La enfermedad de Chagas, responsable del 13 por ciento de las defunciones de las personas entre 15 y 75 años, es la cuarta causa de enfermedad en Bolivia. El Ministerio de Salud y Previsión Social informa que 3,5 millones de personas–casi la mitad de la población boliviana–están en riesgo de contraer la enfermedad y 300.000 niños menores de 12 años están ya infectados. Además del fuerte impacto en la salud, el país está sufriendo económicamente debido al mal de Chagas. Según el Dr. Hugo Flórez, experto en el sector social del Banco Interamericano de Desarrollo, "las pérdidas económicas anuales debidas a la enfermedad de Chagas alcanzan aproximadamente US$189.000.000".

En 1909, Carlos Chagas, un médico brasileño, descubrió el parásito Trypanosoma cruzi y su portador, el Triatoma infestans–conocido como "vinchuca" en Bolivia–y describió la enfermedad en los seres humanos. El T. cruzi se reproduce en los tejidos internos del organismo y ocasiona problemas en el corazón, el esófago, el colon y el sistema nervioso periférico. La enfermedad puede no ser detectada por años, pero si la persona se frota los ojos con las manos contaminadas con heces infectadas, estos se inflamarán y se produce lo que se conoce como el signo de Romaña. Aunque el 80 por ciento de los casos se transmiten directamente por la vinchuca o chinche selvático, a veces llamado "el insecto asesino", hay otras vías, como el contagio de madre a hijo durante el embarazo o las transfusiones de sangre infectada.

Se culpa igualmente de la propagación de la enfermedad de Chagas a las condiciones de pobreza, especialmente las casas con paredes de barro, cuyos habitantes, residentes en gran parte en las zonas rurales y las afueras de las zonas urbanas, son los más afectados.

"Todos sabemos de la vinchuca", dicen las mujeres y los hombres de Poroma y Tarabuco, comunidades rurales del departamento de Chuquisaca, en Bolivia. Dicen que las vinchucas ponen sus huevos en las paredes resquebrajadas y se reproducen; están en los techos, en las casas sucias y desordenadas, en los corrales y albergues de los animales. Las personas se van al campo y regresan con leña llena de vinchucas. "Hay vinchucas todo el año", dicen las mujeres de Irupana y La Asunta en el Departamento de La Paz.

Las medidas para controlar eficazmente la transmisión de la enfermedad de Chagas por las vinchucas, dentro y en los alrededores de las viviendas, han estado disponibles por decenios. Abraham Jemio, encargado de un programa de control del mal de Chagas en Bolivia, dice: "Lamentablemente, en casi todos los países donde la enfermedad es endémica, ha faltado la decisión política capaz de transformar los conocimientos y la experiencia en medidas de control".

Hay tres medidas esenciales: fumigar las áreas infectadas, mejorar la vivienda y educar a la población acerca de la enfermedad. Dos medidas ayudan, también, a prevenir la transmisión por transfusiones de sangre: educar a la población y mejorar la seguridad hematológica, programa que es una de las prioridades de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Esfuerzo nacional para eliminar la enfermedad de Chagas

En respuesta a las exigencias nacionales y regionales, el gobierno boliviano creó el Programa Nacional 2000—2005 para la Prevención y el Control de la Enfermedad de Chagas, que recibirá cerca de US$54.000.000 desde ahora hasta el 2005, incluidos US$45.000.000 del Banco Interamericano de Desarrollo y US$9.000.000 del Ministerio de Salud y Previsión Social.

"Los objetivos del programa son eliminar la transmisión de la enfermedad de Chagas por el vector y por transfusiones de sangre y, de ese modo, reducir la incidencia de la enfermedad de Chagas en 100 por ciento para 2004", según el Dr. Flórez. El Banco Interamericano de Desarrollo también supervisa su puesta en práctica y proporciona asistencia técnica al Ministerio de Salud y Previsión Social.

El ministerio está trabajando para poner en funcionamiento el programa al nivel local, junto con la OPS, el Ministerio de Vivienda y Servicios Básicos y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, a través de PROCOSI, un consorcio de organizaciones.

La OPS compra el medicamento y los insecticidas y proporciona capacitación, supervisión, vigilancia y evaluación. También trabaja en el sistema de vigilancia, lleva a cabo investigaciones operativas y elabora los planes de comunicación.

Fumigación de las áreas infestadas. La "Iniciativa del Cono Sur para eliminar el Triatoma infestans en las viviendas y sus alrededores", un convenio suscrito por Brasil, Uruguay, Argentina, Paraguay, Chile y Bolivia, exige la eliminación de la vinchuca en Bolivia para 2010.

"Se ha logrado un notable progreso en tres países del Cono Sur", dice el Dr. Gabriel Schmunis de la OPS, líder en la lucha contra la enfermedad de Chagas. Uruguay interrumpió la transmisión de T. cruzi en 1997, Chile en 1999, y 10 de los 12 estados con endemia del Brasil fueron certificados en el año 2000 como libres de transmisión. El Dr. Schmunis atribuye este éxito a los "recursos para el rociamiento, personal debidamente capacitado y comprometido, participación de la comunidad en la vigilancia y apoyo político moderado, pero sostenido".

Hasta el presente, cerca de 230.000 casas de las 700.000 que hay en la zona endémica de Bolivia han recibido la primera ronda de fumigación con la ayuda de los soldados, los líderes de la comunidad, las organizaciones internacionales y las organizaciones no gubernamentales locales e internacionales. A este ritmo, estima el Dr. Julio Alfred, Director General de Salud del Ministerio de Salud y Previsión Social, Bolivia podrá solicitar que se certifique la interrupción de la transmisión por el vector en al menos tres departamentos: Chuquisaca, Potosí y Tarija.

"Con la fumigación, Bolivia ha logrado en un año lo que antes había conseguido en 20", declara Enrique Gil, consultor en epidemiología y enfermedades transmisibles de la OPS. Los plaguicidas usados en el programa han sido aprobados por la OPS y se están usando en otros países del Cono Sur.

Este año la meta es llegar a 300.000 hogares con fumigación, mejoramiento de la vivienda, control de transfusiones de sangre, diagnóstico y tratamiento de los niños e información y educación. Se está recurriendo al trazado de mapas de las comunidades para que los residentes puedan seguir visualmente el progreso de la fumigación y las mejoras de las viviendas en su comunidad.

"Trabajamos con 13 municipios", dice el Dr. Amadeo Rojas, coordinador del programa de lucha contra el mal Chagas en el departamento de Cochabamba, "pero los problemas sociales en la región dificultan la capacitación de los soldados...algunos hogares están ‘cerrados’…las casas en las zonas rurales están más dispersas…y no tenemos nada de insecticida". Asimismo, afirma que se están poniendo en práctica en la región varios proyectos aislados, pero que se deben mancomunar la información y la ejecución de las actividades.

"Las actividades en Tupiza están coordinadas y han logrado un cambio en esa región", dice el Dr. Alfred, quién estuvo a cargo del programa de Tupiza de 1987 a 1993. La eliminación de la vinchuca se estaba coordinando con el Fondo Internacional de Desarrollo Agrícola, los funcionarios de salud en el poblado lindante de Jujuy, Argentina, y el Programa Mundial de Alimentos. En 12 años, la tasa de infestación por vinchuca se redujo de 70 por ciento a 0,1 por ciento, y los funcionarios de salud ahora se dedican principalmente a la vigilancia epidemiológica. "Sin embargo", dice Erik Villena, coordinador del programa de lucha contra el mal Chagas en Tupiza, "hay una tasa de infestación de 80 por ciento fuera de la comunidad".

Mejora de las condiciones de vivienda. La fumigación mata la vinchuca que actualmente infesta los hogares y otros edificios de la comunidad, pero las estructuras mismas deben hacerse hostiles a la vinchuca. Los techos de palma y las grietas en las paredes invitan a la nidificación. Los habitantes de Mecapaca, una comunidad en la región de Río Abajo, cercana a la capital, La Paz, dicen que la calidad de sus casas varía según los ingresos de los miembros de la comunidad. Algunas paredes se hacen de adobe con un techo de aleación metálica; otras se hacen de paja. El Ministerio de Vivienda ayuda a los residentes a mejorar la estructura de las paredes y los techos. Cuando no se pueden encontrar en la comunidad materiales locales para mejorar las casas, como cemento y cal, el ministerio los proporciona.

Los miembros de la comunidad ayudan a mejorar los hogares de las viudas y los ancianos, las viviendas que están cerradas porque las personas han emigrado y los edificios comunitarios como las iglesias y las escuelas. El programa forma parte de la política nacional de vivienda Pilar de la Equidad, la cual, según la Dra. María Bolivia del Ministerio de Vivienda, "plantea que las personas deben vivir en hogares dignos, sanos y seguros".

Uso de sangre no contaminada. El Dr. Xavier Castro, hematólogo y director del Banco Regional de Sangre de Santa Cruz, cuenta la historia de un hombre de 25 años que fue al banco a donar sangre para un pariente. Se descubrió que era positivo a la enfermedad de Chagas. Él dijo que nunca había estado en una zona endémica y, por lo tanto, no era posible que le hubiera picado una vinchuca. Resultó que había estado en un accidente hacía unos años, se sometió a una intervención quirúrgica y recibió una transfusión de sangre de su padre, que estaba infectado.

La distribución geográfica de la infección por T. cruzi en los seres humanos abarca del sur de los Estados Unidos a la Argentina. La enfermedad de Chagas es endémica en 21 países. La migración desde las zonas rurales infestadas por vinchuca a las ciudades en los años sesenta y setenta aumentó la transmisión de la enfermedad por transfusiones sanguíneas. Entre 1960 y 1989, la prevalencia de sangre infectada en los bancos de sangre varió ampliamente, de 1,7 por ciento en São Paulo, Brasil, a 53 por ciento en Santa Cruz, Bolivia, según la Organización Mundial de la Salud, un porcentaje mucho más alto que el de la hepatitis o la infección por el VIH.

Ante una tasa tan alta, el programa de lucha contra la enfermedad de Chagas está trabajando con laboratorios y bancos de sangre en todo el país. "En 1999, 40 por ciento de los donantes resultó positivo en los análisis para detectar la enfermedad de Chagas; este año, la cifra fue de 37 por ciento", dice el Dr. Castro. Atribuye la disminución a que el banco de sangre ha buscado donantes de las universidades públicas y privadas. Los estudiantes vienen de familias pudientes y de clase media y tienen menos probabilidades de estar expuestos a la vinchuca. En la última campaña de donación de sangre, según el Dr. Castro, sólo 9 por ciento de los estudiantes donantes resultó positivo.

El Banco Regional de Sangre de Santa Cruz trabaja estrechamente con el Centro Nacional para las Enfermedades Tropicales (CENETROP), ubicado en Santa Cruz, para reconfirmar los resultados de los pacientes positivos a la enfermedad de Chagas.

Detección mediante pruebas. El CENETROP recomienda evaluar a todos los miembros de la familia y capacita a los agentes sanitarios y estudiantes en atención de salud. "Cuando una mujer con hijos menores de 14 años resulta positiva al examen de Chagas, sugerimos que también se haga análisis a los hijos", dice el Dr. Alberto Gianella, director del CENETROP. "Si se diagnostica al niño, la enfermedad puede ser curable".

En la actualidad, sólo hay tratamiento para los casos agudos de la enfermedad de Chagas, no para los crónicos. Según el Manual de control de las enfermedades transmisibles (2000), editado por el Dr. James Chin, de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, el "Nifurtimox, un derivado del nitrofurfurilideno, es sumamente efectivo en el tratamiento de los casos agudos y se obtiene del Servicio de Medicamentos de los CDC, en Atlanta para fines de investigación; también está disponible en los hospitales principales de las zonas endémicas. El benznidazol, un derivado de 2-nitroimidazola, también ha resultado eficaz en los casos agudos". El Dr. Gianella dice que después de tomar este medicamento por dos años, algunos niños en el Brasil dieron resultados negativos en la prueba de detección de la enfermedad.

Actualmente, el Programa Mundial de Alimentos está investigando en Tupiza el tratamiento para la enfermedad de Chagas en los menores de 12 años.

Información pública. "Sobre todo", dice el Dr. Alfred, "el programa debe...aumentar el conocimiento acerca de la enfermedad, sus riesgos, las vías de transmisión y las medidas de prevención. Las personas en las zonas endémicas necesitan saber cuáles son las consecuencias de la enfermedad y asimilar que ellas son el factor esencial para su control definitivo.

"Hemos tenido que trabajar casi diez años en Tupiza para lograr cambios en el comportamiento. En algunas regiones, las personas no asocian la presencia de la vinchuca con la enfermedad; en otras, creen que tener algunas vinchucas alrededor da buena suerte", agrega.

La Sra. Nilda Cuentas, que se encarga de la diseminación de información en el programa contra el mal de Chagas, dice que las estrategias de información deben tener en cuenta las diferencias de sexo, edad, ubicación y modo de vida, por ejemplo, si las familias se quedan en su comunidad o emigran a vender sus productos durante el año. Agrega que las estrategias también deben ser locales, llegar a los gobiernos municipales debido a sus estrechos vínculos con las comunidades y aprovechar las redes sociales existentes.

Para beneficio del país

La enfermedad de Chagas está directamente relacionada con la pobreza, pero la población total está también en riesgo si no se toman las precauciones adecuadas. Los primeros casos de la dolencia se detectaron en 1945. Hoy, ésta, transmitida por vinchucas, es endémica en 60 por ciento del territorio boliviano. La vinchuca habita los pueblos ubicados de 300 a 3.500 metros sobre el nivel del mar y se está adaptando a altitudes de hasta 4.000 metros.

"La situación es crítica…el problema ha existido durante generaciones", dice Gloria Carrasco, corresponsal de CNN en Español en La Paz y productora de un reportaje de televisión sobre la enfermedad de Chagas que ganó un premio de periodismo de la OPS, en 1999. "El mayor problema es la pobreza extrema; las personas están viviendo en un foco de infección…conviven con eso todos los días". El Dr. Castro dice: "Cuando el nivel social mejora, la transmisión de la enfermedad de Chagas se reduce".