La muerte es el evento de más alto costo social y sigue constituyendo un elemento fundamental en el análisis de la situación de salud de las poblaciones. La tasa de mortalidad no sólo es un indicador de la magnitud de dicho evento sino que, básicamente, es un indicador del riesgo absoluto de morir, por la causa y en la edad, población y tiempo que exprese. Por otra parte, las condiciones socioeconómicas son uno de los determinantes más importantes de las condiciones de vida y del estado de salud. No es de extrañar, por tanto, que en el estudio de las desigualdades socioeconómicas en salud se siga prestando particular atención al efecto e impacto de éstas sobre la mortalidad en la población.

Considerable evidencia empírica ha establecido la relación directa entre desigualdad socioeconómica y morta-lidad y ha enriquecido la discusión sobre la cuestión de la equidad en salud. En general, se considera que el nivel de desarrollo económico es un determinante de la situación de salud en cualquier espacio-población definido y, como tal, se asume que el riesgo de morir es una condición -y la mortalidad un resultado- dependiente de la cantidad de recursos disponibles para inversión social. Desde el punto de vista metodológico, esto implica observar el fenómeno de salud en la población, i.e., la mortalidad, en los diversos puntos de una escala socio-económica jerárquica.

En línea con dicho abordaje metodológico, este artículo presenta un resumen de las tendencias de la mortalidad en las Américas entre 1980 y 1994, observadas en dos grupos etáreos opuestos y diferenciados: niños menores de un año de edad y adultos de 45 a 64 años, en función de una escala socioeconómica jerárquica construída con los valores del Producto Nacional Bruto per cápita (PNB) de 1995 de los países y territorios de la Región, ya publicada por la OPS /1 , que se presenta en el Cuadro 1. Por medio de la razón de tasas de mortalidad, i.e., un indicador del riesgo relativo de morir, el enfoque ecológico empleado incorpora una dimensión analítica que contrasta distintas causas de muerte en el estudio de las tendencias de la mortalidad en las Américas.

Desigualdades en el ingreso y riesgo de morir en la infancia
La mortalidad infantil presenta una sostenida tendencia descendente en todos los países y territorios de las Américas. En los últimos 50 años esta tendencia ha representado, en general, una reducción de 300% en la tasa de mortalidad infantil en cada uno de los cinco grupos de países diferenciados por su nivel de ingreso económico. La pendiente de descenso se atenúa a partir del valor umbral de 40-45 defunciones por mil nacidos vivos. La dispersión de este indicador, dada por el rango intercuartil, está reduciéndose progresivamente en cada grupo de ingreso económico, lo cual sugiere un incremento en la homogeneidad intragrupal, i.e., una disminución de las desigualdades en el riesgo de morir en la infancia dentro de cada grupo (Figura 1). Por el contrario, la presencia de desigualdades en mortalidad infantil entre los grupos de ingreso económico persiste en el tiempo; v.g., la razón entre los valores medianos de la tasa de morta-lidad infantil del grupo I y el grupo V se ha mantenido con-stante en los tres últimos quinquenios: 6.3 (72.5/11.5), 6.1 (60.5/10.0) y 6.1 (49.0/8.0). Esto implica que un niño menor de un año de edad que vive en un país del Grupo V sigue exhi-biendo 6 veces más riesgo de morir antes de cumplir el año de edad que un par que vive en un país del Grupo I.

En un sentido amplio, puede considerarse que la morta-lidad infantil tiene dos grandes grupos de causas componentes: el componente de enfermedades transmisibles y el de afecciones perinatales. El impacto sobre el primero está directamente asociado a los cambios generales en las condiciones de vida (agua segura, saneamiento, educación, etc.), mientras que el impacto sobre el segundo componente está más directamente relacionado con el acceso a servicios y a tecnología de calidad. Típicamente, una tasa de mortalidad infantil inicialmente elevada puede ser drásticamente redu-cida por medio de intervenciones que impacten sobre su componente transmisible; subsecuentemente, la velocidad de reducción de la tasa de mortalidad infantil a expensas de intervenciones que impacten sobre su componente perinatal es menos marcada y más costosa. La tendencia de este comportamiento en la Región de las Américas puede ser observada por medio de la razón entre las tasas de mortalidad por causas perinatales y transmisibles. Una razón de tasas perinatal/transmisible igual a 1 implica un peso similar de ambos componentes en la tasa de mortalidad infantil y, en consecuencia, indica un potencial de reducción más alto. Cuanto mayor sea esta razón, más alto será el peso del componente perinatal sobre el componente transmisible y, por tanto, más dependiente de inversión en tecnología de calidad será la ulterior reducción en la tasa de mortalidad infantil. En las Américas se observa, por un lado, un gradiente en este indicador entre los grupos de ingreso, i.e., la razón de tasas perinatal/tran-smisible disminuye -y, de hecho, se acerca a 1- conforme el grupo de países exhibe menor ingreso económico, lo cual indica el mayor peso relativo que las enfermedades transmi-sibles tienen en las tasas de mortalidad infantil más altas en la Región. Así, para el quinquenio 1990-94, el valor mediano de la razón de tasas perinatal/transmisible en el Grupo I fue 14.7, mientras que en el Grupo II fue 5.4, en el Grupo III 1.8, en el Grupo IV 1.7 y en el Grupo V 1.3 (Figura 2). Por otro lado, también se observa una tendencia secular en este indicador, i.e., la razón de tasas perinatal/transmisible está aumentando en las últimas décadas en todos los grupos de ingreso económico, hecho que concuerda con la significativa disminución de las tasas de mortalidad infantil, particularmente a expensas de la reducción de su componente transmisible, obtenida por los países de la Región en el mismo período. Esta tendencia al incremento de la razón de tasas perinatal/transmisible en el tiempo es más marcada en los países con mejor ingreso económico, i.e., aquellos que obtuvieron la mayor reducción de las enfermedades transmisibles como causas de muerte infantil en los quinquenios previos. Así, mientras en el Grupo I el valor mediano de la razón de tasas perinatal/transmisible pasó de 9.9 en 1980-85 a 14.7 en 1990-95, en el Grupo III ésta pasó de 1.6 a 1.8 y en el Grupo V de 1.4 a 1.3 en los mismos quinquenios.

Desigualdades en el ingreso y riesgo de morir en la edad adulta
En contraste con la mortalidad infantil, la tendencia de la mortalidad en el grupo etáreo de 45 a 64 años en la Región de las Américas muestra un comportamiento diferenciado se-gún sexo. En términos generales, la magnitud de la morta-lidad, y por ende el riesgo de morir, en varones de este grupo etáreo (aprox. 1,200 ± 400 por 100,000) duplica la de las mujeres (aprox. 700 ± 200 por 100,000) en el período estudiado. Entre los varones no se aprecia una tendencia clara ni al aumento ni a la disminución progresiva de su magnitud entre 1980 y 1994 en ninguno de los grupos de países: aunque los valores medianos quinquenales tienden al descenso, los rangos de su distribución tienden al aumento, lo cual estabiliza relativamente la tendencia (Figura 3). Es de notar, por otro lado, la ausencia de una gradiente intergrupal en la magnitud de la mortalidad en varones de 45 a 64 años. El riesgo de morir es relativamente similar en los varones de esta edad, independientemente de su pertenencia a un grupo de países y, por ende, de su ingreso per capita. Este hecho contrasta con el comportamiento de la mortalidad observado entre las mujeres de 45 a 64 años en donde, además de verificarse una moderada tendencia secular al descenso dentro de cada grupo de países -en particular, los Grupos IV y V-, hay un claro gra-diente intergrupal: la mortalidad es más elevada en los grupos de países con menor ingreso per capita (Figura 4). Esta aparente desigualdad de género en el riesgo de morir en la edad adulta en relación con el ingreso económico requiere mayor estudio. Es posible sugerir que diferencias tanto en los perfiles de riesgo según causas específicas de mortalidad como en el impacto relativo de medidas de prevención, pre-valencia de hábitos saludables y acceso a servicios de salud puedan, entre otras, contribuir a explicar esta desigualdad.

En las últimas décadas se ha verificado en las Américas la presencia de un fenómeno de polarización epidemiológica, por el cual las enfermedades crónicas no transmisibles van adquiriendo un peso creciente en la estructura de la morta-lidad en relación al peso de las enfermedades transmisibles, tanto como consecuencia de los cambios demográficos acontecidos -en particular, el envejecimiento de la población- cuanto por las modificaciones en los estilos de vida de los grupos sociales. La tendencia de este comportamiento en la Región de las Américas puede ser observada por medio de la razón entre las tasas de mortalidad por causas no transmisibles (tumores y enfermedades del aparato circulatorio) y transmisibles en la población adulta. Una razón de tasas no-trans-misible/transmisible igual a 1 implica un peso similar de ambos componentes en la tasa de mortalidad adulta. Cuanto mayor sea esta razón, más alto será el peso del componente no-transmisible sobre el transmisible, con sus consecuentes implicaciones en términos de inversión, acceso a servicios y oportunidad de atención en salud. En forma análoga a lo observado con la razón de tasas perinatal/transmisible en el grupo de menores de un año de edad, la razón de tasas no transmisible/transmisible para el grupo de adultos de 45 a 64 años, de ambos sexos, en las Américas presenta una gradiente intergrupal, i.e., este indicador de riesgo relativo disminuye conforme el grupo de países exhibe menor ingreso económico, indicando el mayor peso relativo de las enfermedades no transmisibles en la mortalidad adulta de los países más desarrollados de la Región. Así, en el quinquenio 1990-94, la mediana de la razón de tasas no-transmisible/transmi-sible en el Grupo I fue 31.5, mientras que en el Grupo II fue 14.8, en el Grupo III 8.5, en el Grupo IV 9.4 y en el Grupo V 7.0 (Figura 5).

Por otra parte, también se verifica una tendencia secular en este indicador, i.e., la razón de tasas no-transmisible/transmisible está aumentando en las últimas décadas en todos los grupos de países, y este aumento es más marcado en los países que conforman los grupos de menor ingreso económico, aquellos que, precisamente, exhiben aún un componente transmisible más grande en la composición de la mortalidad adulta y que más rápidamente lo están reduciendo. Así, mientras en el Grupo I la razón de tasas no transmisible/transmi-sible pasó de 30.7 en 1980-85 a 31.5 en 1990-95, en el Grupo IV ésta pasó de 3.3 a 9.4 y en el Grupo V de 5.9 a 7.0 en los mismos quinquenios. El comportamiento de este indicador no presentó variaciones significativas según sexo en este grupo de edad.

El análisis ecológico aquí presentado ilustra las ganancias en salud alcanzadas por los países de las Américas en cuanto a reducción del riesgo de morir, particularmente en la infancia. A la vez, muestra las considerables desigualdades socioeconómicas en salud persistentes en la Región y su-braya la importancia de la estructura de la mortalidad, i.e., la distribución de la mortalidad por causa, edad y sexo, en el análisis de las desigualdades en salud y, en consecuencia, en la identificación de posibles intervenciones específicas que puedan afectar positivamente esta situación.

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Boletín Epidemiológico, Vol. 20 No. 4, diciembre 1999