John Ehrenberg,
Jefe, Unidad de Enfermedades Transmisibles, OPS

John Ehrenberg asumió el cargo de jefe de la Unidad de Enfermedades Transmisibles de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en agosto. Trabaja en la OPS desde 1998, en el área de enfermedades tropicales y encabezando un esfuerzo multinacional contra la filariasis linfática. Anteriormente, dirigió un proyecto del Centro Carter de 6 millones de dólares para eliminar la oncocercosis de seis países latinoamericanos. Las dos forman parte del grupo de las llamadas "enfermedades olvidadas". Ejerció como profesor e investigador en la Universidad Autónoma del Yucatán en México, y en Etiopía y Liberia. Tiene un doctorado de la Johns Hopkins School of Public Health, una maestría de la London School of Higiene and Tropical Medicine, un diploma del Instituto Bernhard-Nocht para Enfermedades Tropicales en Alemania, y un título médico de la Universidad Autónoma Nacional de México.

¿Qué características tienen las "enfermedades olvidadas"?

Como se trata de enfermedades que no causan emergencias epidemiológicas, no suelen ser percibidas como un problema de salud pública en la región. Esto se traduce en una menor demanda de cooperación técnica importante por parte de los países. No suelen atraer la atención de los ministros ni forman parte de la agenda de salud pública más urgente. Este espacio lo ocupan la tuberculosis, el dengue, la malaria o el VIH. Además, afectan especialmente a poblaciones también olvidadas -indígenas, personas que viven en zonas rurales aisladas, de difícil acceso- en donde las intervenciones se tornan más complejas. Como por ejemplo en la población nómada Yanomami de la cuenca norte del Amazonas, en donde la oncocercosis es endémica, o en las comunidades indígenas de los altos de Chiapas, en México. Todas las comunidades afectadas del continente comparten el mismo eje de la pobreza. Por eso, también resulta difícil el desarrollo de medicamentos y herramientas de diagnóstico para un mercado que no se percibe como "lucrativo" por las empresas farmacéuticas o de interés por el propio sector académico.

Pero estas enfermedades son importantes...

Sí, por ejemplo el caso de las geo-helmintosis –infecciones producidas por un grupo de lombrices parásitas que se transmiten por el suelo-. Se calcula que del 20 al 30% de la población de Latinoamérica pudiera ser portadora de estos parásitos. En el caso de la filariasis linfática, hay casi 9 millones de personas en riesgo de contraerla en América y 3,2 millones de personas infectadas. Esta enfermedad representa la segunda causa de discapacidad a nivel mundial y, cuando no es tratada, puede provocar hidrocele, agrandamiento de los genitales en los hombres y agrandamiento de las mamas en las mujeres, ya que obstruye los vasos linfáticos. Ambos son efectos estigmatizantes. También hay 2.673 comunidades en nuestro continente que viven bajo el riesgo de otra de las enfermedades postergadas, la oncocercosis, conocida como ceguera de los ríos. El denominador común de estas enfermedades son las poblaciones de escasos recursos. En algunas, los grupos de alto riesgo se encuentran entre la población de escolares y preescolares, en otras, entre las poblaciones indígenas y afro-americanas, las mujeres en edad fértil o en personas cuyos oficios específicos -pescadores, campesinos o piscadores de café- los exponen directamente a la infección por la presencia de larvas infectantes en agua, en tierra o a la picadura de insectos transmisores.

¿Cómo impactan en la salud pública?

Estas enfermedades contribuyen a mantener la pobreza y a bajar la expectativa de vida de los que las padecen. La oncocercosis y la filariasis linfática, si no son tratadas, causan discapacidades crónicas. Las geo-helmintosis limitan la posibilidad de una mejor educación porque tienen efectos en el desarrollo psico-motriz en la niñez. Afectan a los niños en edad escolar, especialmente entre los 5 y los 14 años, lo que provoca que se pierdan días de clase y que el estado nutricional del niño se deteriore porque la lombriz compite por los nutrientes. Por ello se busca la articulación con otros sectores, especialmente con el sector educativo. El problema no se puede abordar exclusivamente desde la plataforma de la salud pública. Se trata de una problemática socioeconómica y ambiental que rebasa el ámbito médico.

¿Al ser males de la pobreza, aumentan en países en crisis?

Sí, cuando la situación económica se deteriora, como en el caso de Uruguay o Argentina, resurgen algunas de estas parasitosis o se vuelven más críticas en aquellos lugares en donde ya existían. Se trata de un círculo vicioso porque son enfermedades de la pobreza que, a su vez, agudizan la pobreza. Siempre están ahí, contribuyendo a la pobreza crónica, aportando a la carga global de enfermedad. Estas enfermedades inciden, de una forma u otra, en todas las metas del milenio.

¿Por qué no se expandieron más por el continente?

A diferencia de otras enfermedades que estaban instaladas en las Américas desde siempre, algunas de las enfermedades postergadas, como la oncocercosis o la filariasis linfática, se introdujeron en la región durante la colonia, como consecuencia del tráfico de esclavos africanos. Con el traslado a un nuevo continente, los parásitos tuvieron que adaptarse a nuevos vectores y a nuevos entornos ecológicos así como a personas u hospederos cuya conformación genética y mecanismos de resistencia eran distintos a los de las personas a las que se habían adaptado originalmente. La combinación de estas condiciones probablemente fue la causa de que no se diseminaran rápidamente y de que mantuvieran un patrón focalizado. Y es justamente este patrón el que hace que al menos la oncocercosis y la filariasis linfática sean eliminables.

¿Cuáles son las metas de eliminación?

En el caso de las geo-helmintosis, la meta es que no menos del 75% de la población en edad escolar tenga acceso a medicamentos antiparasitarios y haya sido tratada para el 2010. Sin embargo, si bien los medicamentos reducen la carga parasitaria, estos programas no pueden ser sostenibles sin el compromiso político de realizar campañas educativas y otros proyectos de desarrollo comunitario. La meta es que para 2007 se haya eliminado la oncocercosis como problema de salud pública endémico en México, Guatemala, Ecuador, Colombia, Venezuela y Brasil. Este programa está basado en la administración de dos rondas de tratamiento al año con Ivermectina, un medicamento efectivo contra el estado larvario del parásito, a no menos del 85% de la población en riesgo durante 12 a 14 años ininterrumpidamente. En el caso de la filariasis linfática, la enfermedad podría ya haber sido eliminada en Costa Rica, Surinam y Trinidad y Tobago. La expectativa es que se elimine en Guyana para 2005, y en Haití y República Dominicana para 2010. Brasil ya ha eliminado 8 de sus once focos de filariasis linfática.

¿Cómo se avanzará en la agenda de "las olvidadas"?

Ha habido un consenso en la Organización sobre la necesidad de salir de los esquemas tradicionales de los programas verticales así como de evitar que se definan políticas a nivel central para imponerlas en los países. Creo que el olvido de estas enfermedades es, en parte, consecuencia de la centralización. En la actualidad estamos promoviendo la ejecución de intervenciones en pequeña escala en el control de algunas enfermedades postergadas. Hay iniciativas encaminadas en Haití, República Dominicana, Brasil, Honduras, Nicaragua, Ecuador, Bolivia, Belice y Surinam. Trabajamos sobre la activación de alianzas con UNICEF, el Banco Mundial, el Programa Mundial de Alimentos, organizaciones no gubernamentales, comunitarias y empresas farmacéuticas, algunas de las cuales donan los medicamentos que son requeridos durante la totalidad de los programas de eliminación. Apuntamos a que los Estados, las Provincias o los Cantones ejecuten estas intervenciones con una fuerte participación comunitaria, a través de asociaciones comunitarias, de los comités municipales y/o de los promotores de salud. En la articulación de acciones se busca aprovechar la infraestructura y al personal capacitado de un programa como el de lepra para manejar la discapacidad por filariasis linfática.

¿Hay buena respuesta por parte de las comunidades afectadas?

La demanda de ayuda por parte de la región es cada vez más fuerte. En el caso de las geo-helmintosis, imagínese que el niño recibe la medicación y poco después arroja la lombriz. La mamá queda impresionada al ver el efecto inmediato del tratamiento. Esto tiene un impacto sobre la madre, la sensibiliza sobre los beneficios de todas las acciones de salud. El Programa Regional de eliminación de la oncocercosis ha prácticamente eliminado la ceguera por esta enfermedad. Asimismo, ha logrado que otras manifestaciones oculares del mal se reduzcan al mínimo, inclusive en algunas de las poblaciones Yanomamis del Amazonas. Para sostener esto es esencial que trabajemos más allá de las clásicas medidas de salud pública. Estas enfermedades se eliminarán cuando se solucionen los problemas de la pobreza, entre ellos, el precario saneamiento ambiental y la falta de educación. Es un trabajo grande que requiere de una participación inter-programática e inter-sectorial. Esta demanda forma parte de nuestra agenda inconclusa, con aquellos sectores poblacionales que no han sido atendidos.