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—tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 21 No. 3, septiembre 2000— La Epidemiología en América LatinaDr. Abraham HorwitzPublicado inicialmente en el Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, Vol. LI, No. 3, Septiembre 1961. Presentado por el Dr. Horwitz durante el Simposio sobre Medicina Mundial en la Universidad de Yale, New Haven, CT, el 17 de marzo de 1961. Según Paul (1), hubieron de transcurrir unos 4.000 años para que la epidemiología llegara a ser una disciplina independiente, que ya en 1920 estaba en condiciones de figurar como tal entre las artes y las ciencias de la medicina. Sin embargo, los conceptos y principios en que se basa la epidemiología moderna son esencialmente los mismos que establecieron los más distinguidos fundadores de esta ciencia. Hoy se sigue aplicando el razonamiento analítico de Snow, Panum, Goldberger y Frost para no mencionar más que unas cuantas figuras destacadas en este campo - con miras a comprender mejor al hombre, sano o enfermo, y en nuestra opinión, se debería aplicar aún más, a fin de lograr un cabal conocimiento de aquél como ente social. Ya en 1878, Hirsch (2) describió la patología histórica y geográfica como “una ciencia que…, en primer lugar, presentará un cuadro general de la frecuencia, la distribución y las clases de enfermedades de la humanidad, en distintas épocas y en varios puntos de la superficie terrestre; y en segundo lugar, expondrá la relación que existe entre esas enfermedades y las condiciones del medio exterior que rodea al individuo y determinan su modalidad de vida”. Esta descripción puede aceptarse como una definición de la epidemiología moderna, pues, como ha señalado atinadamente Frost (3), implica que la epidemiología es esencialmente una ciencia inductiva, una ciencia que no sólo se ocupa de la distribución de las enfermedades, sino también de encuadrar, tal vez en mayor grado, esa distribución dentro de una doctrina consecuente. Pero la epidemiología, como todas las ciencias en que interviene la especulación, puede definirse de diversas maneras. Esta multiplicidad de definiciones refleja la riqueza del material que estudia, puesto que abarca todos los factores relacionados con la vida humana, independientemente de su origen. Sea cual fuere la definición que elijamos, la ciencia de la epidemiología, en el concepto actual, comprende todas las relaciones del hombre con el ambiente mediato e inmediato que le rodea, tanto si está sano como si se encuentra enfermo. En este sentido, la palabra epidemiología es sinónimo de ecología médica. Así pues, comprende y facilita la interpretación de la vida. Y puesto que los principios en que se basa han permanecido inalterables, lo único que varía son las circunstancias en que las enfermedades ocurren o no ocurren, se propagan o no se propagan; es decir, los cambios en el ambiente y la adaptación a él, que es la característica de todos los seres vivos. Quisiera mencionar las oportunidades que el nuevo mundo de hoy, especialmente en la América Latina, ofrece para los estudios epidemiológicos. A nosotros, los latinoamericanos, nos place calificar a las Américas - en lo que concierne a la distribución de las enfermedades - como un continente en transición, del que van desapareciendo las principales enfermedades cuarentenables. No se ha registrado un solo caso de cólera en lo que va transcurrido del siglo. En 1960, se notificaron 250 casos de peste, la mayoría de origen selvático; hubo 650 casos notificados de tifo transmitido por piojos, unos 50 de fiebre amarilla selvática y no llegaron a los 5.000 de viruela. Verdad es que la incidencia de otras enfermedades transmisibles y de las enfermedades diarreicas es más elevada de lo que sería de desear, pero ya en la mayoría de los países latinoamericanos las enfermedades crónicas comienzan a ocupar un sitio importante como causa de defunción. El cáncer, las enfermedades cardiovasculares y los accidentes figuran hoy entre las 10 principales causas de defunción en dichos países. Se registra, al mismo tiempo, un aumento en la expectativa de vida, una creciente industrialización y una rápida urbanización. Pero en contraste con estos rápidos cambios sociales, que influyen en los problemas de salud y a la vez son influidos por ellos, está el crecimiento de la población al ritmo más rápido que se registra en el mundo, el analfabetismo tan extendido, unos ingresos per capita que oscilan entre 100 y 500 dólares al año, el inconveniente de que los países dependan de la exportación de un solo producto, las inversiones insuficientes y las inevitables consecuencias de todo ello, es decir la pobreza y la miseria. Son muchos los problemas de salud en las Américas cuya solución ha de buscarse por procedimientos epidemiológicos. Dada la variación geográfica de la enfermedad, no hay campo en que la epidemiología no tenga un papel importante que desempeñar. Desearía mencionar, a título de ejemplo, algunos de lo problemas en que la Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, está impulsando estudios epidemiológicos fundamentales. Mientras no se disponga de datos comparables de mortalidad, no se podrá avanzar en el estudio epidemiológico de las enfermedades en la Región. La evaluación de la calidad del certificado de defunción, que Morris (4) denomina “Operational Research”, es una cuestión de interés general. En las Américas, estudiaremos a fondo este problema, reconociendo, en primer lugar, que la calidad de los certificados de defunción deja mucho que desear y dificulta la comparación de las estadísticas de mortalidad. Proyectamos elaborar datos comparables de ciudades seleccionadas, mediante la obtención de la historia clínica completa y los hallazgos anatomo-patológicos de cada fallecimiento; los certificados médicos de defunción se completarán y codificarán sistemáticamente de conformidad con procedimientos internacionales. Como primera medida, investigadores en diez o más escuelas de medicina establecerán centros en los que los estadísticos médicos, los epidemiólogos y los patólogos trabajarán conjuntamente con el objeto de facilitar los datos esenciales para los estudios epidemiológicos. Una vez exactamente conocida la distribución de la mortalidad - a través de las tasas de defunción, por grupos de edad, correspondientes a enfermedades específicas -, los investigadores empezarán a explorar los factores causantes de las diferencias que se descubran. Esta clase de investigación coordinada permitirá que ciertas escuelas de medicina seleccionadas se conviertan en centros de investigación práctica y faciliten así un buen adiestramiento en epidemiología. El establecimiento de estos centros, de preferencia en departamentos de medicina preventiva, formadores de una nueva generación de epidemiólogos, puede tener enorme repercusión en las ciencias médicas. Los Institutos Nacionales de Higiene (E.U.A.) acaban de conceder una subvención para celebrar una conferencia con el objeto de planear estos estudios epidemiológicos en la Región de las Américas. En el campo de las enfermedades cardiovasculares, ya están en marcha investigaciones en escala regional para elucidar la historia natural de las lesiones aterosleróticas observadas en grupos de población que viven en ambientes distintos y tienen antecedentes genéticos que varían considerablemente. Laboratorios histopatológicos de once países, entre ellos Estados Unidos y otros de América Central y del Sur, envían a un laboratorio central especímenes de aortas y arterias coronarias obtenidas de necropsias, para ser examinadas con el objeto de determinar las variaciones que se observan en las lesiones ateroscleróticas según la edad, el peso, la raza, la geografía, el estado nutricional y las enfermedades. Este proyecto, auténticamente interamericano, está siendo llevado a cabo por el Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá, bajo los auspicios de los Institutos Nacionales de Higiene del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos de América y con la cooperación de la Facultad de Medicina de la Universidad del Estado de Luisiana. Hasta ahora se han examinado más de 2.500 aortas y arterias coronarias. A medida que la malaria va cediendo en las Américas bajo el impacto de vastos programas de erradicación, empiezan a surgir nuevos problemas epidemiológicos, y tales problemas de la malaria, en vías de desaparición, exigen nuevas e intensivas investigaciones. El hecho de que ahora se puedan delimitar las áreas de malaria estable es, de por sí, una manifestación de progreso, pero su existencia, a pesar de la buena ejecución de la operación, obliga a realizar nuevas investigaciones epidemiológicas. La persistencia de la transmisión de la malaria en ciertas zonas, requiere nuevas investigaciones sobre los problemas del cambio de comportamiento en los hábitos de reposo de los anofelinos, la transmisión extradomiciliaria, los portadores asintomáticos y la transmisión diurna por ciertos vectores. La resistencia de los anofelinos a los insecticidas y de los plasmodios a las drogas, así como las variaciones genéticas en la susceptibilidad a los tóxicos, figuran entre los problemas con que debemos enfrentarnos. También es preciso realizar estudios para la evaluación de los programas de sal medicinada y para determinar con más precisión el grado terapeútico de las drogas antimaláricas con respecto a distintas cepas de plasmodios. Es preciso determinar el papel que desempeñan los trabajadores que migran, los nómadas y las poblaciones inaccesibles, en el complejo problema de la erradicación de la malaria. Estudios realizados en el Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá han demostrado que existe una relación sinérgica entre la malnutrición y las infecciones tales como enfermedades diarreicas, coqueluche y sarampión, combinación que causa la muerte en los niños menores de 5 años en muchos países latinoamericanos. Esta relación parece fragmentaria y circunstancial, y es preciso realizar estudios epidemiológicos adecuados para determinar tanto su alcance como sus implicaciones para los programas preventivos. El INCAP está investigando este problema en tres localidades de Guatemala. En la primera se desarrolla un programa encaminado a reducir las enfermedades infecciosas por medio de medidas preventivas, tratamiento y mejora del saneamiento. En la segunda se dedica especial atención a la nutrición, distribuyéndose con este fin leche y otros alimentos ricos en proteína, al mismo tiempo que se lleva a cabo un programa de educación en materia de nutrición. La tercera localidad sirve de testigo. Se espera que los resultados de esta investigación constituyan un importante aporte a nuestros actuales conocimientos sobre la materia. Con respecto a la práctica de la salud pública, deseo subrayar la imperiosa necesidad de realizar investigaciones epidemiológicas en materia de atención médica, de modo especial en aquellos países latinoamericanos en que estas actividades están financiadas principalmente con fondos del seguro social. Lo mismo cabe decir en cuanto a la evaluación de las necesidades en servicios de salud para la planificación de programas a largo plazo. Las enfermedades causadas por virus, las afecciones mentales, el alcoholismo, los peligros de las radiaciones y la polución atmosférica ofrecen también enormes posibilidades para la investigación encaminada a determinar sus efectos en la morbilidad y mortalidad de los diversos países. Estudios epidemiológicos comparados representarían un valioso aporte para un conocimiento a fondo sobre la causa y origen de las enfermedades. Estoy totalmente de acuerdo con el Dr. Morris (4), en lo que respecta a la América Latina, cuando afirma que “la epidemiología es hoy la Cenicienta de las Ciencias Médicas” y que “es preciso insistir en que la salud pública necesita más estudios epidemiológicos al igual que la medicina en general, y hasta cabe decir, la sociedad en su conjunto”. En cuanto a la enseñanza de la medicina, no creo que sea injusto afirmar que la concepción epidemiológica no recibe suficiente atención en la formación de los médicos y del personal de salud pública. El elemento predominante en la enseñanza médica sigue siendo, al parecer, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades. No se dedica la debida atención a la medicina como ciencia social ni al estudio del hombre como ente biológico y social, con el consiguiente resultado de que, en los estudios médicos, el análisis de las repercusiones de salud y enfermedad sobre la sociedad es meramente incidental, sin que deje huella en el estudiante. Por consiguiente, el estudiante no se forma un concepto de la medicina como una ciencia que armoniza la prevención de las enfermedades, el tratamiento de los enfermos y el fomento de la salud. El cumplimiento de las responsabilidades que habrá de asumir en la sociedad moderna dependerá más bien de su intuición que del conocimiento que tenga de la epidemiología de las enfermedades en relación con la colectividad. En el campo de la salud pública, la epidemiología se ha considerado a menudo como sinónimo de control de las enfermedades transmisibles. La práctica y aplicación de los conocimientos han eclipsado el análisis y la especulación. Se ha hecho hincapié en la epidemiología como una ciencia puramente descriptiva. Con frecuencia no se presinde de ella para analizar problemas comunes, sea cual fuere su origen, que afectan a la familia, al grupo o a la colectividad. Y aún con menor frecuencia se la considera como el método indispensable para estudiar el funcionamiento de los servicios de salud. Es más patente que nunca la necesidad de introducir en la enseñanza médica una concepción epidemiológica mejor y más amplia, y de preparar debidamente a los epidemiólogos con una amplia visión de las posibilidades que les ofrece la ciencia. A este respecto, corresponde a las organizaciones intemacionales de salud una función concreta, una función de gran importancia, para restituir a la epidemiología su verdadero significado como el arte de pensar bien y como interpretación de la vida. Referencias:
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