Introducción

Una de las preocupaciones permanentes, relacionadas con el cambio entre una y otra revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), es el impacto que podrá determinar en las estadísticas de salud. Hasta qué punto los cambios entre una y otra revisiones afectan la continuidad de las series históricas, mantiene, dificulta o impide la posibilidad de comparación de los datos?

Para la implantación actualmente de la Décima Revisión la situación no es diferente siendo aún mayor por representar, la misma, los más amplios cambios desde la Sexta Revisión usada a partir de 1949.

En número anterior del Boletín Epidemiológico de la OPS (Vol. 16, No. 1, Marzo 1995), se han presentado las principales características de la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. A continuación se muestran los principales cambios entre la Novena y la Décima Revisión, capaces de producir impacto en las estadísticas de salud.

Principales diferencias entre Novena y Décima Revisión:

• Las notas de exclusión al inicio de cada capítulo se han ampliado para explicar la jerarquía relativa de los capítulos y para dejar claro que los capítulos de "grupos especiales"tuvieran prioridad de asignación sobre los capítulos de aparatos o sistemas y, además, que entre los capítulos relativos a grupos especiales, los correspondientes a "Embarazo, parto y puerperio" y "Ciertas afecciones originadas en el período perinatal" tienen prioridad sobre los demás.

• Se han creado, al final de ciertos capítulos, categorías para los trastornos que son consecuencia de procedimientos médicos. En estas se identifican afecciones importantes que constituyen problemas de atención médica por derecho propio, por ejemplo, las enfermedades endocrinas y metabólicas que se producen como resultado de la ablación de un órgano y otros cuadros concretos, como el síndrome de vaciamiento rápido del estómago después de la gastrectomía. Las afecciones consecutivas a procedimientos médicos que no son específicas de un aparato o sistema en particular, incluidas las complicaciones inmediatas tales como la embolia gaseosa y el choque postoperatorio, siguen clasificándose en el capítulo sobre "Traumatismos envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas".

• Con relación a los tumores (neoplasias) malignos, se ha creado una categoría para Tumor maligno (primario) de sitios múltiples independientes (C97). Como consecuencia, tal situación, que antes se codificaba en uno de los sitios mencionados, pasa ahora a la nueva categoría. Otra modificación importante es que en la décima revisión son aceptables como causa básica de muerte los códigos existentes para "tumor maligno secundario", cuando no hay información sobre el sitio primario y el tipo morfológico no indica el sitio primario. En la novena revisión esto no se aceptaba, debiendo codificarse tal caso en "sitio no especificado" para el tipo morfológico especificado (199.1 para carcinoma, 171.9 para sarcoma y 172.9 para melanoma)".

• Se revisaron las reglas de selección y modificación de las Causas básicas de muerte y las notas relacionadas con la Novena Revisión; se introdujeron varios cambios en las reglas y especialmente en las notas. Las reglas de modificación fueron simplificadas, de 9 en la Novena Revisión se transformaron en seis (6) especificadas por letras de la A-F.

• Las notas para usar en la codificación de las causas básicas de muerte sufrieron extensas modificaciones, las que se encuentran en el Volúmen 2 (Pág. 49-63).

Algunos cambios de aceptación de causalidad (secuencia) también podrán ocasionar dificultades de comparación, por ejemplo:

• Las neumonías y bronconeumonías se pueden aceptar como complicaciones terminales, si se registran como debidas a, o con mención de tumores malignos, desnutrición, enfermedades paralizantes, enfermedades transmisibles o traumatismos graves. Eso podrá determinar una apariente disminución de las neumonías y bronconeumonías, con un consecuente aumento de las afecciones mencionadas.

• Varicela y herpes zoster se pueden aceptar como consecuencias de diabetes mellitus, tuberculosis o neoplasias linfoproliferativas, con consecuencias iguales a las mencionadas anteriormente.

• Tumores malignos y enfermedades infecciosas y parasitarias pueden ser aceptadas como causadas por infección por el VIH. Así mismo, pueden ser también aceptados como consecuencia de inmunosupresión por quimioterapia y radiación o de tumores que afectan el sistema inmunitario.

En siguiente cuadro se resumen algunos de los cambios más significativos entre las dos revisiones, los cuales podríandeterminar dificultades de comparaciones en las series históricas de las estadísticas de salud.

Estudios puente

Usualmente se llaman "estudios puente" a los procedimientos de codificación de informaciones médicas (certificados de defunción o registros de morbilidad) con dos revisiones sucesivas de la CIE, a fin de estudiar el impacto que podrá ocurrir con el cambio de la Clasificación. En general, durante el proceso de preparación de una nueva revisión, a través de los Centros Colaboradores en la CIE, se hacen esos estudios.

Como ejemplo de tales estudios se hace referencia al realizado en 1987 por el CEVECE (Centro venezolano para la Clasificación de Enfermedades), cuyos resultados fueron presentados en una Reunión de expertos promocionada por la OPS en Buenos Aires, Argentina.

A pesar de que el estudio ha sido hecho con los borradores de la CIE-10, los ajustes verificados en su versión final no alteranlos resultados encontrados.

Conforme se puede calcular a partir de los datos, un total de 39 certificados de defunción (1,02%), fueron codificados en capítulos diferentes en la CIE-10, con relación a la codificación hecha con la CIE-9. Las diferencias más relevantes se verifican en las secciones III (Nutrición y metabolismo), VIII (Respiratorias) y XVI (Signos y síntomas mal definidos). Tales diferencias se refieren a criterios de codificación de términos como "deshidratación", "insuficiencia" y "falla respiratoria", y no a cambios reales en la Clasificación. Sin embargo, el incremento en la Sección I (Infecciosas y parasitarias), corresponde a casos de tétanos neonatal, anteriormente codificados en XV (Afecciones originadas en el período perinatal).

Naturalmente, en la medida que las comparaciones se hacen con subdivisiones de capítulos o con categorías aisladas, las diferencias se incrementan.

En la Reunión de los Directores de Centros Colaboradores en CIE, celebrada en Canberra, Australia (10 al 16 de octubre de 1995), fueron presentados los datos preliminares de otro "estudio puente", realizado por el Consejo Nacional de Salud de Dinamarca, comparando la codificación de 5.256 certificados de defunción hecha con la
CIE-8 y con la CIE-10 (Dinamarca nunca ha utilizado la CIE-9).

El estudio, en publicación, encontró 95% de los certificados codificados en el mismo capítulo en ambas revisiones, encontrando que en la mayoría de los casos las diferencias son de criterios utilizados y no de la Clasificación. Al distribuir las causas de muerte en las 49 categorías de la "Lista Danesa" (DK-listen), se llegó a 92% de certificados codificados en la misma categoría.

Conclusión

Como se verifica, no existe una equivalencia de códigos entre las sucesivas revisiones. Entre Novena y Décima quizás tengamos 60% de equivalencia 1 x 1, es decir, un código (categoría o subcategoría) de la Novena corresponde a un solo código en la Décima, donde se codificarían los mismos términos diagnósticos. De lo demás, en general, existen más códigos en la Décima (véase el cuadro 2 de comparación, donde el número total de códigos de la CIE-10 es prácticamente el doble de la CIE-9). Sin embargo, aunque menos frecuente, hay casos en que dos o más códigos de la Novena están reunidos en un único código de la Décima. Asimismo hay códigos que excluyen sólo parte de los términos de la Revisión anterior, o que excluyen determinadas franjas de edad.

Cuando se comparan tendencias en el tiempo y se interpretan las estadísticas, es importante tener en cuenta también que las presunciones pueden cambiar de una revisión de la CIE a otra. Por ejemplo, antes de la Octava Revisión, un aneurisma no especificado de la aorta se presumía que era debido a sífilis, lo que ya no es válido hoy en día.

Lo que menciona, la última frase del primer párrafo de la pág. 26 del Volúmen 1 de la CIE-10 en español ("Antes de la puesta en práctica de la Décima Revisión se contaría con una clave para la conversión entre la Novena y la Décima revisiones, y viceversa"), no debería ser interpretado como un "software" capaz de asignar códigos de la décima a partir de datos codificados con la novena y viceversa. En realidad lo que está en preparación es una especie de "Índice" donde, a partir de un código, por ejemplo de la CIE-9, se puede obtener el, pero frecuentemente los códigos correspondientes de la CIE-10, además de un "Índice multirevisión", en el cual se pueda tener el código correspondiente a un término en más de una revisión.

Lo que permite el mantenimiento de series históricas y comparabilidad de los datos codificados con diferentes revisiones es la preparación y el manejo de las Listas para presentación de los datos. Normalmente no se analizan o presentan los datos desglosados en todos los códigos de la CIE, sino en Listas definidas (ej: Octava Revisión - Listas A, B, C; Novena - Lista básica para la tabulación, CID-BR2, ARG-3, OPS-6/61; Décima - Lista de tabulación para mortalidad 1, 2, 3; etc, etc). Se pueden preparar listas para una revisión, que mantengan la misma estructura y las mismas categorías básicas de las listas usadas con otras revisiones de la CIE. La "clave de conversión" deberá ser, por lo tanto, individual para cada Lista que se utilice.

Fuente: División de Salud y Desarrollo Humano, Programa Análisis de Situación de Salud, SHA, OPS.