Sífilis materna y sífilis congénita: definiciones de caso

Julia Valderrama; OPS. Marco Antonio Urquia Bautista; Secretaria de Salud, Honduras. Guillermo Galván Orlich; Rodrigo Simán Siri; Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, El Salvador. María Luz Osimani; Hilda Abreu; Libia Cuevas Messano; Walter Pedreira; Adelina Braselli; Ministerio Salud Pública, Uruguay. Maria Goretti P. Fonseca Medeiros; Luiza Harunari Matida; Valeria Saraceni; Valdir Pinto; Eduado C. de Oliveira; Ministério de Salud, Brasil. Mary L. Kamb; Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, EUA. Angel Almanzar; Ydelsi Hernández; Ministerio de Salud, República Dominicana.

Introducción
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) se encuentran entre las principales causas de enfermedad en el mundo, con consecuencias económicas, sociales y sanitarias de gran repercusión en muchos países. Las complicaciones afectan principalmente a mujeres y a niños. En el caso de la sífilis (causada por treponema pallidum), ésta puede afectar a la mujer embarazada y transmitirse al feto. Se estima que dos terceras partes de estos embarazos resultan en sífilis congénita o aborto espontáneo1 complicaciones que podrían ser totalmente prevenibles con tecnologías asequibles y de bajo costo.

El Informe sobre el Desarrollo Mundial del Banco Mundial (1993)2 establece que la detección y el tratamiento prenatal de la sífilis es una de las intervenciones disponibles más costo-efectivas. En base a varios estudios y una población teórica del África Sub-sahariana en la que se dieran 20.000 embarazos anuales con una prevalencia de la prueba de Reagina Plasmática Rápida (RPR) positiva con título mayor de 1:8 de un 4%, el costo estimado por caso evitado de sífilis congénita (nacido muerto, bajo peso, otros resultados adversos de la sífilis congénita) oscilaría entre 44 y 318 dólares. El costo por años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) sería entre 4 y 18,7 dólares. Con fines comparativos, el costo por caso evitado de VIH en una mujer embarazada, sería de 506 dólares y el costo por AVAD ahorrado, sería de 19,2 dólares.3

Internacionalmente, la ambiciosa agenda basada en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) presenta una gran oportunidad para promover la eliminación de la sífilis congénita vinculada a cuatro de estos Objetivos: promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer (ODM-3), reducir la mortalidad infantil (ODM-4), mejorar la salud materna (ODM-5), y combatir el VIH/SIDA y otras enfermedades (ODM-6).

Antecedentes
En 1994, la “XXIV Conferencia Sanitaria Panamericana” hizo un llamamiento a la formulación de un Plan Regional Multiprogramático con integración nacional y local de los programas de la Mujer y Niño, Salud Sexual y Reproductiva, ITS/SIDA, red de servicios de salud y de laboratorios, para la Eliminación de la Sífilis Materna y Congénita como problema de salud pública en las Américas.

En 1995, durante la 116a Reunión del Comité Ejecutivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se esbozó un Plan de Acción para la Eliminación de la Sífilis Congénita,4 y desde entonces, se han llevado a cabo actividades dispersas sin que haya habido un esfuerzo Regional sistemático. Por esta razón, la OPS retomó el tema y el mandato de los países en el año 2003. Para ello y para reforzar la capacidad regional, la Unidad de VIH/SIDA de la OPS ha incluido la eliminación de la sífilis congénita en su plan de trabajo 2004-2005.

El objetivo de la Eliminación de Sífilis Congénita (ESC) como problema de salud pública, definido en este Plan de Acción, era reducir la incidencia de sífilis congénita a menos o igual a 0,5 casos por 1.000 nacidos (incluidos mortinatos). Se esperaba que para lograr este objetivo sería necesario que más del 95% de las mujeres embarazadas infectadas deberían ser detectadas y tratadas y que sería necesario reducir la prevalencia de sífilis durante el embarazo a menos de 1,0%.2 La definición de caso de sífilis congénita establecida en 1995 era “cada producto del parto (nacido vivo o mortinato) de una mujer con prueba serológica de sífilis positiva en el parto que no recibió un tratamiento adecuado durante el embarazo”.2 Hasta ahora, no existen otros parámetros para medir el progreso hacia la ESC y aunque éstos no han sido comprobados sobre el terreno, tiene sentido dirigir las intervenciones y las actividades de planificación, monitoreo y evaluación a la mujer embarazada, más que al recién nacido.

Actualmente, 10 años después de la 116a Reunión del Comité Ejecutivo, la OPS continúa utilizando el término “eliminación” por que se piensa que ello ayuda a visualizar la iniciativa, a promover su implantación y a sensibilizar a los tomadores de decisiones y a los profesionales de salud. A pesar de ésto, se pretende un enfoque integrado de atención desde un primer momento para asegurar la sostenibilidad de las acciones.

También se está utilizando el término “prevención de la transmisión vertical de sífilis” para enfatizar la superposición con las intervenciones de prevención de la transmisión vertical del VIH.

La sífilis en América Latina y el Caribe
Según estimaciones de la OMS, en 1999 el número de casos nuevos de sífilis en el mundo fue de 12 millones. En América Latina y el Caribe se estimó un total de tres millones de casos nuevos.5

En América Latina y el Caribe (ALC), la sífilis afecta a personas sexualmente activas y presenta prevalencias elevadas en grupos vulnerables. Así, en Centroamérica, el estudio Proyecto Acción SIDA de Centroamérica (PASCA) realizado en 2003, determinó que la prevalencia de sífilis en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), oscilaba entre un 5%, en Honduras, y un 13,3% en Guatemala, mientras que en trabajadoras comerciales del sexo (TCS) osciló entre 6,8% en Honduras y 15,3%, en El Salvador (Figura 1). En Suramérica, en consumidores de drogas en Argentina y Uruguay se estimó una prevalencia de sífilis del 4,2% y 4,1% respectivamente.6

Figura 1. Prevalencia de sífilis en hombres que tienen sexo con hombres y en trabajadoras comerciales del sexo, estudio multicéntrico PASCA, 2002-03.

En el año 2003, se recibieron los reportes de los países con información sobre la prevalencia de sífilis en embarazadas, la cual varió entre 0,4 % en Panamá y 6,2 % en El Salvador.

La incidencia reportada de sífilis congénita presentaba oscilaciones entre 0,0 por 1.000 nacidos vivos en Cuba y 4,0 por 1.000 nacidos vivos en Brasil (Figura 2). Estos datos provienen de los servicios rutinarios de tamizaje, y en el caso de Brasil de un estudio de campo.

Figura 2. Prevalencia de sífilis materna (%) e incidencia de sífilis congénita (x 1.000 nv), en varios paises de la Región, 2000-2004.

En ALC, la OPS estima que 330.000 mujeres embarazadas que tienen una prueba positiva para sífilis, no reciben tratamiento durante el control prenatal. Aunque el estadío de la enfermedad es un factor determinante, se estima que de estos embarazos nacen 110.000 niños con sífilis congénita, y un número similar resulta en aborto espontáneo.1

Entre los factores que influyen en la persistencia de la sífilis congénita como problema de salud pública cabe resaltar la falta de percepción de las posibles consecuencias graves de la sífilis materna y congénita entre los formuladores de políticas, gestores de programas y proveedores de salud; los obstáculos para el acceso a los servicios de control prenatal; la escasa demanda de las pruebas de detección de sífilis entre los usuarios de los servicios de salud, y el estigma y la discriminación relacionados con las infecciones de transmisión sexual, y sobre todo, la sífilis.

Definiciones de caso
En mayo de 2004, tuvo lugar una consulta de expertos en República Dominicana, con el propósito de elaborar el marco de referencia para la “Eliminación de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe”. Las conclusiones de ésta reunión fueron la base para la elaboración del documento “Eliminación de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe. Marco de referencia para su implementación”, el cual presenta, entre otras, recomendaciones para la vigilancia. Las definiciones de caso recomendadas por la OPS para la implementación de la eliminación/prevención de la sífilis congénita son las siguientes:

Definiciones de caso recomendadas por la OPS SÍFILIS MATERNA

Justificación de la vigilancia
El principio fundamental de la prevención/eliminación de la sífilis congénita consiste en detectar y tratar la infección en la mujer embarazada para prevenir la transmisión maternoinfantil de la sífilis. Se deben realizar todos los esfuerzos para prevenir la sífilis congénita en esta etapa, y realizar la detección y tratamiento adecuado antes de la 20a semana de gestación y como mínimo 30 días antes del parto.

Asimismo, la vigilancia ayuda a identificar de manera precisa los casos de sífilis materna y a realizar una evaluación sobre las barreras que provocaron que no se tomaran medidas preventivas adecuadas. La vigilancia de los contacto(s) sexual(es) es muy importante para evitar la reinfección.

Se necesita un enfoque interprogramático para implementar las actividades de detección, tratamiento y vigilancia, donde el concurso de laboratorios, enfermeras y médicos es imprecindible.

Definición de caso recomendada
“Toda mujer embarazada, puérpera o con aborto reciente con evidencia clínica (úlcera genital o lesiones compatibles con sífilis secundaria) y/o prueba treponémica (incluidas pruebas treponémicas rápidas) o no treponémica positiva o reactiva, que no ha recibido tratamiento adecuado (antes de la 20a semana de gestación y como mínimo 30 días antes del parto) para sífilis durante la presente gestación.”

Criterios clínicos
La primera manifestación clínica de la sífilis es, normalmente, una lesión en el punto de entrada. La lesión comienza como una mácula rojiza que rápidamente se transforma en pápula y eventualmente se ulcera. Aunque, clásicamente, las infecciones primarias se presentan con una úlcera indolora (chancro) muchas infecciones primarias son asintomáticas debido a que el chancro puede estar oculto en el recto, canal vaginal, en el cuello uterino o en la orofaringe. Los ganglios linfáticos son no dolorosos y de consistencia gomosa, de tamaño pequeño a moderado y no supuran. Sin tratamiento específico, después de cuatro a seis semanas, el chancro asociado con infección primaria, desaparecerá. En esta etapa, el T. pallidum se disemina y los síntomas incluyen dolor de garganta, malestar general, cefalea, pérdida de peso, fiebre variable, y dolor músculoesquelético. En un 75% o más de los casos sin tratar, tendrá lugar una erupción cutánea.

La erupción cutánea clásica de la sífilis secundaria comienza como una débil erupción macular de tono rosa-rosado en las superficies principales y de flexión de los miembros superiores, convirtiéndose gradualmente en color rojo y de consistencia macular según afecta al resto del cuerpo. Característicamente, la erupción cutánea incluye las palmas de las manos y las plantas de los pies y es no pruriginosa o dolorosa. Puede ir acompañada de linfadenopatía. Se han observado muchas variaciones del exantema de la sífilis secundaria, por lo que la sífilis se ha denominado “la gran imitadora”. Las manifestaciones secundarias de la sífilis desaparecen espontáneamente con el tiempo. Aproximadamente un tercio de los casos de sífilis secundaria sin tratar continuarán siendo clínicamente latentes durante semanas o años. En los primeros años de su latencia, pueden reaparecer las lesiones de la piel y mucosas. La sífilis puede transmitirse a las parejas sexuales y durante el embarazo al feto (y ocasionalmente a los receptores de transfusiones de sangre) durante las fases primarias y secundarias.

En cualquier momento puede producirse la enfermedad del sistema nervioso central o de otros órganos, por ejemplo en la forma de meningoencefalitis sifilítica aguda en la sífilis secundaria o latente temprana; ó más tarde en la forma de sífilis meningovascular y, por último, en la forma de paresia o tabes dorsal u otras manifestaciones. Ocasionalmente, la latencia a veces persiste durante toda la vida.

Criterios de laboratorio para el diagnóstico
La confirmación de infección sifilítica sólo se puede obtener con dos pruebas una no treponémica y otra treponémica. A pesar de ésto, para disponer de una definición de caso muy sensible se considera sífilis cuando el resultado de cualquier prueba disponible (treponémica o no treponémica) sea positivo/reactivo.

Las pruebas más utilizadas en la Región son: a) no treponémicas, el método del Venereal Disease Research Laboratory (VDRL); Reagina Plasmática Rápida (RPR); y b) pruebas treponémicas, ensayo de microaglutinación de anticuerpos a T. pallidum (MHA-TP); ensayo de anticuerpos hemaglutinantes contra T. pallidum (TPHA); aglutinación de partículas de T. pallidum (TP-PA) y la prueba rápida (técnica diagnóstica en tiras que utiliza sangre entera se basa en la utilización de proteínas del treponema como antígeno, y tiene un tiempo de lectura de 1-3 minutos)

Criterios epidemiológicos
Si en la embarazada, no existe evidencia clínica de infección y no se dispone de ninguna prueba diagnóstica, se debe realizar, una valoración del riesgo de la actividad sexual teniendo en cuenta también la vulnerabilidad y el comportamiento de la pareja. Se debe empoderar a los proveedores de salud para que tomen decisiones en cuanto a la administración de tratamiento, en los casos en que no haya evidencia clínica o de laboratorio de la infección disponible.

Tipos recomendados de vigilancia
La sífilis materna debiera ser considerada una enfermedad de declaración obligatoria. El tamizaje de sífilis debe ser recomendado como parte de la atención prenatal, integrado en atención primaria de salud, y en los servicios de laboratorio.

La vigilancia de sífilis materna se basa en datos recogidos de forma rutinaria de forma pasiva. Idealmente, la vigilancia debería cubrir el país completo y no solo las zonas de mayor prevalencia. Se debe hacer énfasis en la integración de la vigilancia de sífilis materna y congénita con el sistema de vigilancia del país, y en especial, con el sistema de vigilancia del programa de prevención de la transmisión maternoinfantil de VIH y otros programas que promuevan la maternidad sin riesgo.

Además, la OPS recomienda que la vigilancia de sífilis materna vaya unida a la de VIH. Así, en las zonas donde se realiza vigilancia centinela de VIH en embarazadas se debería integrar siempre la de sífilis. No obstante, hay que valorar si las áreas geográficas de mayor prevalencia de VIH y mayor prevalencia de sífilis coinciden.

Datos mínimos recomendados
El sistema de notificación debe incluir información sobre:
- Lugar y fecha del registro.
- Nombre, edad y dirección de la usuaria.
- Momento del diagnóstico: prenatal (1o, 2o, 3er trimestre de embarazo), parto, aborto, puerperio.
- Fecha estimada de la gestación en el momento del diagnóstico.
- Tipo de diagnóstico realizado (laboratorio y/o clínica).

Análisis y presentación de los datos e informes recomendados
La prevención de la sífilis congénita representa una oportunidad para demostrar el logro a nivel de unidades de salud, de provincias/departamentos y a nivel nacional, ya que es una intervención definida, efectiva y medible. Se debe disponer del número de embarazadas con serología positiva para sífilis, por edad/mes/zona geográfica.

Mapa: Tanto a nivel periférico, intermedio como central se debe tener un conocimiento del área de cobertura de los servicios prenatales. Para proveer una imagen situacional se recomienda un mapa con las localidades, donde figuren prevalencias estimadas de sífilis en embarazadas y los indicadores de cobertura de control prenatal y cobertura de tamizaje y tratamiento adecuado.

Gráfico: a) A nivel local se recomienda tener un gráfico que muestre la cobertura de tamizaje y tratamiento del área de salud correspondiente, así se podrá visualizar el avance hacia la meta: el 100% de las mujeres embarazadas debería ser tamizado y tratado adecuadamente. b) A nivel local, intermedio y central, se recomienda gráfico comparativo con datos de años anteriores para grupos de edad y zonas geográficas.

Principales usos de los datos para la toma de decisiones
- Documentación de los establecimientos de salud donde se registra una mayor prevalencia de sífilis y sífilis materna, a fin de orientar las intervenciones para la prevención de la sífilis congénita.
- Vigilancia de la tendencia de casos de sífilis materna.
- Evaluación de las intervenciones [cobertura tamizaje, tratamiento adecuado de la embarazada con sífilis y de su pareja(s)].

Aspectos especiales
Recordar que casi todos los países tienen una normativa para tamizaje y tratamiento de sífilis en la embarazada, pero que ésta no se aplica de forma sistemática. Por lo tanto, la prevalencia de sífilis en embarazadas da un estimado de la magnitud del problema, pero la cobertura de tamizaje y tratamiento adecuado deben ser considerados como la línea basal del programa.

Definiciones de caso recomendadas por la OPS SÍFILIS CONGÉNITA

Justificación de la vigilancia
El objetivo de la prevención/eliminación de la sífilis congénita (SC) es evitar la infección en el feto y el recién nacido.

En el Plan de Acción de 1995, aprobado en la resolución de la XXXVIII Reunión del Consejo Directivo, se especificaba que la SC estaría eliminada como problema de salud pública cuando la incidencia fuera igual o inferior a 0,5 casos por 1.000 nacidos (incluidos mortinatos). Por lo tanto, la vigilancia es necesaria para documentar este logro.

Debido a la realidad contextual de los países de la Región los nacidos muertos es muy difícil que se registren. No obstante, hasta ahora no hay una alternativa para la detección de casos de SC.

Definición de caso recomendada
Para fines de vigilancia epidemiológica, el criterio recomendado para definir un caso de sífilis congénita es:

• Todo niño, aborto o mortinato cuya madre tiene evidencia clínica (úlcera genital o lesiones compatibles con sífilis secundaria) y/o con prueba treponémica (incluidas prueba treponémicas rápidas) o no treponémica positiva o reactiva durante la gestación, parto o puerperio, que no haya sido tratada o haya sido tratada inadecuadamente.

o

• Todo neonato con títulos de RPR/VDRL cuatro veces mayor que los títulos de la madre o lo que equivale a un cambio en dos diluciones o más de los títulos maternos (por ejemplo, de 1:4 en la madre a 1:16 en el neonato).

o

• Todo niño con una o varias manifestaciones clínicas sugestivas de SC al examen físico y/o evidencia radiográfica de SC y/o resultado positivo de una prueba treponémica o no treponémica.

Manifestaciones clínicas sugestivas de SC: Distrofias, neumopatías, laringitis (llanto ronco y continuado), gastroenteritis, hepatoesplenomegalia, osteocondritis de huesos largos al examen radiológico, rinitis mucopurulenta, pseudoparálisis, ictericia y/o anemia, lesiones muco-cutáneas (pápulas, placas infiltradas rojizas en región peribucal, miembros, palmas, plantas, perianales y perigenitales, roseolas, ampollas palmoplantares)

o

• Todo producto de la gestación con demostración de T. pallidum por campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloración o procedimiento específico, en lesiones, placenta, cordón umbilical o material de autopsia.

Tipos recomendados de vigilancia
La SC es una enfermedad de declaración obligatoria en casi todos los países de la Región. La vigilancia de casos de SC es pasiva. La vigilancia rutinaria de la SC debe integrarse en los servicios de atención al parto, obstetricia, neonatología, perinatología, y pediatría.

Datos mínimos recomendados
El sistema de notificación debe incluir información sobre:
- Lugar y fecha del registro.
- Nombre, edad y dirección de la madre.
- Nombre, edad y sexo del caso de SC.
- Criterio diagnóstico.
- Datos clínicos del caso de SC: sintomatología; resultado de la serología (de la madre y del niño).
- Antecedentes epidemiológicos de la gestación: si hubo diagnóstico de sífilis y con qué prueba se diagnóstico; si fue tratada adecuadamente.

Análisis y presentación de los datos e informes recomendados
Mapas: A nivel intermedio y central es recomendable elaborar un mapa de localidades con el número de casos; la tasa de incidencia de SC; y la prevalencia de sífilis en embarazadas.

Gráfico: a) A nivel intermedio y central es recomendable elaborar un gráfico, en que se especifiquen los meses/años, y se refleje la prevalencia de sífilis en embarazadas y la incidencia de SC. Gráfico: b) A nivel local (servicios de salud) intermedio y central gráfico comparativo con datos de años anteriores para zonas geográficas.

Principales usos de los datos para la toma de decisiones
- Documentación de los centros de atención al parto y, por lo tanto, áreas de referencia, en donde se diagnostica mayor número de casos de SC.
- Valoración de la tendencia de la incidencia de sífilis congénita para evaluar la efectividad de las acciones preventivas.
- Vigilancia del programa de prevención y eliminación.

Aspectos especiales
- En muchas ocasiones la SC es difícil de diagnosticar, por ello es imprescindible estudiar siempre a la madre.

Las definiciones de caso recomendadas por OPS presentadas antes son muy sensibles, y ello es necesario para no perder la oportunidad de tratamiento ya que el tamizaje de sífilis en la embarazada, hasta ahora, no es una actividad sistemática en muchos servicios.

La mayoría de los países tienen establecida a la SC como enfermedad de declaración obligatoria (EDO). Sin embargo, ello plantea limitaciones por la realidad contextual en los países de la Región, ya que es muy difícil que se notifiquen los nacidos muertos o los abortos, si el parto no es institucional. Por otro lado, pocos son los países que tienen establecida la sífilis materna como EDO. La detección de la sífilis materna implica la asistencia de la embarazada a los servicios de atención prenatal, y la disponibilidad de pruebas treponémicas (incluidas prueba rápida) o no treponémicas (RPR o VDRL) para determinar el estado positivo. El registro y notificación requiere del esfuerzo y la voluntad del personal responsable. Esta sencilla intervención proveería evidencia de que el tamizaje de sífilis en la embarazada se está realizando, lo cual es un primer paso previo a la administración de tratamiento adecuado. Tratamiento adecuado durante el embarazo se define como “el suministrado a la embarazada 30 días (un mes) o más antes del parto (es decir, el tratamiento con penicilina hasta las 5 semanas antes del parto se considera adecuado; el tratamiento con penicilina 3 semanas antes del parto se considera inadecuado)”.

Hay que tener en cuenta el énfasis actual en los programas de prevención de la transmisión vertical de VIH, los cuales proporcionan infraestructura y presentan una oportunidad para la eliminación/prevención de la sífilis congénita.

Para apoyar la eliminación/prevención de la SC la OPS ha elaborado dos documentos:

- Eliminación de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe. Marco de referencia para su implementación
Este documento va dirigido a coordinadores de programas y profesionales de salud, tanto proveedores como planificadores, de programas de VIH/SIDA/ITS, salud sexual y reproductiva, y salud materno infantil. Presenta recomendaciones que permiten la implantación del programa regional de eliminación de SC y la elaboración de planes nacionales de eliminación. Estas recomendaciones pueden ser adoptadas/adaptadas según las diferentes realidades contextuales. Se presentan cuatro estrategias para la implementación del programa: obtención de compromiso político, desarrollo de alianzas e integración con otros programas; establecer o fortalecer sistemas de vigilancia para la SC; mejorar los procedimientos de detección y proporcionar el tratamiento adecuado para la sífilis materna y congénita. La última parte del documento está dedicada al monitoreo y evaluación del programa. La versión digital de este documento está disponible en el sitio web:www.paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/EliminaSifilisLAC.pdf

- Metodología para estudios de subnotificación de sífilis en embarazadas
Entre los factores que influyen en la persistencia de SC cabe resaltar la poca percepción sobre la magnitud del problema debido a las limitaciones de los datos producidos, como por ejemplo el subregistro y la subnotificación. Este documento pretende ser una herramienta que ayude a los profesionales de salud, tanto a nivel de los servicios como de gestión, a mejorar los sistemas de información y a realizar actividades de abogacía. El objetivo del documento es apoyar la realización de estudios para determinar el nivel de subregistro y subnotificación de casos de sífilis materna. La versión digital de este documento está disponible en el sitio web: www.paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/SubnotSifilisEmbarazo.pdf

---

Es importante promover esta iniciativa y prevenir las muertes infantiles y las complicaciones de la sífilis en el feto. La eliminación de la sífilis congénita es un objetivo medible y alcanzable con pocos medios y alguna voluntad. Todos aquellos profesionales de servicios de salud, sistemas de información, salud pública, laboratorio y gerentes de salud que trabajen en conjunto y con el objetivo claro permitirán asegurar el éxito de esta iniciativa.

---

Referencias:
1. Organización Panamericana de la Salud, Unidad VIH/SIDA. Hoja informativa sobre sífilis congénita. Washington, D.C., febrero de 2004. Acceso: 1 de mayo de 2004. http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/sífilis_cong_hi.pdf
2. World Bank. World Development Report 1993: Investing in health. New York: World Bank, 1993.
3. Peeling RW, Mabel D, Fitzgerald DW, Watson-Jones D. Avoiding HIV and dying of syphilis. The Lancet. 2004; 365:1561-1563.
4. Organización Panamericana de la Salud. Resolución: 116ava Reunión del Comité Ejecutivo de la OPS; XXXVIII Reunión del Comité Regional de la OMS para las Americas. Washington, D.C.: OPS; 1995. (Documento oficial CD38/15).
5. World Health Organization. Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted diseases: Overview and estimates. Geneva: WHO; 2001. (WHO/CDS/CSR/EDC/2001.10). Acceso: 10 de septiembre de 2004. http://www.who.int/hiv/pub/sti/pub7/en/.
6. Valderrama J, Zacarías F, Mazin R. Sífilis materna y congénita en América Latina: un problema grave de solución sencilla. Revista Panamericana de Salud Pública. 2004;16(3):211-217.

—tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 26 No. 1, marzo 2005

	Organización Panamericana de la Salud Promoviendo la salud en las Américas