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Reforma de la salud mental: alcohol y el peso de las decisiones

"Ciudad saludable, segura y solidaria. Diadema: ciudad de todos". Así encabeza su página oficial en Internet la municipalidad de Diadema, una ciudad de unos 400.000 residentes situada aproximadamente a 17 kilómetros del centro urbano de Sao Paulo, en Brasil.

Pero Diadema no sólo es un gran asentamiento poblacional típico del extrarradio paulista. Diadema se ha destacado a escala mundial, y desde hace algunos años ocupa un lugar importante en el mapa de referencia para el estudio por parte de legisladores, expertos en Salud Pública y tomadores de decisiones.

Quizás en la década de los 90 hubiera sido motivo de destaque satírico en Carnaval hablar de Diadema como ciudad saludable y segura. La tasa de homicidios por 100.000 habitantes arrojó allí en 1999 la cifra de 102 muertos. Sin embargo, dos años después, en el 2001, el índice bajó a 65. Y en el 2004 se redujo a 34.

Varias medidas adoptadas por la alcaldía de Diadema han contribuido a este inusitado récord de reducción de la violencia y de los asesinatos. Pero allí no sólo han bajado los índices en materia de crimen. Otros indicadores revelan una progresión similar. Desde el 2002 por ejemplo, el número reportado de accidentes de tráfico se redujo en un 30%; el número de asaltos contra mujeres cayó en más de la mitad. Y las admisiones de urgencia en los hospitales por asuntos directamente relacionados con el alcohol experimentaron una reducción de hasta un 80%.

Estudios realizados por la prefectura de la ciudad en uno de los muchos esfuerzos por tratar de controlar la entroncada espiral de violencia de los 90 revelaron, entre otras muchas cosas, que la mayoría de los homicidios tenían lugar entre las 11 de la noche y las 4 de la madrugada.

El dato fue suficiente para que el alcalde de la ciudad adoptara dos medidas que en su puesta en práctica y seguimiento parecen haber logrado hacer de Diadema esa ciudad saludable y segura para todos. Una de las medidas se refería a un programa municipal de devolución de armas por parte de los ciudadanos. La otra, que entró en vigor el 15 de julio del 2002, vino de la mano de una legislación que ordenaba la prohibición de venta de alcohol en los que algunas fuentes estiman son 5.000 bares de la ciudad, entre las 11 de la noche y las 6 de la mañana. Contando con recién nacidos, niños, abstemios y personas muy mayores, este número de bares supondría una media aproximada de un bar por cada 30 personas.

Casi de la noche a la mañana, Diadema empezó a recoger los frutos de la cosecha: menos violencia, menos lesiones, menos muertes; más seguridad, mayores niveles de convivencia pacífica, y un crecimiento sostenido de la inversión, el desarrollo urbano y la calidad de vida.

Desde que los nuevos índices empezaron a ocupar titulares en la prensa local, nacional e internacional, al menos 120 municipalidades de Brasil, y todo un estado como el de Pernambuco, han formulado y aprobado similares medidas en un intento por replicar el éxito logrado por los diademenses.

Con Diadema en la OPS

Desde su despacho en la sede regional de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en Washington, D.C., la Dra. Maristela Monteiro estima que estos son desarrollos de progreso de una indudable validez y trascendencia que sacan a relucir lecciones importantes no ya para Brasil sino para el resto de los países de América Latina y el Caribe.

La Asesora Regional de Alcohol y Abuso de Sustancias de la OPS recuerda que el mandato de la OPS es cooperar y asistir a los países en la implementación de políticas públicas efectivas y con una mejora de los servicios que, como ha ocurrido en Diadema y en otros muchos lugares, incluyan al alcohol como parte de la Salud Pública.

"Pero en América Latina y el Caribe, tan importante como es el reforzamiento de los servicios debe ser la implementación de políticas para la reducción y control del acceso, precio, disponibilidad y publicidad del alcohol", explicó la Dra. Monteiro.

Si bien con el tabaco -dijo la Asesora Regional- se están ganando importantes batallas en varios países de la Región, la lucha contra la dependencia y contra los efectos resultantes del uso y el abuso del alcohol, particularmente entre jóvenes, aún está en una fase muy básica en la Región, a excepción de algunas áreas de Estados Unidos y Canadá, y salvo raras excepciones en otras localidades específicas como el que resulta de la experiencia de Diadema.

"La abrumadora presencia de la industria del alcohol en las dinámicas socio-culturales de muchos países de la Región es tan poderosa que virtualmente es casi imposible poderle hacer competencia", dijo la Dra. Monteiro. "No queremos prohibir el alcohol. Es algo que hace parte de la cultura. Lo que nos preocupa es que sea la propia cultura la que quizás esté siendo cambiada o desvirtuada por la fuerza arrolladora de la industria y por la pasividad de las autoridades en poner límites a la casi ilimitada disponibilidad, acceso y publicidad descontrolada de los productos del alcohol en la región. Además, estas industrias son dominantes en los tejidos industriales de varios países y sub-regiones como es el caso de Brasil, México o el Caribe, entre otros". Y estas empresas facilitan a los gobiernos importantísimas fuentes de ingresos críticos vía impuestos, al tiempo que estos últimos pagan todos los costos del consumo excesivo, perdiendo con ello gran parte de las recaudaciones.

La Dra. Monteiro afirmó que el problema suscitado por el alcohol no sólo radica en relación a la dependencia que produce en muchas personas. En el contexto específico de la reforma de la salud mental de las Américas, el problema también es que no se trata de algo directamente relacionado al grupo de mayor riesgo. "El problema del alcohol no son tanto los dependientes sino los no dependientes", afirmó.

La Dra. Monteiro explicó que la cuestión del alcohol como problema de salud pública presenta dos componentes básicos: uno se refiere a las lesiones intencionales o no como resultado de su uso, particularmente entre los jóvenes; y el segundo es el abuso y la dependencia.

Las lesiones intencionales y no intencionales que resultan del uso del alcohol representan aproximadamente el 60% de todas las muertes relacionadas con los productos con base en esta sustancia, y constituyen casi el 40% del total de la carga de enfermedades resultantes.

"Los jóvenes tienen poca experiencia y tolerancia al alcohol, y beben mucho. Son los que deberían estar más saludables en la sociedad y los que hacen uso del alcohol en un periodo de la vida donde también se inician en el uso de los vehículos motores, en las relaciones sexuales, y en el uso de drogas", dijo la experta. "Sus cerebros están todavía en formación, y el alcohol puede interferir con el desarrollo normal del mismo".

La Asesora Regional explica que de acuerdo con la publicación de la OMS sobre Neurociencias del Uso y Dependencia de Sustancias Psicoactivas (2004) se estima que en el mundo hay 200 millones de personas que utilizan algún tipo de droga ilícita, en contraste con los dos mil millones que consumen alcohol.

"Sólo una pequeña porción de los que beben desarrollan dependencia clínica. Son los no dependientes los que beben en exceso ocasionalmente y que representan una proporción mucho mayor de la población, los que implican mayores costos para la sociedad toda pues hacen una mayor utilización de la atención médica, tienen crecientes tasas de accidentes y lesiones, participan en más actos de violencia (interpersonal, violencia doméstica, contra mujeres y niños) y su productividad en el trabajo es menor".

Abrumadoras brechas de inatención

Una investigación fechada en el 2005 y cuyos resultados fueron publicados por la Revista Panamericana de Salud Pública, de la OPS, revela estimados que indican de que en América Latina y el Caribe hay más de 30 millones de personas que cualifican bajo el criterio de diagnóstico de sufrir desórdenes por uso del alcohol, y que más del 75% de ellos no recibían cuidado o atención alguna.

"La dependencia al alcohol se considera hoy una enfermedad crónica, recurrente y con recaídas, que hace parte de un trastorno que requiere de un tratamiento largo y continuo para lograr la recuperación", afirmó la Dra. Monteiro.

No obstante, la Asesora Regional insiste en lo que hace parte de su mandato en base a la evidencia contrastada. Tratar a los comúnmente llamados alcohólicos sin tener políticas de control de uso, sin legislaciones, no reportará los beneficios que se persiguen, advirtió la Dra. Maristela. Y hoy día, lamentó, existen dramáticas carencias en servicios y en legislación en la mayoría de los países de América Latina y del Caribe.

Una carga con estigma

La Región adolece de un fuerte estigma hacia la dependencia al alcohol, aseguró la experta. Es un estigma que proviene de la sociedad, y de su tendencia a decir que los problemas con el alcohol son de naturaleza moral; de personas débiles que si quisieran podrían dejar de beber. "Y también de los propios médicos, ya que es muy frecuente aún hoy oír frases como este no es mi problema; esto es para un psiquiatra".

La Dra. Monteiro finalmente apuntó que la reforma de la salud mental a partir de la Declaración de Caracas de 1990 subraya la necesidad de un cambio de mentalidad en la salud pública para que los sistemas de salud del nivel primario integren en sus servicios capacidades y especialistas en la atención hacia estas enfermedades de una manera estructural, regular, integrada, descentralizada, y que garantice los derechos humanos y civiles de los pacientes.

Conclusión

"El trabajo con alcohol y otras sustancias psicoactivas enfrenta los mismos problemas que se presentan en el campo de la salud mental: estigma, discriminación del paciente y su familia, violación de sus derechos humanos, institucionalización de los pacientes en condiciones deplorables e inhumanas, aislamiento de la atención en lugar de una atención integrada a los cuidados generales de la salud, escasez de recursos humanos y financieros, cambios de políticas, leyes insatisfactorias y necesidad de comprometer a la sociedad civil para poder lograr las respuestas adecuadas".

En referencia a recomendaciones prácticas para los tomadores de decisiones de América Latina y el Caribe, la Dra. Monteiro enumera algunas de las mejores prácticas que los gobiernos pueden ejecutar para abordar de una manera integral la problemática del alcohol. Estas recomendaciones provienen de las evidencias y el estudio de expertos internacionales y que se recogen en el libro Alcohol: No ordinary commodity, de la OMS (2003):

• Edad mínima legal para la compra de bebidas alcohólicas
• Restricciones con respecto a días u horas para la venta
• Restricciones sobre la densidad de los puntos de venta
• Control de la producción y venta de alcohol (con atención para la acción legal contra la producción ilícita)
• Incremento de los impuestos al alcohol
• Control o prohibición de la propaganda del alcohol, directa o indirecta
• Disminución del valor de los límites legales de concentración de alcohol en la sangre para conducir
• Suspensión de la licencia a los que conducen bajo la influencia del alcohol
• Licencia gradual para los conductores novatos
• Instauración de intervenciones breves para los bebedores problemáticos y
• Organización de un sistema para atención y tratamiento de los problemas del consumo de alcohol (dependencia y otros) integrado en el sistema general de atención primaria de la salud.

Como en Diadema, Brasil, "quizás entonces podamos hablar de una América para todos realmente saludable, segura y solidaria".

Parte 4: Salud Mental y derechos humanos en América Latina y el Caribe
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