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—tomado del Boletín
Epidemiológico, Vol. 25 No. 4, diciembre 2004—
Desigualdades en Salud
Los dos valores básicos sobre los que gira el trabajo de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) son la equidad y el panamericanismo. Estos valores
son la base para la cooperación con los países, por lo tanto
el medir y monitorear las desigualdades en este campo es una actividad fundamental
para la toma de decisiones. La cooperación técnica con los países
debe concentrarse en la identificación de las inequidades y en la definición
de estrategias eficaces para reducirlas y, eventualmente, eliminarlas.
A pesar de que la situación general de la salud en la Región
de las Américas ha tenido logros importantes, continúa siendo
la región del mundo que presenta la mayor inequidad en la distribución
de los ingresos. Actualmente sigue existiendo una gran disparidad en la situación
de salud de los diferentes países y grupos sociales. Es conocido que
los grupos con peores condiciones socioeconómicas no solo sufren una
mayor carga de enfermedad, sino que, además, presentan enfermedades
crónicas e incapacidades a edades más tempranas, tienen menos
acceso a los servicios de salud y estos son de peor calidad.
La medición de las desigualdades en el campo de la salud es una condición
indispensable para avanzar en la mejoría de la situación de salud
de la Región, donde el análisis de los valores promedios ha dejado
de ser suficiente. Este tipo de análisis es una herramienta fundamental
para la acción en busca de una mayor equidad en salud. En general, los
sistemas de información y los análisis de la situación
de salud no toman en cuenta la evaluación de las desigualdades. Medir
las desigualdades en las condiciones de vida y salud constituye el primer paso
hacia la identificación de inequidades en el campo de la salud. De acuerdo
a Whitehead (1991) y Schneider (2002) desigualdad no es sinónimo de
inequidad. La inequidad es una desigualdad injusta y evitable, y en esto radica
su importancia para las instancias decisorias. Calificar como inequidad una
desigualdad implica conocer sus causas y poder fundamentar un juicio sobre
la injusticia de dichas causas.
Por la importancia del tema, el Boletín Epidemiológico hace
en este número, una reseña del número especial sobre la
medición de las desigualdades de salud, publicado por la Revista Panamericana
de Salud Pública (Vol. 12, No. 6, Diciembre 2002). Además, retomará la
publicación de uno de los artículos, los métodos de medición
de las desigualdades en salud de Schneider y Col., el cual trata de forma sencilla
cada una de las metodologías para el abordaje de las desigualdades en
salud. El artículo de Schneider y Col. presenta una guía para
calcular los indicadores y se comentan las ventajas y desventajas de cada uno
de ellos. En este número del Boletín Epidemiológico se
incluye un resumen de la introducción, el tipo de indicadores y sus
características; y en los siguientes números se estará incluyendo
la metodología para calcular los indicadores más utilizados en
la medición de las desigualdades en el campo de la salud, como son:
la razón y diferencia de tasas, el índice de efecto, el riesgo
atribuible poblacional, el índice de disimilitud, el índice de
desigualdad de la pendiente y el índice relativo de desigualdad, el
coeficiente de Gini y el índice de concentración.
Reseña de la Revista de Desigualdades en Salud
Las inequidades en salud son las diferencias en los niveles de salud de distintos
grupos socio-económicos y que son consideradas injustas en base a una
evaluación detallada de sus causas.1 Igualmente, Kawachi, Subramanian & Almeida-Filho2 definen inequidades en salud como las desigualdades en salud que son consideradas
injustas o emanadas de alguna forma de injusticia. Al igual que existen diferentes
definiciones publicadas de inequidades en salud, lo mismo ocurre con el concepto
de ‘justicia’3. Por lo tanto, evaluar inequidades en salud, incluye
la necesidad de realizar la medición de lo que es o no es justo en una
dada sociedad. Si bien hay algunas metodologías que ya han sido propuestas,
todas son basadas en la necesidad de un juicio de valor y son dependientes
de la teoría de justicia adoptada y de las explicaciones aceptadas para
la etiología de las inequidades observadas, involucrando entonces un
concepto político normativo.2,3 En consecuencia, la Sociedad Internacional
por la Equidad en Salud adopta, como una definición operacional, que
inequidades son “las diferencias sistemáticas [y potencialmente
remediables] en uno o más aspectos del estado de salud de poblaciones
o subgrupos poblacionales social, económica, demográfica o geográficamente
definidos.4 Una dimensión fácilmente medible de este concepto,
y que ha permitido una aproximación a las inequidades en salud de una
sociedad, es la de las desigualdades en salud. Estas son entendidas como un
termino genérico que involucra diferencias, variaciones y disparidades
en los logros en salud de individuos y grupos poblacionales, que no implica
asumir un juicio de valor moral/ético de estas diferencias, o consideraciones
estrictas sobre su solución.2
Recientemente, ha habido un gran interés en el tema de las inequidades
y las desigualdades en salud. Varios estudios apuntan a la relevante magnitud
de las desigualdades en salud en países con diversos grados de desarrollo.
Además, y más grave, es que a pesar de la mejoría general
de las condiciones de salud promedio de las poblaciones, en salud en años
recientes ocurrió una tendencia al incremento de las desigualdades en
muchas áreas. Cada vez se señala con mayor frecuencia la importancia
que las políticas de salud tienen como instrumentos para corregir y
disminuir tales desigualdades; sin embargo, cuando se ignoran las desigualdades
existentes, las políticas pueden influir de tal forma el sector salud
que éste se constituye en un determinante más del incremento
de las desigualdades en salud en la sociedad. En ese sentido, debe mencionarse
el concepto de equidad en servicios de salud, que implica que no existan diferencias
en los servicios de salud donde las necesidades sean iguales (equidad horizontal)
o que existan servicios de salud mejorados donde estén presentes mayores
necesidades (equidad vertical).5 Obviamente, las desigualdades en salud y su
marcada determinación socioeconómica no son un tema que se agota
dentro del sector salud, tanto en lo que se refiere a su abordaje conceptual
como en lo referente a la identificación y desarrollo de intervenciones
efectivas para su solución. Debido a la variedad de factores determinantes
que compone la red de causalidad de las desigualdades en salud, se requiere
que su abordaje sea multisectorial, con políticas, programas e intervenciones
dirigidas a disminuir o limitar los efectos negativos en salud.
El tema de las desigualdades en salud ha sido objeto de importante atención
en la Organización Panamericana de la Salud (OPS) oportunamente, integrando
el concepto en su misión de fortalecimiento del uso y análisis
de la información sobre desigualdades en la gestión de la salud
pública en las Américas. Además, se han adoptado varias
iniciativas para incentivar el debate teórico-conceptual sobre el tema
y dedicado gran esfuerzo para promover la institucionalización de prácticas
basadas en evidencia, que busquen mayor equidad en salud entre los grupos humanos
de nuestras sociedades. Entre estas prácticas, se destaca el necesario
monitoreo y vigilancia de las desigualdades en salud y la evaluación
de su etiología, las cuales frecuentemente muestran especificidades
locales importantes. Considerando este tema, la OPS ha puesto a disposición
información técnica, metodologías y otros materiales para
optimizar el abordaje de las desigualdades en salud dentro de la práctica
de los servicios de salud, y para sensibilización de los profesionales
de salud, en especial a los tomadores de decisión.
Una de las iniciativas específicas recientemente adoptadas por la OPS
en este sentido, ha sido la edición de un número especial de
la Revista Panamericana de Salud Pública sobre “Medición
de las Desigualdades en Salud”, que fue distribuido en Diciembre de 2002.
Este número incluyó seis artículos científicos
originales y tres temas de actualidades. Además, incluyó una
guía especial sobre “Metodologías para la medición
de desigualdades en salud”. A continuación se presenta un breve
resumen comentado de estos artículos.
Los artículos de Barbosa, J. & Barros, M.B. [Epidemiologia E Desigualdades:
Notas sobre a teoria e a história - artículo en portugués]
y de Starfield, B. [Equity In Health: perspective on non-random distribution
of health in the population - tema de actualidad en ingles] presentan un marco
histórico conceptual sobre el tema. Barbosa & Barros introducen
la historia del pensamiento precursor de la actual conceptualización
de las inequidades en salud, que es discutida en forma amplia basándose
en una revisión de la bibliografía relevante. El artículo
incluye explicaciones históricas sobre la causalidad de la enfermedad
en poblaciones humanas y sus inherentes desigualdades, así como el desarrollo
del papel de la Epidemiología en este contexto. El artículo de
Starfield, empieza indicando que las desigualdades en salud no ocurren aleatoriamente
y discute el proceso de determinación de conglomerados (en Inglés
clusters) de problemas de salud identificados en poblaciones humanas. La autora
propone una compleja red de causalidad del estado de salud y de factores de
riesgo determinantes que sirve como base para entender que los problemas de
salud se agregan en una manera sistemática (y no aleatoria). Ella señala
también que es muy improbable que esta red de causalidad compleja actúe
de la misma manera en todas las áreas/regiones y llama la atención
sobre la necesidad de más estudios sobre la génesis de las desigualdades
en salud. Concluye sugiriendo que la información y conocimiento originados
de estos estudios se traduzca en acciones efectivas para el enfrentamiento
del problema.
Otro artículo agrega una reflexión sobre la situación
de las desigualdades en salud en las Américas, incluyendo ejemplos de
diferentes abordajes metodológicos utilizados para su medición,
presentado por Alleyne, G.A.O, y cols. [Overview of social
health inequalities in the region of the americas using different methodological
approaches - artículo
en ingles]. En este trabajo los autores hacen un análisis descriptivo
de la situación de la salud en la región de las Américas,
seguido por un abordaje exploratorio de las desigualdades sociales en salud
entre los países que componen esta región. Destacando las grandes
disparidades en el estado de salud y de algunos de sus determinantes, los autores
indican que la búsqueda de equidad en salud no es solo una cuestión
teórica, sino una referencia concreta para la cooperación técnica
entre países, una vez que la equidad es reconocida como un supuesto
imperativo necesario para alcanzar al desarrollo humano integral en la Región.
Como ejemplos de los análisis de desigualdades en salud en los países
de las Américas, la revista incluye los trabajos de Duarte,
E.C., Et al. [Expectativa de vida ao nascer e mortaldiade no brasil em 1999:
uma análise
exploratória dos diferenciais regionais - artículo en portugués]
y de Gattini, C; Sanderson, C. & Castillo-Salgado, C. [Variaciones de indicadores
de mortalidad evitable como aproximación a desigualdades en salud en
comunas chilenas – artículo en español]. En el trabajo
realizado en Brasil (Duarte et al) se estudiaron las desigualdades en salud
entre las regiones y los estados Brasileños, enfatizando la esperanza
de vida al nacer, la mortalidad infantil y de la niñez (menores de 5
años de edad) de acuerdo a causas específicas (enfermedades diarreicas
y respiratorias agudas), y la mortalidad por causas externas (homicidios y
accidentes de transito). Se analizaron las asociaciones ecológicas entre
los indicadores de salud y los indicadores socioeconómicos y demográficos
seleccionados. Los resultados del estudio indicaron un patrón de desigualdades
en salud en Brasil con marcada polarización intranacional e intraregional,
así como yuxtaposición de enfermedades relacionadas al subdesarrollo
y al desarrollo. Esta situación compleja demanda acciones más
específicas del sector salud orientadas hacia minimizar estas desigualdades.
El artículo de Gattini, Sanderson y Castillo-Salgado analiza la variación
de indicadores de mortalidad evitable, como una aproximación a la magnitud
de las desigualdades en salud, entre distintas áreas geográficas.
Ellos utilizan para este abordaje metodológico, datos de salud de áreas
geográficas pequeñas de Chile. Los autores observan asociaciones
inversas (negativas) significativas entre los indicadores de mortalidad evitables
seleccionados (años potenciales de vida perdidos, tasa de mortalidad
evitable y tasa de mortalidad infantil) con los de desarrollo socioeconómico
y discuten las implicaciones de sus resultados para políticas de priorización
a las áreas más postergadas y de amplitud de cobertura para prevenir
el mayor número de muertes.
El número especial de la revista incluye, además, algunas experiencias
metodológicas útiles para el estudio de las desigualdades en
salud, que se describen a continuación.
En el artículo de Schneider, M.C. y Cols. “Metodologías
para la medición de desigualdades en salud”, [informe especial
en español] se discuten indicadores de situación de salud, de
servicios de salud y socioeconómicos apropiados para los estudios de
desigualdades en salud. Así mismo, se describen metodologías
básicas seleccionadas para la medición de desigualdades en salud,
las cuales pueden ser útiles para la práctica de los servicio
de salud en sus diferentes niveles. Se discuten también las circunstancias
y niveles de aplicación de los diversos métodos de medición
así como sus ventajas y limitaciones.
Usando un abordaje teórico y práctico, Bacallao,
J. y Cols. [Indicadores basados en la noción de entropía para la medición
de las desigualdades sociales en salud – artículo en español],
describen las ventajas de la medición de desigualdades basada en la
noción de la entropía. Este concepto tiene su origen en la física,
en la estadística y en la teoría de la información. En
este artículo, los autores inician con una revisión de los instrumentos
clásicos para la medición de las desigualdades y posteriormente
describen los índices basados en la noción de entropía
propuesta. En cuanto a este último aspecto, son abordadas las definiciones
y propiedades de tales índices y se ejemplifica su uso para la medición
de las desigualdades en salud. La conclusión de los autores favorece
la utilidad de estos índices en el campo de las desigualdades, considerando
que algunas de sus propiedades son singulares para este fin.
El artículo de Metzger, X [Agregación de datos en la medición
de desigualdades e inequidades en la salud de las poblaciones – artículo
en español] tuvo como objetivo determinar las consecuencias y adecuación
del uso de diferentes niveles de agregación de datos en la medición
de las desigualdades en la situación de salud de las poblaciones. El
autor ejemplificó el cálculo de las medidas más frecuentemente
usadas, teniendo la tasa de mortalidad infantil de Costa Rica como indicador
de salud. Metzger discute la necesidad de considerar el beneficio vs. pérdida
que surgen al optar entre un mayor o un menor nivel de agregación de
las unidades geográficas usadas en estudios de desigualdades en salud.
Con el ejemplo de Costa Rica se describe el efecto en la consistencia de los
resultados obtenidos en estudios que usan agregados grandes. El autor concluye
que algunas mediciones generan resultados muy discrepantes de acuerdo a los
diferentes niveles de agregación utilizados y recomienda considerar
los objetivos del estudio para guiar la selección adecuada de las metodologías
que serán utilizadas.
En otro artículo, Loyola-Elizondo E., y Cols.
[Los sistemas de información
geográfica (SIGs) como herramienta para el monitoreo de las desigualdades
en salud – artículo en español], discuten la utilidad de
los Sistemas de Información Geográfica (SIG) para el monitoreo
de las desigualdades en salud, destacando su capacidad de integración
de datos e información de diferentes fuentes y tipos y su consecuente
procesamiento. Esto permite simplificar, agilizar y automatizar los análisis
epidemiológicos de diversos niveles de agregación. Para ilustrar
las propiedades de los SIG, los autores usan como ejemplo las desigualdades
en las tasas de mortalidad infantil (por ser uno de los indicadores con mayor
cobertura) en los países de las regiones de las Américas, según
indicadores socioeconómicos, analizadas en tres distintos niveles de
agregación (regional, nacional y local). Ellos concluyen que, basado
en la definición de la magnitud y distribución de los eventos
de salud y de sus determinantes, el uso adecuado de los SIG en el estudio de
desigualdades contribuye a facilitar la gestión en salud pública.
Así mismo, los SIG permiten focalizar y planificar las intervenciones
en las áreas y grupos de alta prioridad, entre otras aplicaciones.
La compilación de estos artículos en el número especial
de la Revista Panamericana de Salud Pública constituye un instrumento útil
para iniciar el debate de la necesidad de incluir el tema de las desigualdades
en salud en la agenda de los tomadores de decisiones del sector salud.
Los artículos completos en versión electrónica se encuentran
en la siguiente dirección de Internet: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=1020-498920020012&lng=en&nrm=iso
Referencias:
(1) Kunst AE & Mackenbach JP. Measuring socioeconomic inequalities in health.
Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1994. 115 p.
(2) Kawachi I, Subramanian SV & Almeida-Filho N. A glossary for health
inequalities. J. Epidemiol Community Health. 2002; 56:647-652.
(3) Macinko J & Starfield B. Annotated Bibliography on Equity in Health,
1980-2001. International Journal for Equity in Health. 2002; 1(1).
(4) International Society for Equity in Health. The Toronto Declaration on
Equity in Heath. Conference Statetment: 2nd International Conference. Toronto,
June 2002.
(5) Starfield B. Improving equity in health: A research agenda. International
Journal Services. 2001; 31(3):545-566.
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