—tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 23 No. 3, septiembre 2002—

Situación Epidemiológica de las Intoxicaciones Agudas por Plaguicidas
en el Istmo Centroamericano, 1992-2000

Introducción
Una de las principales problemáticas que enfrenta la humanidad en el siglo XXI es la degradación del ambiente. Los rápidos avances científicos y tecnológicos han generado grandes desarrollos para la humanidad, pero también han abierto la posibilidad de alterar el equilibrio ecológico del planeta de manera global y afectar a la salud de las poblaciones.

Entre los desarrollos científicos y tecnológicos, se encuentran lo plaguicidas sintéticos, sustancias que se usan para prevenir y destruir a las plagas agrícolas, principalmente. Aunque su uso brinde beneficios como el control de la infestación de insectos y el incremento de la producción agrícola, al ser diseñados para afectar a organismos vivos, también crean riesgos para la salud humana y animal y para el ambiente. De las más de 70.000 sustancias químicas que se encuentran en el mercado, los plaguicidas sintéticos han venido ocupando desde 1940 un destacado lugar, convirtiéndose en la principal estrategia para el control de las plagas. La producción mundial de plaguicidas se duplicó entre 1970 y 1985 y las ventas, que en 1970 fueron de USD $ 2.700 millones, alcanzaron al final del siglo USD $ 40.000 millones anuales en el mundo. Para esta época se vendieron aproximadamente 2.800 millones de kilogramos, representados en 900 ingredientes activos y más de 50.000 formulaciones comerciales. De ellos, el porcentaje utilizado en países menos industrializados ha ascendido en las últimas tres décadas del 20% a cerca del 40%.

Se estima que un 3% de los trabajadores agrícolas expuestos sufren cada año una intoxicación aguda por plaguicidas. Más del 50% de las intoxicaciones agudas por estas sustancias se presenta en los países menos desarrollados, aunque la cantidad utilizada es menor. Esto demuestra las deficientes condiciones de higiene y seguridad bajo las cuales son usados estos productos. Además de los efectos agudos, la exposición a bajos niveles de plaguicidas durante períodos prolongados también pueden tener efectos crónicos tales como daños en el sistema nervioso central, malformaciones congénitas, efectos mutagénicos y cáncer, daños en piel, pulmones, ojos y sistema inmunológico, y esterilidad masculina, entre otros.

En los siete países del Istmo Centroamericano (Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá) se ha producido un incremento constante en el empleo de plaguicidas, alcanzando en los últimos años aproximadamente 45 millones de kilogramos anuales de ingrediente activo, importados y formulados en 42 plantas ubicadas en estos países. Desafortunadamente, este incremento se acompaña del uso inadecuado de los productos, las deficientes condiciones de almacenamiento y producción, el desconocimiento de los efectos en la salud debido a que no generan sintomatología específica, falta de investigación sobre los efectos a largo plazo derivados de la utilización de estos productos en la salud de la población y en deterioro ambiental. En esta subregión, según los registros de los países, se notifican 7,000 casos anuales de Intoxicaciones Agudas por Plaguicidas (IAP). Sin embargo, aún existe un gran subregistro, ocasionado por las dificultades de acceso de los trabajadores del campo a los servicios de salud, diagnósticos erróneos y problemas en los registros y notificación.

Ante los problemas originados por el uso intensivo de plaguicidas en los países del Istmo Centroamericano, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), a través de la División de Salud y Ambiente ha venido ejecutando el Proyecto: “Aspectos Ocupacionales y Ambientales de la Exposición a Plaguicidas en el Istmo Centroamericano (PLAGSALUD) financiado por la Agencia Danesa para el Desarrollo Internacional (DANIDA). Los propósitos de este proyecto iniciado en 1994 son de reducir significativamente los problemas de salud relacionados con los plaguicidas en los diez años siguientes al inicio del proyecto y apoyar la implantación de alternativas de agricultura sostenible. PLAGSALUD ha venido trabajando con los ministerios de salud, agricultura, educación, ambiente, trabajo, universidades y sociedad civil en cada uno de los países del Istmo Centroamericano, brindando cooperación técnica en las siguientes áreas: vigilancia epidemiológica, investigación, educación, coordinación interinstitucional y fortalecimiento de las legislaciones. En el marco de la vigilancia epidemiológica se ha logrado obtener valiosa información, la cual es objeto de análisis en este informe.

Metodología
La recolección de información realizada para el presente análisis comprendió varias fuentes de datos y la participación de responsables de la vigilancia de los IAP en los distintos países de la subregión.

Los datos sobre la importación de ingrediente activo y la utilización de plaguicidas por los diferentes grupos químicos y por su clasificación de acuerdo con el organismo que se desea controlar se tomaron de los registros de los Ministerios de Agricultura para el período de 1992 al 2000. Con base en ellos se analizó la tendencia del volumen de la importación de plaguicidas según diferentes grupos en este período; además, se construyeron indicadores para evaluar la carga de los plaguicidas relacionando los kilogramos importados por habitante, por población económicamente activa en la agricultura, y por hectárea dedicada a la agricultura.

Para el análisis de las IAP se partió de los datos de notificación de casos dentro del sistema de vigilancia epidemiológica de los países. Considerando los casos reportados entre 1992 y 2000, se construyeron tasas de incidencia con el número de casos y muertes reportadas en relación con la población de cada país a mitad de período, utilizando los datos de población y proyecciones del Centro Centroamericano de Población de la Universidad de Costa Rica. La letalidad se calculó como el número de muertes en relación con el total de IAP reportadas.

Estos datos epidemiológicos se desagregaron por sexo, edad y causa para los dos últimos años de la serie 1999 y 2000. Se hicieron análisis proporcionales para cada país y para la región. Para estimar el riesgo de intoxicaciones en la población más expuesta se construyó un indicador en el cual el numerador correspondió a los casos de intoxicación reportados de origen laboral y el denominador a la población económicamente activa dedicada a la agricultura. Los datos de población económicamente activa se obtuvieron de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) y la proporción de esta población en la agricultura, del informe Estado de la Región de Centroamérica.

El análisis estadístico es de tipo descriptivo con la tendencia de los indicadores epidemiológicos por año y por país, con distribuciones proporcionales para desagregar la información por diferentes variables. Los casos de IAP por sexo y por causa se estimaron de acuerdo con las distribuciones proporcionales presentadas por los países en su información epidemiológica para estas variables.

Resultados
Carga de plaguicidas en el Istmo Centroamericano
El Istmo Centroamericano cuenta en la actualidad con cerca de 35 millones de habitantes, con aún la mitad de población en la zona rural como es el caso principalmente de Guatemala y Honduras. En los países del Istmo Centroamericano al igual que en muchos otros de América Latina, una proporción importante de la población económicamente activa pertenece al sector agrario. La mayor proporción del territorio dedicado a la agricultura se encuentra en El Salvador, Costa Rica y Nicaragua, donde los principales cultivos son el café, la caña de azúcar, granos como el arroz, fríjol y maíz, hortalizas, banano, tabaco y flores. En este sector se utilizan anualmente entre 85% y 90% de los plaguicidas importados, muchas veces en comunidades que tienen poco acceso a la seguridad social o viven en zonas de limitada cobertura sanitaria.

La importación de plaguicidas en el Istmo Centroamericano se viene incrementando progresivamente. Entre 1994 y 2000, pasó de 34 a 45 millones de kg, un incremento cercano al 32% en solo 6 años. Esta subregión presenta la tasa de consumo per cápita más alta de estas sustancias con alrededor de 1,5 kg de plaguicidas por persona y por año. Si se analiza para el año 2000 la carga de plaguicidas por persona de la población económicamente activa dedicada a la agricultura en la región (6,7 kg/habitante), esta se quintupla en relación con la población general (1,3 kg/habitante) (Gráfico 1). De 1992 al año 2000 la carga de la Subregión pasó de 4.5 kg por trabajador de la agricultura a 6,7 kg.

En los tres principales grupos de plaguicidas, según organismo que se desea controlar, se reportó un descenso para los insecticidas y funguicidas en la región durante el periodo, pero un incremento de manera muy significativa de los herbicidas, pasando su importación entre 1992 y 2000 de 6,3 a 14,6 millones de kg, un incremento cercano al 129%.

Intoxicaciones agudas por plaguicidas (IAP)
Las IAP tienen manifestaciones clínicas similares a otras enfermedades comunes, en las cuales los síntomas clínicos y los signos al examen físico son inespecíficos; en consecuencia, las IAP son causas de morbilidad muchas veces no reconocidas. El conocimiento de la exposición de la persona a factores ocupacionales o ambientales es de vital importancia para el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación, al igual que para los propósitos de la salud pública. Por ello, es esencial obtener una historia adecuada de cualquier exposición ocupacional o ambiental que puede causar e incluso exacerbar un problema de salud. Esto además permite la búsqueda de otros casos en la familia, lugar de trabajo o comunidad y datos del ambiente. En general, el registro de los casos en Centroamérica es limitado en cobertura, y el nivel de subregistro elevado. La mayoría de los datos disponibles provienen de estudios puntuales. Sin embargo, recientemente se han hecho esfuerzos para fortalecer la vigilancia de IAP en los países de la subregión.

La tasa de incidencia para las IAP en la subregión Centroamericana ha mostrado un progresivo aumento del riesgo para el periodo, pasando de tasas de 6,3 por cien mil habitantes en 1992 a 19,5 en el año 2000 (Gráfico 2). Este aumento puede haberse relacionado con un aumento en los esfuerzos de vigilancia y por tanto debe ser visto con cautela. En el año 2000 se presentaron 6.934 casos de intoxicación aguda por estas sustancias. Para este año, el mayor número de casos lo registró El Salvador (2.349), seguido por Nicaragua (1.651) y Guatemala (1.060). Si se analiza el riesgo por país de acuerdo con las tasas de incidencia en el trienio 1998-2000 — periodo donde el sistema de vigilancia epidemiológica ya se había regularizado en su implantación — se encuentra que de acuerdo con la tasa de incidencia mediana, los países de alto riesgo con tasa superior a 35 por 100.000 habitantes son Nicaragua y El Salvador, de bajo riesgo con tasa inferior a 10 por 100.000 Honduras, Belice y Guatemala.

De acuerdo con los datos obtenidos a través del Sistema de Vigilancia, los doce plaguicidas responsables del mayor número de intoxicaciones agudas son: paraquat, fosfato de aluminio, metil-paratión, metamidofos, monocrotofós, clorpirofós, terbufós, etoprofós, endosulfan, carbofurán, metomil y aldicarb. Es necesario destacar que estos plaguicidas son de alta toxicidad (niveles Ia (extremadamente peliogroso) y Ib (altamente peligroso) en la clasificación toxicológica de plaguicidas de la OMS) y tienen en su mayoría alternativas menos tóxicas y por tanto serían susceptibles a dejar de usarse.

Mortalidad por intoxicaciones agudas por plaguicidas
Las tasas de mortalidad también registran una tendencia al ascenso en el periodo, pasando de un riesgo de muerte de 0,3 por 100.000 habitantes en 1992 a 2,10 en el año 2000 (Gráfico 2), circunstancias que, al igual que la morbilidad, puede estar relacionada con una mayor vigilancia y sospecha entre el personal médico. Entre 1999 y 2000 se registro un ligero descenso de 867 a 748 fallecimientos. Comparando con la tasa de mortalidad mediana del periodo 1998-2000, se encuentran en alto riesgo El Salvador y Nicaragua con tasas superiores a 4 por cien mil habitantes y de bajo riesgo con tasas de mortalidad inferiores a 1, Belice, Costa Rica y Honduras.

Letalidad de las intoxicaciones agudas por plaguicidas
Al relacionar los casos fatales con las intoxicaciones agudas presentadas, se obtiene la proporción de letalidad. Ésta varió entre 4,8% y 10,8% en la subregión entre 1992 y 2000. El bajo nivel de letalidad calculado para 1996 (5,4%) puede deberse a una mejor detección de los casos no fatales de IAP. El aumento en la letalidad hasta el nivel de casi 11% en 2000 puede deberse a una mejoria gradual de la detección de casos fatales. Esta proporción de letalidad es superior en El Salvador, Nicaragua y Guatemala e indica la gran severidad de este daño en comparación con otros problemas de salud pública de la región. Debe reconocerse, sin embargo, que este hecho puede estar reflejando una captación mayor de las formas fatales de intoxicación. También es importante adelantar esfuerzos por mejorar la capacitación de los profesionales de la salud en un manejo adecuado y en la identificación de casos de intoxicación aguda.

Relación entre la carga de plaguicidas y el comportamiento de las intoxicaciones por esta causa
Se estableció una comparación entre la cantidad de plaguicidas importados en kg para la región y las tasas de incidencia de IAP por 100.000 habitantes, mediante la correlación de estos indicadores en el período de estudio (1992-2000). Se evidenció una correlación positiva (Correlación de Spearman r=0,83, p=0,005) durante el período, indicando para la región un aumento progresivo en la importación de plaguicidas y a su vez el incremento en la incidencia de las intoxicaciones por esta causa. Si no mejora la seguridad ocupacional, esto sugeriría un aumento en el riesgo de IAP asociado a la importación y consumo de plaguicidas.

Intoxicaciones agudas por plaguicidas según variables de interés
En menores de 15 años, se presentaron 816 casos de intoxicación aguda (5,66 por 100.000 menores de 15 años) y 27 muertes (0,19 por 100.000) en la subregión en el año 2000. Este riesgo es menor al registrado para la totalidad de la población. El subregistro que afecta todo el análisis de la situación merece especial atención en este grupo de edad y más cuando es un grupo altamente vulnerable al estar expuesto a este tipo de sustancias. Las intoxicaciones agudas por plaguicidas se presentan en mayor proporción en los hombres, que representan aproximadamente un 70% de los casos, con un comportamiento muy similar en todos los países.

Al considerar las causas de las intoxicaciones agudas presentadas, se parte de la siguiente clasificación del caso, según la circunstancia de la exposición:
- Ocupacional: Exposición a plaguicidas que se presenta durante el trabajo o procesos derivados de éste, tales como fabricación, formulación, almacenamiento, transporte, aplicación y disposición final.
- Accidental: Exposición a plaguicidas que se presenta de manera no intencional e inesperada.
- Intencional: Exposición a plaguicidas que se produce con el propósito de causar daño. Incluye los intentos de suicidio, los suicidios y los homicidios.

En el año 2000, el 36% de los casos de intoxicación fueron ocupacionales, seguidos por los de origenes intencional y accidental. Existen grandes variaciones en la proporción de cada tipo de origen por país:, Guatemala llega al 60% de intoxicaciones ocupacionales, Belice al 50%, Panamá al 41%, Costa Rica al 37%, Nicaragua al 33% y El Salvador al 27%. Si se consideran los casos de intoxicación aguda de origen laboral que se registraron en los países en relación con la población económicamente activa dedicada a la agricultura, asumiendo esta población como la más altamente expuesta, se encuentran incidencias por 100.000 trabajadores agrícolas de 48 en 1999 y de 37 en el 2000 cercanas al doble del riesgo registrado para la población general. En particular, Nicaragua, Panamá y Guatemala muestran un riesgo alto.

Subregistro
Si bien es cierto que la notificación de intoxicaciones agudas por plaguicidas ha venido mejorando en los últimos dos años, el número de casos reportados aun sigue siendo bajo. Existen diferentes razones por las cuales una intoxicación no es registrada, pero las más importantes son: 1) el intoxicado no busca atención en puestos de salud por desconocimiento de signos y sintomatología, temor a perder el empleo, dificultad de acceso a los servicios de salud, patrones culturales que no favorecen la búsqueda de atención, casos leves que no consideran necesaria la atención; 2) El intoxicado busca atención médica pero no se hace el diagnóstico o no se hace correctamente la notificación; y 3) El intoxicado busca atención médica, es diagnosticado y notificado, pero por motivos de índole administrativa, la notificación no queda registrada en el sistema de vigilancia epidemiológica.

Ante esta situación, PLAGSALUD realizó un estudio de subregistro en cada uno de los siete países durante el año 2001. Seis países lo hicieron mediante encuestas comunitarias y uno a través de una investigación de subregistro administrativa (análisis del Sistema de Información que apoya la vigilancia epidemiológica del sistema de salud). Los resultados generales de los subregistros fueron los siguientes:

Lo anterior implicaría que, en general, por cada caso de intoxicación aguda por plaguicidas registrado, existirían aproximadamente entre 80 y 99 casos sin reportar. Se exceptúa el nivel de subregistro encontrado en Honduras, el cual solo incluyó el subregistro administrativo.

Conclusiones
Como conclusiones se podría destacar el aumento progresivo de importaciones de plaguicidas en la región en el ultimo decenio. Este incremento, ha sido registrado en muchos de los países de la región y cuando se discrimina el plaguicida de acuerdo con el tipo de organismo que se desea controlar, son los herbicidas los que muestran una tendencia ascendente. Teniendo en cuenta las estimaciones de la OMS a nivel mundial sobre carga de plaguicidas de 0.6 kilogramos por habitante, la carga encontrada en la región sigue siendo muy alta. Para el año 2000, la tasa de incidencia en la Región fue cerca de 20 casos por 100.000 habitantes y la tasa de mortalidad 2,1 por 100.000 habitantes. Los casos de intoxicaciones agudas y la mortalidad también muestran una tendencia al aumento. Esta tendencia puede reflejar un mejor sistema de registro o también condiciones derivadas de un mal manejo de este tipo de sustancias o de una mayor peligrosidad de las mismas. Se ubican como países de mayor riesgo Nicaragua y El Salvador, sin embargo, aunque países como Guatemala y Honduras registren un riesgo menor, el incremento en la importación de estas sustancias que han experimentado, podría estar reflejando un problema de subregistro. La letalidad de estas intoxicaciones es alta. En el año 2000, 11% de los intoxicados, fallecieron. Lo anterior amerita no solo un adecuado entrenamiento del personal de salud para el manejo de estas situaciones, sino también, acciones de prevención y control más estrictas. Los grandes desafíos y esfuerzos deberán estar encaminados al desarrollo e implementación de estrategias que conduzcan a una drástica reducción del uso de plaguicidas sintéticos, al desarrollo de alternativas y por consiguiente a proteger la salud humana y el ambiente. Diferentes iniciativas apoyadas por PLAGSALUD se presentan en el cuadro 1.

Recomendaciones para la vigilancia, prevención y control de las IAP
Dentro de los grandes retos que se han venido enfrentando en América Central para controlar esta problemática se encuentran:
– Impulsar sistemas de vigilancia epidemiológica que permitan monitorear permanentemente el comportamiento del problema tanto en la salud humana como ambiental, con el fin de orientar de una manera más acertada y pertinente las acciones de prevención y control que se requieren. Esto implica mejorar la calidad de los datos que se generan.
– Para un mejor análisis de las intoxicaciones de origen ocupacional, es necesario que cada uno de los países de la región, genere datos más precisos y confiables en relación a estos casos.
– Mejorar las acciones de vigilancia epidemiológica que se están adelantando en cuanto: mal llenado de las boletas de notificación, análisis más detallado según causas y en ellas los plaguicidas más involucrados, período en el año en el cual ocurren las intoxicaciones, clasificación toxicológica de los plaguicidas, gravedad de las intoxicaciones, entre otras.
– Apoyar el desarrollo de alternativas al empleo de plaguicidas, como son el manejo integrado de plagas (MIP) y la agricultura orgánica, que constituyen un sistema de producción basado en prácticas de manejo que consideran y toman en cuenta condiciones apropiadas para que las actividades biológicas en los agrosistemas se desarrollen óptimamente, convirtiéndose en los métodos menos dependientes, contaminantes y peligrosos.
– Fomentar y consolidar la participación ciudadana y de manera especial, la de los trabajadores y de la comunidad mas expuesta, permitiendo su compromiso directo en la toma de decisiones en los distintos entes territoriales. Para lo anterior se debe garantizar el acceso a información actualizada y comprensible en materia de plaguicidas.
– Establecer controles a los plaguicidas de mayor riesgo para la salud humana y el ambiente a través de: prohibición de los plaguicidas en sus países de origen, prohibición de sustancias de sustancias pertenecientes a los contaminantes orgánicos persistentes, homologación de plaguicidas prohibidos en todos los países de la subregión, controles más estrictos para la venta de los productos que hayan producido el mayor número de IAP, adecuada eliminación de remanentes y envases, prohibición en su aplicación de mujeres y niños, selección de plaguicidas con base en moléculas encontradas en hongos, bacterias y plantas que actúan sobre el organismo plaga e inducen resistencia de éste.
– Mejor fiscalización sobre el cumplimiento de la legislación existente en esta materia.
– Uno de los problemas más grandes en la subregión es la homologación en todos los países del listado de plaguicidas prohibidos. Esta homologación se requiere para mejorar el control en aduanas, en el campo, en los lugares de venta y en general en la fiscalización de las legislaciones existentes.
– Mejorar las condiciones de higiene y seguridad para los trabajadores del campo y sus familias que representan la población sujeta a una mayor exposición a estas sustancias.

Referencias:
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Fuente: Preparado por el Dr. Samuel Henao del Programa de Calidad Ambiental (HEQ) de la División de Salud y Ambiente (HEP) de la OPS y la Dra. Maria Patricia Arbelaez del Departamento de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

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