—tomado de el Boletín Epidemiológico, Vol. 20 No. 1, marzo 1999—
Normas y estándares en Epidemiología: Definiciones de Caso
En epidemiología, es importante utilizar las definiciones de caso ya que permiten estandarizar los criterios con los cuales serán clasificados los casos. Toda definición de caso deberá incluir las tres dimensiones clásicas de las variables epidemiológicas: tiempo, lugar y persona.
Es de vital importancia precisar lo que será definido como caso, a fin de monitorear adecuadamente las tendencias de los padecimientos, la ocurrencia de enfermedades inusuales y consecuentemente, evaluar la efectividad de la intervención. Así, la utilidad de los datos para la vigilancia en salud pública depende de su uniformidad, simpleza y oportunidad.
El Diccionario Epidemiológico de la Asociación Internacional de Epidemiología, editado por Last, define como un caso a una persona identificada en la población o en un grupo de estudio, que tiene una enfermedad, una alteración en el estado de salud o una condición bajo investigación. Para identificar casos, puede utilizarse una gran variedad de procedimientos, por ejemplo: diagnósticos médicos individuales, registros y notificaciones, resúmenes de expedientes clínicos, encuestas en la población general, tamizajes poblacionales, entre otros. La definición de caso, desde el punto de vista epidemiológico, no necesariamente es la misma que la definición clínica común.
En los Estados Unidos, las leyes y regulaciones estatales establecen los requisitos para notificar las enfermedades; no obstante, el número de padecimientos de notificación obligatoria difiere para cada estado. Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC), establecen las políticas de notificación de casos de enfermedades seleccionadas, de las cuales se informa al National Notifiable Disesases Surveillance System (NNDSS). Antes de 1990, la utilidad de estos datos tenía sus limitaciones, debido a la falta de uniformidad de las definiciones de caso para el sistema de vigilancia en salud pública; no existía un criterio explícito para la identificación de casos para los propósitos de la vigilancia en salud pública.
En octubre de 1990, los CDC publicaron las definiciones de caso para los padecimientos sujetos a vigilancia en salud pública, proveyendo así criterios uniformes para la notificación de casos, lo cual incrementó la especificidad de los informes y mejoró la comparabilidad para la notificación de enfermedades entre diferentes áreas geográficas.
En 1996, los CDC realizaron una revisión de su listado de padecimientos sujetos a vigilancia epidemiológica y pública, Case Definitions for Infectious Conditions Under Public Health Surveillance (MMWR 1997;46). En el mismo, se establece las definiciones de los términos usados para la clasificación de casos de la siguiente forma:
Caso compatible clínicamente: síndrome clínico generalmente compatible con la enfermedad de acuerdo a la descripción clínica.
Caso confirmado: caso clasificado como confirmado para propósitos de notificación.
Caso asociado epidemiológicamente: caso en el que (a) el paciente ha tenido contacto con una o más personas quienes tienen o tuvieron la enfermedad o han estado expuestos a una fuente de infección (por ejemplo una fuente única de infección como en un brote de enfermedad transmitida por alimentos); y (b) la transmisión del agente de los modos usuales de transmisión es plausible. Un caso puede ser considerado asociado epidemiológicamente a un caso confirmado, si al menos un caso en la cadena de transmisión es confirmado por laboratorio.
Caso confirmado por laboratorio: caso que es confirmado por uno o más de los métodos de laboratorio listados en la definición de caso, de acuerdo con los criterios de diagnóstico por laboratorio.
Caso probable: caso que es clasificado como probable para propósitos de notificación.
Resultado de laboratorio presuntivo o de apoyo: resultados específicos de laboratorio que son consistentes con el diagnóstico, pero aun no reúnen los criterios de confirmación por laboratorio.
Caso sospechoso: caso que es clasificado como sospechoso para propósitos de notificación.
En virtud de la relevancia de este tema, el Boletín Epidemiológico publicará en adelante las definiciones de caso utilizadas por los CDC para los respectivos diagnósticos sujetos a vigilancia epidemiológica. El primer grupo incluido en este número lo integran las enfermedades que el Reglamento Sanitario Internacional (1969), tercera edición anotada de 1983, actualizada y reimpresa en 1992 por la OMS, considera enfermedades internacionalmente objeto de cuarentena y para las cuales se exige la notificación de casos a nivel internacional; las mismas son también objeto de vigilancia por la OMS. En este grupo se incluyen el cólera, la peste y la fiebre amarilla.
CÓLERA (Revisión de septiembre de 1996)
Descripción clínica: enfermedad caracterizada por diarrea
y/o vómitos, de severidad variable.Criterios de laboratorio para el diagnóstico
• Aislamiento de cepas toxigénicas de Vibrio cholerae O1 ó O139 de heces o vómito, o
• Evidencias serológicas de infección reciente.
Clasificación de caso
Confirmado: enfermedad compatible clínicamente que es confirmada por laboratorio.
Comentario: la enfermedad causada por otras cepas de Vibrio cholerae O1 ó O139 no toxigénicas, no debe ser reportada como un caso de cólera. El agente etiológico de un caso de cólera debe especificar si es producido por Vibrio cholerae O1 ó Vibrio cholerae O139. En Estados Unidos, sólo se informa al National Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS) de los CDC, los casos confirmados por los Departamentos de Salud Estatales.
PESTE (Revisión de septiembre de 1996)
Descripción clínica: enfermedad transmitida al humano por las pulgas, por exposición directa con tejidos infectados y gotitas de esputo en aerosol. La enfermedad se caracteriza por fiebre, escalofríos, cefalea, malestar, postración y leucositosis que se manifiestan en una o más de las siguientes formas clínicas principales:
• Linfadenitis regional (peste bubónica);
• Septicemia sin evidencia de linfadenopatía (peste septicémica);
• Peste neumónica, que resulta de la diseminación hematógena de casos de peste bubónica o septicémica (peste neumónica secundaria) o de inhalación de gotitas de esputo en aerosol (peste neumónica primaria);
• Faringitis y linfadenitis cervical como resultado de exposición a una gran cantidad de gotitas de esputo en aerosol o ingestión de tejidos infectados (peste faríngea).
Criterios de laboratorio para el diagnóstico
Presuntivo:
• Elevación en el suero de los títulos de anticuerpos para la fracción-1 (F-1) de Yersinia pestis como antígeno (sin cuadruplicación o un cambio grande documentado) en un paciente sin historia de vacunación contra la peste, o
• Detección del antígeno F-1 en un espécimen clínico por ensayo fluorescente.
Confirmatorio
• Aislamiento de Yersinia pestis de un espécimen clínico, o
• Cuadruplicación o un cambio grande de los títulos serológicos de anticuerpos para la fracción-1 (F-1) del antígeno Yersinia pestis.
Clasificación de caso
Sospechoso: caso clínicamente compatible sin resultados de laboratorio presuntivos o confirmatorios.
Probable: caso clínicamente compatible con resultados de laboratorio presuntivos.
Confirmado: caso clínicamente compatible con resultados de laboratorio confirmatorios.
Descripción clínica: enfermedad viral transmitida por la picadura del mosquito, caracterizada por un inicio agudo y malestar general, seguido por una breve remisión y recurrencia de fiebre, hepatitis, albuminuria y síntomas en algunas ocasiones de fallo renal, shock y hemorragias generalizadas.
Criterios de laboratorio para el diagnóstico
• Cuadruplicación o un gran incremento del título de anticuerpos para fiebre amarilla en un paciente sin historia de vacunación reciente contra fiebre amarilla, excluyendo reacciones cruzadas con otras flavirosis, o
• Demostración del virus de fiebre amarilla, del antígeno o del genoma en tejidos, sangre u otros fluidos corporales.
Clasificación de caso
Probable: caso clínicamente compatible con serología presuntiva (elevación permanente del título de anticuerpos contra el virus de fiebre amarilla por ejemplo: por fijación de complemento mayor o igual a 32; por ensayo de inmunoflourescencia mayor o igual a 256; por inhibición de la hemaglutinación mayor o igual a 320; por neutralización mayor o igual a 160; o un resultado serológico positivo por inmunoensayo de captura de la enzima por la inmunoglobulina M). Se debe excluir las reacciones serológicas cruzadas para otras flavirosis y los pacientes no deben tener historia de vacunación contra fiebre amarilla.
Confirmado: caso clínicamente compatible que es confirmado por laboratorio.
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Boletín Epidemiológico, Vol. 20 No. 1, marzo 1999