 155 por 100 mil en 2000 (133 pulmonar; 88
con baciloscopía positiva). La proporción de coinfección
VIH/TBC fue 1,3% y la tasa de coinfección 2,2 por 100 mil. El riesgo
anual de infección tuberculosa en niños de 5-6 años descendió de
2,0-2,5% a 0,9% entre inicio de los noventa y 1997-1998. La resistencia primaria
a medicamentos antituberculosos fue 17,8% y la multidrogoresistencia primaria
3,0% (adquirida: 13,5 y 12,3%, respectivamente) en 1999. Ese año, hubo
180 casos prevalentes de lepra bajo tratamiento y 7 casos incidentes, todos
de 15 años y más, con grado 2 de discapacidad y provenientes
de la selva del país.
Zoonosis: En 1997 se reportaron 8 casos de rabia humana transmitida por perro
y 302 casos de rabia canina; en 2000 las respectivas frecuencias fueron 2 y
54, que se atribuyeron al aumento de cobertura de vacunación canina,
de 51,4% en 1996 a 73,9% en 2000. El número de casos de peste confirmados
por laboratorio disminuyó de 55 en 1997 a 17 en 2000, impacto atribuido
al uso de silos metálicos en las zonas endémicas. La incidencia
de brucelosis humana descendió de 2.525 casos en 1996 a 1.085 en 2000.
Enfermedades nutricionales y del metabolismo: En 2000 la prevalencia de anemia
en menores de 5 años fue 50% (57% en 1996); 30% en mujeres de 15 a 49
años (34% en 1996). La prevalencia de deficiencia de vitamina A en menores
de 5 años fue 50% en 1996-1997 y la de retinol sérico bajo 20%.
La deficiencia de yodo ha sido controlada: la excreción urinaria de
yodo se mantuvo sobre 100ug/L entre 1997 y 2000.
Enfermedades del sistema circulatorio: La mortalidad por enfermedades cardiovasculares
bajó de 132,7 a 104,9 por 100 mil entre 1986 y 1997. En 1998-1999 la
prevalencia de hipercolesterolemia fue 30,2% en varones y 24,2% en mujeres;
la de hipertensión arterial fue 17,5% en varones y 9,2 % en mujeres.
Neoplasias malignas: La tasa de mortalidad por cáncer no varió significativamente
entre 1987 y 1997; no obstante, la proporción de muertes debidas a esta
causa aumentó de 9,0% a 14,2% entre esos años y el número
de años potenciales de vida perdidos por tumores aumentó 33,4%,
sugiriendo mayor prematuridad de la muerte. Tumores de útero, órganos
digestivos y estómago destacan en el perfil de mortalidad en mujeres;
los de estómago, pulmón y próstata en varones.
Violencia y accidentes: De 2.779 acciones de violencia subversiva en 1990
se bajó a 144 en 1999 y de 1.477 a 55 víctimas. El número
de accidentes de transporte por vehículo de motor se incrementó de
52.633 a 79.695 en esos años. En 1999 la prevalencia de agresión
física fue 2,5%; luego de la disputa por pensión alimentaria,
la violencia familiar y maltrato fue el motivo principal de atención
en las Defensorías Municipales del Niño y el Adolescente en Lima.
Salud oral: La prevalencia de caries fue 84% y el índice CPO-D 5,6
a los 12 años en 2000; la prevalencia de enfermedad periodontal fue
85% y la de maloclusión 70%.
Desastres naturales: Entre 1993 y 1997 se produjeron 1.478 desastres naturales,
con 1.667 muertos, 872,750 damnificados, 38.360 viviendas destruidas y 131.855
afectadas, 254.000 hectáreas de producción agrícola dañadas
y US$ 100,4 millones en pérdidas económicas directas.
Respuesta del sistema de salud
Políticas y planes nacionales
Los Lineamientos de Política de Salud 1995-2000 orientaron el accionar
sectorial y definieron las bases del proceso de reforma sectorial. Los cinco
principios rectores fueron: acceso universal a servicios de salud pública
y atención individual; modernización del sector; reestructuración
de las funciones de financiamiento, prestación y fiscalización;
prevención y control de problemas prioritarios de salud; y promoción
de condiciones y estilos de vida saludables.
Reforma sectorial
El Programa Salud Básica para Todos promovió la oferta de paquetes
de atención básica para niños, adolescentes, mujeres en
edad fértil y población adulta, definidos por el Ministerio de
Salud (MINSA) desde 1994. El Proyecto de Fortalecimiento de Servicios de Salud
reforzó infraestructura y sistemas operativos ligados a la prestación
de servicios del MINSA. Desde 1997 el Seguro de Salud Escolar cubrió en
forma integral a alumnos de escuelas públicas y, desde 1998, el Seguro
de Salud Materno-Infantil a gestantes y niños hasta dos años.
La separación de funciones mediante acuerdos de gestión participativa
se restringió al modelo del Comité Local de Administración
de Salud, extendido a 20% de establecimientos de salud. Se puso énfasis
en la descentralización de la atención básica y la recuperación
de la capacidad resolutiva del primer nivel, en especial en ámbitos
geográficos de mayor pobreza. En 1997, 62% del subsidio público
en salud se destinó a centros/puestos de salud y su distribución
por quintiles de ingreso tuvo patrón progresivo. La cobertura institucional
de atención a personas con síntomas de enfermedad o accidente
aumentó de 32,2% en 1994 a 43,5% en 1997 y 49,3% en 2000.
Organización institucional
El subsector público comprende: MINSA, seguridad social (EsSalud) y
sanidad de fuerzas armadas y policía nacional; concentra 51% de hospitales,
69% de centros y 99% de puestos de salud. Existen varios subsistemas con escasa
coordinación funcional. La cobertura del seguro social se redujo de
40,7% de la PEA en 1987 a 23,4 % en 1995. En 2000, 32,2% de la población
con enfermedad o accidente no tuvo acceso a servicios de salud. En 1997 se
flexibilizó el monopolio público en la provisión de atención
médica a asegurados de EsSalud, permitiendo libertad de afiliación
a proveedores privados (Entidades Prestadoras de Servicios de Salud) para atenciones
de "capa simple" o baja complejidad.
Regulación sanitaria
MINSA es la entidad rectora del sector; el Ministerio de la Presidencia regula
los servicios de saneamiento.
Atención a las poblaciones
El país desarrolla las siguientes estrategias prioritarias: erradicación
de la poliomielitis y el sarampión, eliminación del tétanos
neonatal, la lepra y la rabia canina urbana, Detener la TB, TAES/DOTS y proyecto
para control de TB/MDR (DOTS Plus), Hacer retroceder la malaria, atención
integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia, eliminación
domiciliaria del Triatoma infestans e interrupción de la transmisión
transfusional de la enfermedad de Chagas, vigilancia de la resistencia a los
antimicrobianos, sangre segura y vigilancia, prevención y control de
otras enfermedades emergentes y re-emergentes. El sistema nacional de vigilancia
epidemiológica comprende 3.500 unidades notificantes. La red de laboratorios
de salud pública consta de 16 laboratorios regionales con capacidad
diagnóstica para enfermedades prioritarias; el Instituto Nacional de
Salud es centro de referencia nacional. La información sobre morbilidad
atendida en consulta ambulatoria y hospitalización se procesa en cada
establecimiento y se centraliza periódicamente. El MINSA procesa información
sobre mortalidad. Existe escaso desarrollo de la función de análisis
de situación de salud en el nivel local. En 2000, la cobertura de abastecimiento
de agua fue 88,6% (78,1% rural) y saneamiento 80,8% (53,0% rural). En 1999,
los programas de asistencia alimentaria beneficiaron a 11 millones de personas
(inversión: US$ 260 millones; 90% Tesoro Público). En 2000, 2,33
millones de hogares (46,6%; 72,7% del decil más pobre) recibieron asistencia
alimentaria.
Atención a las personas
Las instituciones del subsector público organizan sus servicios según
niveles de complejidad. Los mecanismos de referencia no son adecuados, los
servicios no comparten recursos ni se articulan en red, existe desequilibrio
en la asignación de recursos entre diferentes niveles de complejidad.
En 2000 existían 144 centros recolectores y 100 centros procesadores
de sangre registrados que extrajeron 332.800 unidades de sangre (1,7% por donantes
remunerados); el tamizaje fue 100%. En 2000 existían 1,2 camas hospitalarias
por 1.000 hab.
Medicamentos
En 1999 el mercado farmacéutico contaba con 11.241 medicamentos registrados
(65% importados; 5,6% genéricos) y se estimó en US$ 386 millones.
Recursos humanos
Entre 1992 y 1996 la disponibilidad de profesionales aumentó en todas
las categorías: la razón de médicos por 10.000 habitantes
pasó de 7,6 a 10,3; enfermeros de 5,2 a 6,7; odontólogos de 0,7
a 1,1 y obstetrices de 1,1 a 2,1, persistiendo su distribución centralista
e inequitativa. En 1996, MINSA empleaba a 11.157 médicos (7.557 en 1992)
y EsSalud a 5.237 (3.476 en 1992). El número de escuelas de medicina
era 27 en 2000 (14 en 1990); 43 de enfermería; existían 21 programas
de maestría en salud pública con mención en 11 áreas.
Gasto en salud
En 1998 el país destinó a salud 4,3% del PIB (US$ 100 per cápita).
Financiamiento sectorial
Las principales fuentes de financiamiento fueron hogares, empleadores y tesoro
público. En 1998-1999 se desarrollaron 102 proyectos en salud financiados
por la cooperación técnica internacional, por un monto total
de US$ 452 millones.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud (OPS).
La salud en las Américas, Edición de 2002. v2. Washington,
DC; 2002.
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