Introducción

Los países de América Latina y el Caribe, además de los muchos problemas de salud que han tenido siempre, deben hacer frente ahora a las nuevas dificultades y riesgos para la salud que plantean la epidemia del sida, la intensificación de la violencia, los peligros para el medio ambiente, y las enfermedades nuevas y reemergentes. Estos cambios ocurren en el marco de reformas políticas y económicas, una descentralización creciente de los servicios de salud inherente al proceso de reforma del sector salud y continuo aumento de los costos.

El estado de salud de toda sociedad guarda relación con las características biológicas y sociales individuales, la organización económica y política, la estructura social, los antecedentes culturales y los procesos demográficos y macroecológicos; todos estos factores deben tenerse en cuenta para determinar las tendencias a largo plazo del proceso de salud y enfermedad. El desarrollo de la capacidad para establecer sistemas de información fiables y medir y analizar el estado de salud facilitará la tarea de definir las prioridades sectoriales con más precisión y mejorará la planificación, vigilancia y evaluación de los programas de salud.

En gran medida, la situación sanitaria de los países de la Región en 1995 fue el resultado de ajustes económicos y sociales complejos que ahondaron más en la pobreza a varios segmentos de la población. Esta situación, a su vez, se tradujo en grandes disparidades en las condiciones de salud de diferentes países y grupos de población: los países de América Latina y del Caribe presentan una de las mayores tasas de desigualdad social del mundo. Estos cambios socioeconómicos han reducido marcadamente la capacidad de las instituciones sanitarias para distribuir en la debida forma servicios equitativos a los segmentos vulnerables de la población, lo que ha llevado al primer plano el problema de la falta de equidad y la búsqueda de su solución.

Para la Organización Panamericana de la Salud, la búsqueda de una fórmula que asegure equidad en la prestación de servicios de salud y el acceso a estos representa una de las mayores dificultades en materia de cooperación técnica. Es indispensable señalar las deficiencias en materia de equidad y acceso para poder programar y ejecutar actividades eficaces dirigidas a las poblaciones más expuestas a riesgo. Reconociendo esta necesidad apremiante, el Director de la Oficina Sanitaria Panamericana asignó alta prioridad a un plan de trabajo destinado a ampliar la capacidad de la Organización de describir, analizar e interpretar la situación de salud y sus tendencias en los países de la Región y fortalecer la aptitud de los propios países para analizar su situación de salud y enfocar sus intervenciones. Los datos acopiados y los estudios y análisis realizados darán información extremadamente valiosa para los procesos de planificación política y estratégica y su administración, así como para evaluar y reencauzar las actividades de cooperación técnica en los países. Esta información será también la base de las actividades de cooperación técnica cuyo fin es definir y formular proyectos de inversión o programas especiales y estrategias eficaces de prevención y control de enfermedades. Además, la información ayudará a movilizar recursos financieros, definir prioridades de investigación y proporcionar datos para publicaciones periódicas sobre la vigilancia de la situación de salud y sus tendencias en la Región.

Con este fin, la Organización ha estado trabajando en la definición de un conjunto básico de datos que se pueda utilizar en el análisis de la situación de salud y sus tendencias. Ese conjunto de datos se complementará con importante información bibliográfica y otros antecedentes que contribuyan a entender mejor la situación sanitaria. Se ha hecho un esfuerzo particular por seleccionar indicadores básicos desagregados según las principales variables que contribuyen a la falta de equidad, como género, origen étnico, clase social, raza y distribución geográfica.

En este artículo se analizará la situación de salud de los países de la Región de las Américas y se documentará la importancia de abordar las brechas existentes en cuanto a equidad en salud como parte de los procesos de reforma del sector sanitario. En esta revisión se utilizarán indicadores básicos de salud y política sanitaria proporcionados por los países al Sistema de Información Técnica de la OPS.

Metodología

Se analizaron varios indicadores de las condiciones de salud, recursos, cobertura, mortalidad y morbilidad con el fin de subrayar las desigualdades existentes entre los países. Todos los datos utilizados en el análisis se analizados se obtuvieron de Las condiciones de salud en las Américas (1) y de Indicadores básicos 1995 (2).

Falta de equidad en las condiciones de vida de la población

La agrupación de países según el PNB fue el primer paso para evaluar la falta de equidad en salud; es el método inicial para obtener una idea aproximada de la cantidad de recursos disponibles para atender las necesidades de la población.

Al examinar la razón entre los ingresos del 20% más rico de la población y los del 20% más pobre en cada país, se observa una tendencia sesgada, es decir, los países más pobres tienen las razones más altas y los más ricos, las más bajas (figura 1).

Según los datos publicados en Situación de salud en las Américas. Indicadores básicos 1995, en el Canadá, por ejemplo, el 20% más rico de la población tiene un ingreso que es siete veces mayor que el del 20% más pobre. En los Estados Unidos de América, esa razón es de 9. Más aún, en los grupos III y IV están países como Brasil con una razón de 32, Guatemala con 31, Panamá con 30, Honduras con 24 y Ecuador con 20. Por otra parte, cuando se comparan los valores promedio del ingreso del quintil más pobre de la población de los países más pobres con los del ingreso de sus congéneres de los países más ricos, el ingreso en países como Guatemala y Honduras es 60 veces menor que en países como los Estados Unidos de América y el Canadá.

Si se considera la fluctuación del PIB per cápita entre 1991 y 1993 (figura 2), se observa el máximo crecimiento en los países de los grupos II y III: Argentina, 21,0%, Chile, 17,9% y Panamá, 17,4% por otra parte, el crecimiento más bajo se da en el grupo IV, y la mayor reducción en el V (Haití, -24,4%, Nicaragua, -11,0% y Suriname, -10,8%); los dos últimos grupos de países tienen los PNB más bajos de la Región. Asimismo, cuando se comparan los promedios de los grupos, cuanto más pobre son los países que los componen menor es el índice de crecimiento (grupo II, 6,15%, grupo III, 7,57%, grupo IV, 0,86% y grupo V, -2,94%).

Falta de equidad en la distribución de recursos de salud

Existen grandes diferencias entre los cinco grupos de países en lo que respecta a gastos por concepto de salud. Por ejemplo, los países del grupo I gastan 6,2 veces más que los del grupo II y 80 veces más que los del grupo V (figura 3).

Se observa una tendencia inquietante cuando se analiza la proporción del PIB que se invierte en salud en los países de cada grupo, dado que en los más pobres tiende a invertirse un porcentaje menor del PIB (figura 4), tendencia que suele intensificar las desigualdades en materia de disponibilidad de atención de salud y accesibilidad a ella.

Para fines de este análisis, hemos utilizado la disponibilidad de médicos por habitantes como indicador sustitutivo de la disponibilidad de atención médica, y la proporción de la población que vive en zonas rurales como indicador de accesibilidad. La figura 5 muestra el número de médicos por 10.000 habitantes y el porcentaje de población rural en cada uno de los cinco grupos de países.

Los datos muestran que la disponibilidad de atención médica es menor cuanto menor es el PNB per cápita del grupo de países, mientras que la proporción de la población que habita en zonas rurales es más alta en los grupos de países con PNB más bajo. En consecuencia, tanto la accesibilidad como la disponibilidad disminuyen al reducirse el PNB.

En los países más pobres hay menos dinero para atención de salud. Al mismo tiempo, se podría decir que el número de médicos per cápita es menor y los problemas relacionados con el acceso geográfico a los centros de salud son mayores.

Falta de equidad en el estado de salud de la población

La desigualdad en el riesgo de enfermarse y morir prematuramente guarda relación con la falta de equidad en la distribución de los recursos. Este fenómeno se aprecia cuando se analizan las tasas de mortalidad infantil de los países de la Región, que oscilan entre 7 y 98 por 1.000 nacidos vivos. Este indicador aumenta de manera significativa a medida que los valores de los indicadores socioeconómicos importantes disminuyen (figura 6).

Las tasas de mortalidad infantil varían de un país a otro y dentro de un país determinado. Por ejemplo, en el Perú, la ciudad de Lima tiene una tasa de mortalidad infantil de 50 por 1.000 nacidos vivos, pero en algunas de las zonas rurales del país la misma tasa llega a 140 defunciones por 1.000 nacidos vivos. En Panamá, las posibilidades de un niño indígena de morir antes de 1 año de edad son 3,5 veces mayores que las de un niño no indígena. En la Ciudad de México, la tasa de mortalidad infantil oscila entre 13,4 y 109,8 por 1.000 nacidos vivos.

Ocurre una situación similar con la proporción de defunciones por enfermedades diarreicas agudas de niños menores de 5 años, las que por mucho tiempo se han considerado prevenibles, y aún cobran más vida en los países donde el PNB es más bajo (figura 7).

La aparición de nuevas enfermedades infecciosas o el resurgimiento de otras que se creían controladas con medidas de salud pública también han afectado mucho las condiciones de salud de los pa&iacu e;ses de la Región. Dos ejemplos palpables de esto último son la malaria y el dengue. En el caso de la malaria, las tasas de morbilidad (medidas por la tasa de incidencia anual parasitaria) comenzaron a aumentar constantemente a mediados del decenio de 1970 y se han estabilizado en un nivel que es más del doble del registrado hace dos decenios (figura 8). Se puede observar una tendencia similar en el resurgimiento del dengue y de la fiebre hemorrágica del dengue (figura 9).

En los últimos cuatro años, una epidemia de cólera ha azotado a la mayoría de los países de la Región, con un saldo de más de 1 millón de casos y casi 10.000 defunciones. Esto constituye otro ejemplo de una enfermedad que se había eliminado casi por completo y que volvió con fuerza, causando estragos entre los segmentos más pobres y desfavorecidos de la población. Como se indicara anteriormente, estas enfermedades infecciosas suelen presentarse con mayores tasas de incidencia, mortalidad y letalidad en los países con un PNB bajo.

En lo que respecta a tuberculosis, nueve países (en los que habita 20% de la población de la Región) presentan tasas de incidencia que reflejan una situación grave en relación con la tuberculosis pulmonar, mientras que en ocho países (que constituyen 67% de la población) la misma no es tan preocupante. También se observa un aumento del número de casos en esos países (figura 10).

Falta de equidad en la accesibilidad a los servicios de salud

Si bien todos los países de la Región están bajo procesos de reforma y ajuste, hay diferencias de un país a otro en cuanto al grado de desarrollo de los sistemas de salud, especialmente en lo que respecta a accesibilidad a los recursos de atención de salud y a su disponibilidad.

Cómo subsanar la deficiencia

El análisis de la situación de salud en la Región de las Américas en 1995 demuestra que en muchos países se han comenzado a reducir la estructura de su administración y sus sistemas de salud están cambiando aceleradamente como consecuencia de las reformas del sector salud. También se han reducido los recursos disponibles para costear programas del sector social, incluso importantes actividades de salud. Como resultado, el sector salud se enfrenta con un enorme desafío para poder ejecutar las políticas sociales y sanitarias destinadas a reducir las desigualdades sin que ello lleve a un sacrificio inaceptable de otras metas de política. En cada país, el proceso de reforma del sector salud tiene por objeto buscar la equidad, definida como accesibilidad a los servicios para quienes los necesitan, independientemente de la localización geográfica, la condición social o la clase de dolencia que los aqueje. Si bien la equidad no entraña igualdad absoluta, implica un sentido de justicia y, en definitiva, en todos los procesos de reforma del sector salud se lucha por lograr justicia en la prestación de los servicios.

Como primer paso en la búsqueda de equidad, hay que seleccionar indicadores que permitan evaluar y ponderar las condiciones de salud de la población. Existe una necesidad creciente de mostrar el efecto del proceso de cooperación técnica internacional, y el principal criterio para evaluar los programas de cooperación técnica en salud debe ser su efecto en la salud de la población. Por lo tanto, los indicadores más importantes del efecto deben vincularse a los cambios en la equidad de la prestación de servicios de salud.

La cooperación técnica prestada por un organismo internacional especializado en salud como la OPS incluye una amplia gama de temas y proyectos determinados por las prioridades nacionales. Algunas iniciativas de salud arrojan resultados fácilmente cuantificables y el efecto de la cooperación técnica de la OPS puede demostrarse inequívocamente, por ejemplo, en los proyectos relacionados con la meta de erradicar la poliomielitis de la Región de las Américas. Sin duda alguna, se pueden lograr importantes mejoras en la salud de la población cuando las intervenciones de salud pública focalizadas como estas reciben apoyo político y técnico y se realizan con una meta común. La figura 11 muestra que a pesar de las grandes diferencias en el estado de salud previamente analizadas en los cinco grupos de países, la cobertura de vacunación antisarampionosa y con VPO3 (antipoliomielítica), es relativamente estable y no varía mucho. Las bajas tasas de letalidad que se han mantenido durante la epidemia de cólera también demuestran la forma en que se pueden establecer medidas de control existosas como resultado de actividades concertadas dirigidas hacia una buena gestión del medio ambiente y un tratamiento rápido y adecuado de los enfermos. Por otra parte, en el reciente brote de peste en el Perú se demostró la eficacia de las medidas de control por medio de una ordenación racional del medio ambiente.

Otras iniciativas de salud, sin embargo, están representadas por proyectos de cooperación técnica cuyo fin es influir en los procesos nacionales como la reforma del sector salud, la descentralización y el alivio de la pobreza. Estos espacios de cooperación técnica se caracterizan por su naturaleza intersectorial (lo que significa que, a veces, aun el papel del sector salud necesita defenderse), por captar el interés de una amplia variedad de personajes y estar bajo su influencia y por ser sensibles a los procesos políticos. Estos proyectos, cuyo efecto es de carácter cualitativo, son los más difíciles de evaluar. Por una parte, no es fácil determinar con certeza la causalidad y su sentido; por otra, es difícil aislar los factores determinantes de los cambios y atribuir los efectos a actores particulares.

Algunos ejemplos memorables de intervenciones eficientes y eficaces de esta naturaleza son las realizadas bajo la égida de la asistencia humanitaria, en respuesta a complejos desastres naturales o artificiales, y las dirigidas hacia la promoción de la salud, incluso un estilo de vida sano y el fomento de un medio ambiente saludable. Los ministros de salud de Centroamérica formularon el concepto de la salud como "puente para la paz" en los días en que esa zona era azotada por conflictos. Está bien documentado el hecho de que la capacidad de unirse para analizar y planear iniciativas de salud impulsó el proceso de paz y destacó los aspectos morales y éticos de la salud y la conservación de la vida. Se percibió claramente en esos momentos el interés mutuo que podría atenderse al adoptar métodos comunes para resolver problemas de salud. Además, la disposición del sector salud a establecer actividades conjuntas captó la imaginación de la comunidad internacional y logró canalizar una gran cantidad de recursos a ese campo. Ahora necesitamos movilizar la misma energía y construir un "puente para la equidad".

Al usar los indicadores de este artículo para describir y analizar la situación de salud de la Región, se ve el efecto de múltiples procesos socioeconómicos en el estado de salud de las poblaciones. Esta clase de análisis que se origina en datos facilita la identificación de diferencias y deficiencias importantes de salud existentes en la Región. También es de suma importancia entender el efecto diferencial de varias intervenciones de los sectores público y privado en las condiciones de salud y de vida de la población. Aun así, las condiciones de salud existentes justifican sobradamente la necesidad de establecer políticas y programas que ayuden a subsanar la deficiencia de equidad en salud y, al mismo tiempo, permitan buscar mecanismos para ayudar a construir un sistema de atención de salud más equitativo y sostenible.

La Organización se ha comprometido a trabajar en la consolidación de los sistemas de información en los Países Miembros con el fin de que sirvan para documentar el efecto de las intervenciones de salud; la OPS también apoyará la formulación de políticas de salud que abran el camino hacia el desarrollo humano sostenible. Cuando los países trabajan en colaboración con organismos técnicos internacionales para abordar problemas de salud se puede lograr mucho para la población expuesta a riesgo.

Referencias

1. Organización Panamericana de la Salud. Las condiciones de salud en las Américas. Edición de 1994. Publicación Científica No. 549.

2. Situación de salud en las Américas.Indicadores Básicos 1995.OPS/HDP/sha/96.03.

Fuente: Preparado por el Programa Análisis de Situación de Salud, División de Salud y Desarrollo Humano, para la publicación En busca de la equidad. Informe Anual del Director, 1995, Documento Oficial No. 227, OPS/OMS.