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 Vol. 5 - No.2 - 2000
Rompiendo mitos: cáncer del cuello del útero
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Trató de encontrar explicaciones racionales, pero no las había, o ya era demasiado tarde. No comprendía cómo podía ocurrirle a ella, a los 45 años, cuando se había asegurado de hacerse exámenes de Papanicolaou desde que tuvo su primera hija a los 19 años. Y los resultados siempre habían sido negativos.
Cuando el médico revisó sus análisis anteriores una vez más, no había nada, todos ellos habían sido negativos.
Tampoco podía entender cómo hoy, cuando había pedido una cita con el médico en la clínica nueva, realizaron el estudio y le dijeron: "Usted tiene algo ahí, pero le voy a hacer el Pap".
No hubo espera ni cita nueva, nada; pero esta vez cuando Flory fue a buscar los resultados, aparecía la palabra 'hemorrágico'.
"¿Y qué significa eso?" preguntó a la recepcionista. "No sé", le respondió, "pero no creo que sea malo. Probablemente no sea nada, simplemente una de esas cosas raras que dicen los médicos".
¿Pero a quién más podría preguntarle? Si no había ningún médico, quizá a alguna enfermera. "No, están todos muy ocupados", dijo la recepcionista. "Si quiere una cita, le puedo dar una para dentro de dos meses, pero permítame advertirle que a los médicos no les gusta que la gente venga por nada".
Recién luego de un año comenzó a notar dolor durante las relaciones sexuales. No era gran cosa, pero nunca antes le había sucedido. Después de varias semanas, reunió coraje para preguntarle a los médicos si eso tenía algún significado.
La noticia de su enfermedad llegó en un momento de su vida en el que todavía estaba trabajando para educar a sus hijos adolescentes.
Esta es una historia verídica, y no es única. Diariamente, cerca de 200 mujeres en América Latina y el Caribe viven situaciones como ésta.
Este tipo de cáncer se puede prevenir. Sabemos que es de etiología infecciosa, pero desde la perspectiva de la salud pública, estamos conscientes de que los programas de control no han funcionado como se esperaba. Ahora sabemos mucho más sobre la historia natural de la enfermedad y pronto se podrá conseguir una vacuna que está en proceso de desarrollo.
En 1941, George Papanicolaou describió una forma de teñir las células que son despedidas desde el epitelio, o superficie exterior, del cérvix, lo que hace posible detectar las células con transformaciones anormales a través de un microscopio. Esta técnica funcionaba tanto para las células precursoras, previas a la aparición del cáncer, como para las células plenamente cancerosas.
Este procedimiento se basaba en el conocimiento de que durante el proceso de la carcinogénesis, o el desarrollo del cáncer, las células comienzan a reproducirse de manera desordenada. Por lo tanto, el núcleo de la célula sufre alteraciones morfológicas que pueden identificarse a través de un microscopio. También se sabía que las células cancerosas pierden su adhesión al tejido del que forman parte y son despedidas más fácilmente.
En esa época, se postulaba que el cáncer del cuello del útero progresaba lentamente y que durante el desarrollo del tumor se podían detectar las lesiones precursoras, es decir, las transformaciones que ocurren en la primera etapa de la enfermedad. Por lo tanto, un tratamiento oportuno impediría el progreso hacia un cáncer invasor. Sobre esa base, comenzaron los programas de análisis, como la toma del examen de Papanicolaou.
A fines de los años cincuenta y principios de los ochenta, cuando la tasa de fertilidad en América Latina era especialmente elevada, se iniciaron muchos programas de planificación familiar. Se ofrecían a las mujeres varios métodos para prevenir los embarazos, y debido a que todos requerían un examen ginecológico, se consideró apropiado aprovechar la oportunidad para tomar una muestra del cuello del útero y hacer un Papanicolaou a fin de detectar cambios precursores o cáncer.
Se invirtieron grandes sumas de dinero en la construcción de laboratorios de citología, en la capacitación técnica del personal y en campañas para informar a las mujeres sobre la necesidad de hacerse un Papani-colaou cada año desde el inicio de su vida sexual.
Incluso a pesar de todo el esfuerzo, el tamizaje era oportunístico. No se manejaba el concepto de programa organizado, que requiere de control de calidad de cada uno de los procesos, y de un seguimiento de las mujeres para que accedan a una terapia, que en muchos países era aún inexistente.
En los países desarrollados, por el contrario, ciertas estrategias similares tuvieron mejores resultados. En estos países, la tasa de mortalidad por cáncer del cuello del útero ha disminuido considerablemente.
Cabe preguntarse cuáles fueron las principales diferencias entre una experiencia y otra; cómo podemos aprender de estos casos en los que el mismo proceso de intervención, pero en diferentes contextos sociales, dio resultados distintos. Este caso no se dio solamente en los programas para detectar el cáncer del cuello del útero, sino también en muchos otros problemas de la salud.
Estas diferencias en los contextos sociales y la organización de los servicios médicos se reflejaban en el nivel de educación de las mujeres; algunas percibían el examen, no como un elemento del proceso de diagnóstico, sino como una medida preventiva. De hecho, en algunos lugares el estudio era conocido como "examen de prevención".
Por lo tanto, muchas mujeres pensaban que con hacerse el Papanicolaou era suficiente. Aproximadamente un tercio de ellas ni siquiera volvían a buscar los resultados, y las que lo hacían tenían grandes dificultades para comprender las explicaciones.
Se les decía que necesitarían otra consulta, que era necesario realizar más exámenes, porque era posible que tuvieran cáncer. Esto provocaba una suerte de desesperación entre las mujeres, especialmente entre las de menores recursos, porque les resultaba difícil acudir a otras consultas debido al tiempo y el costo que esto supone.
La historia de Amalia es un claro ejemplo de lo que significa recibir el resultado del Papanicolaou:
"Cuando te dicen que tienes algo como cáncer, te pones muy nerviosa... y te explican todo tan rápido que en realidad no escuchas nada.
"Me preguntaron si tenía alguna duda, y yo dije 'No, está bien, entendí todo claramente', pero no había entendido... y estaba tan nerviosa que lo único que quería era irme a casa.
"Cuando me dijeron que tenía cáncer, me fui llorando, caminando cuadra tras cuadra como si alguien se hubiera muerto. La gente nos miraba a mí y a mi hijo. Yo miraba los árboles como si nunca los hubiera visto en mi vida. Pensaba que podría morir mañana y no sabía con quien dejar a mi hijo. Quería preguntarle al médico, pero él ni siquiera me miró y simplemente dijo: 'Por favor, necesito ver al próximo paciente'".
El hecho más alarmante de esta situación es que Amalia tenía lo que se conoce como una "lesión de alto grado", pero era necesario confirmar los resultados del Papanicolaou con una coloposcopía y una biopsia antes de hacer una diagnóstico certero.
El examen de Papanicolaou no es un examen de diagnóstico, es más bien un tamizaje que separa a las mujeres que pueden tener lesiones en el cuello del útero de las que no, que son la gran mayoría.
Aun menos conocido es el hecho de que los resultados del examen no siempre son "exactos". A veces la citología es positiva, pero finalmente la mujer no tiene nada; otras veces la citología es negativa y resulta que había cambios anormales que no fueron detectados.
Desgraciadamente, esta última situación, que es bastante grave, es también muy común. Ahora se sabe que solamente en la mitad de las mujeres que tienen cambios morfológicos, la citología es capaz de detectar estos cambios. Es decir, estamos utilizando un examen muy imperfecto.
El bajo índice de detección se debe a múltiples factores que pueden variar desde la calidad de la muestra y de la lectura, hasta la existencia de una infección anterior. Incluso en los laboratorios con más experiencia y mejores normas de control de calidad, los resultados son seguros en sólo siete de cada diez casos.
Quizá lo más importante que deberíamos recordar es que la citología o examen de Papanicolaou es simplemente una muestra, y que es posible que al tomarla, se escapen las células con alteraciones morfológicas. Esto ocurre a menudo porque la persona que extrae la muestra no puede ver bien el cérvix a través del espéculo, especialmente en las mujeres mayores.
Otro factor importante es la elevada frecuencia de las infecciones de transmisión sexual, que pueden provocar cambios inflamatorios que dificultan la extracción y la lectura de la muestra. Varios estudios muestran que en América Latina, en comparación con los países industrializados, la proporción de exámenes de Papanicolaou que fracasa es mayor debido a cambios inflamatorios.
Los hombres latinoamericanos suelen tener relaciones sexuales con un mayor número de mujeres, lo que favorece la transmisión del virus del papiloma humano (VPH), que es el agente etiológico, o causal, del cáncer del cuello del útero.
Ahora que sabemos más sobre la enfermedad, hemos descubierto que se trata en realidad de una infección de transmisión sexual, causada por el VPH. También sabemos que al menos una de cada cuatro mujeres es infectada por este virus por lo menos una vez en su vida, pero no todas desarrollan lesiones precursoras o cáncer.
La mayoría de las mujeres adquieren el virus antes de los 30 años y suelen presentar lesiones cervicales de bajo grado conocidas como displasias leves. Eliminan el virus a través de sus propios mecanismos inmunológicos y las lesiones se curan solas.
Las mujeres que requieren una confirmación del diagnóstico y tratamiento son las que presentan lesiones persistentes, especialmente las mujeres mayores que tienen lesiones de alto grado o displasias graves, además de las mujeres que experimentan cambios que sugieran la posibilidad de un cáncer.
Esta información nos ha permitido realizar importantes cambios en la planificación de programas de prevención, porque la toma del examen de Papa-nicolaou en el marco de los programas de planificación familiar habían sido destinados básicamente a las mujeres menores de 30 años, cuyo riesgo de contraer cáncer del cuello del útero es mucho menor, pero habían ignorado a las mujeres mayores, cuyo riesgo es mucho mayor. Los programas de salud pública habían sido destinados a un grupo equivocado de la población.
Esto también afectaba la percepción de las mujeres con respecto a los estudios y los servicios médicos. Consideraban que cuando ya habían dado a luz a todos sus hijos, o ya no tenían relaciones sexuales, no necesitaban más exámenes ginecológicos.
Tampoco se ha incorporado la prevención como parte de su relación con los servicios médicos. Es decir, las mujeres mayores solo consultan al médico cuando se sienten mal. Existen exámenes nuevos y mejores que el Papanicolaou para detectar casos positivos de células anormales o cáncer activo en el útero. Uno de estos es la citología en líquido. En este procedimiento, se extrae una muestra y se la somete a un proceso que elimina la mucosidad y otras células, de manera que la muestra se ve como una capa muy delgada de células aisladas, lo que permite una mejor visualización del material. Existen máquinas que realizan este procedimiento de manera exacta, pero también se puede hacer en forma manual.
Otro método consiste en la inspección visual del cuello del útero con ácido acético o una solución de tres por ciento de vinagre. Se aplica el ácido acético o la solución de vinagre al cuello del útero, de manera que se pueden detectar las anormalidades con más facilidad a medida que las células se tornan blancas. Varios estudios han demostrado que este método tiene una capacidad de detección similar o mejor que el examen de Papanicolaou.
Sin embargo, este procedimiento a veces da resultado positivo en mujeres que no tienen lesiones y pueden ser sometidas a un diagnóstico adicional innecesario. Una variación de este método utiliza una lupa para distinguir con mayor certeza a las mujeres que requieren un diagnóstico adicional.
Más recientemente, se ha tornado más práctico identificar el virus del papiloma humano con una muestra, o incluso un examen, que la mujer puede hacerse por sí sola. El objetivo de esta nueva serie de exámenes es establecer los márgenes de seguridad, su eficiencia en cuanto a los costos, la practicidad de utilizarlo en países en desarrollo y su potencial de aceptación entre la población.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) está trabajando con varios de sus Países Miembros en la aplicación controlada de estos exámenes, de manera independiente y en combinación con otros exámenes. Los mismos exámenes pueden no ser apropiados para todas las situaciones y contextos, por lo tanto, es de esperarse que los países cuenten con varias opciones adecuadas a sus realidades sociales individuales y a la capacidad de sus servicios de salud pública.
Sin embargo, los exámenes de diagnóstico son sólo una parte del programa completo de prevención del cáncer cérvico-uterino, y es necesario evaluar también los tratamientos más efectivos en cuanto a los costos. En programas anteriores, uno de los problemas de mayor envergadura ha sido la falta de instalaciones adecuadas para el tratamiento, lo que aún puede constituir un problema.
El acceso a los servicios médicos, listas de espera y la recuperación de los costos del tratamiento son asimismo graves problemas en América Latina. Si bien los exámenes de Papanicolaou son gratuitos en la mayoría de los casos, el diagnóstico y tratamiento posteriores pueden no serlo.
A menudo las pacientes carecen de seguro médico, o los centros médicos para tratamientos de ni-vel secundario o terciario están alejados; sin mencionar el hecho de que la mujer debe realizar múltiples visitas al médico para recibir el diagnóstico, los resultados y la hospitalización.
En el pasado, las lesiones menos avanzadas en el cuello del útero eran eliminadas por medio de una cirugía con anestesia general. Este procedimiento requería por lo menos dos días de hospitalización, con los riesgos que este tipo de cirugía implica.
Las lesiones más avanzadas, cuando aún no constituyen un cáncer totalmente invasivo, requerían una histerectomía para extirpar el útero completo, un procedimiento aún más complejo.
En la población general, estas prácticas generaban una suerte de "miedo a la amputación", ya que las mujeres sentían que la cirugía les extirpaba todo, dejándolas "vacías e inútiles".
Sabemos, por ejemplo, que no es necesario tratar todas las lesiones primarias a menos que sean persistentes, y que incluso en los casos más avanzados, existen algunos procedimientos que pueden realizarse en un consultorio externo.
Los dos procedimientos que se utilizan con mayor frecuencia en la actualidad son:
- la extirpación quirúrgica de la zona de transformación donde están localizadas las lesiones, con asa electroquirúrgica y
- la crioterapia, que utiliza frío extremo para hacer una ablación de la zona afectada.
Ambos procedimientos tienen un bajo grado de complicación. La mujer tiene que permanecer en la clínica por varias horas, pero no se requiere anestesia total, por lo que el costo es mucho menor que el de cualquiera otra cirugía que requiera hospitalización y análisis especiales.
También se está investigando la viabilidad de una vacuna. Una vacuna que pueda ser utilizada en el programa de salud pública para el control del VPH debería cumplir los siguientes requisitos básicos:
- En primer lugar, la vacuna debe ser multivalente, es decir, efectiva contra los tipos más comunes de virus asociados con el cáncer del cuello del útero. En la actualidad, se han identificado aproximadamente 90 tipos de VPH, de los cuales 15 ó 20 se asocian con el cáncer del cuello del útero. El grado de prevalencia de los diferentes tipos de virus varía considerablemente según las regiones y los países.
- En segundo lugar, se requiere que la vacuna ofrezca una protección prolongada, ya que las posibilidades de infección se extienden durante casi 30 años. Idealmente, los jóvenes deberían ser vacunados antes de comenzar a tener relaciones sexuales, debido a que el VPH es una infección de transmisión sexual.
- Por último, la vacuna debería ser apropiada para el uso en los países en desarrollo, idealmente con pocos problemas en la "cadena frigorífica" que se utiliza para conservarlas durante el transporte. Además, debería ser práctica de administrar, por ejemplo, de manera oral o por inyección.
En la actualidad existen dos tipos de vacunas profilácticas: una de ellas se prepara con partículas similares a cepas específicas del virus VPH, que solo protege contra algunos tipos determinados de VPH. Esta medicación se encuentra en la fase III de estudio en seres humanos y debería estar a disposición del público en aproximadamente cinco años.
El desarrollo de una vacuna exitosa contra el VPH representa, sin duda alguna, la mejor forma de controlar el cáncer cérvico-uterino. No obstante, varios expertos advierten que es probable que una vacuna efectiva, de bajo costo y que sea aceptada por la población general no esté disponible al público sino hasta dentro de 10 ó 20 años.
Mientras tanto, en preparación para la fase eliminatoria de esta enfermedad, es necesario reducir el número de mujeres susceptibles de contraer la enfermedad. Los programas de salud pública que utilizan exámenes de diagnóstico representan en la actualidad el mejor esfuerzo para reducir el sufrimiento innecesario y la muerte.
El desarrollo de programas de prevención de cáncer del cuello del útero no ocurre de manera aislada, sino que evoluciona y se refleja en los conceptos sociales que influencian el éxito de los programas. Recientes avances en el conocimiento científico nos están obligando a rediseñar nuestras estrategias actuales de prevención, que aún están en un proceso de cambio.
Este dinámico panorama tiene importantes implicaciones para la percepción de este problema por parte del público y para los programas que afectan directamente a tantas mujeres de nuestras sociedades. Estas nuevas percepciones tienen que ser incluidas en el desarrollo de innovadores programas de salud que estén basados en la estrategia de participación comunitaria.
En un entorno en el que existe una continua descentralización de los servicios médicos, el éxito de estos programas requiere incorporar a la mujer en el desarrollo de estrategias para la planificación de los mismos.
El desarrollo exitoso y la disponibilidad de una vacuna efectiva cambiarán nuevamente el paradigma; pero se ha abierto una puerta que nos permitirá abordar los problemas de salud de la mujer más allá de sus funciones reproductivas.
La Dra. Sylvia C. Robles es coordinadora del Programa de Enfermedades No Transmisibles en la División de Prevención y Control de Enfermedades de la OPS.