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—tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 25 No. 4, diciembre 2004—

Métodos de medición de las desigualdades de salud (Parte I)

TIPOS DE INDICADORES

Consideraciones metodológicas
Se pueden identificar dos áreas de análisis de las desigualdades: la situación de salud y los servicios de salud. Los indicadores para medir la situación de salud utilizan básicamente datos de morbilidad y mortalidad; muchos de los estudios publicados se realizaron utilizando datos secundarios de mortalidad o encuestas. La medición de las desigualdades en el área de los servicios de salud utiliza principalmente datos de encuestas e incorpora conceptos como necesidad, acceso, eficacia, efectividad y otros que necesitan una metodología un poco más compleja. Este artículo se restringe a la medición de las desigualdades en la situación de salud.

Los estudios de medición de las desigualdades pueden clasificarse en función de dos factores: el tiempo y el nivel de anclaje. En relación con el primero, pueden ser transversales o longitudinales, y en relación con el segundo, individuales o ecológicos.

En los estudios transversales todas las observaciones se practican una sola vez en el tiempo; aunque puede haber varias réplicas de cada observación, todas ellas se refieren a un tiempo único. En estos estudios suelen emplearse estadísticas vitales que contienen información sobre el grupo social, la ocupación, la escolaridad y otros atributos individuales, aunque también se pueden utilizar datos secundarios de encuestas realizadas con diferentes fines, como las Encuestas Demográficas de Salud (Demographic Health Surveys), que se llevan a cabo en 13 países de la Región, o realizar encuestas específicas para el estudio de las desigualdades. En los estudios longitudinales, en cambio, las observaciones se practican a lo largo del tiempo, prospectiva o retrospectivamente.

En los estudios individuales, la unidad de observación y análisis es el sujeto (todas las variables se registran como atributos individuales), mientras que en los estudios ecológicos la unidad de análisis es un conglomerado de individuos que se agrupan según criterios geodemográficos, socioeconómicos o de otro tipo. Estos estudios se basan generalmente en datos secundarios agregados por unidades geopolíticas.

Los análisis de datos agregados tienen como principal limitación el riesgo de dar por sentado que los resultados encontrados en las poblaciones (agregados) se aplican o reproducen por igual en los individuos (falacia ecológica).1 No obstante, su gran ventaja consiste en tener en cuenta factores sociales, geográficos y comunitarios de tipo contextual que no pueden ser analizados en los estudios individuales y que actúan como factores de confusión o modificadores del efecto de otras variables sustitutivas (proxy).

Al trabajar con datos individuales, las variables que se empleen definen un orden, tanto entre los grupos como dentro de los mismos. Así sucede, por ejemplo, con la posición social, la escolaridad y el nivel de ingresos. En el enfoque ecológico, sin embargo, el ordenamiento solo es posible entre grupos, ya que los atributos que se emplean (PNB, porcentaje de pobreza, porcentaje de alfabetización, necesidades básicas insatisfechas, razón de ingresos, tasa de desempleo y otras) carecen de significado a nivel individual.

Este documento se elaboró pensando en la utilización de los datos secundarios ya existentes en los países, agregados por unidades geopolíticas, como los que suministra la iniciativa “Indicadores básicos”, con datos subnacionales ya disponibles en varios países de la Región. El análisis de las desigualdades en el campo de la salud mediante estos datos será de gran utilidad para quienes definen las políticas públicas de salud.

Debido al carácter regional de los análisis que lleva a cabo la OPS/OMS, los ejemplos dados en este documento utilizan información agregada por país, pero los métodos presentados pueden ser utilizados en unidades geopolíticas de menor tamaño (estado, municipio, localidad o barrio), según los objetivos del estudio.

La mayoría de los indicadores de salud tradicionales, como las tasas de mortalidad o morbilidad por enfermedades infrecuentes, tienen errores estándar muy grandes, y son por lo tanto inestables cuando se aplican a poblaciones pequeñas (menos de 100000 habitantes). Las técnicas estadísticas clásicas, tanto descriptivas como inferenciales, no son aplicables en estos casos y es necesario recurrir a la ponderación y al empleo de distribuciones apropiadas para eventos muy poco frecuentes, como la distribución de Poisson.

En los ejemplos de este documento se considera cada unidad geopolítica como una observación. Estas unidades pueden ser, a su vez, agregadas en grupos socioeconómicos, en función del número de unidades estudiadas, del indicador utilizado y del tipo de comparación que se pretende realizar. En general, al agrupar las observaciones se pierde información y suelen aparecer sesgos (entre ellos el sesgo ecológico) cuando se estiman efectos o asociaciones. Agrupar o no las unidades geopolíticas es una decisión del investigador.

Existen distintas opciones para definir los grupos socioeconómicos. Una de ellas 2 consiste en el uso del PNB per cápita para formar conglomerados, de modo que se maximice su homogeneidad interna. Un ejemplo de agregación de unidades geográficas a partir de un indicador socioeconómico puede ser el uso de quintiles, que es una de las formas más sencillas de crear los grupos.

Al analizar desigualdades sociales en el campo de la salud, la elección del indicador socioeconómico es fundamental porque esta variable define los grupos y el ordenamiento dentro de los mismos y entre sí. Una mala elección del indicador o de las categorías creadas puede sesgar el estudio. Obviamente, cuando se utiliza una única variable para definir la condición socioeconómica de las unidades geopolíticas, como ocurre en los ejemplos en este texto, los resultados no pueden extrapolarse al resto de los factores que definen la condición socioeconómica. Las generalizaciones en algunos ejemplos de este artículo no deben tomarse literalmente, ya que solo tienen un propósito didáctico. La elección de un indicador socioeconómico inadecuado o de una definición inapropiada de las categorías de dicho indicador es una de las dificultades de los estudios agregados.

No todas las desigualdades en el campo de la salud son de origen social, aunque las más frecuentes en la literatura son las que se analizan en este artículo. Las desigualdades sociales en el campo de la salud son las diferencias de salud entre grupos de personas categorizadas a priori según alguna característica importante de su posición socioeconómica.1

Características de los indicadores
Existen varias revisiones importantes sobre la metodología de la medición de desigualdades en la situación de salud. En este artículo se han tomado como referencias básicas la de Mackenbach y Kunst3 y la de Wagstaff et al.4

Cada indicador tiene sus ventajas y desventajas y sirve para diferentes propósitos. La elección del indicador debe ser coherente con el marco teórico y los objetivos de la investigación. Un indicador para medir las desigualdades debe presentar las siguientes características: 1) reflejar la dimensión socioeconómica de las desigualdades en el campo de la salud; 2) incorporar la información correspondiente a todos los grupos de la población definidos por el indicador, y 3) ser sensible a los cambios en la distribución y al tamaño de la población a lo largo de la escala socioeconómica.A

Independientemente del tipo de indicador utilizado, es muy importante que la información sea de buena calidad y pueda ser validada. Cualquiera de los métodos utilizados debe abarcar un análisis descriptivo de la variación del fenómeno estudiado entre los grupos.

Los indicadores difieren en su complejidad en función de los objetivos del estudio. Mackenbach y Kunst 3 recomiendan que los responsables de tomar decisiones utilicen métodos sencillos, pero que los investigadores verifiquen esos resultados con métodos más complejos.

Las mediciones pueden expresarse como diferencias relativas (p. ej., la razón de las tasas) o absolutas (p. ej., la diferencia de las tasas); ambas son importantes y suelen tener un valor complementario. Las medidas relativas son más estables y más fáciles de entender. En algunos casos las medidas absolutas son más útiles para los responsables de tomar decisiones, especialmente cuando se han formulado metas a alcanzar, porque permiten una mejor apreciación de la magnitud del problema de salud pública. Las mediciones absolutas pueden obtenerse a partir de las relativas, y viceversa.5

Otra opción metodológica consiste en el empleo de medidas del efecto o impacto de la situación socioeconómica sobre las condiciones de salud. La diferencia esencial entre ambas opciones es que las medidas de impacto tienen en cuenta el estado real de la situación socioeconómica y miden los cambios esperables en la condición de salud como resultado de posibles intervenciones; por este motivo las medidas de impacto son especialmente importantes para la toma de decisiones y la formulación de políticas públicas destinadas a lograr la equidad.B

Las medidas de efecto se basan en categorías fijas de la variable socioeconómica (p. ej., el nivel de escolaridad primario frente al universitario). Las medidas de impacto, por su parte, utilizan categorías definidas por un indicador socioeconómico cuantificable en términos poblacionales (p. ej., el quintil de ingresos superior frente al quintil inferior), de modo que si la distribución del indicador varía, también varía la medición de la desigualdad.

Entre las medidas de efecto, la razón de las tasas y la diferencia de las tasas son dos de los indicadores más utilizados. Otro es el índice de efecto basado en la regresión. Uno de los indicadores de impacto total más conocidos en salud es el riesgo atribuible poblacional (RAP), adaptado del área de la epidemiología. Este indicador también puede estimarse mediante una regresión. La regresión se usa también para estimar el índice de desigualdad de la pendiente (IDP) y el índice relativo de desigualdad (IRD). El índice de disimilitud es otro ejemplo de una medida de impacto.3,4

En la medición de las desigualdades en el campo de la salud también se utilizan indicadores del área de la economía, como el coeficiente de Gini, con su correspondiente curva de Lorenz, y variantes de ambos, como el índice y la curva de concentración, que combinan indicadores con presentaciones visuales.

A) Braveman P. Challenges in monitoring social inequalities in health: examples from a few continents (draft). Rockefeller Foundation Global Health Equity Initiative, 1999.

B) La relación entre los conceptos de efecto e impacto puede homologarse con la existente entre los conceptos de riesgo relativo y riesgo atribuible, bien conocidos en el campo de la epidemiología.

REFERENCIAS (Parte I)
1) Greenland S, Morgenstern H. Ecological bias, confounding and effect modification. Int J Epidemiol 1989;18:269–274.
2) Pan American Health Organization. The health situation. En: Annual Report of the Director. Edición de 1996. Washington, DC: PAHO; 1997. (Official Document No. 283).
3) Mackenbach JP, Kunst AE. Measuring the magnitude of socio-economic inequalities in health: an overview of available measures illustrated with two examples from Europe. Soc Sci Med 1997;44:757–771.
4) Wagstaff A, Paci P, Van Doorslaer E. On the measurement of inequalities in health. Soc Sci Med 1991;33:545–557.
5) Kunst AE, Mackenbach JP. Measuring socioeconomic inequalities in health. WHO Regional Office for Europe, 1994 (document EUR/ ICP/RPD 416). Disponible en: http://www.who.dk/Document/PAE/Measrpd416.pdf. Acceso el 12 noviembre 2002.

Fuente: Publicado originalmente con el título “Métodos de medición de las desigualdades de salud” en Revista Panamericana de Salud Publica 12(6), 2002.

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Boletín Epidemiológico, Vol. 25 No. 4, diciembre 2004