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—tomado del Boletín
Epidemiológico, Vol. 25 No. 4, diciembre 2004— Desigualdades en SaludLos dos valores básicos sobre los que gira el trabajo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) son la equidad y el panamericanismo. Estos valores son la base para la cooperación con los países, por lo tanto el medir y monitorear las desigualdades en este campo es una actividad fundamental para la toma de decisiones. La cooperación técnica con los países debe concentrarse en la identificación de las inequidades y en la definición de estrategias eficaces para reducirlas y, eventualmente, eliminarlas. A pesar de que la situación general de la salud en la Región de las Américas ha tenido logros importantes, continúa siendo la región del mundo que presenta la mayor inequidad en la distribución de los ingresos. Actualmente sigue existiendo una gran disparidad en la situación de salud de los diferentes países y grupos sociales. Es conocido que los grupos con peores condiciones socioeconómicas no solo sufren una mayor carga de enfermedad, sino que, además, presentan enfermedades crónicas e incapacidades a edades más tempranas, tienen menos acceso a los servicios de salud y estos son de peor calidad. La medición de las desigualdades en el campo de la salud es una condición indispensable para avanzar en la mejoría de la situación de salud de la Región, donde el análisis de los valores promedios ha dejado de ser suficiente. Este tipo de análisis es una herramienta fundamental para la acción en busca de una mayor equidad en salud. En general, los sistemas de información y los análisis de la situación de salud no toman en cuenta la evaluación de las desigualdades. Medir las desigualdades en las condiciones de vida y salud constituye el primer paso hacia la identificación de inequidades en el campo de la salud. De acuerdo a Whitehead (1991) y Schneider (2002) desigualdad no es sinónimo de inequidad. La inequidad es una desigualdad injusta y evitable, y en esto radica su importancia para las instancias decisorias. Calificar como inequidad una desigualdad implica conocer sus causas y poder fundamentar un juicio sobre la injusticia de dichas causas. Por la importancia del tema, el Boletín Epidemiológico hace
en este número, una reseña del número especial sobre la
medición de las desigualdades de salud, publicado por la Revista Panamericana
de Salud Pública (Vol. 12, No. 6, Diciembre 2002). Además, retomará la
publicación de uno de los artículos, los métodos de medición
de las desigualdades en salud de Schneider y Col., el cual trata de forma sencilla
cada una de las metodologías para el abordaje de las desigualdades en
salud. El artículo de Schneider y Col. presenta una guía para
calcular los indicadores y se comentan las ventajas y desventajas de cada uno
de ellos. En este número del Boletín Epidemiológico se
incluye un resumen de la introducción, el tipo de indicadores y sus
características; y en los siguientes números se estará incluyendo
la metodología para calcular los indicadores más utilizados en
la medición de las desigualdades en el campo de la salud, como son:
la razón y diferencia de tasas, el índice de efecto, el riesgo
atribuible poblacional, el índice de disimilitud, el índice de
desigualdad de la pendiente y el índice relativo de desigualdad, el
coeficiente de Gini y el índice de concentración. Reseña de la Revista de Desigualdades en Salud Las inequidades en salud son las diferencias en los niveles de salud de distintos grupos socio-económicos y que son consideradas injustas en base a una evaluación detallada de sus causas.1 Igualmente, Kawachi, Subramanian & Almeida-Filho2 definen inequidades en salud como las desigualdades en salud que son consideradas injustas o emanadas de alguna forma de injusticia. Al igual que existen diferentes definiciones publicadas de inequidades en salud, lo mismo ocurre con el concepto de ‘justicia’3. Por lo tanto, evaluar inequidades en salud, incluye la necesidad de realizar la medición de lo que es o no es justo en una dada sociedad. Si bien hay algunas metodologías que ya han sido propuestas, todas son basadas en la necesidad de un juicio de valor y son dependientes de la teoría de justicia adoptada y de las explicaciones aceptadas para la etiología de las inequidades observadas, involucrando entonces un concepto político normativo.2,3 En consecuencia, la Sociedad Internacional por la Equidad en Salud adopta, como una definición operacional, que inequidades son “las diferencias sistemáticas [y potencialmente remediables] en uno o más aspectos del estado de salud de poblaciones o subgrupos poblacionales social, económica, demográfica o geográficamente definidos.4 Una dimensión fácilmente medible de este concepto, y que ha permitido una aproximación a las inequidades en salud de una sociedad, es la de las desigualdades en salud. Estas son entendidas como un termino genérico que involucra diferencias, variaciones y disparidades en los logros en salud de individuos y grupos poblacionales, que no implica asumir un juicio de valor moral/ético de estas diferencias, o consideraciones estrictas sobre su solución.2 Recientemente, ha habido un gran interés en el tema de las inequidades y las desigualdades en salud. Varios estudios apuntan a la relevante magnitud de las desigualdades en salud en países con diversos grados de desarrollo. Además, y más grave, es que a pesar de la mejoría general de las condiciones de salud promedio de las poblaciones, en salud en años recientes ocurrió una tendencia al incremento de las desigualdades en muchas áreas. Cada vez se señala con mayor frecuencia la importancia que las políticas de salud tienen como instrumentos para corregir y disminuir tales desigualdades; sin embargo, cuando se ignoran las desigualdades existentes, las políticas pueden influir de tal forma el sector salud que éste se constituye en un determinante más del incremento de las desigualdades en salud en la sociedad. En ese sentido, debe mencionarse el concepto de equidad en servicios de salud, que implica que no existan diferencias en los servicios de salud donde las necesidades sean iguales (equidad horizontal) o que existan servicios de salud mejorados donde estén presentes mayores necesidades (equidad vertical).5 Obviamente, las desigualdades en salud y su marcada determinación socioeconómica no son un tema que se agota dentro del sector salud, tanto en lo que se refiere a su abordaje conceptual como en lo referente a la identificación y desarrollo de intervenciones efectivas para su solución. Debido a la variedad de factores determinantes que compone la red de causalidad de las desigualdades en salud, se requiere que su abordaje sea multisectorial, con políticas, programas e intervenciones dirigidas a disminuir o limitar los efectos negativos en salud. El tema de las desigualdades en salud ha sido objeto de importante atención en la Organización Panamericana de la Salud (OPS) oportunamente, integrando el concepto en su misión de fortalecimiento del uso y análisis de la información sobre desigualdades en la gestión de la salud pública en las Américas. Además, se han adoptado varias iniciativas para incentivar el debate teórico-conceptual sobre el tema y dedicado gran esfuerzo para promover la institucionalización de prácticas basadas en evidencia, que busquen mayor equidad en salud entre los grupos humanos de nuestras sociedades. Entre estas prácticas, se destaca el necesario monitoreo y vigilancia de las desigualdades en salud y la evaluación de su etiología, las cuales frecuentemente muestran especificidades locales importantes. Considerando este tema, la OPS ha puesto a disposición información técnica, metodologías y otros materiales para optimizar el abordaje de las desigualdades en salud dentro de la práctica de los servicios de salud, y para sensibilización de los profesionales de salud, en especial a los tomadores de decisión. Una de las iniciativas específicas recientemente adoptadas por la OPS en este sentido, ha sido la edición de un número especial de la Revista Panamericana de Salud Pública sobre “Medición de las Desigualdades en Salud”, que fue distribuido en Diciembre de 2002. Este número incluyó seis artículos científicos originales y tres temas de actualidades. Además, incluyó una guía especial sobre “Metodologías para la medición de desigualdades en salud”. A continuación se presenta un breve resumen comentado de estos artículos. Los artículos de Barbosa, J. & Barros, M.B. [Epidemiologia E Desigualdades: Notas sobre a teoria e a história - artículo en portugués] y de Starfield, B. [Equity In Health: perspective on non-random distribution of health in the population - tema de actualidad en ingles] presentan un marco histórico conceptual sobre el tema. Barbosa & Barros introducen la historia del pensamiento precursor de la actual conceptualización de las inequidades en salud, que es discutida en forma amplia basándose en una revisión de la bibliografía relevante. El artículo incluye explicaciones históricas sobre la causalidad de la enfermedad en poblaciones humanas y sus inherentes desigualdades, así como el desarrollo del papel de la Epidemiología en este contexto. El artículo de Starfield, empieza indicando que las desigualdades en salud no ocurren aleatoriamente y discute el proceso de determinación de conglomerados (en Inglés clusters) de problemas de salud identificados en poblaciones humanas. La autora propone una compleja red de causalidad del estado de salud y de factores de riesgo determinantes que sirve como base para entender que los problemas de salud se agregan en una manera sistemática (y no aleatoria). Ella señala también que es muy improbable que esta red de causalidad compleja actúe de la misma manera en todas las áreas/regiones y llama la atención sobre la necesidad de más estudios sobre la génesis de las desigualdades en salud. Concluye sugiriendo que la información y conocimiento originados de estos estudios se traduzca en acciones efectivas para el enfrentamiento del problema. Otro artículo agrega una reflexión sobre la situación de las desigualdades en salud en las Américas, incluyendo ejemplos de diferentes abordajes metodológicos utilizados para su medición, presentado por Alleyne, G.A.O, y cols. [Overview of social health inequalities in the region of the americas using different methodological approaches - artículo en ingles]. En este trabajo los autores hacen un análisis descriptivo de la situación de la salud en la región de las Américas, seguido por un abordaje exploratorio de las desigualdades sociales en salud entre los países que componen esta región. Destacando las grandes disparidades en el estado de salud y de algunos de sus determinantes, los autores indican que la búsqueda de equidad en salud no es solo una cuestión teórica, sino una referencia concreta para la cooperación técnica entre países, una vez que la equidad es reconocida como un supuesto imperativo necesario para alcanzar al desarrollo humano integral en la Región. Como ejemplos de los análisis de desigualdades en salud en los países de las Américas, la revista incluye los trabajos de Duarte, E.C., Et al. [Expectativa de vida ao nascer e mortaldiade no brasil em 1999: uma análise exploratória dos diferenciais regionais - artículo en portugués] y de Gattini, C; Sanderson, C. & Castillo-Salgado, C. [Variaciones de indicadores de mortalidad evitable como aproximación a desigualdades en salud en comunas chilenas – artículo en español]. En el trabajo realizado en Brasil (Duarte et al) se estudiaron las desigualdades en salud entre las regiones y los estados Brasileños, enfatizando la esperanza de vida al nacer, la mortalidad infantil y de la niñez (menores de 5 años de edad) de acuerdo a causas específicas (enfermedades diarreicas y respiratorias agudas), y la mortalidad por causas externas (homicidios y accidentes de transito). Se analizaron las asociaciones ecológicas entre los indicadores de salud y los indicadores socioeconómicos y demográficos seleccionados. Los resultados del estudio indicaron un patrón de desigualdades en salud en Brasil con marcada polarización intranacional e intraregional, así como yuxtaposición de enfermedades relacionadas al subdesarrollo y al desarrollo. Esta situación compleja demanda acciones más específicas del sector salud orientadas hacia minimizar estas desigualdades. El artículo de Gattini, Sanderson y Castillo-Salgado analiza la variación de indicadores de mortalidad evitable, como una aproximación a la magnitud de las desigualdades en salud, entre distintas áreas geográficas. Ellos utilizan para este abordaje metodológico, datos de salud de áreas geográficas pequeñas de Chile. Los autores observan asociaciones inversas (negativas) significativas entre los indicadores de mortalidad evitables seleccionados (años potenciales de vida perdidos, tasa de mortalidad evitable y tasa de mortalidad infantil) con los de desarrollo socioeconómico y discuten las implicaciones de sus resultados para políticas de priorización a las áreas más postergadas y de amplitud de cobertura para prevenir el mayor número de muertes. El número especial de la revista incluye, además, algunas experiencias metodológicas útiles para el estudio de las desigualdades en salud, que se describen a continuación. En el artículo de Schneider, M.C. y Cols. “Metodologías para la medición de desigualdades en salud”, [informe especial en español] se discuten indicadores de situación de salud, de servicios de salud y socioeconómicos apropiados para los estudios de desigualdades en salud. Así mismo, se describen metodologías básicas seleccionadas para la medición de desigualdades en salud, las cuales pueden ser útiles para la práctica de los servicio de salud en sus diferentes niveles. Se discuten también las circunstancias y niveles de aplicación de los diversos métodos de medición así como sus ventajas y limitaciones. Usando un abordaje teórico y práctico, Bacallao, J. y Cols. [Indicadores basados en la noción de entropía para la medición de las desigualdades sociales en salud – artículo en español], describen las ventajas de la medición de desigualdades basada en la noción de la entropía. Este concepto tiene su origen en la física, en la estadística y en la teoría de la información. En este artículo, los autores inician con una revisión de los instrumentos clásicos para la medición de las desigualdades y posteriormente describen los índices basados en la noción de entropía propuesta. En cuanto a este último aspecto, son abordadas las definiciones y propiedades de tales índices y se ejemplifica su uso para la medición de las desigualdades en salud. La conclusión de los autores favorece la utilidad de estos índices en el campo de las desigualdades, considerando que algunas de sus propiedades son singulares para este fin. El artículo de Metzger, X [Agregación de datos en la medición de desigualdades e inequidades en la salud de las poblaciones – artículo en español] tuvo como objetivo determinar las consecuencias y adecuación del uso de diferentes niveles de agregación de datos en la medición de las desigualdades en la situación de salud de las poblaciones. El autor ejemplificó el cálculo de las medidas más frecuentemente usadas, teniendo la tasa de mortalidad infantil de Costa Rica como indicador de salud. Metzger discute la necesidad de considerar el beneficio vs. pérdida que surgen al optar entre un mayor o un menor nivel de agregación de las unidades geográficas usadas en estudios de desigualdades en salud. Con el ejemplo de Costa Rica se describe el efecto en la consistencia de los resultados obtenidos en estudios que usan agregados grandes. El autor concluye que algunas mediciones generan resultados muy discrepantes de acuerdo a los diferentes niveles de agregación utilizados y recomienda considerar los objetivos del estudio para guiar la selección adecuada de las metodologías que serán utilizadas. En otro artículo, Loyola-Elizondo E., y Cols. [Los sistemas de información geográfica (SIGs) como herramienta para el monitoreo de las desigualdades en salud – artículo en español], discuten la utilidad de los Sistemas de Información Geográfica (SIG) para el monitoreo de las desigualdades en salud, destacando su capacidad de integración de datos e información de diferentes fuentes y tipos y su consecuente procesamiento. Esto permite simplificar, agilizar y automatizar los análisis epidemiológicos de diversos niveles de agregación. Para ilustrar las propiedades de los SIG, los autores usan como ejemplo las desigualdades en las tasas de mortalidad infantil (por ser uno de los indicadores con mayor cobertura) en los países de las regiones de las Américas, según indicadores socioeconómicos, analizadas en tres distintos niveles de agregación (regional, nacional y local). Ellos concluyen que, basado en la definición de la magnitud y distribución de los eventos de salud y de sus determinantes, el uso adecuado de los SIG en el estudio de desigualdades contribuye a facilitar la gestión en salud pública. Así mismo, los SIG permiten focalizar y planificar las intervenciones en las áreas y grupos de alta prioridad, entre otras aplicaciones. La compilación de estos artículos en el número especial de la Revista Panamericana de Salud Pública constituye un instrumento útil para iniciar el debate de la necesidad de incluir el tema de las desigualdades en salud en la agenda de los tomadores de decisiones del sector salud. Los artículos completos en versión electrónica se encuentran en la siguiente dirección de Internet: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=1020-498920020012&lng=en&nrm=iso Referencias: Regresar al temario de el |
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