VIEW THIS PAGE IN ENGLISH

Busque
 

• RESUMEN DEL ANÁLISIS DE SITUACIÓN Y TENDENCIAS DE SALUD
  SITUACIÓN GENERAL Y TENDENCIAS | PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD | RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD
  
  
  SITUACIÓN GENERAL Y TENDENCIAS
  
  Demografía: La población de la República Dominicana censada es de 8,562,541 habitantes para el año 2002, con una densidad poblacional de 175,9 habitantes por km².
  
  Economía: A partir de los años setenta comenzó a adquirir importancia el sector de la minería (ferroníquel, oro y plata). También hubo un rápido desarrollo de zonas francas industriales de exportación y el turismo. La economía dominicana, en la década de los noventa tuvo un patrón de crecimiento constante, con un promedio anual de crecimiento del Producto Interno Bruto (PIB) de 4.2%. Este desempeño positivo de la economía fue favorecido por factores externos como el crecimiento de la economía de los Estados Unidos, el precio del petróleo y la dinamización de la Unión Europea. La expansión de las zonas francas, el desarrollo del turismo, y las remesas de los dominicanos en el exterior se han convertido en fuente principal del dinamismo de la economía del país. Sin embargo, en los últimos tres años la estabilidad macroeconómica se ha visto afectada por una crisis bancaria que ha generado una perdida del orden del 20% del PIB en el 2003, una sostenida elevación de la inflación, la tasa de interés bancaria y la prima del dólar. En los dos últimos años, el promedio anual de crecimiento del PIB real se ha visto disminuido, arrojando un 4% en el 2001, un 4.3% en el 2002 con una caída a -0.4% en el 2003, (Banco Central, Junio 2004).
  
  En el período 1996-1999, el gasto social como proporción del gasto público promedió el 39% (6% del GDP), mientras que la inversión pública en desarrollo social (salud, educación y asistencia social) representó 5% del PIB. En el año 2001 el gasto público alcanzaba el 16.3% del PIB, el 4.3% del PIB se dedicaba a Educación (2.6%) y Salud (1.7%), estos porcentajes se reducen en el año 2003. Según datos de la Oficina Nacional de Planificación (ONAPLAN) el porcentaje de población por debajo de la línea de pobreza (US$ 85 per cápita mensual) es de 44%, para el año 2002, cifra que representa un incremento comparado con la reportada para 1998 que era de 25,8%. En 1999, 66,5% de los pobres vivían en ciudades. Se ha mantenido un flujo migratorio del área rural a la urbana y se mantiene una gran heterogeneidad de la pobreza entre las regiones del país. En 1999, la proporción de mujeres jefes de hogares era de 24%, incrementándose a 28% en el año 2002.
  
  Educación: Según ENDESA en el año 2002, la tasa de alfabetización fue 87,3% en población mayor de 10 años, cifra que representa un incremento en relación a años anteriores, en población femenina es de 87.8% y en la masculina de 86.9%. El analfabetismo es dos veces superior en la zona rural (18,6%) que en la urbana (9,5%). Según Regiones del país el porcentaje de analfabetismo mas bajo se registra en la Región 0, que incluye a Santo Domingo, Distrito Nacional, y Monte Plata (8%), y el mas elevado en la RegiónVI, que incluye a las provincias Valverde, Santiago Rodríguez, Dajabón y Monte Cristi (norte de la zona fronteriza, 25%). Las provincias con mayor analfabetismo en población mayor de 10 años fueron Elias Piña (31%) y Bahoruco (29%), estas provincias están ubicadas en el sur de la zona fronteriza del país.
  
  Mortalidad: La tasa bruta de mortalidad estimada para 2000-2005 es de 5,8 por 1,000 habitantes; se considera un subregistro para la mortalidad en el país de 51,7%. Las defunciones registradas en el 2001 certificadas por médico correspondieron a 81,7%. Para el 2001, la mortalidad proporcional registrada en el grupo de 1 a 4 años fue 1,6%, de 5 a 14 años, 1,6%, de 15 a 49 años, 20,6%, de 50 a 64 años, 19,7%, y de 65 años y más, 44,6%.
  
  
  PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD
  
  Análisis por grupo de población
  
  Niños (0-4 años): La tasa de mortalidad infantil estimada par el período 1997-2002 fue de 31 por 1.000 nacidos vivos (n.v.). Mostrando un descenso progresivo desde los quinquenios anteriores a partir del año 1987. Este descenso progresivo se h a debido a la reducción en mas de la mitad de la mortalidad postneonatal, la mortalidad neonatal no ha mostrado cambios en la ultima década debido fundamentalmente a problemas en la calidad de la atención. El subregistro de muertes en menores de 1 año determinado por un estudio realizado en el 1999 fue de 66%. En el 2001, las causas principales de muerte infantil estuvieron dadas por las condiciones originadas en el período perinatal que representaron el 65,4%, las enfermedades transmisibles el 12,9%, y la diarrea aguda el 5,6%.
  
  En relación a la mortalidad en el grupo de 1 a 4 años las enfermedades transmisibles constituyeron la primera causa de muerte (33,8%), seguida por las causas externas (27,2%). Las Regiones del país con mayores niveles de mortalidad infantil y de la niñez son Enriquillo (Región de Salud IV integrada por las provincias Barahona, Pedernales, Bahoruco e Independencia), y El Valle (Región de Salud VII integrada por las provincias Azua, San Juan y Elias Piña). Ambas Regiones han sido priorizadas por el Gobierno pues tienen más del 75% de sus hogares en condiciones de pobreza. En el 2002, las principales causas de morbilidad en los niños de 1 a 4 años fueron las infecciones respiratorias agudas, que constituyen la primera causa de demanda de atención en los establecimientos de salud. Según ENDESA 2002 el 19.6% de los menores de 5 años tuvo al menos tos acompañada de respiración agitada, durante las dos semanas que precedieron la encuesta, la cual es menor a la observada en ENDESA 1996 de 24.7%. La enfermedad diarreica aguda continúa siendo un importante problema de salud pública, sobre todo en menores de cinco años. Cada año se notifican entre 2,000 y 5,000 casos por semana. En el 2002 los episodios diarreicos, figuran como la segunda causa de consulta en los establecimientos de salud públicos, representando el 11.8% de las atenciones. Los datos de ENDESA 2002 indican que el 14% de los menores de 5 años tuvo al menos un episodio de diarrea durante las dos semanas previas a la encuesta. Según esta misma fuente la prevalencia de desnutrición crónica en menores de 5 años fue de 8.9%, menor al observado en 1996 de 10,7%, sin embargo la desnutrición aguda se incrementó de 1.2% en el 1996 a 1.8% en el 2002. En este último año, tanto la desnutrición crónica como la aguda resultó mayor en los niños que en las niñas.
  
  Escolares (5 a 14 años): Las principales causas de muerte son las causas externas (43,4%) y las enfermedades transmisibles (17%). En el año 2002 el 53,5% de los casos notificados de Dengue fueron menores de 10 años de edad.
  
  Adolescentes (10-14 y 15-19 años): Para el 2002 la tasa de fecundidad estimada en adolescentes (15 a 19 años) fue de 104 nacimientos por 1.000 mujeres en la zona urbana y 145 nacimientos por 1.000 mujeres en zonas rurales.
  
  Adultos (15-59 años): Para el año 2001, la tasa de mortalidad registrada en los de 15 a 49 años fue de 1.2 por 1.000 (debe considerarse el subregistro que aun presenta la mortalidad en el país) y las causas de muerte más frecuentes fueron las externas (42,5%) y las enfermedades transmisibles (21,6%), debido básicamente al incremento de mortalidad por SIDA y tuberculosis. En el grupo de 50 a 64 años, las principales causas de muerte fueron las enfermedades del sistema circulatorio (35.9%) y las neoplasias (19,8%).
  
  Para el 2002 la tasa de fecundidad más alta corresponde al grupo de 20 a 24 años, con 190 nacimientos por 1.000 mujeres. La tasa global de fecundidad fue de 3 nacimientos por mujer. De las mujeres en edad fértil, 70.6% habían usado anticonceptivos. Para el año 2002 tuvieron control prenatal 99,3% de las embarazadas, 98% por médicos. La tasa de mortalidad materna reportada fue de 70,5 por 100,000 n.v. en el 2002, las principales causas fueron toxemia, hemorragia y sepsis. La tasa reportada tiene un importante subregistro, ya que la estimada es superior a 100 por 100,000 n.v. Las altas tasas de mortalidad materna se relacionan con problemas de la calidad de la atención y organización de los servicios de salud.
  
  Adultos mayores (60 años y más): Para el año 2001 las principales causas de muerte fueron las enfermedades del sistema circulatorio (48,6%) y las neoplasias (19,4%). Existe una red de hogares para ancianos pero la mayoría opera en condiciones precarias, técnicas y financieras.
  
  Salud de la familia y la comunidad: En el 2002, una mujer era jefe de hogar en 28% de los hogares, siendo de un 31% en los hogares urbanos y 22% en los rurales. Son unipersonales 11% de los hogares. La mayoría (56%) de los menores de 15 años vive con ambos padres, y 13% con ninguno de los dos.
  
  En el año 2000 se promulgaron la Ley General de la Juventud y la Ley sobre el Consumo de Tabaco y se modificó la Ley de Tránsito (cinturón de seguridad). Entre 1995 y 2001 se crearon la Dirección General de Promoción y Educación para la Salud y el Departamento de Municipios Saludables, que iniciaron estrategias de promoción de la salud. Los Reglamentos de promoción de la salud, de la Ley General de Salud (42-01) fueron elaborados y aprobados por el Consejo Nacional de Salud en el 2003, y fue formado en el 2004 el Consejo Nacional de Promoción de la Salud (CONAPROSA), organismo que asesorará a la DIGPRES en todo lo concerniente a la promoción de la salud. La Secretaría de Salud creó el Programa de Atención Integral de Adolescentes, que en 2000 ofrecía 37 servicios especializados y 5.000 multiplicadores adolescentes organizados. Prevención y control de enfermedades: Los programas más avanzados son los del área maternoinfantil, que incluyen sobre todo la Atención Integrada de las Enfermedades Prevenibles en la Infancia (AIEPI) y el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI); enfermedades transmitidas por vectores; zoonosis, tuberculosis, lepra y SIDA/ITS. En el 2004 la Subsecretaría de Atención Colectiva hace un relanzamiento de un plan estratégico de reducción de la mortalidad infantil y materna con el fin de alcanzar las metas del milenio. Participan más de 100 organizaciones comunitarias en las actividades para reducir la mortalidad materna e infantil.
  
  La salud de los trabajadores: En el 2000 hubo 6,083 accidentes del trabajo, la mayoría ocurrió en la industria manufacturera y en la de la construcción y el 77% necesitó hospitalización. También se notificaron 1,504 casos de enfermedades ocupacionales y las causas más frecuentes fueron las intoxicaciones por metales pesados (14,8%), la hipertensión arterial (14,7%) y la lumbalgia por esfuerzo (12,6%).
  
  Población fronteriza: La franja de mayor pobreza del país está localizada a lo largo de toda la zona fronteriza con Haití. Algunas de las necesidades básicas insatisfechas se relacionan con las condiciones materiales de las viviendas; el hacinamiento; el desagüe de aguas servidas, recogida y disposición de basura y el acceso a agua potable.
  
  
  Análisis por tipo de enfermedad o daño
  
  Desastres naturales: El país está expuesto a diversos tipos de desastres como es el caso de los huracanes y sismos, siendo éstos los más frecuentes. Durante cada año se inicia la temporada ciclónica en junio 30 y se extiende hasta el 30 de noviembre, exponiendo al país a fuertes lluvias e inundaciones. Por otra parte, la República Dominicana se ve afectada por fallas geológicas por la ubicación y movimiento de las placas de Norteamérica, placas del Caribe y placa de Sudamérica, generando una gran falla que corresponde a la Falla Septentrional. Los desastres más frecuentes son las inundaciones.
  
  En los últimos años, el huracán Georges de 1998 ha sido el de más impacto económico, con lluvias que afectaron a toda la población y que causó 239 muertes y la destrucción de 49.000 viviendas. Durante los años 2003 y 2004 el país ha sido afectado por varios huracanes, en Diciembre de 2003 varias provincias fueron afectadas por importantes inundaciones con perdidas de vidas humanas y afectaciones materiales, en Mayo de 2004 la provincia Independencia (frontera sur con Haití) fue afectada por inundaciones al igual que otras cercanas a ésta, y deslaves que ocasionó cerca de 400 fallecidos, 4,428 dominicanos y 400 haitianos afectados del lado de República Dominicana y afectaciones de viviendas, sistemas de abastecimiento y tratamiento del agua, y servicios de salud. En Septiembre de 2004, el país fue afectado por la entrada del Huracán Jeanne, sus efectos fueron prácticamente en todo el país con fuertes lluvias, importantes inundaciones en la región este, alrededor de 33.000 personas damnificadas, 9.500 personas ubicadas en refugios y daños en los sistemas de abastecimiento y tratamiento del agua, viviendas y servicios de salud.
  
  Enfermedades transmitidas por vectores: El número de casos de malaria detectados en la República Dominicana ha ido paulatinamente aumentando en los últimos tres años. De 1,038 casos en el año 2001 (IPA 0.12 x 1000 hab.), a 1,296 en el 2002 (IPA 0.14 x 1000 hab.), y a 1,529 en el año 2003 (IPA 0.16 x 1000 hab.). Se espera que estas cifras sean superadas en el presente año, pues hasta la semana 41 (10 al 16 de octubre) se han detectado 1,691 casos. Las provincias más afectadas en este ultimo período han sido Bahoruco (38.5% de los casos registrados), Barahona (12.9%), Monte Cristi (11.9%), Santo Domingo (7.8%), Valverde (6.2%), San Juan (3.3%) e Independencia (3.1%). Sin embargo la tendencia observada muestra que mientras la transmisión de la enfermedad tiende a consolidarse en Bahoruco y Barahona, en Monte Cristi tiende a disminuir. Otro hecho que se debe resaltar es que en el presente año la transmisión se ha activado en una zona de construcciones en Bávaro, provincia La Altagracia, lo que puede hacer vulnerable las actividades turísticas del país en esa zona. El incremento de casos observados en el año 2004 con respecto a los años anteriores se debe principalmente a los severos brotes epidémicos que afectaron las provincias de Barahona y Bahoruco en los meses de enero, febrero y marzo, específicamente a los bateyes próximos a la laguna de Cabral.
  
  De los 5,386 casos detectados en todo el país desde el año 2001, el 63% es del sexo masculino, el 12.6% tiene menos de 10 años de edad y el 73.4% tiene entre 10 y 49 años. Otro aspecto importante de la característica epidemiológica de la malaria en el país es que el 43% de los casos positivos son de nacionalidad haitiana, el incremento de la malaria se relaciona muchas veces con los flujos migratorios de trabajadores desde Haití, vinculados con actividades agrícolas y de construcción, el 0.2% (11) son de otras nacionalidades, generalmente turistas u operadores turísticos. El 73% de los casos detectados residía en localidades rurales.
  
  El dengue es una enfermedad endémica en el país. El numero de casos de ambas formas; clásico y hemorrágico varía en los diferentes años, siendo el año 2003 el de mayor numero de casos probables reportados, 6,639, todas las provincias del país resultaron afectadas pero las que mayor numero de casos reportaron fueron Santo Domingo, Santiago, La Vega, San Cristóbal, Puerto Plata, Espaillat, hubo una alta incidencia de la forma hemorrágica de la enfermedad con una mortalidad de casos probables de cerca de 60, otros años con alta incidencia fueron el 1998 con 4,008 casos (49.5 por 100,000 hab.), 2000 con 3,558 casos (42.4 por 100,000 hab.) y con 2,608 casos (37.6 por 100,000) en el 2002. Durante el año 2003 se aislaron los serotipos 2 y 4, el 74 % de los casos probables de dengue tienen menos de 20 años y el 53.5% son menores de 10 años de edad. Hasta la semana epidemiológica 44 (hasta el 6 de Noviembre de 2004) se han notificado 1,742 casos, comparado con 4,897 casos que se habían reportado en igual período del año 2003. La transmisión esta asociada a niveles de moderados a altos de densidad poblacional y urbanización mal planificada.
  
  En 1999 se inicia el programa de eliminación de filariasis linfática que incluye la identificación de focos mediante encuestas serológicas a escolares en los municipios del país, así como el tratamiento masivo a la población que reside en áreas en las que se haya demostrado transmisión una vez al año, durante cinco años. Se han definido dos áreas endémicas en el país, el sur (provincia Barahona) y en la capital, Santo Domingo, en La Ciénega.
  
  Enfermedades prevenibles por vacunación: A partir del mes de julio de 2000 hasta la semana epidemiológica 4/2001, se confirmaron por laboratorio 13 casos de poliomielitis causada por el poliovirus derivado la vacuna oral contra polio. La mayoría de los casos (70%) eran niños menores de 5 años con historia de vacunación incompleta o desconocida. Desde la fecha de inicio de la parálisis del último caso confirmado, el país ha realizado 5 jornadas nacionales de vacunación contra la poliomielitis, con coberturas de vacunación superiores a 90%, excepto en el año 2003, cuando alcanzó una cobertura de 87%. En este mismo periodo, se investigaron 139 casos de PFA, siendo descartada la hipótesis diagnóstica de poliomielitis en todos ellos, excepto en 3, notificados en 2001, que no tenían muestras de heces adecuadas, los cuales fueron clasificados como compatibles con polio. La última epidemia de sarampión, que contó con 654 casos confirmados, se inició al final de año de 1998, siendo interrumpida en el mes de junio de 2001. A partir de esta fecha, se investigaron 1931 casos de enfermedad febril eruptiva y en todos se descartó el diagnóstico de sarampión. Desde 2001, se han realizado jornadas de vacunación anuales contra el sarampión en las cuales se alcanzan coberturas iguales o superiores a 92%. La última epidemia de rubéola ocurrió en el periodo de 1999 a 2001, con un total de más de 1200 casos confirmados en todos los grupos de edad. La incidencia fue más elevada (30/100,000) en el grupo de 5 a 9 años. La vacuna contra la rubéola fue introducida en el esquema básico de vacunación en el año 2004. Difteria, Tos Ferina y Tétanos en otras edades siguen siendo enfermedades endémicas en República Dominicana con un promedio de 43, 23 y 43 casos, respectivamente, en el periodo de 2000 a 2003. Durante el año de 2004, se presentó un brote de difteria, con un total de 104 casos confirmados hasta la semana 44/2004. El grupo más afectado es el de niños y niñas de 1 a 4 años, que viven en áreas periurbanas, en condiciones de pobreza y hacinamiento. La casi totalidad de los casos de Tétanos neonatal, que ocurrieron en el periodo 2000-2003, son hijos de madres haitianas que vivían en el país durante el embarazo. Con la introducción de la vacuna Pentavalente, antecedida por una vacunación indiscriminada contra Hib, en los menores de 3 años, hubo una importante disminución del número de casos de meningitis con aislamiento de Hib, en menores de 5 años, pasando los neumococos a ser la principal bacteria aislada en casos de meningitis en el país. Las coberturas de vacunación de rutina, hasta el final del 2004, permanecen por debajo de 80%, para todas las vacunas, excepto para la vacuna BCG.
  
  Enfermedades crónicas transmisibles: El control de la tuberculosis en los últimos tres años tuvo avances en el país, la cobertura de Estrategia DOTS pasó del 10% en el año 2000 a 71% en el año 2003, con un total de 791 establecimientos aplicando la estrategia DOTS; 677 de la red publica y 114 de otro tipo. En el 2003 se reportó un aumento de 12% en la tasa de morbilidad y 20% en la tasa de incidencia de casos TB Pulmonar BK (+), lo cual indica que se ha logrado un incremento en la detección de casos, requisito indispensable para avanzar al control de la enfermedad. Durante el primer semestre de 2004 se mantuvo estable, con respecto al 2003, el numero de SR a examinar para encontrar un caso bacilífero (14), en este periodo se diagnosticaron 2,347 casos de TB, de ellos 1,304 de TB pulmonar con baciloscopía positiva (BK+), ambas cifras fueron menores a las reportadas durante el primer semestre de 2003, por lo que la detección de SR se constituye en una prioridad en el segundo semestre de este año. La eficiencia al tratamiento en los casos nuevos (curación), aumentó de 46% en el año 2000 a 72.5% en el año 2003 como consecuencia del tratamiento supervisado de los casos. También se ha logrado reducir paulatinamente el porcentaje de pacientes que abandonan el tratamiento, siendo la cifra del año 2003 de 10.7%. La mortalidad por tuberculosis esta asociada al VIH, estudios parciales indican una coinfección en pacientes con tuberculosis del 5.5% (2003), se esta realizando una investigación que arrojará datos confiables. La lepra se ha reducido considerablemente, en el año 2002 y 2003 la incidencia fue menor a 0.2 casos por 10,000 habitantes, cumpliéndose así su eliminación como problema de salud publica.
  
  Zoonosis: La rabia es la zoonosis más importante. Entre 1998 y 2001 no se registraron casos en humanos, detectándose 2 casos en el 2002 y 1 caso en el 2003 en el primer semestre del 2004 se notifico otro caso de rabia en humanos. En el país se inmunizaron unas 3,689 personas con vacuna Antirrábica Humana (CRL) representando un 15% del total de las personas agredidas que demandaron tratamiento oportuno; el 100% de las personas que requieren tratamiento fueron inmunizadas. La tasa de mordeduras a personas, de 265 por cada 100,000 habitantes, se incremento en el 2002, el perro continua siendo la especie mas importante en las agresiones. No obstante se evidencia un descenso (2001-2003) de la tasa de mortalidad de rabia humana en un 0.03 x 100,000 hab. Para el periodo 2001-2003, de las 32 provincias solo el 9.4% de estas y el 2.3% de los municipios corresponden áreas con casos de rabia humana; la categoría de edad afectada es en mayores de 15 años. Las coberturas nacionales de vacunación canina fueron muy bajas en 1999 (27%) y 2000 (menos de 5%); para el periodo 2002-2003 continuaron bajas (25%) en el nivel nacional, pero debido a una movilización en vacunación animal,.se tuvo coberturas de mas del 80% en provincias de alto riesgo tales como San Pedro de Macorís (118%), La Altagracia (157%), Hato Mayor (151%), El Seybo (92.4%), Dajabón 87.1%), Monte Plata (93%), entre otras. En el 2002 se notificaron 239 casos de leptospirosis confirmándose por laboratorio 19. Las provincias que mayor numero de casos probables notificaron fueron Santiago (33%), Distrito Nacional (15%), Santo Domingo (13.8%) y Puerto Plata (9%).
  
  VIH/SIDA: La primera medición nacional sobre la prevalencia de la infección por VIH fue realizada en el 2002, por la ENDESA, obteniéndose para la población entre 15 y 49 años una prevalencia de 1%, en las mujeres 0.9% y en los hombres 1.1%. Esta prevalencia es mas elevada en la zona rural tanto en hombres (1.3%) como en mujeres (1.0%). En los hombres la prevalencia mas elevada se encontró en el grupo de 30 a 34 años (2.7%), mientras en las mujeres fue en el grupo de 45 a 49 años (1.5%). La prevalencia entre las personas que residen en los bateyes (las zonas mas pobres del país) es del 5%, siendo de 5.7% en los hombres y 5.2% para las mujeres, la mayor afectación se encontró en los hombres de 40 a 44 años (12%), en los jóvenes y adolescentes fue de 0.6%. Se han notificado cerca de 6,563 casos de SIDA entre 1987 y el 2002. Se considera que se registran alrededor de un 15% de los casos. En el 2001, el sida represento el 4,5% de la mortalidad con causa diagnosticada a nivel nacional. La transmisión es heterosexual en 74.8% de los casos.
  
  Infecciones de transmisión sexual: Según la ENDESA 2002 el 9 por ciento de las mujeres entrevistadas sexualmente activas padecieron alguna ITS en el último año. La prevalencia es mayor entre las adolescentes y jóvenes (15 a 29 años), con reporte de 9.8% entre las de 15 a 19 años, 10% entre 20 a 24 años, y 10.7% entre las de 25 a 29 años, entre la población residente de la zona rural (10%) y entre las mujeres con educación primaria de quinto a octavo grado (10%). La mayoría, 75 %, buscó asistencia médica para sus padecimientos de ITS.
  
  Enfermedades nutricionales y del metabolismo: El bajo peso al nacer fue de 5,8%; Según una encuesta del 2002, 92% de los niños recibían lactancia materna al nacer; Entre 1996 y 2002 se ha producido una disminución de la desnutrición crónica en menores de cinco años (talla por edad <2DS), de una prevalencia del 11% al 9%. El total de niños menores de 5 años con desnutrición aguda (peso por talla <2DS) es del 2%. El censo nacional de talla y peso en escolares del primer nivel de básica, con edades entre 6 y 9 años, realizado en el 2002, reporta un déficit de talla/edad (<2DS) de 8% a nivel nacional, siendo significativamente menor al 19% reportado por el censo nacional de talla efectuado en 1993. Encuestas de micronutrientes en menores de 15 años mostraron que 30% tenía déficit de hierro, 74% de yodo y 19% de vitamina A. La diabetes es un problema importante en la población y representó 4,2% de las muertes del 2001.
  
  Enfermedades del sistema circulatorio: La prevalencia de hipertensión en adultos por estudios recientes se estima en 24% a nivel nacional. En el 2001, las principales causas de mortalidad diagnosticadas en la población general fueron las enfermedades isquémicas del corazón, con 12,2% (33 por 100.000 habitantes) y enfermedades cerebrovasculares con 10,1% (27,3 por 100.000 habitantes).
  
  Neoplasias malignas: En el 2001 representaron 14,9% de las muertes registradas, 40,3 muertes por 100.000 habitantes. Las localizaciones más frecuentes en el 2001 fueron próstata (2,7% del total de muertes de ese año), otros órganos digestivos y peritoneo (2,2%), tráquea, bronquios y pulmones (1,7%), estómago (0,9%), colon (0,8%), mama (0,8%) y cuello del útero (0,6%).
  
  Accidentes y violencias: Representaron 14,6% de las muertes en el 2001, con tasa de 39,6 muertes por 100.000 habitantes, y son las causas que más contribuyen a la mortalidad prematura, ya que representan la mayor proporción (22.5%) de AVPP por muertes ocurridas en menores de 70 años en el 2001. Durante el primer semestre del 2002 se presentaron 5.596 accidentes de tránsito (accidentes con muertos, accidentes con heridos, accidentes con peatones, accidentes con daño a la propiedad) y 774 personas lesionadas.
  
  Enfermedades emergentes y reemergentes: El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica durante los años 1995-2002, captó un promedio anual de 132 casos probables de enfermedad meningococcica, la tasa de incidencia registrada durante este periodo osciló entre 0.5 a 2.9 por 100,000 hab., siendo el 1998 en el que se registró la mayor tasa (2.9). En los últimos cuatro años (2000-2003) se observa una disminución progresiva en el número de casos notificados registrándose solo el 55% de los casos esperados con relación al promedio del periodo 1995-2000 (154 casos). En el 2002 y 2003 se registran las tasas mas bajas de incidencia, 0,5 y 0,6 por 100.000 hab. La disminución observada en la incidencia de la población general se expresa de igual modo al interior de todos los grupos de edad.
  
  
  RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD
  
  Políticas y planes nacionales de salud: Como parte de la modernización del Estado en la República Dominicana, las principales acciones en el cuadrienio 1996-2000 se orientaron hacia la descentralización, disponibilidad de servicios y de medicamentos, y se adoptaron medidas para enfrentar los problemas de cobertura, organización, gestión y calidad de los servicios. Un conjunto de estrategias basadas en la atención primaria y democratización busca mejorar la equidad y eliminar las causas de exclusión al acceso.
  
  La reforma de sector salud: En 1997 se estableció un marco para la conducción de la reforma sectorial con seis principios: universalidad, equidad, integralidad, solidaridad, participación y sostenibilidad. Entre 1996 y 2000 se iniciaron varios procesos, como la desconcentración y descentralización en la gestión de la Secretaría de Salud y en la gestión hospitalaria; se estableció un nuevo modelo de atención con énfasis en el primer nivel; se formularon normas de atención; y se fortaleció la promoción de la salud. La Ley de Reforma de la Seguridad Social establece la separación del financiamiento, provisión y aseguramiento, creando más universalidad en el seguro de salud. La Ley General de Salud reglamenta la función rectora de la Secretaría de Salud. Se ha planteado también la modernización de los procesos de adquisición, inventario y distribución de fármacos y otros suministros.
  
  El sistema de salud: Está conformado por un subsector público (instituciones aseguradoras y prestadoras de servicios con y sin fines de lucro, regido por la Ley General de Salud) y otro privado (con y sin fines de lucro). La Secretaría de Salud ejerce la rectoría del sistema y proporciona servicios (gratuitos pero sin garantía de acceso o calidad) a 75% de la población, la mayoría no asegurada. El sector privado se concentra en los estratos económicos de mayor capacidad económica. Entre las modalidades de aseguramiento se pueden identificar los esquemas de prepago de obrero y empleador (como los del Instituto Dominicano de seguridad Social), los seguros médicos de prepago privado, los autogestionados y los proveedores privados.
  
  Organización de las acciones de regulación sanitaria: Se han formulado normas de acreditación y buenas prácticas y de reglamentos para los establecimientos de salud, los laboratorios y las empresas farmacéuticas, aunque todavía se requieren procesos de regulación para mejorar la calidad de la atención y la bioseguridad. La Dirección de Drogas y Farmacias de la Secretaría de Salud es responsable de la evaluación, registro y control de los medicamentos. Entre 1996 y 2000, se mejoró y amplió la infraestructura física y la tecnología de la red de servicios de salud, tanto en el sector público como privado. El fortalecimiento de las acciones ambientales se realiza mediante la atención primaria ambiental. En el año 2000 se promulgó la Ley General sobre Medio Ambiente y Recursos Naturales.
  
  Organización de los servicios de salud pública: Análisis de salud y vigilancia epidemiológica: La Dirección General de Epidemiología tiene la responsabilidad normativa del sistema de vigilancia (con un componente general con los subsistemas de alerta temprana y otro componente especializado en los programas de prevención y control), el cuál es de carácter descentralizado. Al nivel central incluye unidades de vigilancia, análisis de la situación de salud, investigaciones y apoyo informático.
  
  Dentro de la Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social, se encuentra la Dirección General de Saneamiento Ambiental que tiene a cargo el manejo de los componentes ambientales en aire, agua y suelo, articulando acciones con otras instituciones del sector agua, saneamiento básico e higiene. Según la ENDESA, el 81 % de los hogares tienen acceso a fuentes de abastecimiento de agua para uso general a través de tubería de la red pública, alcanzando un 91 % en la zona urbana y 64 % en la zona rural. Con relación a las formas de eliminación de excretas en el 2002, el porcentaje de hogares que cuentan con inodoro de arrastre es del 55% del total y 70 % en la zona urbana. El Instituto Nacional de Aguas Potables y Alcantarillados INAPA tiene jurisdicción nacional, excepto por la áreas servidas por la Corporaciones de Acueducto y Alcantarillado de Santo Domingo (CAASD), Moca (CORAAMOCA), Puerto Plata (CORAAPLATA), La Romana (COAAROM) y Santiago (CORAASAN).
  
  El manejo de los residuos sólidos es responsabilidad de los ayuntamientos. El 75 % de los hogares, en la zona urbana, para el 2002 (ENDESA), contaba con servicio de recogida de basura y 21 % en la zona rural. La disposición final de los residuos sólidos se realiza a través de más de un centenar de vertederos incontrolados establecidos en todo el país. Duquesa es un vertedero operado y administrado por el Ayuntamiento de Santo Domingo Oeste y es el único vertedero municipal establecido para las recién establecidas municipalidades de Santo Domingo Este, Santo Domingo Oeste y el Distrito Nacional. En Santiago se encuentra el Rafey, actualmente con problemas técnicos y con proyección a ser trasladado. En las demás ciudades y municipios, la disposición final de los residuos sólidos se ha realizado en los llamados vertederos municipales.
  
  Organización y funcionamiento de los servicios de atención individual: El subsector público de salud (administrado por la Secretaría de salud) está organizado en cuatro niveles de gestión, con responsabilidades variadas. Los servicios de salud están organizados en tres niveles de atención o de complejidad: el primario (1.099 establecimientos ambulatorios de los cuales 474 son rurales), el segundo (126 establecimientos con las cinco especialidades básicas) y el tercer nivel de complejidad más avanzada (42 hospitales especializados o de alta complejidad). Además, el Instituto Dominicano de Seguridad Social y las Fuerzas Armadas cuentan con establecimientos asistenciales de diversa complejidad. Durante el período 1996-2000, hubo un aumento en los servicios de salud mental, incluyendo tanto nuevas camas asignadas a 10 hospitales, como unidades de atención a crisis, centros comunitarios y un hospital de día. La atención de personas con discapacidad se proporciona en más de 310 establecimientos y centros de atención públicos y privados. Existen muchos laboratorios clínicos, algunos de gran complejidad, donde la calidad ha aumentado progresivamente. El estado ofrece servicios de salud oral gratuitos, especialmente aquellos de carácter preventivo y los de baja complejidad y costo, que se enfocan a la población infantil y materna.
  
  Insumos para la salud: El país tiene 51 farmacias hospitalarias, 1.937 farmacias comunitarias, 740 boticas populares, 100 laboratorios nacionales de producción de medicamentos y 682 depósitos y distribuidoras de medicamentos. En 2000 se importó 70% de los productos.
  
  Recursos humanos: En 2002 el país contaba en el sector publico con 8.196 médicos (9.6 por 10.000 habitantes), 1.486 enfermeras profesionales (1,7 por 10.000), 9.080 auxiliares o técnicos de enfermería (10,6 por 10.000), 933 odontólogos (1.1 por 10.000) y 161 profesionales farmacéuticos.Hay varias universidades que preparan profesionales, reconocidas por el Consejo Nacional de Educación Superior: 9 escuelas de medicina, 6 de enfermeras y técnicos, 7 de dentistas, 4 de farmacéuticos, y otras. El número de enfermeras que egresa de la universidad (70 por año) es muy bajo en relación con las necesidades. En 15 hospitales docentes se llevan a cabo 53 programas de residencias médicas en 20 especialidades y 6 subespecialidades. 4 universidades ofrecen 5 programas relacionados con la salud pública y 3 cuentan con maestría en salud pública.
  
  Investigación y tecnología en salud: Las principales investigaciones se han producido en el Centro de Investigaciones en Salud Materna e Infantil. Las instituciones de educación y del sector salud que proporcionan acceso a sus bases de datos bibliográficas mediante la Internet están creciendo. Existe una Biblioteca Virtual en Salud de la República Dominicana, pero menos de la mitad de las ocho bibliotecas pertenecientes a la Red disponen de acceso a Internet.
  
  Gasto y financiamiento sectorial: En 1996, el gasto total per cápita en salud fue de US$111 (6,5% del PIB); en base a que no hubo cambios estructurales significativos entre 1996 y 2000, se asume que este nivel se podría haber mantenido estable en este período. El financiamiento del sistema de salud es de predominio privado: 55% procede directamente de las familias, que en 75% no tienen aseguramiento ni cuentan con mecanismos de prepago. El sector público destina la mayor proporción de su presupuesto al pago de salarios (64,5%). La ejecución presupuestaria de la Secretaría de Salud en 1999 fue 80%.
  
  Cooperación técnica y financiera externa en salud: La cooperación internacional sigue siendo muy activa en el país. Destacan la OPS, UNICEF, UNDP, UNPF, FAO y ONUSIDA. Entre los cooperantes bilaterales se encuentra la USAID con un proyecto de 25 millones de dólares. La Unión Europea inició en 2000 un proyecto de cuatro años de duración por 13.5 millones de dólares europeos que esta en su ultimo año, pero que no descarta iniciar un nuevo proyecto. Se tienen aprobados los fondos del Fondo Global para SIDA y Tuberculosis. También, varias organizaciones no gubernamentales colaboran en proyectos locales. Esta en tramite la aprobación en el congreso de un nuevo préstamo del Banco Mundial por 120 millones que se ejecutaría a partir el 2005; y el Banco Interamericano de Desarrollo financian dos proyectos relacionados con la reforma sectorial.