—tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 23 No. 2, junio 2002—

Glosario de Epidemiología Social

Nancy Krieger, PhD
Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard
Boston, Massachusetts, Estados Unidos

Parte II

Raza/etnicidad y racismo
La raza/etnicidad es una categoría social, no biológica, referida a grupos sociales, a menudo con ascendencia y herencia cultural compartidas, que se forman como consecuencia de sistemas opresores de las relaciones entre las razas, justificados por la ideología, en los que un grupo se beneficia del dominio que ejerce sobre otros grupos, y se define a sí mismo y a los otros a través de esa dominación y de la posesión de características físicas selectivas y arbitrarias (e.g., el color de la piel).(6, 13) Por racismo se entienden las prácticas institucionales e individuales que crean y refuerzan los sistemas opresivos de relaciones de raza (véase “Discriminación”).(6, 15, 41) La etnicidad es un concepto que inicialmente pretendió diferenciar los grupos “innatamente” diferentes que supuestamente pertenecían a la misma “raza” general; (42, 43) actualmente, algunos lo emplean para referirse a grupos que supuestamente pueden distinguirse sobre la base de la “cultura”; (44) sin embargo, en la práctica es difícil separar claramente la “etnicidad” de la “raza” en las sociedades que tienen relaciones de raza inequitativas, por lo cual se ha optado por unirlos en el concepto de “raza/grupo étnico”. (6, 42)
Dos conceptos diametralmente opuestos son así pertinentes para entender la investigación y explicar las disparidades raciales/étnicas en salud.(6, 45) El primero es el de las expresiones racializadas [“racialized” en la versión en ingles, N. Trad.] de la biología, según el cual las diferencias biológicas promedio cuantificadas entre miembros de diversos grupos raciales/étnicos reflejan supuestamente diferencias innatas, determinadas por la genética (que, para empezar, parten de una premisa basada en características fenotípicas arbitrarias que se emplean para definir, de manera tautológica, categorías raciales). El segundo concepto es el de las expresiones biológicas del racismo (véase “Expresiones biológicas de las desigualdades sociales”). Por ejemplo, a consecuencia de las ideas dominantes que consideraban la “raza” como una característica biológica innata, la investigación epidemiológica estuvo plagada de estudios que intentaban explicar las disparidades raciales/étnicas en materia de salud relacionándolas con supuestas diferencias genéticas, sin tener en cuenta los efectos del racismo sobre la salud.(6, 45-47) Por otra parte, considerando como reales las experiencias de racismo vividas y el concepto biológico de “raza” como algo espurio, la epidemiología social investiga las consecuencias sanitarias de las expresiones económicas y de otra índole que acarrea la discriminación racial.(6, 13, 45-48)

Sexualidades y heterosexismo
El término sexualidad se refiere a las convenciones, roles y comportamientos ligados a la cultura que suponen expresiones del deseo sexual, el poder y diversas emociones, mediadas por el género y otros aspectos de la posición social (por ejemplo, clase, raza/grupo étnico, etc.).(49) Los distintos componentes de la sexualidad son la identidad sexual, el comportamiento sexual y el deseo sexual. Las actuales categorías “occidentales” mediante las cuales las personas se identifican a sí mismas o son identificadas por los demás son: heterosexual, homosexual, lesbiana, gay, bisexual, “loca” [“queer” en ingles, N. Trad], transgénero, transexual y asexual. El heterosexismo, la discriminación vinculada con la sexualidad, constituye una forma de conculcación de los derechos sexuales (50) y se refiere a las prácticas institucionales e interpersonales por las cuales los heterosexuales acumulan privilegios (e.g., el derecho legal a casarse y tener compañeros sexuales del “otro” sexo) y discriminar contra las personas que tienen o desean a compañeros sexuales del mismo sexo, y justifican estas prácticas mediante ideologías de superioridad, diferencia o desviación innatas. En consecuencia, las experiencias vividas de la sexualidad pueden afectar a la salud por vías que incluyen no solo el contacto sexual (por ej., la propagación de enfermedades de transmisión sexual) sino también la discriminación y las condiciones materiales de la vida familiar y en el hogar.(49, 50)

Sociedad, social, societal y cultura
El término sociedad, que originalmente significaba “compañía o fraternidad”, en la actualidad es “el término más general que tenemos para designar el cuerpo de instituciones y relaciones en cuyo seno vive un grupo relativamente grande de personas; además, es el término más abstracto para referirse a las condiciones en que se forman dichas instituciones y relaciones”.(51) Por su parte, el adjetivo social tiene también significados complejos: “es un término descriptivo para referirse a la sociedad en el sentido que predomina en la actualidad de sistema de vida en común”; asimismo, es un “término enfático y distintivo que contrasta explícitamente con el adjetivo individual y, especialmente, con las teorías individualistas de la sociedad” [las cursivas figuran en el original].51 A su vez, el adjetivo societal sirve para “referirse de una manera más neutra a las formaciones e instituciones sociales en general”.(51) De manera análoga, la epidemiología social y sus teorías sobre la distribución de las enfermedades contrastan con la epidemiología individualista, que se apoya en teorías individualistas de la causa de las enfermedades (véase “Teorías de la distribución de enfermedades”).
Cultura, originalmente un sustantivo de proceso referido al “cuidado de algo, básicamente cosechas o animales”,(51) en la actualidad tiene tres significados distintos: “i) sustantivo abstracto e independiente que describe un proceso general de desarrollo intelectual, espiritual y estético...; ii) sustantivo independiente que, usado en sentido general o específico, indica un modo particular de vida, ya sea de un pueblo, un período, un grupo o la humanidad en general; y... iii) sustantivo abstracto e independiente que describe el trabajo y las prácticas de la actividad intelectual, especialmente la artística”.(51) En la epidemiología social predomina el significado descrito en b, y la “cultura” generalmente se relaciona, teórica y prácticamente, con las creencias y costumbres relacionadas con la salud, especialmente las prácticas alimentarias. En consonancia con ello, la “aculturación” (o, quizás más exactamente, la “desculturación” (45)) designa la adopción, por una “cultura”, de las creencias y prácticas de otra “cultura” (por lo general, dominante).(52, 53) En la bibliografía epidemiológica abundan ejemplos (44, 53) en los que el concepto de “cultura” se combina con el de “grupo étnico” (y “raza”) y esta combinación se invoca indebidamente para explicar características socioeconómicas y sanitarias de diversos grupos de población sobre la base de cualidades “innatas” y no como consecuencia de relaciones sociales inequitativas entre grupos.(52)

Clase social y posición socioeconómica
El término clase social se refiere a los grupos sociales que se forman por las relaciones económicas recíprocas establecidas entre personas.(51, 54-56) Estas relaciones están determinadas por las formas de propiedad y trabajo de una sociedad, y sus relaciones por medio de la producción, distribución y consumo de bienes, servicios e información. De este modo, el concepto de clase social se apoya en la premisa de la ubicación estructural de las personas dentro de la economía - como patronos, empleados, trabajadores por cuenta propia y desempleados (tanto en el sector formal como en el informal), y como propietarios o no de capital, tierras y otras formas de inversión socioeconómica. Para decirlo en pocas palabras, las clases —como la clase obrera, los empresarios y sus administradores— sólo existen en relación mutua y se definen por referencia recíproca. Por ejemplo, no se puede ser empleado si no se tiene un patrono, y esta distinción entre empleado y patrono no indica que uno tenga más o menos de cierto atributo, sino que tiene que ver con la relación de un individuo con el trabajo y con otros individuos por conducto de la estructura económica de una sociedad.
En tal virtud, la clase no es una propiedad a priori de cada ser humano, sino una relación social creada por las sociedades. De este modo, la clase social precede lógica y materialmente a su manifestación en la distribución de las ocupaciones, el ingreso, la riqueza, la educación y la situación social. Otro componente esencial de las relaciones de clase entraña una asimetría de la explotación económica, según la cual los dueños de los recursos (por ej., capital) obtienen ganancias económicas del trabajo o de los esfuerzos de los que trabajan para ellos.
La posición socioeconómica, a su vez, es un concepto combinado que incluye medidas basadas tanto en los recursos como en el prestigio, vinculadas con la posición de clase social en la niñez y en la adultez.(54-56) Las medidas basadas en los recursos se refieren a los recursos y bienes materiales y sociales, incluidos ingreso, riqueza y credenciales educativos; los términos que se emplean para designar la insuficiencia o carencia de recursos son “pobreza” y “privación” (véase “pobreza”). Las medidas que se basan en el prestigio se refieren al nivel o condición (status) de un individuo dentro de una jerarquía social, que generalmente se evalúa con relación al acceso y consumo de bienes, servicios y conocimientos, a su vez vinculados con el prestigio ocupacional, el ingreso y el nivel de instrucción. Habida cuenta de las distinciones entre los aspectos relativos a los recursos y lo que tienen que ver con el prestigio, así como las diversas vías por las cuales influyen en la salud, los estudios epidemiológicos deberían enunciar claramente cómo se conceptualizan las medidas de posición socioeconómica. Hay que evitar el término “situación socioeconómica” porque de manera arbitraria (cuando no intencional) destaca la “situación (status)” con respecto a los recursos materiales como el factor determinante fundamental de la posición socioeconómica.(54)

Determinantes sociales de la salud
Este término se refiere tanto a las características específicas como a las vías por las cuales las condiciones societales influyen en la salud, y que pueden modificarse mediante la actuación fundamentada.(4, 24, 57) En su calidad de determinantes, estos procesos y condiciones sociales se conceptualizan como “factores esenciales” que “fijan ciertos límites o ejercen presiones”, sin que forzosamente sean “deterministas” en el sentido del “determinismo fatalista”.(51)
Los factores sociales determinantes de la salud dependen de la historia y se pueden definir en un sentido amplio como sigue:
(a) los sistemas económico, político y jurídico, pasados y presentes, de una sociedad; sus recursos materiales y tecnológicos; y su adherencia a normas y prácticas compatibles con las normas y patrones internacionales sobre derechos humanos; y
(b) sus relaciones políticas y económicas con otros países, puestas en práctica mediante interacciones entre gobiernos, organizaciones internacionales de carácter político y económico (por ej., las Naciones Unidas, el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional), y organizaciones no gubernamentales.
Un término que aparece en la bibliografía sobre epidemiología social para resumir los factores sociales determinantes de la salud es “ambiente social”.(4, 7, 57) Con esta metáfora se hace referencia a ideas de “ambiente”, término que literalmente se refiere a “lo que nos rodea” y que en un principio se usó para designar el ambiente físico, incluidas la parte “natural” y la “edificada”. Tanto la expresión “ambiente social” como la metáfora afín “ecología social” plantean problemas porque pueden ocultar el papel de la intervención humana en la creación de las condiciones sociales que constituyen factores sociales determinantes de la salud.(1)

Desigualdad o inequidad sociales en salud y equidad social en salud
La expresión desigualdades (o inequidades) en materia de salud se refiere a las disparidades sanitarias de un país determinado y entre países que se consideran injustas, injustificadas, evitables e innecesarias (es decir: que no son ni inevitables ni irremediables) y que sistemáticamente agobian a las poblaciones que se han vuelto vulnerables a causa de las estructuras sociales fundamentales y de las instituciones políticas, económicas y jurídicas que prevalecen.(21, 58, 59) De este modo, las desigualdades (o inequidades) sociales en materia de salud no son sinónimo de las “desigualdades sanitarias”, término que puede referirse a cualquier diferencia y no específicamente a las desigualdades injustas.(58, 59) Por ejemplo, las medidas recientemente propuestas de “desigualdades sanitarias” cuantifican deliberadamente las distribuciones de salud en las poblaciones sin hacer referencia a grupos sociales ni a desigualdades sociales en materia de salud.(59-62)
La expresión equidad social en materia de salud, por su parte, se refiere a la ausencia de disparidades sanitarias injustas entre los grupos sociales, tanto dentro de un país como entre distintos países.(58) Promover la equidad y disminuir la inequidad exige no sólo un “proceso de igualación constante” sino también un “proceso de abolición o disminución de privilegios”.(51) De manera, pues, que la búsqueda de la igualdad social en el ámbito de la salud entraña la reducción de la carga excesiva que la mala salud impone a los grupos más dañados por las inequidades sociales en materia de salud, con lo cual se reducen al mínimo las desigualdades sociales en materia de salud y se mejoran los niveles promedio de la salud en general.(21)

Producción social de la enfermedad y economía política de la salud
Estos términos se refieren a marcos teóricos afines (si no es que idénticos) que abordan explícitamente determinantes económicos y políticos de la salud y de la distribución de las enfermedades en una sociedad en particular y entre distintas sociedades, con inclusión de las barreras estructurales que impiden que la gente lleve una vida sana.(1, 63-66) En consecuencia, estas teorías se concentran en las instituciones y las decisiones económicas y políticas que crean, imponen y perpetúan los privilegios económicos y sociales y las desigualdades, que conceptualizan como las causas básicas (o “fundamentales”(67)) de las desigualdades sociales en materia de salud. Aunque son compatibles con la teoría ecosocial de la distribución de las enfermedades, difieren en el sentido de que no buscan integrar sistemáticamente los conceptos biológicos en las explicaciones de las modalidades sociales de la salud.(1, 2)

Producción social del conocimiento científico
Se refiere a las formas en que las instituciones y las creencias sociales influyen en la captación, formación, ejercicio profesional y financiamiento de los hombres y mujeres de ciencia, con lo cual se configuran las preguntas que nosotros, como científicos, formulamos o dejamos de formular, los estudios que hacemos o dejamos de hacer, y las formas en que analizamos e interpretamos los datos, consideramos sus probables deficiencias y difundimos los resultados.(68-71)
Está bien comprobado que las ideas de los científicos son moldeadas, en parte, por las creencias sociales prevalecientes en su época.(3, 72-74) Con relación a la epidemiología social, hay un acervo considerable de bibliografía que demuestra el modo en que el conocimiento científico y, lo que es más importante aún, las propias personas han sido dañados por el racismo científico, el sexismo y otras ideologías semejantes, entre ellas la eugenesia, que justifica la discriminación y niega la importancia de entender y mejorar las desigualdades sociales en materia de salud.(6) Es muy revelador que, hasta el año 2000, de los aproximadamente 34.000 artículos indizados en Medline por la palabra clave “raza”, sólo 0,05% habían investigado explícitamente la discriminación racial como factor determinante de la salud de la población.(6)

Estrés
Es este un término que se usa ampliamente en las ciencias biológicas, físicas y sociales; corresponde a un concepto cuyo significado en la investigación sanitaria se define de diversas maneras en relación con “acontecimientos estresantes, respuestas y valoraciones individuales de situaciones”.(75) Es común a estas definiciones “un interés en el proceso por el cual las demandas ambientales abruman a un organismo o sobrepasan su capacidad de adaptación, lo que da por resultado cambios psicológicos o biológicos que pueden poner a la persona en riesgo de contraer enfermedades” [las cursivas figuran en el original].(75) La “perspectiva del estrés ambiental” se centra en “las demandas, los factores o los acontecimientos del ambiente estresantes”;(75) la “perspectiva del estrés psicológico”, en “la percepción y evaluación por parte de un organismo del daño potencial que plantean las exposiciones ambientales objetivas”;(75) y la “perspectiva del estrés biológico”, en “la activación de los sistemas fisiológicos que reaccionan en particular a las demandas físicas y psicológicas”.(75) El hecho de que en la investigación de epidemiología social el estrés se conceptualice en relación con parámetros estructurales interpersonales, cognitivos o biológicos, y de que se utilice “ambiente” como un término o una metáfora que revela u oculta el papel de la intervención y la responsabilización humanas en la determinación de las distribuciones del “estrés”, depende de las teorías subyacentes acerca sobre distribución de enfermedades que guíen la investigación (véase “Teorías de la distribución de las enfermedades” y “Determinantes sociales de la salud”).

Teorías de la distribución de las enfermedades
Estas teorías pretenden explicar las modalidades actuales y en transición de las enfermedades en la población a lo largo del tiempo y el espacio y, en el caso de la epidemiología social, entre los grupos sociales (en un país determinado o entre distintos países a lo largo del tiempo).(1) Valiéndose, como cualquier teoría, (51, 71) de conjuntos de ideas afines cuya verosimilitud se puede poner a prueba mediante el pensamiento y la acción humanos, las teorías de la distribución de las enfermedades presumen que hay teorías de la causa de las enfermedades orientadas por mecanismos, aunque no pueden reducirse a dichas teorías.(1) La atención explícita a la teoría etiológica es esencial porque las observaciones comunes de desigualdades sociales en materia de salud no se traducen necesariamente en una comprensión idéntica de las causas.(1) Por ejemplo, el exceso de riesgo de contraer la infección por el VIH/SIDA de las mujeres negras se atribuye a la inequidad social según las teorías ecosocial y de la producción social de las enfermedades, pero las teorías biomédicas del modo de vida lo atribuyen a “comportamientos malos”.(1, 7)

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Fuente: Este artículo fue publicado inicialmente en el Journal of Epidemiology and Community Health (J Epidemiol Community Health 2001;55:693-700).
Se tradujo y reprodujo con permiso del British Medial Journal Publishing Group. La primera parte fue publicada en el Boletín Epidemiológico 2002; 23(1):7-11

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Boletín Epidemiológico, Vol. 23 No. 2, junio 2002