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• RESUMEN DEL ANÁLISIS DE SITUACIÓN Y TENDENCIAS DE SALUD
  SITUACIÓN GENERAL Y TENDENCIAS | PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD | RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD
  
  

• SITUACIÓN GENERAL Y TENDENCIAS
  La República del Paraguay tiene una superficie de 406.752 Km2; todo el territorio se encuentra dividido por el Río Paraguay en dos regiones bien diferenciadas. La región occidental o Chaco, representa más de 60% del territorio nacional y cuenta con 2,7% de la población total. La región oriental está habitada por cerca de 98% de la población. Desde el punto de vista administrativo, además de la capital Asunción, el país tiene 17 departamentos y 237 distritos.
  
  En sus 15 años de vida democrática, Paraguay ha tenido que resolver crisis estructurales del sistema así como de su institucionalidad. El gobierno actual fue elegido democráticamente en abril y asumió en agosto de 2003. A su sociedad multiétnica, con alrededor de 20 etnias, se suman numerosos enclaves multiculturales de inmigrantes. La recesión de la economía ha generado un deterioro en la calidad de vida. La inversión social en educación y salud es baja y existe poco avance en la implementación de reformas estructurales e institucionales, decayendo la producción agrícola, aumentando el desempleo, la delincuencia y la inseguridad ciudadana.
  
  Durante el mes de agosto de 2004, una tragedia afectó la capital del país al producirse un incendio que provocó alrededor de 370 defunciones y 700 lesionados; el Poder Ejecutivo, declaró la situación de emergencia y el estado de emergencia sanitaria en la ciudad de Asunción por 30 días. Alrededor de 138 profesionales de nueve países del mundo, en su mayoría de la Región de las Américas, colaboraron de manera inmediata para socorrer a las víctimas.
  
  Demografía: En 2002 se realizó el Censo Nación de Población y Viviendas. No todos los datos están ya disponibles. Según ese Censo, en ese año, la población del Paraguay era de 5.163.198 habitantes. De dicha población 56,7% vive en áreas urbanas y 43,3% en áreas rurales. Asimismo, 50,4% son hombres, 49,6% son mujeres; 37,1% son menores de 15 años y 4,9% son individuos de 65 años y más. De acuerdo con las proyecciones, la capital del país ?Asunción?, junto con los departamentos de Central y Alto Paraná, seguirán concentrando mayoritariamente la población urbana del país en el futuro inmediato, implicando además de una fuerte presión sobre la demanda de trabajo, una creciente necesidad de viviendas y servicios básicos.
  
  Étnicamente el país cuenta con una de las poblaciones más homogéneas de Sudamérica? cerca de 91% está compuesta por mestizos) españoles y guaraníes. La población es bilingüe y tiene dos idiomas oficiales el castellano y el guaraní. Según datos del censo de 2002, el 59% de la población utiliza con más frecuencia en el hogar el idioma guaraní? 36% el castellano y el resto otros idiomas. El uso exclusivo del castellano sólo llega a 6% de la población.
  
  La tasa bruta de natalidad estimada para el quinquenio 1995-2000 fue de 31,3 nacimientos por cada mil habitantes y para el quinquenio 2000-2005 de 29,6 nacimientos por cada mil habitantes. La tasa bruta de mortalidad general fue de 3,6 por mil habitantes en 2002.
  
  La esperanza de vida al nacer (EVN) pasó de 67,5 años para varones y 72,0 años para mujeres en el quinquenio 1995-2000 a 68,6 para varones y 73,1 para mujeres en 2000-2005. En general, la EVN se estimó en 69,7 en el período 1995-2000 y 70,8 en 2000-2005. La tasa global de fecundidad (TGF) se estimó, para el quinquenio 1995-2000 en 4,2 hijos por mujer. Con una muestra de 10% del Censo Nacional de 2002, la TGF se estimó en 3,9 hijos por mujer (3,2 urbana y 5,1 rural).
  
  Economía: La población económicamente activa ha venido creciendo a una tasa de 3,2% aproximadamente, cifra concordante con la tasa de crecimiento de la población total; en 2000-2001 constituyó 44,8% del total de la población y 59,8% en 2003. La tasa de desempleo abierto creció del 6,8% al 7,6% entre 1999 y 2000/2001, alcanzando 10,8% en 2002 y 8,1% en 2003 (11,2% en área urbana y 3,8% en área rural, en el 2003); y la tasa de subempleo se elevó de 17,6% a 22,2% y a 24,1% durante los mismos años. La participación femenina en la fuerza de trabajo pasó de 41,3% en 1999 a 45,7% en 2003. Además, se destaca que dos de cada cinco trabajadores ocupados no son asalariados. De la fuerza de trabajo, 63,4% está en el sector informal. Sólo 25% de las personas empleadas aportan a la seguridad social.
  
  Entre 2000 y 2001, el Producto Interno Bruto (PIB) creció 2,7%, debido a un repunte en el sector agrícola. En 2003 el PIB creció 2,6% y revirtió la contracción del 2002 (-2,3%). El promedio anual de crecimiento del PIB fue de 0,76% entre 1997 y 2003, según el Estudio Económico de América Latina y el Caribe 2003-2004. Los sectores de mayor incidencia en el PIB son el sector agrícola y ganadero (25%), comercio y finanzas (21%), industria manufacturera (14%) y el sector construcciones, transporte y comunicaciones (11%). Debido a la proliferación de actividades informales existentes, se tiene una evasión tributaria estimada en 40,0%.
  
  En cuanto a la distribución del ingreso se destaca que 40% de la población más pobre recibe 8% del total de ingresos generados en el país y 20% más rico de la población concentra 61% del total de ingresos generados en el ámbito nacional (DGEEC, EIH, 2002). El porcentaje de población en situación de pobreza se estima en 46,4% (C.N.P.V. - Modelo de ingreso) con diferencias importantes entre las áreas urbanas y rurales; y alrededor de 1.198.000 paraguayos viven en condiciones de pobreza extrema (21,7%).
  
  En 2002, el índice de analfabetismo en la población de 15 a 64 años fue de 7,1% lo que representa alrededor de 230.800 personas.
  
  Mortalidad: La tasa bruta de mortalidad estimada para el período 1995-2000 fue de 5,4 muertes por mil habitantes y para 2002 fue de 3,7 por mil. Se estima que ocurren alrededor de 28 mil muertes anuales, de las cuales se registran alrededor de 18 mil. De esas, alrededor de 11 mil son certificadas y apenas 10 mil tienen causa definida. En 2002 se registraron18.934 muertes; de éstas, 4.003 tenían signos y síntomas mal definidos (21,1%). De las muertes con causa definida, 27,8% fue debido a enfermedades del sistema circulatorio, 17,6% a tumores, y 14,1% a causas externas.
  
  
  PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD
  
  Análisis por grupo de población
  Niños: La mortalidad infantil es un problema en Paraguay, acompañado de un gran subregistro; se estiman alrededor de 170 mil nacimientos anuales, de los cuales se registran unos 80 a 90 mil. Por otro lado, se estiman unas 7 mil muertes antes de 1 año y se registran apenas de 1.600 a 1.800 de esas. Así, la tasa de mortalidad infantil registrada está alrededor de 20 por mil nacidos vivos, mientras la tasa estimada estaría entre 38 y 40 por mil nacidos.
  
  Para 2002, los nacidos vivos estimados fueron 172.000, de los cuales sólo se registraron 90.085 niños/as. Las muertes infantiles registradas en 2001 fueron 1.652, y 1.767 en 2002. Entre las muertes registradas, 60% ocurrió en el periodo neonatal y, de éstas, 38,5% fue por lesiones debidas al parto; de las ocurridas en el periodo postneonatal, 16,2% fue debido a neumonía e influenza, y 15,8% a diarrea. Considerando el subregistro de muertes superior al 70%, es temerario hacer interpretaciones sobre momento o causa de la muerte infantil.
  
  El porcentaje de niños menores de 5 años con desnutrición aguda (-2DS) es de 5% a nivel nacional (en el área rural hasta 6,3%); se estima que el porcentaje de niños con desnutrición leve o riesgo de desnutrición (por debajo de -1DS de la media) es del 20,5% (área rural, 23,6% y urbana, 17,1%). El porcentaje de niños menores de cinco años con desnutrición crónica, según talla/edad -2DS es de 10,9% a nivel nacional (14% rural y 7,4% urbana).
  
  La tasa de mortalidad en la población de 1 a 4 años fue de 69,4 por 100.000 en ese año. Las principales causas fueron las enfermedades transmisibles, especialmente neumonías y diarreas (30,7) y las causas externas (14,9 por cien mil). La tasa de mortalidad en el grupo de 5 a 9 años fue de 22,3 por cien mil. El 28,9% de esas muertes registradas fue por causas externas.
  
  Adolescentes: En 2002, la tasa de mortalidad de este grupo fue de 39,8 por cien mil. Las causas externas son las más frecuentes en ambos sexos (58% del total, con tasa de 23,1 por 100.000).
  
  Adultos: En 2002, se estimó en 1.773.663 el número de mujeres de 10 a 49 años. En este año se registraron 1.386 muertes en ese grupo, con tasa específica de 78,1 por cien mil mujeres de este grupo de edad, de las cuales, 164 fueron relacionadas a embarazo, parto y puerperio. La mortalidad materna registrada en Paraguay en 1999 fue de 114.4 por cien mil nacidos vivos, con una reducción de 23,8% en relación a 1990, correspondiendo un 20% a la mortalidad en adolescentes. En 2000, 2001 y 2002, con la implementación de la vigilancia de las muertes maternas, las tasas registradas fueron de 154, 160,7 y 182,1 por cien mil nacidos vivos respectivamente. Las tasas de mortalidad materna presentan variación importante entre regiones. Según el MSP y BS las causas de muertes maternas en Paraguay están relacionadas con barreras de acceso a los servicios de salud, registrándose una demora en la llegada al servicio de 46%, deficiencia resolutiva de los servicios 23% y 31% restante mueren en su domicilio sin asistencia.
  
  Adultos mayores (60 años y más): La población de 60 años y más se estimó, en 2002, en 313.703 personas. En este grupo se observó 57% del total de muertes Las enfermedades del sistema circulatorio son las más frecuentes causas de muerte en este grupo.
  
  Indígenas: En 2002, se realizó el Segundo Censo Nacional Indígena, con la participación de sus líderes y efectores. Los datos aún están sujetos a ajustes de acuerdo con los datos del Censo Nacional. Asimismo, como este Censo se difiere metodológicamente de las mediciones anteriores, las comparaciones deben ser miradas con cuidado. La población indígena constituye una minoría étnica de escasa representatividad demográfica – 87.099 personas, que representan 1,7% de la población total del país. Se consideró que en los últimos 21 años la población indígena creció a un ritmo mayor (3,9%) al de la población general, que creció 2,7% anual acumulativo.
  
  Contrariamente a las observaciones del Censo de 1981 (32,8%) y al Censo Nacional de 1992 (44,2%), en 2002, de la población indígena empadronada 50,7% reside en la Región Oriental. A efectos censales, la población indígena se clasificó en 20 grupos étnicos, en cinco familias linguísticas (Guaraní, Lengua Maskoy, Mataco Mataguayo, Zamuco y Guaycuru). Los indígenas están predominantemente en las áreas rurales (91,5%); sin embargo, cinco etnias tienen una presencia significativa en áreas urbanas: Maká (77,4%), Maskoy (32,7%), Guaraní Occidental (29,4%), Nivaclé (25,2%) y Enlhet Norte (24,4%). La distribución por sexo, según el Censo, es de 51,7% varones y 48,3% mujeres. Un 47,1% de la población es de 0 a 14 años; sólo 2,6% tiene 65 años y más.
  
  La tasa global de fecundidad para la población indígena casi duplica la cifra nacional: 6,3 hijos por mujer (4,8 en área urbana y 6,5 en área rural); hay enormes diferencias según etnia: desde 3,4 y 3,5 hijos por mujer en las etnias Enlhet Norte y Toba, respectivamente, a 8,9 y 8,8 hijos por mujer, respectivamente, en las Guanás y Manjui.
  
  Las tasas de analfabetismo indican una tremenda situación de desventaja para los indígenas: mientras es de 7,1% para la población general, es de 51% para los indígenas. El promedio de años de estudio es de 2,2 años (comparado a los 7 años para la población general). Los Guaraní Occidental tienen cinco años promedio de estudio, mientras los Manjui presentan 0,7 años.
  
  El tipo de vivienda mayoritario es el rancho, caracterizado por la falta de los servicios básicos. Sólo 2,5% de la población indígena dispone de agua potable y 9,7% de energía eléctrica. Otro aspecto importante de la pobreza extrema de los indígenas es la tenencia de la tierra: de las 412 comunidades indígenas existentes en el Paraguay, 185 (45%) todavía no disponen de asentamiento legal y definitivo.
  
  Análisis por tipo de enfermedad o daño
  
  Enfermedades transmitidas por vectores: En 1999-2000 se observó una importante epidemia de malaria, 9.946 casos reportados en 1999 y 6.853 casos en 2000 en Alto Paraná, Caaguazú y Canindeyú. En 2002 la malaria volvió a los niveles endémicos y a ubicarse en zonas delimitadas con cobertura total de acciones de control, haciendo posible la disminución del problema en el país. En 2000, el país vivió una importante epidemia de dengue tipo 1, con casos confirmados en las 18 Regiones Sanitarias del país, concentrados en la Capital, Departamento Central y Alto Paraná. En 2001 se registró un brote rápidamente controlado por DEN 2; entre 2002 y 2004 sólo se registraron casos aislados. Desde el año 2000 hasta septiembre de 2004 se han detectado un total de 36 casos de leishmaniasis visceral (LV) humana. La mayoría de los casos de LV humana provienen del departamento Central debido al establecimiento del ciclo de transmisión de la enfermedad por la convergencia de una alta proporción de perros con LV y vectores del parásito. Después de 13 años de la Iniciativa del Cono Sur para la eliminación de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas y, especialmente en los últimos cinco años, Paraguay avanzó significativamente en el control de la transmisión con posibilidad de eliminación de la transmisión de la misma en vastas extensiones del país, quedando el desafío de mantener la vigilancia.
  
  Enfermedades inmunoprevenibles: En septiembre de 2001 se detectó en Alto Paraná un caso de difteria; seis meses después en 2002 (entre las semanas epidemiológicas 7 y 43) se detectó un brote de 174 casos confirmados concentrado mayormente en nueve distritos del departamento central; la mayor frecuencia se presentó en el grupo de 1 a 5 años, con mayor incidencia en el grupo de 1 año. El último caso se confirmó en enero de 2003. Las bajas coberturas de vacunación del programa regular durante muchos años, fueron el factor de riesgo identificado para la presencia y extensión del brote.
  
  Enfermedades crónicas transmisibles: La tuberculosis sigue representando un importante problema de salud pública presentando una tasa de incidencia (2003) todas las formas de 37,8 y una tasa de incidencia de TB pulmonar de 20,8 por 100.000 habitantes; además de la existencia de un importante subregistro de casos. Las poblaciones más vulnerables se encuentran en áreas urbano-marginales, así como en los departamentos del Chaco, especialmente en las comunidades indígenas donde las tasas de incidencia llegan a 150 por 100.000 habitantes.
  
  Zoonosis: La rabia sigue siendo un problema de salud pública, a pesar de la importante reducción de casos humanos y caninos a partir de 1999 ya que todavía se registran focos de rabia canina y ocasionales muertes humanas, a cada año.
  
  VIH/SIDA: Desde la notificación del primer caso de SIDA en 1985 y hasta julio de 2004, se han registrado 1.023 casos de SIDA; estimándose en la actualidad un total de 18.000 personas viviendo con VIH/SIDA. El 36,1% (370/1.023) de los casos de SIDA han fallecido. La epidemia demuestra tendencia de expansión a centros urbanos menores, heterosexualización y alcance progresivo de poblaciones más pobres. El 65% de los casos de SIDA reportados se ubica entre los 20 y 39 años. La infección por vía sexual fue notificada para 80 % de los casos; 7% corresponden a vía de transmisión sanguínea, con una mayoritaria presencia de UDIs, con casos de accidentes transfusionales notificados al comienzo de la epidemia; la transmisión vertical contribuye en 5%; se desconoce la vía de infección en 8% de los casos. La mayoría de casos se reportan en zonas urbanas, aunque con notificación creciente de interior del país. Las tasas de prevalencia más elevadas corresponden a Capital, seguida por el Departamento Central y los Departamentos de frontera lindantes con Argentina y Brasil (como Itapúa, Alto Paraná y Amambay). El creciente intercambio fronterizo con poblaciones vulnerables de Brasil y de Argentina es otro factor que hace prever una posible expansión de la epidemia en años venideros de no ser provistas a tiempo medidas adecuadas de vigilancia y control. El 3,7% del presupuesto en salud es destinado al VIH/SIDA.
  
  
  RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD
  El gobierno Nacional, a través del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social ha definido una política orientada a aumentar la protección social con equidad, revitalizando la continuidad del Sistema Nacional de Salud, que conlleva fortalecer institucionalmente las funciones de rectoría, organización, provisión y aseguramiento con los recursos disponibles en el sector y la movilización de recursos de otros sectores y actores sociales, en la perspectiva de mejorar la calidad de vida y los años de vida útil para contribuir efectivamente con el desarrollo del país.
  
  La atención a la salud es competencia de dos subsectores: el público, formado por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, el Instituto de Previsión Social, la Sanidad de las Fuerzas Armadas, la Sanidad Policial y la Universidad Nacional de Asunción, junto a municipios, gobernaciones y un conjunto de entes autónomos y empresas estatales descentralizadas; el privado, constituido por universidades, entidades sin ánimo de lucro, hospitales y clínicas y la Cruz Roja paraguaya (institución mixta).
  
  La mayor cobertura de los servicios de salud está vinculada a las instituciones del sector público, especialmente al Ministerio del ramo, que junto con los servicios de sanidad militar y policial atiende aproximadamente a la mitad de la población paraguaya. El mismo Ministerio opera en el ámbito de 18 regiones sanitarias que en la actualidad corresponden a los 17 departamentos del país más la región de Asunción, que por su densidad de población y su situación de capitalidad constituye una región sanitaria independiente.
  
  Políticas y planes nacionales de salud: La Constitución Nacional de 1992 declara que "El Estado protegerá y promoverá la salud como derecho fundamental de la persona y en interés de la comunidad". La misma indica que se promoverá un Sistema Nacional de Salud que ejecute acciones sanitarias integradas, con políticas que posibiliten la concentración, la coordinación y la complementación de programas y recursos del sector público y privado. Para 2003-2008 se ha definido como la Misión de la Política Nacional de Salud “mejorar la situación de salud de la comunidad objeto, que es la población Paraguaya”. En este contexto se pretende desarrollar y fortalecer el Sistema Nacional de Salud, ejecutando las siguientes estrategias: reorganización de los servicios de salud; fortalecimiento de la rectoría del Ministerio de Salud; Descentralización Sectorial; Promoción de la Salud; financiamiento de la Salud.
  
  La reforma del sector salud: El proceso e reforma del sector salud en el Paraguay se inicia a través de la promulgación de la Ley 1.032 que crea el Sistema Nacional de Salud, el cual contempla los principios de equidad, calidad, eficiencia y participación social. De acuerdo a la ley 1.032, la coordinación del sector es responsabilidad del Consejo Nacional de Salud, constituido por instituciones claves del sector y presidido por el Ministro de Salud, con la responsabilidad legal de coordinar y controlar los planes, programas y actividades de las instituciones públicas y privadas. En la actualidad no se está ejerciendo esa función de coordinación por parte del Consejo Nacional, asumiéndola el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MPSyBS).
  
  Organización institucional del sistema de salud: La atención de la salud es responsabilidad de dos subsectores: i) el público, conformado por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, el Instituto de Previsión Social (IPS), la Sanidad de las Fuerzas Armadas, la Sanidad Policial, la Universidad Nacional de Asunción, los Municipios, las Gobernaciones y un conjunto de entes autónomos y empresas estatales descentralizadas y, ii) el privado, constituido por las universidades privadas, entidades sin fines de lucro (ONGs) y con fines de lucro (hospitales y clínicas privadas,). La Cruz Roja Paraguaya es una institución mixta.
  
  En el MSPyBS no existe separación de funciones. La función de rectoría es ejercida por MSPyBS, concentrando además funciones de provisión, a través de los hospitales, centros y puestos de salud, y financiamiento, para lo cual cuenta con recursos del tesoro, recursos propios y externos. Por otra parte, el IPS y el subsector privado realizan las funciones de aseguramiento, provisión y financiación. La Superintendencia de Salud es la autoridad responsable del control de las entidades prestadoras de servicios de salud del país y tiene como funciones principales la acreditación y categorización de entidades prestadoras de servicios de salud, la fiscalización del cumplimiento de leyes y reglamentos sanitarios, así como dictar normas a las cuales deberán ajustarse la entidades prestadoras de servicios de salud pre-paga.
  
  La prevención y el control de enfermedades están a cargo del MSPyBS, principalmente en las Direcciones Generales de Vigilancia de la Salud y de Programas de Salud. Los sistemas de análisis de salud, vigilancia epidemiológica y los laboratorios de salud pública son responsabilidad compartida entre las Direcciones de Planificación y Evaluación y de Vigilancia de la Salud.
  
  Servicios de agua potable y alcantarillado: El país acumula un gran déficit en materia de infraestructura de servicios de abastecimiento de agua potable y saneamiento. Según los datos del Censo de 2002 (DGEEC), 63,42% de la población del país posee conexión de agua, siendo 22,2% con conexión fuera de la vivienda pero dentro del terreno y 40,6% con conexión dentro de la vivienda. Las mayores diferencias se encuentran entre las áreas urbanas y rurales, más que por condición de pobreza, con 84,5 % de cobertura urbana (55,4% de conexión dentro de la vivienda y 29% fuera de la vivienda, pero en el terreno) y 35,5 % en el área rural con 15,9% con conexión fuera de la vivienda pero en el terreno y 19,6% de conexión dentro de la vivienda. Asimismo, según el tipo de fuente utilizada, 52,7% del total de hogares del país se abastecen de agua corriente, 14,7% de pozo con bomba, 26,1% de pozo sin bomba y 6,5% de otro tipo de fuente. En el área urbana, 73,9% de los hogares se abastecen de agua corriente, 12,9% de pozo con bomba, 10,4% de pozo sin bomba y 2,7% de otra fuente. En el área rural 22,4% se abastecen de agua corriente, 17,3% de pozos con bomba, 48,2% de pozos sin bomba y 11,9% de otras fuentes.
  
  En referencia al saneamiento básico, según los datos del Censo de 2002 (DGEEC) sólo 9,4% de los hogares del país cuentan con alcantarillado, todos en el área urbana, con 16% de cobertura. Eliminan sus excretas a través de pozo ciego 53,6% del total de los hogares, con 77,8% del total del área urbana y 23,2% del total rural. Utilizan hoyo o pozo 34,9% del total de los hogares, 12,0% del área urbana y 67,5% del área rural. No acceden a ningún tipo de sistema y eliminan sus excretas en la superficie de la tierra, ríos, lagos, 1,1% del total de hogares, 1% del área urbana y 0,8 del área rural. El Censo indica aún que 1,1% del total de hogares del país no tienen baño.
  
  Organización y funcionamiento de los servicios de atención a las personas: Subsector público: El MSPyBS presta servicios en las 18 regiones sanitarias, en tres niveles de atención. Desarrolla acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación. Provee medicamentos en sus establecimientos, o en dispensarios de la comunidad, con precios subvencionados. Provee atención de emergencias y traslados en ambulancia. El Instituto de Previsión Social (IPS), cubre los riesgos de enfermedad, invalidez, vejez, sobrevivencia y muerte de los trabajadores asalariados, en sistema de reparto; el financiamiento viene de los aportes sobre la renta sujeta a impuestos, siendo 14% del empleador, 9% del trabajador y 1,5% del Estado. La Sanidad de las Fuerzas Armadas atiende al personal militar, activo y en retiro, a sus familiares, y a población civil en regiones donde no existen centros asistenciales públicos o privados. La Sanidad Policial atiende a funcionarios, ex funcionarios, familiares y presidiarios. La Universidad Nacional de Asunción presta servicios asistenciales parcialmente gratuitos en el Hospital de Clínicas y en el Neurosiquiátrico, ambos en Asunción. En las Gobernaciones Departamentales, el Secretario de Salud de la Gobernación es, por ley, la autoridad máxima del Consejo Regional de Salud y coordina con los Municipios del Departamento y con el Gobierno Central. De los Entes Autónomos y Empresas Estatales Descentralizadas, Itaipú Binacional y Yacyretá ofrecen prestaciones de salud y seguro medico adicional a funcionarios, ex funcionarios y familiares en instalaciones sanitarias propias, generalmente para atención ambulatoria. Poseen programas preventivos y de asistencia médica a toda la población de la zona de influencia de las represas.
  
  Subsector privado:
  Instituciones privadas sin fines de lucro: Prestan servicios las Organizaciones no gubernamentales (ONGs), aunque la mayor parte de ellas no ofrecen atención médica sino apoyo complementario, contando para ello con 30 establecimientos, entre ellos dispensarios médicos, de ayuda social, rehabilitación e investigación. Instituciones Privadas con fines de lucro: Empresas prepagas y de seguros, hospitales y sanatorios (145 establecimientos de II y III nivel), clínicas, centros e institutos (363 establecimientos de III nivel general y especializado), consultorios (474 establecimientos de I nivel), 342 laboratorios, 15 servicios de emergencias y 1965 farmacias. A junio del 2001 sumaban 99 las entidades inscriptas en el Registro Nacional de la Superintendencia de Salud, de las cuales 47 son sanatorios y hospitales privados; 46 son de medicina prepaga y 6 pre-hospitalarias. De las 46 entidades de medicina prepaga, algunas brindan las prestaciones a través de infraestructura propia.
  
  Recursos humanos: A pesar de que se cuenta actualmente con una política en este campo, persisten problemas estructurales que no han sido abordados. Se destaca entre ellos la existencia de modelos de formación de personal no acordes con los requerimientos de los servicios, el escaso desarrollo de personal de salud con formación en el área de la salud pública, el incipiente desarrollo de procesos de regulación de las prácticas profesionales y el insuficiente desarrollo sectorial de los procesos de gestión de recursos humanos. De acuerdo al Censo Integral de Funcionarios Públicos de 2003, Paraguay tiene 3.276 médicos, con un promedio de 6,3 por diez mil habitantes, con importantes diferencias regionales, (concentración en Asunción – 31,4 por diez mil, y Región central – 5,7 por diez mil, y menos de dos médicos por diez mil en Caaguazú, Caazapá y Boquerón). En cuanto a licenciadas en enfermería/obstetricia, el país cuenta con 1.452 profesionales, 2,8 por diez mil habitantes, otra vez con concentración en Capital y Central (11 3,3 por diez mil, respectivamente) y menos de 1 por diez mil habitantes en seis regiones del país.
  
  Gastos y financiamiento sectorial: El gasto público social se incrementó desde niveles inferiores al 4 % del PIB en la década pasada hasta aproximadamente 8% del PIB en 1998, 8,1% en 2003 y 8,3% para el presupuesto aprobado de 2004; destacándose los gastos en educación y cultura, seguridad y asistencia social, seguido por los gastos en salud pública. Como porcentaje del gasto del gobierno central ha pasado de 27,6% en 1990 a 44,2% en 1998 y a 43% en 2004. El gasto Social promedio anual en Paraguay es de 140 dólares por habitante.
  
  Las fuentes de financiamiento del subsector público son mixtas (Presupuesto General de la Nación, cotizaciones del trabajador y del empleador, primas, pago directo por servicios, aranceles y cooperación externa), con precario control de procesos y resultados. Los establecimientos públicos cobran aranceles que no corresponden a los costos reales y sus ingresos se transfieren al Ministerio de Hacienda.
  
  Cooperación técnica y financiera externa: Paraguay recibe apoyo financiero de USAID en salud reproductiva, adolescencia, VIH/SIDA, reforma del sector; de la GTZ en adolescencia, salud reproductiva, VIH/SIDA; de la JICA en capacitación en enfermería. Por otro lado, cuenta actualmente con recursos movilizados por la OPS para enfermedades prioritarias; recibió recursos del fondo Global para tuberculosis al final de 2004 y empezó a ejecutarlos en 2005; recibe algunos recursos de UNFPA para salud reproductiva.
  
  En cuanto a préstamos, el país terminó la ejecución de un proyecto de salud materno-infantil con el Banco Mundial (infraestructura), y está negociando un nuevo proyecto, por cinco años, y para nueve departamentos del país, con énfasis en governanza, salud materno-infantil, sistema de información y vigilancia. También está negociando la ejecución de recursos remanentes de un proyecto con BID, de descentralización, para cinco regiones del país, con una reorientación estratégica para hacerlo coincidir con el paquete negociado con el Banco Mundial, de manera a ampliar la cobertura del seguro materno-infantil.