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¿Por qué ha reaparecido el dengue con tanta fuerza? Un factor primordial es la urbanización rápida y desorganizada y la proliferación de barrios pobres en muchas ciudades de América Latina, lo que ha dificultado a los gobiernos la prestación de servicios adecuados de agua y saneamiento. El agua almacenada y los recipientes descartados son los criaderos ideales para el Aedes aegypti.
La urbanización también ha multiplicado los costos de los programas de vigilancia y control de vectores, que han requerido el uso intensivo de mano de obra y dependido en alto grado de la aplicación de productos químicos.
"En el pasado, los programas se centraban en gran medida en el uso de insecticidas y el gobierno hacía prácticamente todo", señala Gary Clark, jefe de la División del Dengue de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos. Bajo la dirección de la OPS, esos programas fueron tan exitosos que más de 20 países fueron certificados como libres del Aedes aegypti.
Medidas sencillas como usar mosquiteros ayudan a reducir la incidencia del dengue |
Pero con el tiempo, ese éxito resultó ser un talón de Aquiles. A falta de una amenaza inmediata del dengue, los estados latinoamericanos económicamente urgidos desviaron fondos de los programas de vigilancia y erradicación a otros usos. "Ojos que no ven, corazón que no siente", observa el Dr. Arias.
Según Clark, como resultado, la re-infestación de mosquitos es tan generalizada que ahora es mayor que en los años treinta. En respuesta, durante 1996 y 1997 en conjunto, 25 países con dengue endémico gastaron un total de poco más de mil millones de dólares en los programas contra el dengue. No obstante, en un estudio de hace dos años, la OPS calculó que para extender sus programas a todas las zonas afectadas, estos países tendrían que gastar EUA$1,3 mil millones cada año.
La naturaleza del dengue, con sus brotes cíclicos cada tres a cinco años, hace que los funcionarios de salud del gobierno, enfrentados con exigencias sanitarias y políticas rivales, reaccionen con mentalidad de crisis a las epidemias de urgencia y produzcan respuestas esporádicas y generalmente ineficaces en años en los que no hay brotes, a veces aún durante las estaciones en que el dengue no se manifiesta.
"Las intervenciones para controlar el dengue con programas verticales [conducidos por el gobierno] han fracasado", concluye el Dr. Guillermo Gonzálvez, director nacional del Centro Nacional para el Control de las Enfermedades Tropicales de la República Dominicana. "Tenemos que replantearnos una estrategia que no ha funcionado. Necesitamos intervenciones más eficaces en términos de los costos, que produzcan menos daño al ambiente y que puedan ser sostenibles por la gente".
El Dr. Arias está de acuerdo: "La OPS preconiza la comunicación social con participación comunitaria y cambios de conducta. No sólo con el dengue, sino también con el tabaco y las enfermedades de transmisión sexual como la infección por el VIH/SIDA, el comportamiento humano es propicio para la enfermedad. La mejor manera de evitar la enfermedad es cambiar el comportamiento".
Dado que los mosquitos se reproducen cerca de las casas, señala el Dr. Arias, cualquier intervención debe empezar en el ámbito doméstico, eliminando las larvas y los huevos para que no produzcan adultos que pueden transmitir la enfermedad.
No obstante, transferir la "propiedad" del control del dengue de los gobiernos al pueblo plantea un serio reto. "La gente todavía piensa que el control de vectores es asunto del gobierno", observa el Dr. Gonzálvez.
Botar de forma apropiada las botellas de sodas usadas es otra manera de combatir el mosquito del dengue. |
Lloyd y otros señalan que la experiencia indica que los programas verticales de los gobiernos, deben ser reemplazados por programas controlados a escala local que utilicen el conocimiento de los arreglos domésticos para el agua y la eliminación de desechos, involucrando a las personas, a las familias y a las comunidades en el control del dengue.
En la República Dominicana, el reto fue cómo hacer de los omnipresentes tambores de 55 galones usados para el almacenamiento de agua criaderos menos hospitalarios para los mosquitos. Las familias dominicanas típicamente mantienen de tres a once tambores en su propiedad, y el 45 por ciento de los hogares dominicanos producen Aedes aegypti, principalmente en los tambores, según el Dr. Gonzálvez.
Después del huracán George en 1998, la Dra. Elli Leontsini, del Departamento de Salud Internacional de la Escuela de Salud Pública de Johns Hopkins y la Dra. Julia Rosenbaum, una antropóloga médica del proyecto CHANGE en la Academia para el Desarrollo Educacional, ayudaron a funcionarios dominicanos a lanzar un programa de investigación e intervención sobre el dengue patrocinado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, los CDC y la OPS. No era factible eliminar los tambores o sellarlos herméticamente porque los residentes muy frecuentemente usan el agua a lo largo del día para cocinar, fregar, lavar y bañarse.
Después de extensas entrevistas individuales con los residentes, "nuestra recomendación fue, en último término, mejorar el procedimiento de limpieza que la gente ya estaba siguiendo, porque se preocupan por el aseo en general, más bien que por los mosquitos", señala la Dra. Leontsini.
Dado que los dominicanos ya estaban usando blanqueador de cloro para purificar el agua almacenada en los tambores, la Dra. Leontsini y Rosenbaum recomendaron usar una esponja para dar unos toques de blanqueador -que mata a los huevos de mosquitos- en las paredes de los tambores vacíos. Luego les dijeron que echaran más cloro en el fondo de los tambores. Si no deseaban vaciar cada tambor al menos semanalmente, podrían dar unos toques de blanqueador en las paredes del tambor justo encima de la línea de agua. "Si hacen esto una vez a la semana, con el tiempo todos los huevos, nuevos y viejos, morirán antes de que tengan una oportunidad de incubarse", señala la Dra. Leontsini.
Lloyd, quien ha realizado y examinado la investigación relacionada en Honduras y México, señala que es evidentemente claro que "un programa contra el dengue no tendrá éxito en absoluto a menos que usted comprenda cómo considera la comunidad no sólo al dengue, sino a su ambiente. Es realmente un tema ambiental. Los seres humanos crean los criaderos y la filosofía de los conductistas es que si los creamos, los podemos controlar".
La clave es desarrollar soluciones apropiadas a escala local, que sean de fácil acceso y que las personas adoptarían. En Honduras, una técnica que usa una pasta hecha de blanqueador y detergente fue apodada "la untadita", señala la Dra. Leontsini. En Yucatán, rico en piedra caliza, ahora se recomienda dos puñados de cal por mes para tratar los neumáticos usados.
Para evitar el viejo síndrome del enfoque vertical, en la República Dominicana los programas contra el dengue han aprovechado a las asociaciones vecinales como clubes de deportes, organizaciones religiosas y grupos de amas de casa para difundir su mensaje. Aunque los objetivos primarios de estos grupos no están relacionados con la salud, pueden ser eficaces, señala Cheila Valera, una asistente social del gobierno. "Las familias y las mujeres que ellos visitan han mostrado mucho entusiasmo porque sienten que alguien está verdaderamente interesado en ellos y en la salud de sus familias", señala Valera. "El hecho de que sean visitados por un miembro de la comunidad, no alguien del exterior, tiene una trascendencia especial para estas familias".
También es crítico cómo los voluntarios presentan el mensaje. Usando una estrategia de comunicación social llamada Negociación de Mejores Prácticas, los voluntarios de la comunidad empiezan cada visita domiciliaria preguntando sencillamente cómo la familia limpia sus tambores de agua. "No se hace ninguna mención del dengue o la amenaza de enfermedades", señala la Dra. Leontsini. "Hablan del aseo en general y del mejoramiento de la salud mediante una mejor limpieza del recurso más importante, el agua".
Cerca del final de la visita, el voluntario sugiere dar toques de blanqueador como una práctica adicional. Quizá el voluntario pregunte: "¿Puede tratar de dar toques al tanque entero? ¿Puede intentar hacerlo parcialmente? ¿Puede hacerlo una vez a la semana?" Una semana después, el voluntario hace una nueva visita para reforzar el comportamiento. "Le dan a la familia una oportunidad para probar este nuevo comportamiento", señala el Dr. Gonzálvez "y si les gusta, si piensan que es bueno, lo harán".
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