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—tomado del Boletín
Epidemiológico, Vol. 25 No. 4, diciembre 2004—
Métodos de medición de las
desigualdades de salud (Parte I)
Maria Cristina Schneider, Carlos Castillo-Salgado, Jorge Bacallao, Enrique
Loyola, Oscar J. Mujica, Manuel Vidaurre y Anne Roca.
La medición de las desigualdades en el campo de la
salud es una condición indispensable para el análisis de sus
determinantes y para el planteamiento de una teoría, lo cual, a su vez,
es una base fundamental para la acción. No obstante, dicha medición
es tema de debate. Existen diferentes métodos de medición y niveles
de complejidad cuya elección depende del objetivo del estudio. Este
artículo tiene como objetivo familiarizar a los profesionales de la
salud y a las instancias decisorias con los aspectos metodológicos de
la medición y el análisis simple de las desigualdades en el campo
de la salud utilizando datos básicos registrados con regularidad (por
ejemplo: mortalidad, morbilidad y recursos), agregados por unidades geopolíticas
(por ejemplo: país y estado). No obstante, los métodos presentados
son aplicables a la medición de las desigualdades de diferentes tipos
y a distintos niveles de análisis.
TIPOS DE INDICADORES
Consideraciones metodológicas
Se pueden identificar dos áreas de análisis de las desigualdades:
la situación de salud y los servicios de salud. Los indicadores para
medir la situación de salud utilizan básicamente datos de morbilidad
y mortalidad; muchos de los estudios publicados se realizaron utilizando
datos secundarios de mortalidad o encuestas. La medición de las desigualdades
en el área de los servicios de salud utiliza principalmente datos
de encuestas e incorpora conceptos como necesidad, acceso, eficacia, efectividad
y otros que necesitan una metodología un poco más compleja.
Este artículo se restringe a la medición de las desigualdades
en la situación de salud.
Los estudios de medición de las desigualdades pueden clasificarse en
función de dos factores: el tiempo y el nivel de anclaje. En relación
con el primero, pueden ser transversales o longitudinales, y en relación
con el segundo, individuales o ecológicos.
En los estudios transversales todas las observaciones se practican una sola
vez en el tiempo; aunque puede haber varias réplicas de cada observación,
todas ellas se refieren a un tiempo único. En estos estudios suelen
emplearse estadísticas vitales que contienen información sobre
el grupo social, la ocupación, la escolaridad y otros atributos individuales,
aunque también se pueden utilizar datos secundarios de encuestas realizadas
con diferentes fines, como las Encuestas Demográficas de Salud (Demographic
Health Surveys), que se llevan a cabo en 13 países de la Región,
o realizar encuestas específicas para el estudio de las desigualdades.
En los estudios longitudinales, en cambio, las observaciones se practican a
lo largo del tiempo, prospectiva o retrospectivamente.
En los estudios individuales, la unidad de observación y análisis
es el sujeto (todas las variables se registran como atributos individuales),
mientras que en los estudios ecológicos la unidad de análisis
es un conglomerado de individuos que se agrupan según criterios geodemográficos,
socioeconómicos o de otro tipo. Estos estudios se basan generalmente
en datos secundarios agregados por unidades geopolíticas.
Los análisis de datos agregados tienen como principal limitación
el riesgo de dar por sentado que los resultados encontrados en las poblaciones
(agregados) se aplican o reproducen por igual en los individuos (falacia ecológica).1 No obstante, su gran ventaja consiste en tener en cuenta factores sociales,
geográficos y comunitarios de tipo contextual que no pueden ser analizados
en los estudios individuales y que actúan como factores de confusión
o modificadores del efecto de otras variables sustitutivas (proxy).
Al trabajar con datos individuales, las variables que se empleen definen un
orden, tanto entre los grupos como dentro de los mismos. Así sucede,
por ejemplo, con la posición social, la escolaridad y el nivel de ingresos.
En el enfoque ecológico, sin embargo, el ordenamiento solo es posible
entre grupos, ya que los atributos que se emplean (PNB, porcentaje de pobreza,
porcentaje de alfabetización, necesidades básicas insatisfechas,
razón de ingresos, tasa de desempleo y otras) carecen de significado
a nivel individual.
Este documento se elaboró pensando en la utilización de los
datos secundarios ya existentes en los países, agregados por unidades
geopolíticas, como los que suministra la iniciativa “Indicadores
básicos”, con datos subnacionales ya disponibles en varios países
de la Región. El análisis de las desigualdades en el campo de
la salud mediante estos datos será de gran utilidad para quienes definen
las políticas públicas de salud.
Debido al carácter regional de los análisis que lleva a cabo
la OPS/OMS, los ejemplos dados en este documento utilizan información
agregada por país, pero los métodos presentados pueden ser utilizados
en unidades geopolíticas de menor tamaño (estado, municipio,
localidad o barrio), según los objetivos del estudio.
La mayoría de los indicadores de salud tradicionales, como las tasas
de mortalidad o morbilidad por enfermedades infrecuentes, tienen errores estándar
muy grandes, y son por lo tanto inestables cuando se aplican a poblaciones
pequeñas (menos de 100000 habitantes). Las técnicas estadísticas
clásicas, tanto descriptivas como inferenciales, no son aplicables en
estos casos y es necesario recurrir a la ponderación y al empleo de
distribuciones apropiadas para eventos muy poco frecuentes, como la distribución
de Poisson.
En los ejemplos de este documento se considera cada unidad geopolítica
como una observación. Estas unidades pueden ser, a su vez, agregadas
en grupos socioeconómicos, en función del número de unidades
estudiadas, del indicador utilizado y del tipo de comparación que se
pretende realizar. En general, al agrupar las observaciones se pierde información
y suelen aparecer sesgos (entre ellos el sesgo ecológico) cuando se
estiman efectos o asociaciones. Agrupar o no las unidades geopolíticas
es una decisión del investigador.
Existen distintas opciones para definir los grupos socioeconómicos.
Una de ellas 2 consiste en el uso del PNB per cápita para formar conglomerados,
de modo que se maximice su homogeneidad interna. Un ejemplo de agregación
de unidades geográficas a partir de un indicador socioeconómico
puede ser el uso de quintiles, que es una de las formas más sencillas
de crear los grupos.
Al analizar desigualdades sociales en el campo de la salud, la elección
del indicador socioeconómico es fundamental porque esta variable define
los grupos y el ordenamiento dentro de los mismos y entre sí. Una mala
elección del indicador o de las categorías creadas puede sesgar
el estudio. Obviamente, cuando se utiliza una única variable para definir
la condición socioeconómica de las unidades geopolíticas,
como ocurre en los ejemplos en este texto, los resultados no pueden extrapolarse
al resto de los factores que definen la condición socioeconómica.
Las generalizaciones en algunos ejemplos de este artículo no deben tomarse
literalmente, ya que solo tienen un propósito didáctico. La elección
de un indicador socioeconómico inadecuado o de una definición
inapropiada de las categorías de dicho indicador es una de las dificultades
de los estudios agregados.
No todas las desigualdades en el campo de la salud son de origen social, aunque
las más frecuentes en la literatura son las que se analizan en este
artículo. Las desigualdades sociales en el campo de la salud son las
diferencias de salud entre grupos de personas categorizadas a priori según
alguna característica importante de su posición socioeconómica.1
Características de los indicadores
Existen varias revisiones importantes sobre la metodología de la medición
de desigualdades en la situación de salud. En este artículo se
han tomado como referencias básicas la de Mackenbach y Kunst3 y la de
Wagstaff et al.4
Cada indicador tiene sus ventajas y desventajas y sirve para diferentes propósitos.
La elección del indicador debe ser coherente con el marco teórico
y los objetivos de la investigación. Un indicador para medir las desigualdades
debe presentar las siguientes características: 1) reflejar la dimensión
socioeconómica de las desigualdades en el campo de la salud; 2) incorporar
la información correspondiente a todos los grupos de la población
definidos por el indicador, y 3) ser sensible a los cambios en la distribución
y al tamaño de la población a lo largo de la escala socioeconómica.A
Independientemente del tipo de indicador utilizado, es muy importante que
la información sea de buena calidad y pueda ser validada. Cualquiera
de los métodos utilizados debe abarcar un análisis descriptivo
de la variación del fenómeno estudiado entre los grupos.
Los indicadores difieren en su complejidad en función de los objetivos
del estudio. Mackenbach y Kunst 3 recomiendan que los responsables de tomar
decisiones utilicen métodos sencillos, pero que los investigadores verifiquen
esos resultados con métodos más complejos.
Las mediciones pueden expresarse como diferencias relativas (p. ej., la razón
de las tasas) o absolutas (p. ej., la diferencia de las tasas); ambas son importantes
y suelen tener un valor complementario. Las medidas relativas son más
estables y más fáciles de entender. En algunos casos las medidas
absolutas son más útiles para los responsables de tomar decisiones,
especialmente cuando se han formulado metas a alcanzar, porque permiten una
mejor apreciación de la magnitud del problema de salud pública.
Las mediciones absolutas pueden obtenerse a partir de las relativas, y viceversa.5
Otra opción metodológica consiste en el empleo de medidas del
efecto o impacto de la situación socioeconómica sobre las condiciones
de salud. La diferencia esencial entre ambas opciones es que las medidas de
impacto tienen en cuenta el estado real de la situación socioeconómica
y miden los cambios esperables en la condición de salud como resultado
de posibles intervenciones; por este motivo las medidas de impacto son especialmente
importantes para la toma de decisiones y la formulación de políticas
públicas destinadas a lograr la equidad.B
Las medidas de efecto se basan en categorías fijas de la variable socioeconómica
(p. ej., el nivel de escolaridad primario frente al universitario). Las medidas
de impacto, por su parte, utilizan categorías definidas por un indicador
socioeconómico cuantificable en términos poblacionales (p. ej.,
el quintil de ingresos superior frente al quintil inferior), de modo que si
la distribución del indicador varía, también varía
la medición de la desigualdad.
Entre las medidas de efecto, la razón de las tasas y la diferencia
de las tasas son dos de los indicadores más utilizados. Otro es el índice
de efecto basado en la regresión. Uno de los indicadores de impacto
total más conocidos en salud es el riesgo atribuible poblacional (RAP),
adaptado del área de la epidemiología. Este indicador también
puede estimarse mediante una regresión. La regresión se usa también
para estimar el índice de desigualdad de la pendiente (IDP) y el índice
relativo de desigualdad (IRD). El índice de disimilitud es otro ejemplo
de una medida de impacto.3,4
En la medición de las desigualdades en el campo de la salud también
se utilizan indicadores del área de la economía, como el coeficiente
de Gini, con su correspondiente curva de Lorenz, y variantes de ambos, como
el índice y la curva de concentración, que combinan indicadores
con presentaciones visuales.
A) Braveman P. Challenges in monitoring social inequalities in health: examples
from a few continents (draft). Rockefeller Foundation Global Health Equity
Initiative, 1999.
B) La relación entre los conceptos de efecto e impacto puede homologarse
con la existente entre los conceptos de riesgo relativo y riesgo atribuible,
bien conocidos en el campo de la epidemiología.
REFERENCIAS (Parte I)
1) Greenland S, Morgenstern H. Ecological bias, confounding
and effect modification. Int J Epidemiol 1989;18:269–274.
2) Pan American Health Organization. The health situation. En: Annual Report
of the Director. Edición de 1996. Washington, DC: PAHO; 1997. (Official
Document No. 283).
3) Mackenbach JP, Kunst AE. Measuring the magnitude of socio-economic inequalities
in health: an overview of available measures illustrated with two examples
from Europe. Soc Sci Med 1997;44:757–771.
4) Wagstaff A, Paci P, Van Doorslaer E. On the measurement of inequalities
in health. Soc Sci Med 1991;33:545–557.
5) Kunst AE, Mackenbach JP. Measuring socioeconomic inequalities in health.
WHO Regional Office for Europe, 1994 (document EUR/ ICP/RPD 416). Disponible
en: http://www.who.dk/Document/PAE/Measrpd416.pdf. Acceso el 12 noviembre 2002.
Fuente: Publicado originalmente con el título “Métodos
de medición de las desigualdades de salud” en Revista Panamericana
de Salud Publica 12(6), 2002.
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