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Mejores inversiones La buena salud no tiene que ser un lujo. Al invertir en medidas costo-eficaces, los países en desarrollo pueden mejorar significativamente la salud de todos. ¿Qué haría si alguien le dijera que es posible ganar un año de vida sana con 5 dólares para rociar las viviendas con insecticida contra los mosquitos o para promover la lactancia materna? ¿Qué pasaría si lo mismo pudiera lograrse gastando 2 dólares para colocar reductores de velocidad en las intersecciones peligrosas?
Si usted fuera encargo de planificar, presupuestar o formular políticas en salud es muy posible que estas recomendaciones atrajeran su atención. Esa es exactamente la finalidad, dice George Alleyne, director emérito de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y uno de los nueve compiladores de la publicación Disease Control Priorities in Developing Countries (“Prioridades en el control de enfermedades en países en desarrollo”), 2a edición. “Todos los que trabajamos en salud pública queremos saber lo que funciona y dónde deberíamos poner los recursos”, dice Alleyne. Las “mejores inversiones en salud pública” para los países en desarrollo se basan en aportes de más de 500 expertos en ciencias, epidemiología, economía de la salud y salud pública. Ellos analizaron el impacto de cientos de enfermedades y trastornos de salud y el costo-eficacia de centenares de intervenciones. Entre las 10 inversiones más rentables se encuentran algunas asombrosamente sencillas, como por ejemplo los reductores de velocidad para disminuir las lesiones de tránsito, mosquiteros tratados con insecticidas para prevenir la malaria e impuestos al tabaco, que según las palabras de Alleyne es “la intervención más costo-eficaz para prevenir la enfermedad cardiovascular”. Otras recomendaciones del estudio van desde el tratamiento directamente observado de corta duración (DOTS) para la tuberculosis hasta los programas de capacitación para las parteras y la fluoración de la sal que previene las caries dentales. No hay que esperar Uno de los argumentos principales de Prioridades en el Control de Enfermedades es que el progreso técnico, en particular las intervenciones en salud, puede tener un impacto considerable independientemente del desarrollo económico de un país. A finales del siglo XX, países de ingresos bajos y medios como Chile, Costa Rica, Cuba y Sri Lanka lograron mejorar las tasas de supervivencia de los lactantes, los niños y las madres con inversiones en saneamiento, inmunización y atención especializada durante el parto. Otros países de niveles similares de desarrollo que no tomaron esas medidas no obtuvieron los mismos resultados. “Esto significa que esperar por el crecimiento económico para mejorar la salud sería un gran error porque los países pueden lograr mucho si asignan fondos a intervenciones que ya han demostrado ser costo-eficaces”, afirma Alleyne. “También significa que incluso un país pobre con un sistema de salud relativamente débil puede mejorar la salud de sus ciudadanos si invierte en las intervenciones adecuadas. Esto, en un sentido real, crea condiciones iguales para todos. Cualquier país puede progresar en salud si las decisiones que toma y las inversiones que hace son las más indicadas”. Es cierto que puede ocurrir lo contrario. Las desigualdades en salud han surgido precisamente porque las intervenciones costo-eficaces se han aplicado en algunos lugares y en otros no, o han beneficiado a grupos de población más privilegiados y no a los más desprotegidos. Un ejemplo son los países donde las enfermedades prevenibles por vacunación siguen siendo una pesada carga en comparación con aquellos donde la vacunación programada ha reducido esas enfermedades a un mínimo. También puede verse en las tasas de mortalidad materna, que son drásticamente más altas en los países donde muchas mujeres dan a luz sin la ayuda de profesionales de salud capacitados. Seleccionar las intervenciones ¿Qué tienen en común estas intervenciones identificadas por Prioridades en el Control de Enfermedades? Para abordar la pregunta, un grupo de trabajo organizado por el Centro para el Desarrollo Mundial solicitó la postulación de intervenciones exitosas a los científicos que participaron en los estudios de Prioridades en el Control de Enfermedades. El grupo seleccionó 17 intervenciones en gran escala cuyo impacto mostró un costo de menos de 100 dólares por año de vida ajustado en función de la discapacidad evitado (AVAD). Su análisis, publicado en el libro Millions Saved: Proven Successes in Global Health (“Millones ahorrados: éxitos comprobados en salud mundial”), concluyó que no había una fórmula única para el éxito, pero que “algunos elementos clave se repetían, tales como liderazgo político, innovación tecnológica, consenso en cuanto al enfoque, uso eficaz de la información y fondos públicos suficientes”.
El proyecto Prioridades en el Control de Enfermedades indica que las intervenciones comprobadamente exitosas pueden funcionar de manera diferente según el entorno y que es posible que su costo-eficacia varíe mucho de un lugar a otro. Los programas de planificación familiar, por ejemplo, tienden a ser más costo-eficaces en Asia Meridional y en el África Subsahariana, en comparación con Asia Oriental y el Pacífico. En toda intervención el costo-eficacia tiende a aumentar a medida que el programa crece, ya que el costo marginal de llegar a cada nueva persona es mucho más bajo que los costos del establecimiento del programa. Si bien es cierto que una buena intervención puede funcionar bien aun en un país con un sistema de salud débil, su costo-eficacia será mayor en un sistema que funcione bien. La estrategia AIEPI (Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia), por ejemplo, ha demostrado ser menos costo-eficaz en países cuyos sistemas de salud están plagados por una elevada rotación del personal capacitado, y escasez de equipos, suministros y fondos en general. A pesar de estas advertencias, Prioridades en el Control de Enfermedades envía un fuerte mensaje acerca de la necesidad de fundamentar la política de salud en el tipo adecuado de conocimientos y pruebas científicas. Priorities in Health (“Prioridades en salud”, un volumen complementario más corto que las 1.339 páginas de Disease Control Priorities), ofrece las siguientes recomendaciones sencillas pero urgentes: “identificar intervenciones costo-eficaces para las enfermedades que imponen las mayores cargas en todo el mundo o en regiones o poblaciones destinatarias que presentan grandes necesidades o inequidades y determinar cómo poner en práctica esas intervenciones de manera eficaz, eficiente y equitativa”. Donna Eberwine-Villagrán es editora de Perspectivas de Salud. Más alternativas costo-eficaces Para ayudar a que los países se aprovechen de los beneficios del análisis de costo-eficacia en la planficación y la forumulación de políticas de salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó en 1998 el programa WHO-CHOICE, Selección de Intervenciones Costo-eficaces. Hasta ahora, el programa ha recabado y analizado datos acerca del costo-eficacia de más de 700 intervenciones sanitarias simples y combinadas, para luchar contra las principales enfermedades y trastornos que inciden en la carga de enfermedad. Los análisis son específicos por región y pueden consultarse en bases de datos regionales. Para más información visite: www.who.int/choice. Lo que funciona mejor en... Alcohol El consumo de alcohol representa el 4% de la carga mundial de morbilidad, con efectos perjudiciales que van desde un aumento de la presión arterial y daños al hígado hasta lesiones y muertes por accidentes. En regiones donde el consumo de alto riesgo es más prevalente (Europa y Asia Central, América Latina y el Caribe, y África Subsahariana), aumentar los impuestos sobre el alcohol es la estrategia más costo-eficaz para reducir los efectos negativos sobre la salud. También destacan la prohibición de la publicidad sobre bebidas alcohólicas, un menor acceso a los puntos de venta y breves consejos por médicos en los servicios de atención primaria. En regiones con tasas de consumo de riesgo más bajas (Asia Oriental y el Pacífico y Asia Meridional) los impuestos sobre el alcohol son menos costo-eficaces que otras intervenciones. Atención primaria La creación de servicios dinámicos en el primer nivel es uno de los principales requisitos para una atención de salud más efectiva. En muchos casos es posible aumentar la eficiencia de estos servicios mejorando las condiciones de trabajo, asegurando el funcionamiento de los equipos y manteniendo un suministro estable de medicamentos. El gran reto para los países en desarrollo no es sólo inyectar más recursos financieros y humanos sino contraer un compromiso político con la importancia de estos servicios en la batalla contra la enfermedad. La atención primaria eficiente abre el camino para logros importantes en salud y desarrollo que representan un buen retorno a la inversión. Control de la malaria Los esfuerzos por reducir a la mitad la carga de la malaria en 2010 comprenden diversas estrategias como el diagnóstico y tratamiento tempranos; utilización adecuada de los medicamentos, incluidas las nuevas terapias llamadas artemisininas; terapia preventiva e intermitente durante el embarazo y la lactancia; uso de mosquiteros tratados con insecticidas, y control de vectores. Diabetes Varias intervenciones son especialmente adecuadas para los países en desarrollo ya que la reducción en los costos médicos asociada con las complicaciones de la diabetes supera con creces los costos de intervenciones tales como el control de la glucemia, control de la presión arterial y cuidado de los pies. Además, asegurar el acceso a la insulina y promover la educación del paciente —que son intervenciones de bajo costo— deberían ser prioridades para los países en desarrollo. Más aún, las intervenciones que facultan a los pacientes, como los recordatorios para pedir sus citas de seguimiento, también pueden ser componentes exitosos. Discapacidades del desarrollo La fortificación de los alimentos con ácido fólico es una de tres intervenciones costo-eficaces para las discapacidades del aprendizaje y del desarrollo. El tamizaje prenatal y la interrupción selectiva del embarazo pueden ser sumamente costo-eficaces bajo ciertas condiciones, pero estas medidas suscitan preocupaciones éticas, sociales y culturales que pueden impedir su aplicación. El tamizaje neonatal y el tratamiento para el hipotiroidismo congénito son sumamente costo-eficaces en países desarrollados, pero su eficacia quizás disminuya en lugares donde solamente es posible llegar a una parte de la población de recién nacidos para hacer el tamizaje. No se recomienda el monitoreo fetal electrónico durante el trabajo de parto, porque se ha asociado con un riesgo mayor de parálisis cerebral y no previene la discapacidad neurológica resultante del nacimiento prematuro. Enfermedades cardiovasculares La gran mayoría de enfermedades cardiovasculares se atribuyen a factores de riesgo como la obesidad (que aumenta a un ritmo alarmante en el mundo en desarrollo), la presión arterial y el colesterol elevados, el uso excesivo de tabaco y de alcohol, y el consumo insuficiente de frutas y hortalizas. Las intervenciones eficaces para reducir los factores de riesgo en los países en desarrollo incluyan una combinación de tratamiento y educación. George Alleyne, director emérito de la OPS, observa que “subir los impuestos sobre el tabaco es sin duda la intervención más costo-eficaz para enfermedades cardiovasculares”.
Entre las intervenciones costoeficaces figuran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), beta-bloqueadores y estatinas genéricas, y aspirina. Se puede mejorar el cumplimiento por los pacientes y reducir los costos si se incorporan varios medicamentos en una “polipíldora” para uso de largo plazo. Sobre todo, la educación es fundamental, desde la capacitación de los trabajadores de salud para que pongan en la práctica las directrices clínicas hasta la educación de los pacientes acerca de la importancia de completar sus tratamientos. Enfermedades diarreicas Las estrategias de prevención de la diarrea incluyen la promoción de la lactancia exclusiva de los recién nacidos; vacunas contra los rotavirus, el cólera y el sarampión; buenas instalaciones de agua y saneamiento, y promoción de la higiene personal y doméstica. Entre los avances recientes en el manejo de casos se encuentran la terapia de rehidratación oral (TRO) reformulada y los suplementos con zinc, aunque algunos de estos adelantos exigen que se hagan ciertas concesiones. Por ejemplo, aunque las intervenciones con TRO y las de agua y saneamiento son más eficaces que la promoción de la lactancia materna o la vacunación para reducir la morbilidad y la mortalidad, son menos costo-eficaces. Las alianzas público-privadas para el desarrollo de vacunas, la mejora de los métodos de TRO y las soluciones de tecnología simple para mejorar la calidad del agua en el punto de uso ofrecen buenas opciones en la lucha contra las enfermedades diarreicas a corto plazo. Enfermedades mentales Las intervenciones costo-eficaces incluyen el tratamiento ambulatorio con medicamentos antipsicóticos o estabilizadores del estado de ánimo de primera generación, así como la atención psicosocial para la esquizofrenia y el trastorno bipolar, y tratamiento con inhibidores de la recaptura de la serotonina para la depresión y los trastornos de pánico. Estas intervenciones pueden ponerse en práctica como primeros pasos para superar las barreras culturales, financieras y estructurales que impiden a la gente buscar y recibir tratamiento. Lesiones de tránsito Los factores de riesgo que aumentan la frecuencia y la gravedad de las lesiones relacionadas con el tránsito incluyen mayor circulación de vehículos, alta velocidad, consumo de alcohol y no utilización de cascos en vehículos de dos ruedas. Los programas de prevención establecidos junto con las organizaciones comunitarias y las de cumplimiento de la ley pueden reducir las lesiones resultantes del tráfico con medidas como disminución de la velocidad límite, reductores de velocidad (speed bumps), vigilancia policial y leyes sobre el uso de cascos. La educación, mejores leyes y su cumplimiento, y la ingeniería de tránsito pueden ser medidas costoeficaces. Hace falta más investigación y desarrollo para adaptar algunos programas exitosos de los países desarrollados. Nutrición Pocas intervenciones son tan costoeficaces como las que promueven la buena alimentación y corrigen las carencias en micronutrientes, siendo la suplementación o fortificación con yodo la más generalizada y exitosa. Los programas de nutrición no sólo mejoran la función cognitiva sino que contribuyen a una mayor estatura y productividad en el adulto. Además, si se reduce la desnutrición se liberan los escasos recursos disponibles para asignarlos a otros crisis en la esfera de la salud. Se ha progresado para corregir la deficiencia de vitamina A y promover la lactancia materna, pero subsisten grandes dificultades para combatir las carencias de hierro y de zinc. Parásitos La desparasitación regular ayuda a reducir la desnutrición y mejora el desarrollo motor y del lenguaje en niños pequeños. Tiene un efecto positivo en el estado nutricional, en la forma física, en el crecimiento y en el desarrollo del lenguaje de los niños en edad escolar, y además mejora la hemoglobina de la madre así como el peso al nacer y la supervivencia del niño. La ventaja de la desparasitación periódica reside en su sencillez: sólo se necesita una pastilla por niño, que puede ser administrada por personas sin capacitación médica. Mientras no sea posible contar con una vacuna contra los anquilostomos o mejoras infraestructuras de saneamiento, la terapia contra los helmintos para niños en edad escolar sigue siendo la forma más práctica de controlar estas infecciones en el mundo en desarrollo. Salud de los adolescentes Más del 33% de la carga de morbilidad y casi el 60% de la mortalidad prematura entre adultos están relacionados con factores de riesgo adoptados o experimentados en la adolescencia, tales como el consumo del tabaco y alcohol, malos hábitos alimentarios, abuso sexual y relaciones sexuales inseguras. Hay que hacer hincapié en la prevención porque gran parte de la carga de la enfermedad es prevenible. Entre los programas eficaces se encuentran soluciones multisectoriales que vinculan las intervenciones del sector salud con otros tipos de intervenciones, tales como aptitudes para la vida, educación sobre salud y sexualidad, educación por los pares, participación comunitaria, servicios clínicos de salud y programas del sector privado. Los programas para adolescentes exigen un enfoque diferente al de sencillamente aplicar programas para adultos a una población más joven. Los programas eficaces tienen un conjunto de principios comunes, tales como el reconocimiento de la diversidad y el de factores diferentes a la salud que influyen en su salud. También es necesario atender las necesidades especiales de los adolescentes pobres. Salud bucodental El consumo de flúor ha demostrado su eficacia contra las caries dentales, tanto en cápsulas como agregado a los suministros de agua, a la sal, a la pasta dental y a la leche. Los programas nacionales de salud bucodental demostraron un descenso en las caries, aunque se desconoce la eficacia de los programas específicos. La prevención de enfermedades bucodentales demuestra ser más costo-eficaz que los tratamientos de restauración una vez que empieza el trastorno. Tres buenos ejemplos son la movilización comunitaria y la política pública para combatir la enfermedad oral, junto con programas que instruyen a los niños preescolares y en escuela primaria acerca de la higiene bucal. Salud materna Dado que los trastornos maternos y perinatales representan el factor aislado más grande de la carga mundial de enfermedad, reducirlos es una prioridad internacional. Las intervenciones incluyen campañas para promover comportamientos saludables y reducir embarazos no planificados; programas para prevenir y tratar la subnutrición o la carencia de micronutrientes en mujeres en edad reproductiva; y una continuidad en la atención de la madre y el recién nacido, que abarca preparativos para el parto, participación del padre, atención de primer nivel, acceso a atención obstétrica y hospitalaria de emergencia, y atención durante y después del parto. Las intervenciones más exitosas son las que se utilizan en combinación. Sistemas de salud En entornos con recursos limitados también es posible prestar servicios de calidad. Mandatos y reglamentaciones, supervisión profesional, revisión por pares y fórmulas para la asignación de recursos son algunas de las herramientas al alcance de los planificadores y los gerentes. Con estos elementos se pueden fortalecer los sistemas de salud en diferentes contextos nacionales para que las intervenciones sean eficaces, eficientes y equitativas. Pero las mejores estrategias a menudo son incrementales, y abarcan medidas a todos los niveles, desde un mayor liderazgo nacional hasta una mejora del apoyo local. Supervivencia del recién nacido
Abordar la mortalidad del recién nacido exige vínculos con el continuo de la atención desde la salud de la madre hasta el embarazo, el parto, la atención neonatal temprana y la salud general del niño. Esto representa un reto especial en países con niveles inadecuados de atención especializada y sistemas de salud inestables. No obstante, un primer e importante paso lo constituyen las intervenciones comunitarias, incluidas la atención esencial del bebé en el momento del nacimiento, que puede hacerse a domicilio por un grupo de trabajadores de salud alternativa; la resucitación básica del recién nacido utilizando una bolsa autoinflante y aire, y la atención especial para los bebés pequeños, especialmente con alimentos y calor. Hoy existen intervenciones de gran impacto y bajo costo que pueden evitar cerca del 70% de las muertes neonatales en todo el mundo. En los países en desarrollo podría ser más eficaz una estrategia provisional, por etapas, comenzando con el aprovechamiento de los servicios comunitarios en los cuales se está fortaleciendo la atención profesional. Mientras los países siguen buscando financiamiento para sistemas de salud más integrales, los enfoques más sencillos a nivel de la familia y la comunidad y a través de servicios de extensión pueden salvar muchas vidas. Tabaquismo Estudios muestran que el tabaquismo puede reducirse por medio de intervenciones tales como aumento de los impuestos al tabaco, información sobre los riesgos para la salud, prohibición de fumar en lugares públicos y de trabajo, restricciones a la publicidad y la promoción, y mayor acceso a los tratamientos para dejar de fumar. Por razones que todavía no han sido estudiadas debidamente, el uso de intervenciones de política como impuestos a las ventas para reducir el consumo de cigarrillos es desigual en el mundo. La limitación más obvia al control del cigarrillo proviene de la industria tabacalera, que está bien organizada y bien financiada. Sin embargo, asignar los impuestos derivados del cigarrillo a fines apoyados por el público puede ser una herramienta política clave para lograr el cambio. El Convenio Marco sobre el Control del Tabaco de la Organización Mundial de la Salud, que data de 2003, también podría alentar a los países que han adoptado el convenio a poner en práctica las medidas adecuadas. Tuberculosis
El costo-eficacia de la quimioterapia de corta duración para la tuberculosis ha sido fundamental en la promoción mundial de la estrategia DOTS (tratamiento directamente observado de corta duración) por la Organización Mundial de la Salud. Ante la sospecha de que el DOTS por sí solo podría no ser suficiente para controlar la tuberculosis, hay un interés creciente en otras opciones tales como el desarrollo de una vacuna más efectiva, el tratamiento contra la infección latente, pruebas para la resistencia a los medicamentos antituberculosos, tratamiento de la coinfección por VIH y búsqueda activa de casos. Todavía no está claro cuál es la mejor forma de asignar los fondos para el control de la tuberculosis; si bien los programas de DOTS ofrecen un buen retorno, su costo total puede ser mayor en países donde el sector salud requiere una inversión más cuantiosa. Vacunación Los costos de los programas de vacunación pueden reducirse utilizando la combinación más eficiente de estrategias de prestación, reduciendo el desperdicio de vacunas y disminuyendo el número de dosis necesarias para lograr la inmunidad. Los métodos focalizados también pueden aportar buenos resultados, especialmente en regiones donde el control de las enfermedades prevenibles por vacunación es limitado. En algunos países el reto consistiría en mantener una cobertura de vacunación elevada frente a la percepción de la comunidad de que las enfermedades prevenibles por vacunación ya no constituyen una amenaza grave para la salud pública. VIH/sida A pesar de la velocidad alarmante con que el VIH/sida sigue propagándose en el mundo, varios países han logrado éxitos considerables en reducir su transmisión al adoptar intervenciones que promueven el uso del condón, apuntan a poblaciones que transmiten el virus en grupos de alto y bajo riesgo, y se concentran en la vigilancia y control de las infecciones de transmisión sexual. Cada vez hay más pruebas sobre la eficacia de la educación sexual en las escuelas, educación por los pares entre los propios trabajadores del sexo, formas de evitar los embarazos no deseados entre las madres infectadas, uso de la terapia antirretroviral por las madres infectadas, intercambio de agujas para los usuarios de drogas ilícitas, y aplicación de métodos para la seguridad de la sangre, como por ejemplo el tamizaje de toda la sangre donada. Los países con un bajo nivel de epidemia deben hacer hincapié en las intervenciones dirigidas a personas con alto riesgo de infectarse o a transmitir el virus, mientras que los países con epidemias generalizadas deben tener como destinataria a toda la población. Violencia doméstica Las intervenciones en los primeros años de vida pueden reducir las posibilidades de que una persona haga uso de la violencia. Los métodos principales de prevención se aplican antes de que ocurra la violencia y abordan las percepciones culturales de la violencia, el acceso a armas mortales, las aptitudes para ser padres y programas destinados a los niños. Los métodos secundarios abordan los efectos inmediatos de los incidentes violentos, mientras que el tercer nivel se ocupa de las consecuencias de largo plazo de la violencia interpersonal. Un plan de cinco componentes permite a cada país encarar la violencia interpersonal: recopilación de datos más exactos, aumento de la investigación, mayor importancia a la prevención primaria, fácil acceso a servicios de apoyo a las víctimas y un plan nacional de prevención de la violencia interpersonal. Si desea más información... El Proyecto de Prioridades en el Control de Enfermedades es una iniciativa conjunta del Banco Mundial, el Population Reference Bureau, la Organización Mundial de la Salud, el Centro Fogarty Internacional de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, y la Fundación Bill y Melinda Gates. Para más información y para acceso a los textos completos de las publicaciones del proyecto, visite www.dcp2.org. |
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