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Mauricio Mercado Garzas, de la ciudad de México, es miembro del Frente Nacional de Personas Afectadas por VIH/sida, un grupo de acción ciudadana que ha trabajado para expandir el acceso a los tratamientos antirretrovirales en México. Diagnosticado con VIH en 2000, Mercado ha estado en tratamiento por cuatro años. Foto ©Keith Dannemiller

Se denomina "efecto Lázaro". Al igual que la figura bíblica que Jesús levantó de entre los muertos, un paciente con sida, demacrado y muy enfermo, recibe tratamiento con antirretrovirales y luego de algunos meses se recupera de manera asombrosa.

Andrés Vargas, médico general que atiende a personas que viven con VIH/sida en Bolivia, ha visto de cerca lo que sucede. Evoca el caso de un paciente de 23 años, un obrero de metalmecánica que trabaja en la empresa de su familia. En julio de 2002 se le diagnosticó un linfoma no Hodgkins. Su peso había bajado rápidamente y llegaba a apenas 35 kg; presentaba candidiasis oral, fiebre, diarrea y herpes zoster. Se le ordenaron exámenes de laboratorio para VIH y dieron positivo.

Cuenta Vargas que se le administró quimioterapia para linfoma, así como tratamiento para neumonía. En setiembre se le diagnosticó tuberculosis pulmonar, que también fue tratada. "A fines de octubre de 2002, su familia había reunido con mucho esfuerzo el dinero para comprar los antirretrovirales –recuerda Vargas–. Once meses después, su peso había subido a 63 kilos y ya no presentaba síntomas de infecciones, volvió a su trabajo y a su vida normal. Pero en setiembre de 2003 se vio obligado a interrumpir el tratamiento por falta de dinero y de donaciones. Y a mediados de enero de 2004 consultó por recidiva del herpes zoster". Finalmente, gracias a una donación de Brasil, en febrero, su paciente pudo reiniciar el tratamiento, y ahora, después de dos meses, ha vuelto a ser asintomático y se ha reintegrado a su trabajo.

Hasta hace menos de diez años, un resultado similar estaba al alcance de unos pocos privilegiados en América Latina y el Caribe. A mediados de la década de los 90, morían anualmente más de 30.000 pacientes con sida, más de 500 personas se infectaban cada día y sólo una minoría de la población tenía acceso apenas a la terapia con un solo medicamento. "He visto morir a muchos porque recibieron el tratamiento demasiado tarde o porque el tratamiento todavía no existía en Bolivia –comenta Vargas–. Como médico sentía la impotencia de no poder ayudar a una persona, y me sentía frustrado porque el Estado no suministraba los antirretrovirales. Ahora que, desde febrero, se están suministrando, me siento aliviado porque muchas personas que viven con VIH/sida no tendrán que pasar esa angustia de no tener medicamentos".

Un vínculo vital
Hay razones tanto prácticas como morales para vincular el tratamiento con la prevención. "Sabemos que el tratamiento refuerza la prevención" –dice Paulo Lyra, especialista en comunicación del programa de VIH/sida de la OPS... [Más...]

Hoy en día, los países de América Latina y el Caribe están a la cabeza del mundo en desarrollo en el suministro de tratamiento antirretroviral. En la región, aproximadamente 210.000 pacientes con sida están en tratamiento, que representa el 55% del total que necesitan los antirretrovirales. En África, en cambio, de los aproximadamente 4,4 millones de pacientes que los necesitan, apenas unos 100.000 están recibiendo esos medicamentos. En realidad, los latinoamericanos y los caribeños suman más de la mitad del total de personas que reciben tratamiento con antirretrovirales en todo el mundo en desarrollo.

Para los hombres, mujeres y niños de la región que todavía necesitan el tratamiento pero no tienen acceso a él, estas cifras no son gran consuelo. Sin embargo, los expertos en salud pública dicen que esos logros reflejan el compromiso cada vez mayor de suministrar acceso universal al tratamiento antirretroviral. "Hoy en día, cada uno de los países de nuestra región tiene pacientes con VIH/sida que están bajo tratamiento con antirretrovirales –destaca Carol Vlassoff, jefa del programa de VIH/sida de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)–. Algunos de ellos recién están empezando el camino y hay muchos obstáculos. Pero, existe un nuevo consenso de que toda persona que necesita tratamiento debería recibirlo".

Para apoyar este proceso, la OPS está encabezando una iniciativa regional para aumentar en 174.000 el número de personas que reciben tratamiento para el VIH/sida en América Latina y el Caribe. (La cifra corresponde a quienes necesitan tratamiento pero todavía no tienen acceso a él.) En enero de este año, durante la Cumbre de las Américas en Monterrey, México, los jefes de Estado ratificaron su apoyo a esta ambiciosa meta al hacer un llamado para que 600.000 personas de todo el continente reciban tratamiento. Este esfuerzo apoyará también la iniciativa "Tres millones para 2005", que lanzó la Organización Mundial de la Salud (OMS) a fines de 2003. Su meta es suministrar tratamiento a tres millones de personas del mundo en desarrollo –la mitad de quienes se calcula que lo necesitan– para finales del año 2005.

En 1996, la promesa de prolongar la vida ofrecida por el tratamiento con una combinación de antirretrovirales atrajo la atención mundial. Los expositores de la XI Conferencia Internacional de Sida celebrada en Vancouver, Canadá, demostraron que el tratamiento antirretroviral de alta potencia, que combina tres o cuatro medicamentos antirretrovirales, daba resultados increíblemente mejores que las terapias con un único medicamento. Los pacientes que recibían el "cóctel" mostraban reducciones considerables en la carga viral (cantidad de virus por mililitro de sangre), sistemas inmunitarios muy reforzados, y una disminución importante del número de infecciones oportunistas, en comparación con los pacientes no tratados o con los que estaban recibiendo un solo medicamento, como la zidovudina (AZT). Si bien no se trataba de la tan esperada cura, el tratamiento combinado significaba que el sida podía dejar de ser prácticamente una sentencia de muerte, para convertirse en una enfermedad crónica, pero controlable.

Desde que se dispone de la terapia combinada, las tasas de mortalidad por sida han bajado el 90% en Estados Unidos y en Europa; y en países de ingresos medios, como Argentina, Bahamas y Brasil, se ha registrado hasta un 50% de disminución en las tasas de mortalidad por sida con unos pocos años de tratamiento. También han disminuido notablemente las hospitalizaciones. Pero, en países más pobres –en especial en África– las muertes han seguido aumentando a la par de las nuevas infecciones.

El costo del tratamiento ha sido el obstáculo más obvio. Cuando en 1997 se generalizó el tratamiento combinado, el costo de un año de tratamiento oscilaba en promedio entre 10.000 y 15.000 dólares, lo que es caro incluso para los niveles de vida de América del Norte y prohibitivo para la mayoría del mundo en desarrollo.

Debido a que el tratamiento se percibía como fuera de alcance, al principio los esfuerzos de la región para combatir la epidemia "se orientaron casi exclusivamente a la prevención –recuerda Rafael Mazín, asesor regional de la OPS en VIH/sida–. Ésta quizá fue una respuesta adecuada de la salud pública en las primeras etapas de la epidemia. Se consideraba que era más sensato invertir los limitados recursos en prevención, más que en el tratamiento".

Una excepción notable a esta regla fue Brasil. Frente a la propagación de la epidemia a comienzos de los años 90, sus autoridades sanitarias respondieron con una estrategia integral que incorporaba tanto prevención como tratamiento, además del financiamiento adecuado y un énfasis en los derechos humanos y en la participación de la gente que vivía con VIH/sida. Una parte integral de la estrategia era el acceso universal al tratamiento gratuito.

"Nuestra meta era mejorar la calidad de vida de la gente que vivía con VIH y con sida –explica Ricardo Pio Marins, subdirector del Programa Nacional de Enfermedades de Transmisión Sexual y Sida–. Esto exigía insertar el problema firmemente en el programa político –hacer que el control de la epidemia se situara entre las prioridades políticas e institucionales de más alto nivel–, y utilizar un modelo de administración basado en la descentralización y en la participación de sectores gubernamentales y no gubernamentales, entre ellos los grupos más afectados por la epidemia".

Activistas en Perú piden mayor acceso a los tratamientos antirretrovirales para las personas viviendo con VIH/sida, durante una marcha en el Día Mundial del Sida 2003. Foto ©Rosa Fernández/OPS Perú

Para abordar el problema del costo del tratamiento, en 1993 Brasil empezó a producir versiones genéricas de antirretrovirales. En conversaciones con los fabricantes de productos de marca, Brasil citó las normas de la Organización Mundial del Comercio (OMC) que permiten a los países, en casos especiales como una emergencia nacional, utilizar licencias obligatorias, que les permiten producir o importar medicamentos genéricos mediante el pago de una regalía razonable a los dueños de la patente. A pesar de que Brasil nunca recurrió a la emisión de licencias obligatorias, su posición firme le ayudó negociar precios más bajos con los fabricantes de medicamentos de marca registrada. Hoy en día, Brasil gasta en promedio 1.591 dólares por paciente, por año, en tratamientos que importa o que compra a seis fabricantes nacionales. Además, Brasil dona medicamentos de fabricación nacional a países de África y de América Latina, entre los que se cuentan Bolivia, Colombia, El Salvador, Paraguay y República Dominicana.

Brasil es uno de los pocos países de la región con la base técnica y la capacidad de fabricación para producir sus propios medicamentos. Pero otros países le han seguido los pasos en negociar con los fabricantes para que bajen los precios de los antirretrovirales. Con el apoyo de la OPS/OMS y del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA), las autoridades sanitarias de 15 países del Caribe negociaron, en 2002, un acuerdo con cuatro fabricantes de productos farmacéuticos que bajó el precio del tratamiento triple de marca registrada hasta 1.100 dólares por paciente, por año. A comienzos de 2003, Centroamérica concluyó negociaciones similares con cinco empresas farmacéuticas que redujeron los precios de un año de terapia a una suma que variaba de 1.035 a 1.454 dólares. Otras conversaciones paralelas con fabricantes de fármacos genéricos dieron como resultado precios que variaban entre 600 y 1.200 dólares.

En junio de 2003, otros 10 países latinoamericanos, entre ellos varios de la región andina, llegaron a acuerdos con fabricantes de fármacos genéricos para comprar antirretrovirales con rebajas de precios del 30% al 92% en medicamentos individuales. Esto produjo precios tan bajos como 400 dólares por año, por paciente.

No obstante, el costo por año de tratar a cada paciente que lo necesita puede ser asombroso. Varios países, entre ellos Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica y México, han venido absorbiendo esos costos en sus presupuestos nacionales de salud y préstamos del Banco Mundial. Pero los países de menores ingresos han tenido que buscar otras fuentes externas de financiamiento.

Una de las más importantes es el multimillonario Fondo Mundial para el Sida, la Tuberculosis y la Malaria creado en 2002 para canalizar las donaciones públicas y privadas destinadas a combatir estas tres enfermedades. Durante sus primeros dos años, el Fondo aprobó más de 240 millones de dólares en subvenciones a América Latina y el Caribe, lo que abarcaba el financiamiento para el tratamiento de más de 50.000 pacientes con VIH/sida. El Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del Sida (PEPFAR), de Estados Unidos, asciende a 15 mil millones de dólares y aunque la ayuda se concentra principalmente en África, también ha financiado tratamientos para el sida en Haití y Guyana, y prometió 1.000 millones en fondos generales para el Fondo Mundial.

Paz Serrano Escamilla, de Hidalgo, México, es miembro del Frente Nacional de Personas Afectadas por el VIH/sida. Su grupo fue esencial para lograr extender el acceso a los tratamientos antirretrovirales a aquellas personas que no estaban cubiertas por el sistema de seguro social del país. Foto ©Keith Dannemiller

A pesar de estos logros, los activistas se lamentan de que el proceso de ampliar la utilización del tratamiento ha sido demasiado lento. Uno de los críticos más severos es Richard Stern, psicólogo y director de la Agua Buena Asociación de Derechos Humanos, con sede en San José, Costa Rica. Ciudadano estadounidense por nacimiento, Stern ha viajado por la región para trabajabar con grupos de acción sobre el sida. El año pasado, luego de la exitosa conclusión de las negociaciones de precios de los medicamentos por varios países sudamericanos, Stern se quejó en un mensaje a los miembros del equipo de negociadores: "Es muy posible que en algunos países donde ya había acceso al tratamiento, los sistemas de salud estén comprando ahora a precios más bajos que antes, lo que es bueno. Pero, para quienes están en peligro por no tener acceso al tratamiento, no veo ninguna diferencia como resultado de esas negociaciones". Stern ha publicado numerosos artículos en su sitio web documentando los meses –y hasta los años– que pasan desde la aprobación de las propuestas que se presentan al Fondo Mundial hasta que los países compran y distribuyen las drogas.

Allan Hruska, director de NicaSalud, el beneficiario principal de la subvención más reciente del Fondo Mundial para Nicaragua, está de acuerdo con Stern en que los retrasos han sido un problema grave. Luego de la aprobación de la subvención por 4 millones de dólares en enero de 2003, NicaSalud tuvo que efectuar 10 procedimientos antes de poder, finalmente, comprar los medicamentos. Después de terminar el proceso en marzo de este año, Hruska los describió: "Ya tenemos todas las compras listas, después de haber: 1) elaborado las especificaciones técnicas de cada una; 2) convocado al comité de compras, que incluye al Ministerio de Salud; 3) recibido una respuesta de "no objeción" del Ministerio de Salud; 4) sometido la compra a licitación; 5) asignado los contratos en comité; 6) examinado la situación en cuanto a patentes y registro nacional de todos los fármacos; 7) notificado a los proveedores nuestra intención de comprar; 8) negociado con el Ministerio de Salud los procedimientos para recibir, almacenar y distribuir los medicamentos; 9) firmado un acuerdo con el Ministerio de Salud para asegurar el número 8; y 10) recibido la aprobación del Fondo Mundial para efectuar las compras".

En una entrevista, Hruska dijo que entendía que esos procedimientos tan tediosos pudiesen ser necesarios, pero agregó: "Hemos tenido que aprender sobre la marcha. No somos un organismo técnico. Habría sido útil recibir más orientación acerca de cómo abrirnos paso a través del proceso".

Carol Vlassoff, de la OPS, señala que luego del éxito en las negociaciones sobre los precios de los medicamentos, "el precio quizá deje de ser el obstáculo principal". Menciona una serie de trabas técnicas, burocráticas y médicas que es necesario superar, y agrega que éstas son áreas de alta prioridad para la OPS. Entre las necesidades más urgentes se encuentran: equipo de pruebas para medir la carga viral de los pacientes antes de indicar un tratamiento; mejora de los servicios de laboratorio para el seguimiento del progreso de los pacientes y para vigilar la resistencia a los medicamentos; capacitación del personal de salud en pruebas para el VIH, consejos y envío de pacientes, así como en la prescripción y el seguimiento de los tratamientos con fármacos; y fortalecimiento general de la prestación de servicios de salud.

Vlassoff y otros participantes en la iniciativa "Tres millones para 2005" reconocen que la meta del acceso universal a los antirretrovirales es ambiciosa y difícil de alcanzar. Sólo en Haití se calcula que hay unos 50.000 seropositivos que actualmente necesitan tratamiento con antirretrovirales, pero apenas 2.000 lo están recibiendo.

"Pero es una meta por la que tenemos que luchar –afirma Vlassoff–. De todas las regiones en desarrollo, las Américas cuentan con un verdadero potencial para lograr el acceso universal. Por cierto es un desafío, pero hay que hacerlo".

Donna Eberwine es editora de Perspectivas de Salud.

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