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Vol. 17, No. 1	Marzo 1996

La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) es una de las pocas enfermedades transmitidas por vector que sólo pueden controlarse interrumpiendo la transmisión del agente causal Trypanosoma cruzi. La transmisión por transfusión de sangre parece ir en aumento en muchas ciudades latinoamericanas, pero en general la transmisión todavía se debe a las poblaciones domésticas de insectos vectores: grandes insectos hematófagos de la subfamilia Triatominae. Los cálculos de la OMS (1) indican la existencia de 16 millones a 18 millones de personas infectadas por T. cruzi, y alrededor de 100 millones en riesgo de ser infectadas, por lo cual la enfermedad de Chagas se considera por amplio margen la enfermedad parasitaria más grave de las Américas (2).

Desde 1991, los gobiernos de los países más gravemente afectados en el sur de América Latina han volcado sus esfuerzos en un programa ambicioso para eliminar a todas las poblaciones domésticas del vector más importante, Triatoma infestans. Hasta la fecha, estos gobiernos han invertido más de US$ 150 millones en las actividades de lucha antivectorial (3), lo cual ha reducido las tasas de transmisión prácticamente a cero en muchas zonas (3, 4, 5). Este programa, que es parte de la Iniciativa del Cono Sur (6, 7), se ve facilitado por los hábitos exclusivamente domésticos de T. infestans en las áreas geográficas en las que se encuentra. Asimismo, el T. infestans está bien adaptado al ambiente estable que ofrecen las viviendas humanas, con una variabilidad genética relativamente baja, lo cual facilita su control mediante el clásico rociamiento de la vivienda y la vigilancia a largo plazo por parte de la comunidad.

Sin embargo, fuera de la región del Cono Sur --en México, Centroamérica y los países del Pacto Andino-- existe otra variedad de vectores triatomíneos, muchos en hábitats selváticos de gran extensión. El gran interrogante, por lo tanto, era en qué medida se pueden controlar estos vectores, logrando de esa forma suprimir en forma sostenible la transmisión de la enfermedad de Chagas en toda América Latina.

Reunidos en Santo Domingo, en las faldas de los Andes ecuatorianos, especialistas de 15 países debatieron intensamente durante tres días. El taller, declarado "de interés nacional" por el Ministro de Salud del Ecuador, Dr. Alfredo Palacios, contó con la Comisión de las Comunidades Europeas como su principal patrocinador. Como una introducción a los debates, los participantes presentaron varios análisis detallados de la situación epidemiológica actual en México, Centroamérica, Colombia, Venezuela, Ecuador y Perú. Las primeras conclusiones quedaron rápidamente de manifiesto: en estos países hay casi 6 millones de personas seropositivas para el T. cruzi y alrededor de 20 a 25 millones en riesgo; Rhodnius prolixus es el principal agente, al que se atribuyen más de la mitad de los casos notificados. En México y Centroamérica, hay evidencias de que por lo menos en lo que respecta al R. prolixus, este podría ser exclusivamente doméstico sin que existan focos selváticos. Si se comprueba la validez de este hecho, el R. prolixus podría ser considerado también como blanco para su erradicación.

A medida que prosiguió el debate sobre los requisitos técnicos y políticos, un grupo de trabajo paralelo trató las necesidades de investigación para ofrecer apoyo a la lucha antivectorial y las actividades de vigilancia. Los métodos básicos de la lucha antivectorial para la enfermedad de Chagas ya se han definido y demostrado. Se rocía la vivienda y la zona peridomiciliaria con un polvo humectable o preparaciones fluídas de piretroides modernos como la deltametrina, la lambdacialotrina o la ciflutrina. Se ha aprobado el uso de estos piretroides en situaciones domésticas, el cual produce rápidamente una disminución notable de las tasas de infestación. No obstante, las viviendas tratadas siguen siendo vulnerables a la reinfestación. A largo plazo, esto puede solucionarse mejorando gradualmente la calidad de la vivienda rural, a fin de dificultar que los triatomíneos vivan en ella. A corto plazo, sin embargo, la vigilancia bien organizada de la comunidad es fundamental para notificar las reinfestaciones y garantizar que puedan tratarse rápidamente. Pero aquí radica la segunda cuestión fundamental.

En las reinfestaciones posteriores al control, puede tratarse de la especie del vector original o de otras especies. Puede tratarse de la población original de vectores (es decir, sobrevivientes que se hallaban ocultos y se recuperan del tratamiento de control) o de insectos que migran desde focos no tratados. Desde el punto de vista operativo, es importante distinguir entre "sobrevivientes" (que indican que el control no funcionó) e "inmigrantes" (que revelan que la cobertura geográfica es deficiente). Por otra parte, los cambios de aprovechamiento de la tierra en varias regiones se han relacionado con invasiones localizadas de las viviendas por especies poco conocidas de triatomíneos; ello genera la necesidad de identificar las poblaciones de insectos que puedan presentar un riesgo futuro de domiciliación.

El análisis de la genética de la población de insectos parece estar aportando los medios para responder a estas preguntas, ofreciendo al mismo tiempo un marco coherente para la investigación colaborativa en toda América Latina. En las ponencias de la reunión de Santo Domingo de los Colorados se trataron el uso de la morfología y la arquitectura de la cáscara del huevo, la morfometría de la cabeza y el ala, el aspecto de las cerdas, las isoenzimas, los hidrocarburos de la cutícula, los análisis citogenéticos y cromosómicos y la amplificación polimórfica al azar del ADN (RAPD), además de los resultados de complejos estudios de interfecundidad. Cada técnica ofrece distintas ventajas prácticas, pero cada una parece apuntar en una dirección similar. Los triatomíneos parecen representar un grupo genéticamente heterogéneo, con especies generales que registran mayor variación del genotipo, y especies especializadas con una variabilidad poblacional relativamente reducida, probablemente asociada a una serie de cuellos de botella genéticos, seguida de una y moderada selección. Las poblaciones tienden a una estructuración geográfica intensa que puede detectarse, por ejemplo, por marcadores uniformes morfométricos, citogénicos e isoenzimáticos. Existen ya varios resultados sobresalientes de importancia operativa. En Colombia, por ejemplo, el flujo de genes calculado entre las poblaciones selváticas y domésticas de R. prolixus parece notablemente bajo, lo cual genera cierto optimismo de que el control de las poblaciones domésticas quizás no se vea influido en gran medida por las invasiones de origen selvático. Análogamente, existen en Bolivia crecientes pruebas del aislamiento entre T. infestans selvático y doméstico, lo cual también es causa de optimismo para la eliminación sin obstáculos de las poblaciones domésticas de este vector. El aspecto más importante es que las isoenzimas y la morfométrica ya han aportado una forma de identificar a las poblaciones de T. infestans que causan reinfestación con posterioridad a las intervenciones de control.

El taller concluyó con una sensación de logro y optimismo por haber identificado con claridad las metas operativas y técnicas, al igual que las medidas administrativas para su ejecución. Hubo además un sentimiento de hermandad, por haber utilizado los latinoamericanos la experiencia colectiva para resolver un problema exclusivamente latinoamericano. Se ha presentado al Ministro de Salud del Ecuador un resumen de la reunión, y el informe completo se publicará a principios de 1996.

Referencias

1. World Health Organization. Control of Chagas Disease. Technical report series 811. Geneva: WHO; 1991. 95pp.

2. World Bank. World Development Report 1993 Investing in Health. New York: Oxford University Press; 1993. 329pp.

3. Organización Panamericana de la Salud. 4a. eunión de la iniciativa del Cono Sur. Asunción, Paraguay; March 1995. Unpublished report.

4. World Health Organization. Chagas disease. Elimination of transmission. Weekly Epidemiological Record (11 February 1994). pp.38-40.

5. World Health Organization. Chagas disease. Interruption of transmission. Weekly Epidemiological Record (20 January 1995) pp.13-16.

6. Schofield C.J. (1992) Eradication of Triatoma infestans : a new regional programme for southern Latin America. (Annales de la Societe Belge de Medecine Tropical 72 (suppl.1) 69-70.

7. Miles M.A. (1992) Disease control has no frontiers. Parasitology Today 8, 221-222.

8. Lopez G. & Moreno J. (1995) Genetic variability and differentiation between populations of Rhodnius prolixus and R pallescens, vectors of Chagas disease in Colombia. Memorias do Instituto Oswaldo Cruz 90, 353-357.

Fuente: División de Prevención y Control de Enfermedades, Programa de Enfermedades Transmisibles, HCP/HCT, OPS.

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