—tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 22 No. 1, marzo 2001—

Situación de los Programas de Malaria en las Américas

• Introducción
• Principales cambios epidemiológicos
• Situación actual de la resistencia del P. falciparum
• Problemas y limitaciones principales
• Iniciativa "Hacer retroceder la malaria" en las Américas
• Conclusiones

Introducción
En 1999, la población de la Región de las Américas ascendía a 818 millones de habitantes, de los cuales 299 millones (36,5%) vivían en zonas de condiciones ecológicas propicias para la transmisión de la malaria. De los 35 países y territorios que son miembros de la OPS/OMS, 21 informan tener zonas con transmisión activa de malaria. Todos ellos (Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guayana Francesa, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Suriname y Venezuela) han reorientando sus programas de control de acuerdo con los lineamientos de la Estrategia Mundial para el Control de la Malaria (EMCM) adoptada en Amsterdam en 1992.

La Estrategia Global representó un cambio de énfasis, abandonando el enfoque tradicional o de lucha antivectorial para centrarse en el manejo de la ocurrencia de la enfermedad. La EMCM se basa en cuatro principios técnicos: 1) diagnóstico temprano y tratamiento inmediato; 2) aplicación de medidas de protección y prevención para el individuo, la familia y la comunidad, incluida la lucha antivectorial; 3) desarrollo de la capacidad para predecir y contener epidemias desde un principio; 4) fortalecimiento de la capacidad local en investigación básica y aplicada para permitir y promover la evaluación regular de la situación de la malaria de un país, teniendo en cuenta los factores ecológicos, sociales y económicos determinantes de la enfermedad.

Como primer paso en la adopción de la EMCM, los países de las Américas han redefinido sus zonas maláricas sobre la base de distintos niveles de exposición al riesgo de transmisión (Figura 1). El riesgo de exposición, dentro de una zona ecológicamente propicia, está relacionada con factores como los desplazamientos humanos, la estabilidad social, las actitudes y comportamientos individuales y colectivos que previenen la malaria y protegen frente al contacto con vectores. La intensidad de transmisión de la malaria, producto de la interrelación de estos factores, se refleja aproximadamente en el índice parasitario anual (IPA, ver Cuadro 1), y puede ser modificada por el acceso a servicios de diagnóstico y tratamiento adecuados. Este índice es la variable básica usada para la estratificación epidemiológica de las zonas de malaria endémica.

De los 472 millones de habitantes a que asciende la población de los 21 países con transmisión activa de malaria, 208 millones (44,1%) viven en zonas expuestas a algún riesgo de transmisión. Sin embargo, de estos, 131 millones (59,8%) están expuestos a un riesgo bajo o sumamente bajo de transmisión de malaria. En estas zonas se detectaron 46.823 casos de malaria en 1999, una disminución respecto a los 53.778 casos registrados en 1998. Esta disminución fue resultado de una estabilización observada después del fenómeno meteorológico “El Niño” y de las epidemias en Colombia, Ecuador y Perú ocurridas en 1998. Los otros 77 millones (16,3% de la población total de estos 21 países) viven en zonas expuestas a un riesgo moderado o elevado de transmisión. La disminución de la población de alto riesgo, que pasó de 39 millones en 1998 a 35 millones en 1999, se debe principalmente a una estratificación más precisa del riesgo a nivel departamental en Perú. Se sigue observando una grave morbilidad por malaria en poblaciones de la Región que se encuentran expuestas a riesgo moderado y alto de transmisión, con IPA que oscila entre 0,18/1.000 en México a 309,8/1.000 en Suriname.

En las Américas, la “detección de casos” se ha usado como índice de morbilidad (casos por 100.000 habitantes) para facilitar la comparación con otros índices de morbilidad. Hubo una disminución de la detección de casos en la población total del continente, de 160,51 por 100.000 en 1998, a 147,56 por 100.000 en 1999. Cuando se considera solo a la población de las zonas ecológicamente propicias para la transmisión, los índices aumentan a 418,31 y 404,37 por 100.000, respectivamente, en los mismos años. Sin embargo, en 1999 se sigue observando una disminución. Para los 21 países con malaria endémica, se comparan el IPA y el índice de P. falciparum anual (IFA, ver Cuadro 1) con el índice anual de exámenes de sangre (IAES) (Figura 2). Como el IFA se mantiene relativamente constante, esto demuestra una inquietante tendencia en la cual el número de infecciones por P. vivax notificadas, expresado en la diferencia entre el IPA y el IFA, aumenta con el número de frotis sanguíneos examinados. Este perfil puede reflejar una cobertura incompleta del tratamiento de los reservorios de P. vivax (es decir, evaluación incompleta de los casos). Pero no ocurre así con las infecciones por P. falciparum, porque su transmisión se controla más eficazmente mediante un tratamiento inmediato después del diagnóstico de frotis sanguíneo.

La Figura 3 muestra los IPA por subregión geográfica entre 1995 y 1999. Las reducciones pronunciadas en los IPA en Guyana, Suriname, Guayana Francesa, Haití y República Dominicana en el período 1996-1997 reflejan las redefiniciones de las poblaciones estimadas en riesgo de contraer malaria por zonas maláricas. Como se puede ver en la Figura 4, P. vivax fue la causa más importante de morbilidad de malaria en la Región de las Américas, pero P. falciparum es el único parásito detectado entre los casos en República Dominicana y Haití y es la especie predominante en Guayana Francesa, Guyana y Suriname.

La distribución de los casos de malaria por zonas geográficas en la Región, que se ilustra en la Figura 5, refleja la carga de morbilidad. De un análisis por subregiones se desprende que Brasil es el país que notificó el mayor número absoluto de casos de malaria (50,5%), seguido por los países de la subregión andina, que notificaron lo que representa el 32,3% del total de casos. Sin embargo, el riesgo mayor de transmisión se observó en la subregión que abarca la Guayana Francesa, Guyana y Suriname (IPA = 127,5/1.000), seguida de ciertas partes de Brasil (IPA = 118,8/1.000).

En años recientes, la estratificación epidemiológica de la malaria en las Américas ha orientado la integración de la detección de casos, y del diagnóstico y tratamiento inmediato en los servicios de salud locales. Los servicios de salud locales, que incluyen la red de trabajadores comunitarios, tuvieron una alta eficiencia de diagnóstico, pues confirmaron 10,6% de los casos presuntos, en tanto que la vigilancia activa sigue teniendo una eficiencia baja en materia de diagnóstico y un costo operativo elevado, ya que apenas confirmó 2,2% de los casos de «fiebre reciente». Prosiguen los esfuerzos dirigidos a mejorar el diagnóstico parasitoscópico en los servicios generales de salud, para lo cual se imparte capacitación sobre diagnóstico de la malaria a los técnicos de laboratorio y se reasigna a los microscopistas capacitados. No obstante, la detección corriente de casos activos sigue ocupando casi 32% de los recursos de microscopía que los países dedican a la malaria, pese a reconocerse su baja eficiencia.

En la Tabla 1 se indica la disponibilidad de tratamiento por caso diagnosticado, parámetro que oscila entre 0,57 y 241,8 tratamientos de primera línea por caso notificado. Hasta 1999 todos los países contaban con un suministro adecuado de tratamientos eficaces contra la malaria. Sin embargo, en 1999 todos los países, con excepción de Colombia, experimentaron problemas con el suministro de medicamentos para tratar las cepas resistentes de P. falciparum. Esta reducción en la disponibilidad de medicamentos eficaces contra las cepas resistentes de P. falciparum en Bolivia, Brasil, Ecuador, Perú y Venezuela se encuentra entre los factores claves de riesgo que podrían ocasionar un aumento potencial en el número de epidemias por cepas resistentes en los años venideros.

La caracterización de los factores que perpetúan la transmisión, permite determinar posibles medidas de control actuales y potenciales al respecto. Para garantizar la sostenibilidad de estas medidas, todavía se tiene que seguir mejorando su selección y orientación, y movilizar, orientar y respaldar la coordinación intersectorial. Las actividades de lucha antivectorial, limitadas casi exclusivamente a la fumigación de insecticidas de acción residual en el interior de las viviendas, siguen siendo la herramienta principal de que se valen los países para prevenir la transmisión. Sin embargo, los informes de país para 1999 no incluían información sobre uso de insecticidas.

Los fondos utilizados por los programas de control fueron de monto muy variado en los últimos cinco años. Sin embargo, en los últimos años, el gasto por persona en las zonas maláricas ha disminuido constantemente con excepción de un ligero aumento en 1999. En 1999, el gasto promedio era de US$ 0,45 por persona en los 16 países que habían notificado a la OPS y que contaban con un presupuesto para el control de la malaria. Esto representa una reducción de 31% con respecto a 1996 (US$ 0,65), y una reducción de 4,2% en comparación con 1997, pero un aumento de 7,1% con respecto al volumen de fondos del que se disponía el año pasado.

Principales cambios epidemiológicos
La ejecución de la EGCM en la Región dio lugar a una disminución significativa en la tasa de mortalidad específica por malaria. En 1994, el primer año para el que se dispone de registros que pueden compararse, la tasa de mortalidad bruta por P. falciparum fue 8,3 por 100.000 habitantes expuestos. Para 1999, la tasa de mortalidad se redujo a 1,7 por 100.000 personas expuestas, es decir, una disminución de un 78%.

La principal mejora operativa asociada con esta reducción de la tasa de mortalidad por P. falciparum es el aumento constante de la cobertura de los tratamientos de segunda y tercera línea. En la última columna de la tabla 1 se muestra una notable disminución de los tratamientos para P. falciparum resistente, expresados en el número de tratamientos de segunda línea menor que uno, lo que sin duda podría revertir este importante logro.

Situación actual de la resistencia del P. falciparum
La resistencia a la cloroquina está muy difundida en América del Sur, si bien en los países andinos se registra una cierta respuesta clínica a ese producto; el número de fracasos de tratamiento notificados va en aumento, llegando hasta 20% en algunas zonas de la Amazonia peruana. La resistencia a la sulfadoxina/pirimetamina también está muy difundida, mientras que en Colombia, Guyana, Guayana Francesa y Suriname se utilizan cada vez más la quinina y la tetraciclina como antimaláricos de primera línea. En la Amazonia brasileña se ha comenzado a emplear la mefloquina como tratamiento de primera línea de las infecciones por P. falciparum, después del diagnóstico con prueba de tira reactiva. Los derivados de la artemisinina todavía se reservan para los casos graves y complicados de malaria. Recientemente se notificaron fracasos aislados de tratamiento con cloroquina en infecciones por P. vivax pero no han sido confirmados por estudios epidemiológicos.

Problemas y limitaciones principales
Hay tres barreras principales para poner en práctica una estrategia eficaz de control de la malaria. La primera está relacionada con la necesidad de modificar la idea imperante en el campo de la salud pública de que la malaria se controla mediante la fumigación con insecticidas, que sólo puede ser realizada por una institución operativa importante. Este modo de pensar no hace sino reforzar la resistencia natural de las instituciones frente al cambio, con la que se han enfrentado todos los participantes en la lucha antimalárica desde 1992.

La segunda limitación importante es la de la reducción drástica de los presupuestos centrales que acompaña al proceso administrativo básico de descentralización de los servicios de salud. Debido a la importancia que se asigna a los servicios locales de salud, la ejecución de la EGCM se beneficiará del proceso de descentralización del sector de la salud. Sin embargo, la reducción drástica de los recursos humanos y presupuestarios que se deriva del proceso se convirtió en una fuerte limitación para poner en marcha dicha estrategia. Otro motivo importante de preocupación es la falta de un control eficaz de vectores o de una medida eficaz para interceptar los vectores a objeto de dar seguimiento y complementar la prevención eficaz de la mortalidad y la reducción de la morbilidad.

Iniciativa “Hacer retroceder la malaria” en las Américas
Esta iniciativa, introducida en 1998 por la OMS, complementará las actividades de la EGCM. Su objetivo general, cuyo logro depende del fortalecimiento del sector de la salud, es reducir significativamente la carga mundial de malaria mediante intervenciones adaptadas a las necesidades locales. Los siguientes cinco temas han sido identificados como componentes importantes de la iniciativa. En el marco de estas actividades se contempla una reducción del 50% de las tasas de mortalidad para el año 2010.

1) Intervenciones estructuradas
Los 21 países de la Región afectados por malaria endémica han organizado programas de lucha contra esta enfermedad con niveles diferenciados de integración (nacional/regional/local) dentro de sus servicios generales de salud. El nivel de descentralización varía de un país a otro, pero en general son los municipios (gobiernos locales) los que se encargan de llevar a cabo las actividades de salud pública a nivel local y algunos de ellos ya tienen control sobre los recursos financieros.

La descentralización de responsabilidades hacia el nivel local no se ha visto acompañada necesariamente por una descentralización de las capacidades técnicas. Así, se ha vuelto muy necesario establecer capacidades técnicas a este nivel de ejecución, así como una participación aumentada de las autoridades locales en de las actividades de planificación y presupuestales.

2) Integración de recursos
El plan de Agentes Comunitarios de Salud, que incluye voluntarios y/o trabajadores remunerados, ha sido objeto de una promoción intensa en la Región y resultó ser muy útil a la hora de ampliar la cobertura de los servicios generales de salud. Esta estructura es la base sobre la que se han emprendido y se seguirán emprendiendo actividades de adiestramiento intensificadas en relación con el diagnóstico, el tratamiento inmediato y el control de la transmisión de la malaria.

3) Política de uso de los medicamentos antimaláricos
La vigilancia de la eficacia de los medicamentos antimaláricos en los diferentes marcos geográficos y sociales de la Región y la definición de regímenes terapéuticos especiales en función de las situaciones locales constituyen la base para velar por la disponibilidad y el control de calidad de los medicamentos antimaláricos. Se han elaborado protocolos relativos a la eficacia de los medicamentos, y en ocho centros ubicados en seis países de la región (Brasil, Colombia, Guyana, Perú, Suriname y Venezuela) se están realizando pruebas. Dichas pruebas se seguirán promoviendo para garantizar una vigilancia y una evaluación permanentes de la eficacia de los medicamentos, y la formulación constante de regímenes medicamentosos alternativos, en función de la sensibilidad local que se determine.

4) Sistema de derivación de casos
Se han fortalecido las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de los servicios generales de salud en Brasil, Colombia y Venezuela. En estos momentos se está reforzando en Bolivia, Perú y Suriname la capacidad de manejar casos graves y complicados de malaria para poder establecer un sistema adecuado de derivación de casos. Todo ello tiene por objeto ampliar las posibilidades de acceso de la población a la vigilancia y diagnóstico satisfactorios de los casos de fracaso del tratamiento, y al tratamiento de casos graves y complicados.

El empleo constante de materiales elaborados para uso clínico permitirá seguir reduciendo la mortalidad y una actualización constante del personal de salud y del sistema de derivación de casos, velando por su adaptación a las distintas situaciones epidemiológicas.

5) Redes de recursos
En el marco de la iniciativa “Hacer retroceder la malaria” se establecerán redes de recursos para brindar apoyo directo a las actividades de control y tratar las cuestiones de importancia básica para las políticas de lucha antimalárica. De las redes de recursos establecidas por la iniciativa “Hacer retroceder la malaria”, las de importancia particular para la Región de las Américas son las de prevención y control de epidemias (que colaborará estrechamente con los programas de preparación y mitigación para casos de desastres a nivel internacional, nacional y local); calidad y suministro de medicamentos antimaláricos en el ámbito local, y vigilancia de la resistencia a los medicamentos antimaláricos y los insecticidas. Además, se deberá establecer una red para la validación y el mejoramiento de otros métodos posibles de control selectivo de la transmisión. Existe asimismo la necesidad de un mayor financiamiento para poder continuar las actividades en curso e iniciar otras en el ánimo de hacer retroceder la malaria en la Región de las Américas.

Se considera necesario también un sexto elemento para la ejecución exitosa de esta iniciativa en las Américas:

6) Control de la transmisión de la malaria
Los países de la Región, mientras persisten en sus esfuerzos para reducir la mortalidad por la malaria, están tratando de alcanzar el objetivo adicional de reducir la incidencia de esta enfermedad mediante el control de su transmisión. Se emprendieron y se seguirán emprendiendo esfuerzos para poner a prueba el uso de materiales impregnados de insecticidas. Con todo, estas y otras actividades de control de la transmisión siguen siendo un gran reto para los servicios de salud descentralizados de la Región.

Desde los años cincuenta, con la aparición de los programas de erradicación de la malaria, los países de la Región de las Américas han desarrollado gran pericia en la fumigación de insecticidas en el interior de las viviendas para controlar la transmisión de la malaria. Estas actividades fueron eficaces en grandes zonas de la Región, especialmente las de desarrollo socioeconómico continuo. No obstante, la fumigación de insecticidas de acción residual en las viviendas no tuvo tanto éxito para detener la transmisión en las zonas en situación sociodemográfica y política inestable, donde hasta hoy se buscan activamente otros métodos de control de la transmisión de la malaria, en lugar de la fumigación de insecticidas de acción residual dentro de las viviendas, para reducir aún más la morbilidad.

Acciones intensivas y simultáneas
En las zonas de malaria endémica donde la población en riesgo es relativamente estable así como en las zonas de nuevos asentamientos rurales y urbanos periféricos, la transmisión puede reducirse utilizando medidas antiparasitarias simultáneas en los reservorios humanos y vectoriales. Esta técnica perfeccionada en México exige una organización con una infraestructura nacional, por estado/provincia/departamento, por municipio/distrito/cantón, distrito/localidad/sector, para poder ejecutarla de manera eficiente y sistemática en todas las comunidades del país con malaria endémica. Los costos pueden ser considerablemente elevados para algunos países (40 millones de dólares US por año durante 6 años como lo estiman las autoridades mexicanas, o un costo unitario por persona en riesgo de contraer malaria de 1 dólar US), pero la mayoría de los países de las Américas ha logrado financiarlos.

Control Selectivo de Vectores
En zonas de expansión de la “frontera económica” en regiones boscosas sometidas a la presión de los asentamientos humanos y con una baja explotación tecnológica de los recursos naturales, la fumigación de insecticidas dentro de las viviendas ha tenido un efecto muy limitado para controlar la malaria. Un comité regional de expertos en control selectivo de vectores propuso otros métodos de control de transmisión para esas situaciones epidemiológicas. Entre esas cabe señalar la reducción de fuentes mediante el control de los criaderos; la promoción de medidas de protección personal, familiar y comunitaria; el control biológico de vectores y la fumigación de insecticidas en espacios abiertos.

La utilización de técnicas de estratificación basadas en parámetros epidemiológicos y entomológicos permiten asignar prioridades y seleccionar la combinación de métodos de control de la transmisión adecuados para cada foco de transmisión de la malaria.

Conclusiones
La ejecución de la EGCM en las Américas no está plenamente lograda y exige un esfuerzo intensificado a objeto de superar las barreras detectadas para su ejecución cabal. Es sumamente compleja y requiere un compromiso político, que puede ser aportado por la iniciativa «Hacer retroceder la malaria» de las siguientes formas:

• modificar un enfoque tradicional, caracterizado por organizaciones y programas verticales;
• organizar servicios de salud en zonas de difícil acceso; · preparar la capacidad de los recursos humanos para la ejecución eficaz de servicios de salud descentralizados;
• proporcionar recursos financieros y materiales adecuados en tiempo y cantidad.

El reto adquiere proporciones todavía mayores en el contexto de la reforma del sector de la salud. Solamente si se logra el compromiso conjunto de todas las partes interesadas podrá alcanzarse esta meta. La iniciativa “Hacer retroceder la malaria” brinda el mecanismo para hacerlo y es esencial para el éxito del control de la malaria en la Región de las Américas.

Fuente: OPS. División de Prevención y Control de Enfermedades. Programa de Enfermedades Transmisibles (HCP/HCT)

La definición de caso de malaria se encuentra en el Vol. 20, No. 2 (Junio 1999) del Boletín Epidemiológico. Previos artículos sobre malaria son también disponibles: Situación de la Malaria en las Américas (Vol. 17, No. 4 - Diciembre 1996); Situación de la Malaria en las Américas, 1996 (Vol. 18, No. 3 - Septiembre 1997).

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