Capacitación de codificadores

Con el apoyo de la OPS, en 1995 se realizaron talleres subbregionales en: Jamaica, México, Paraguay, Trinidad y Tobago y Venezuela con el objetivo de capacitacitar en la CIE-10 a codificadores experimentados en revisiones anteriores para que éestos, a su vez pudieran ser los capacitadores en sus respectivos países. En estos talleres participaron delegados de Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Trinidad y Tabago, Uruguay y Venezuela. También se realizadon talleres de capacitación en el Brasil en que participaciparon codificadores de todos los estados del país.

Estos talleres fueron dictados por personal de los tres centros colaboradores de la OMS para la clasificación de enfermedades de la Región que son: El Centro Venezolano para la Clasificación de Enfermedades (CEVECE), el Centro Brasileño de Clasificación de Enfermedades (CBCD), y el Centro para la Clasificación de Enfermedades de América del Norte, (NAC-NCHS).

La siguiente información, referente al año a partir de los datos de mortalidad serán codificados con la CIE-10, fue suministrada por los países de la región, a través de las Oficinas de Representación de la OPS

• 1996: Caribe Inglés, Brasil, República Dominicana, Paraguay y Venezuela.
  
• 1997: Argentina, Belice, Chile, Colombia, Cuba, Ecuador, El Salvador, México, Nicaragua, Perú y Uruguay.
  
• 1999: Estados Unidos. De los demás países no hay confirmación oficial.

En 1996 se realizaron talleres nacionales en la mayoría de los países Algunos de ellos fueron dictados por el personal de CEVECE, con apoyo de OPS. Entre estos estáan el de Nicaragua que se realizó en agosto y el de Ecuador que tuvo lugar en octubre. En el Perú se realizó en septiembre, con el apoyo de la OPS. En otros países lo talleres están siendo dictados por codificadores entrenados en los talleres subregionales. Para el inicio de 1997 están programados talleres en Panamá y Colombia.

También se realizó un taller en la ciudad de O Grove en Galicia, España. Este fue dictado por el Director del CEVECE y el Asesor Regional de la OPS en la CIE. Participaron en el mismo de codificadores de todas las regiones de España. El Gobierno español informó su decisión de de implantar la CIE-10, en mortalidad y morbilidad en 1998.

Selección automática de la causa básica de defunción

En los años sesenta el NCHS (Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos) desarrolló un sistema de selección automática de la causa básica de defunción, denominado ACME (Automated Classification of Medical Entities). Tal sistema, diseñado para operar en computadoras tipo "mainframe", se viene usando en muchos países con algunas adaptaciones nacionales, en la octava y novena revisiones de la CIE.

La selección automática de la causa básica de defunción hecha en computadora, ya sea como una función del sistema de procesamiento de los datos de mortalidad o como un programa independiente, además de la ventaja de estandarización de los criterios de aplicación de las reglas de selección, aumentando la comparabilidad de los datos, ofrece facilidades a los estudios de causas múltiples, lo que amplia mucho la utilidad de los datos.

Esto trae como consecuencia el cambio del perfil típico del codificador, el cual pasa a tener una función más sencilla y rápida en lo referente a la codificación propiamente dicha, pudiendo será aprovechado, por su experiencia y conocimiento para el ingreso de los datos en el sistema, consistencia y validación de los datos, y análisis de los mismos.

En los últimos años, tanto los Estados Unidos de América, como otros países de la Región vienen desarrollando instrumentos de automatización del proceso de codificación. Por ejemplo la introducción directa de términos diagnósticos con palabras, sin tener que transformar los códigos CIE previamente.

Una de las versiones nacionales de selección automática de causa básica de muerte, adaptada a las características latinoamericanas es el "SCB" (Selección de Causa Básica), desarrollado en Brasil (CBCD/DATASUS), para la novena revisión, disponible en portugués y en español.

Sin embargo, considerando el inicio del uso masivo de la CIE-10 en el continente, entre 1996 y 1998, la implantación amplia de una versión de selección automática de la causa básica de defunción para la CIE-9, se hace innecesaria.

Por otra parte, dado que los cambios entre la CIE-9 y la CIE-10 son muy amplios, no sólo con la expansión de códigos, sino también en parte de las reglas de selección y en las interpretaciones de secuencias aceptables de causas, no es posible hacer una adaptación rápida de las versiones de codificación automática de causa básica de muerte de la novena a la décima revisiones. Se prevé la disponibilidad de las llamadas "tablas de decisión" (es decir, de los códigos, reglas e interpretaciones) propias de la CIE-10 para el segundo semestre de 1997.

Listas condensadas de causas de muerte basada en la CIE-10

A pesar de que la CIE-10 ofrece algunas "listas especiales" para la tabulación de la mortalidad y de la morbilidad, ninguna tiene las características de la lista "OPS-6/61", elaborada para la novena revisión, cuya finalidad es permitir una visión panorámica del perfil de mortalidad, a partir de dos niveles de agregación (seis grandes grupos de causas con subdivisiones internas).

Es necesario tabular los datos con cada una de las listas ofrecidas por la CIE-10 para estudiar su adecuación a distintos enfoques de análisis de mortalidad, preparándose asimismo una lista para la CIE-10, equivalente a la 6/61, a fin de escoger una lista "básica" capaz de mantener la secuencia de las series históricas, tal como se publica en "Estadísticas de Salud de las Américas".

En ese sentido, el Programa Análisis de Situación de Salud, HDP/HDA, ha elaborado la lista "6/65 - CIE-10 (PROVISIONAL)", equivalente a la "6/61 - CIE-9", la cual se estará distribuyendo a los países que ya tienen datos codificados con la décima revisión, para su uso y evaluación.

Mejoramiento de las estadísticas vitales

Como se señaló anteriormente, la implantación de la CIE-10 es una oportunidad para desarrollar un amplio proceso de revisión y mejoramiento de las estadísticas de salud. En especial, las que se basan en mortalidad. En este sentido, los puntos considerados claves se mencionan a continuación.

a) Revisión de los modelos de certificado de defunción

Como fuente primaria de las informaciones de mortalidad, el modelo de certificado de defunción debe ser lo más adecuado posible para cumplir con sus dos funciones básicas: legal/civil y estadística/sanitaria.

Como la mayoría de los países usa modelos distintos para reportar muertes fetales y no feltales, la revisión incluye la propuesta de unificación de los modelos (la mayoría de los países usa modelos distintos para muertes fetales y no fetales), el chequeo de las variables, su concepción, finalidad, formulación, y el ajuste a las propuestas de la CIE-10, es decir, inclusión de una pregunta sobre existencia de embarazo para muertes femeninas y inclusión de una cuarta línea en la parte de diagnóstico médico. Se están utilizando modelos de varios países como subsidio a la discusión. El programa Análisis de Situación de Salud (HDP/HDA), dispone de una "colección" de certificados y legislación correspondiente de los países de la Región.

b) Implantación/revisión de certificados de nacido vivo

Apenas algunos países disponen de sistema de información sobre nacimientos análogo al de mortalidad, con un certificado de nacimiento. En ese sentido se están también utilizando los modelos de varios países como subsidio a la discusión sobre la implantación y revisión de certificados de nacido vivo.

c) Revisión de la base legal del registro civil

Se promueve la discusión de la base legal del registro civil, pieza clave en un sistema de informaciones sobre hechos vitales. En muchos países la legislación es demasiadamente detallada, lo que puede dificultar cualquier cambio de modelos de certificados o formularios, de las instituciones involucradas y los flujos de la información. Así mismo, en la legislación, muchas veces no se mencionan apenas las variables "obligatorias", sino el detalle de cada una de ellas, igualmente dificultando su ajuste o actualización.

La revisión busca siempre formas de facilitar el registro civil, elaborándo sugerencias a llevar ante las instancias competentes. También se están usando certificados de registro de distintos países como contribución al proceso de revisión.

d) Revisión de los flujos de la información/descentralización

El proceso de reforma del sector salud, en marcha en casi todos los países, el proceso de descentralización y el desarrollo tecnológico actual, determinan la necesidad de revisión de las concepciones de los sistemas de información, en cuanto a flujos de la información, papel de cada nivel en generación, transmisión, procesamiento y uso de los datos.

Es muy importante que se promueva el uso de los datos en todos los niveles: local, subnacional y nacional. Sin embargo, no se recomienda que la descentralización de la codificación de la causa básica sea llevada a todos los niveles locales, en especial si es realizada manualmente, como es el caso de prácticamente todos los países de la Región. La codificación se puede hacer a nivel intermedio (estado, provincia, departamento, región). El uso de los datos a nivel local no requiere la selección de la causa básica, por ser más inmediato, determinante de acciones relacionadas con vigilancia epidemiológica y control de enfermedades, y también porque la cantidad de datos es menor, permitiendo el análisis individualizado de cada defunción, con todos sus diagnósticos. También es muy costoso y difícil mantener codificadores entrenados y supervisados adecuadamente en cada nivel local.

e) Reformulación de los sistemas de procesamiento de datos

La implantación de la CIE-10 es el momento oportuno para revisar los sistemas de procesamiento de los datos. No sólo con relación al cambio de la Novena hacia la Décima revisiones, sino también como consecuencia de las reformulaciones en los modelos de certificados de defunción y de la modernización tecnológica

Como herramienta de apoyo a los procesos de consistencia de datos hecha en computador, el Programa Análisis de Situación de Salud de la OPS, ha elaborado un archivo (tipo "DBF"), que contiene todas las categorías de la CIE-10 con su descripción abreviada hasta 40 caracteres, la relación de cuartos caracteres existentes en cada una y una observación sobre la posibilidad de su uso como causa básica de defunción. En otro archivo se incluyen todas las categorías (3 caracteres) y subcategorías (4 caracteres) que presentan restricciones de uso (imposible, no se usa el código o es poco probable) como causa básica, per se, o cruzada con sexo y/o con edad.

Los archivos mencionados se están entregando a los países, discutiéndose su utilización y adaptación a las necesidades de cada uno y consistencia de los datos dentro de los sistemas de procesamiento. Son también herramientas útiles para la revisión de la codificación de la causa básica hecha manualmente.

Otros aspectos revisados en los sistemas de procesamiento son las definiciones básicas de salidas (tablas) y el proceso de descentralización.

f) Estudios de cobertura y calidad de los datos

En las misiones a los países, dependiendo de la situación individual de cada uno, se discute la necesidad de promover estudios específicos para evaluar la cobertura y la calidad de los datos. Lo que se dispone, por lo general, es un estimado global de subregistro para el país. Sin embargo, el subregistro de mortalidad casi nunca es igual en todas las edades, habiendo una tendencia de que sea mayor en las edades extremas. Tampoco es homogéneo en cada región de un mismo país.

Sería de inmenso valor para el análisis de los datos se si pudiese disponer de parámetros de corrección/proyección de datos e indicadores, a partir del conocimiento de sus limitaciones específicas cuanto a calidad y cobertura. Además, los resultados permitirían la planificación de acciones o programas específicos en los países, para superar dichas limitaciones.

Otro aspecto discutido es la utilización de información no médica sobre causas de muertes no violentas. En algunos países de la región se codifican tales informaciones sin distinción de las informaciones médicas.

Lo recomendado es que en lo referente a causa(s) de muerte se tabule por separado la información médica de la información no médica, por el hecho de que tienen naturaleza y características distintas. En general, la capacidad de diagnóstico es mucho menor en personal no médico, limitándose casi siempre a las manifestaciones más evidentes o terminales de las enfermedades, y no a lo que sería la "causa básica". Esto no se aplica para causas externas, donde la causa básica no es el tipo de lesión que determinó la muerte, sino las circunstancias que determinaron su existencia, es decir, el tipo de violencia (atropellado por un carro en la calle, asesinado con arma de fuego, ahogamiento en un río, etc,.). En esos casos no se requiere médico para la información específica.

Lo más apropiado en las tabulaciones generales (nacionales e internacionales) de causas de muerte (no violentas), es considerar como "causa ignorada" las informaciones no médicas sobre diagnósticos. Tales informaciones tienen importancia a nivel local, no siendo, en general, comparables en nivel nacional y, aún menos, internacional.

g) Análisis de los datos y diseminación de la información

La mayoría de los países tienen como forma básica (sino única) de disponibilidad y diseminación de datos de mortalidad la publicación de anuarios de mortalidad. Con relación a los anuarios se discuten las características de los datos, formas de elaboración de tablas y otras maneras de presentación, nivel de agregación y desagregación de los datos, tipos de datos y/o indicadores adecuados, entre otros aspectos.

Asimismo se discuten otras formas de acceso a los datos, por parte de los usuarios, como por ejemplo, medios electrónicos, consultas "on line", diseminación a través de redes como Internet y suministro de tabulaciones especiales para los usuarios. Se enfatiza la necesidad de suministrar siempre junto con los datos, información sobre las características, cobertura y eventuales limitaciones de los datos.

Dentro de las disponibilidades de tiempo se hace un breve análisis del perfil de la mortalidad del país, con la discusión sobre usos de los datos, formas de ajustarlos, proyecciones y estimaciones necesarias en función de las limitaciones o deficiencias de calidad o cobertura que puedan existir.

Fuente: Programa Análisis de Situación de Salud, División de Salud Desarrollo Humano, HDP/HDA, OPS.