BRASIL

SITUACIÓN GENERAL Y TENDENCIAS

Contexto socioeconómico, político y demográfico

El Brasil ocupa un área de 8,5 millones km² y tiene fronteras con casi todos los países de América del Sur, excepto el Ecuador y Chile. La República Federativa del Brasil comprende 26 estados, 5.508 municipios y el Distrito Federal, sede del gobierno. El país está dividido en cinco grandes regiones. El Norte, la mayor del país, ocupa 45% del territorio nacional, con apenas 7% de la población; el Sudeste ocupa 11% del territorio con 43% de la población. El Sur es la región más pequeña, con 7% del territorio y 15% de la población. Las otras dos regiones ocupan cada una aproximadamente 18% del territorio, pero en el Nordeste se halla 29% de la población mientras en el Centro-Oeste sólo habita 6%.

Los nueve estados del Nordeste son los que presentan peores indicadores socioeconómicos en el país. Entre 1960 y 1990, la participación en la renta nacional de la mitad de la población con menores ingresos se redujo de 18% a 12%, mientras que la del 20% más rico se elevó de 54% a 65%.

La participación de la mujer en la población económicamente activa (PEA) ha pasado de 31% a 35% en la última década. Sin embargo, el salario medio de las mujeres corresponde a 63% del que reciben los varones. Las disparidades étnicas resultan evidentes en los menores salarios recibidos por negros y "pardos", grupo de población que representa 44% de la población total del país y cuyo salario correspondió en 1990, en promedio, a 68% del recibido por los blancos.

El perfil educativo presentó una mejoría significativa en las últimas décadas, con reducción del analfabetismo, aumento del número de matriculados y crecimiento de la escolaridad media de la población.

El desempleo estimado por el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) se mantuvo alrededor de 5 % en el período 1990–1995. Sin embargo, ha habido una reducción de la calidad de los puestos de trabajo, con disminución del empleo en la industria y absorción de desempleados en el sector servicios.

Durante los años ochenta y comienzos de los noventa la economía brasileña se caracterizó por una fuerte inestabilidad del crecimiento, con una inflación creciente hasta tasas extremadamente elevadas. En 1994 se puso en marcha el Plan Real, denominado según la nueva moneda brasileña, y a partir del cual se inició un período de crecimiento de la renta per cápita y redistribución incipiente de la riqueza. La mitad más pobre de la población incrementó su participación en la renta nacional en 1,2% y el estrato 20% más rico perdió 2,3%. El producto interno bruto (PIB) aumentó 7,4% entre 1994 y 1996 (a precios de 1996), pasando de US$ 662.000 millones a US$ 711.000 millones, con un aumento del PIB per cápita de US$ 4.305 a US$ 4.503.

En 1996 la inflación anual fue de 9,8%, mientras que al inicio del plan de estabilización llegaba a 45% mensual.

Según el censo demográfico nacional de 1991 la población brasileña es de 146,8 millones de habitantes. Hay 17,2 habitantes por km², con una población urbana que alcanza 75,6 % del total. Solamente en el estado de Maranhão la población sigue siendo predominantemente rural. El crecimiento demográfico medio se redujo de 2,4% anual en los años setenta a algo menos de 1,9% en los ochenta, estimándose que llegará a 1,36% hacia el 2000.

La tasa de fecundidad total disminuyó rápidamente los últimos decenios y pasó de 2,57 hijos por mujer en 1991 a 2,52 en 1995. La tasa bruta de natalidad bajó de 31,2 nacidos vivos por 1.000 habitantes en 1980 a 23,6 en 1990; se estima que será 18,2 por 1.000 en el año 2000. La mortalidad general siguió la misma tendencia, con una tasa de 7,2 defunciones por 1.000 habitantes en 1990; se estima que llegará a 6,7 por 1.000 en el 2000. La esperanza de vida al nacer aumentó 3,9 años (6,3%) entre 1980 y 1990. Se estima que en 1999 será de 64,8 años de vida en varones y 71,2 en mujeres.

Entre 1970 y 1991 la participación del grupo de menores de 15 años en el total de la población se redujo de 42% a 35%, la del grupo de 15 a 64 años se incrementó de 54% a 60%, y la del grupo de 65 años y más pasó de 3% a 5%.

Hacia 1970 la población dependiente (menores de 15 años o mayores de 64) correspondía casi a 50% del total y de cada 20 dependientes, menos de 2 eran mayores de edad. Hacia final de siglo se estima que los dependientes constituirán solamente 33% del total y de cada 20 dependientes, 3 serán adultos mayores.

Mortalidad

Según la diferencia entre el número de defunciones estimado a partir de las proyecciones demográficas del IBGE y las efectivamente registradas por el Sistema de Información sobre Mortalidad, del Ministerio de Salud, la media nacional de defunciones no registradas en el período 1990–1994 es de aproximadamente 20% del total, porcentaje que sobrepasa 50% en algunas localidades del Norte y del Nordeste. En la mayor parte del Sur y del Sudeste el subregistro no llega a 10% y se acerca a 0% en las áreas urbanas. Entre las defunciones registradas, las causas mal definidas representaron 17,8% en el período 1990–1994. En el Norte y en el Nordeste se encuentran los valores más altos de mortalidad por causas mal definidas (28,6% y 42,1% respectivamente, en 1990) lo cual exige analizar con cautela la distribución de causas definidas, en lo que hace a esas regiones.

Los niveles de mortalidad en la población brasileña han declinado significativamente en las últimas décadas. Esa reducción fue resultado, principalmente, de la reducción de la mortalidad de la población menor de 5 años de edad, cuya participación en el total de defunciones registradas decreció, entre 1980 y 1994, de 24,0% a 9,8% en el subgrupo de menores de 1 año, y de 4,6% a 1,7% en el de 1 a 4 años. Como consecuencia, ha aumentado la mortalidad proporcional en el grupo de 50 y más años de 48,4% a 62,4% en el mismo período.

El análisis por causas según las categorías utilizadas por la OPS muestra que en el período 1990–1994, excluidas las causas mal definidas, las enfermedades del aparato circulatorio constituyen el primer grupo de causas de mortalidad, con 33,9% del total de defunciones. El segundo grupo de causas de muerte esta constituido por las llamadas causas externas de lesión y envenenamientos. El tercer grupo de causas de defunción son las neoplasias que entre 1990 y 1994 contribuyeron con 13,0% al total de defunciones por causas bien definidas. Entre las neoplasias malignas destacan en el sexo masculino el cáncer de estómago y el cáncer de pulmón. En mujeres el cáncer de mama es el más frecuente, seguido por el de cuello uterino.

La tasa de mortalidad materna se ha reducido en el período 1982–1991 de 156,0 a 114,2 defunciones por 100.000 nacidos vivos. La mortalidad derivada de abortos corresponde a 12% de las defunciones maternas y 25% se debe a las demás causas.

La mortalidad infantil según el nivel de escolaridad de la madre es progresivamente decreciente, con tasas de 93, 42, 38, 28 y 9 muertes por cada 1.000 nacidos vivos correspondientes respectivamente a los grupos de madres con menos de1 año de escolaridad, 4 años, 5 a 8 años, 9 a 11 años y 12 o más años de escolaridad. En las zonas urbanas la mortalidad posneonatal comienza a perder importancia, mientras que en las rurales representa todavía dos tercios de la mortalidad infantil.

 

PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD

Análisis por grupos de población

Del total de muertes de menores de 1 año la mitad se concentra en el Nordeste, donde reside 29% de la población del país. En esa misma región, entre las muertes de menores de 1 año registradas en 1993 no hubo causa básica definida en 39%, porcentaje que en el Sudeste fue solo de 6%. En lo que se refiere a la morbilidad, en 1995 22% de los egresos hospitalarios del sistema público de salud fueron de niños menores de 1 año, teniendo como causa principal de hospitalización la neumonía (30%), la diarrea (25%) y las afecciones perinatales (13%). De las muertes hospitalarias ocurridas en ese grupo de edad, 32% se debieron a afecciones perinatales, 11% a neumonía y 8% a diarreas. A la prematuridad y el bajo peso al nacer correspondieron 69 % de las defunciones perinatales.

Apenas 0,7% de las defunciones registradas en el país en 1994 ocurrieron en el grupo de 5 a 9 años de edad. Las causas externas fueron responsables de 45% de las defunciones en este grupo, siguiendo las neoplasias con 12 % y las enfermedades del aparato respiratorio con 10%.

Las causas externas son las principales responsables de la mortalidad en el grupo de 10 a 19 años. Los homicidios y las lesiones por accidentes de tráfico ocasionaron en conjunto 63% de las muertes debidas a causas externas en el grupo de 15 a 19 años, con una enorme concentración en el sexo masculino. Encuestas realizadas en 1987, 1989 y 1993 en escuelas primarias y secundarias de 10 capitales brasileñas mostraron que las seis drogas más consumidas son, por orden de consumo, el alcohol, el tabaco, los disolventes, los ansiolíticos, las anfetaminas y la marihuana.

Las lesiones no intencionales y la violencia constituyen la primera causa de mortalidad registrada en el grupo de edad de 15 a 60 años, con 30% del total de defunciones por causas determinadas en 1994. Siguen, en orden decreciente de importancia las enfermedades del aparato circulatorio (24%) y las neoplasias (13%). Los datos de un estudio nacional realizado en 1996 muestran que 96% de los partos en zona urbana tuvieron lugar en instituciones de salud (78% en las áreas rurales) y 86% de las parturientas habían recibido atención prenatal. El porcentaje de cesáreas permanece significativamente elevado, habiéndose incrementado de 32% en 1986 a 36% en 1996, con un valor máximo de 52% en el estado de São Paulo. De las mujeres en edad fértil que viven con pareja, 79% de las residentes en ciudades utilizan métodos anticonceptivos (69% en zonas rurales).

Se atribuyen a enfermedades del aparato circulatorio 47% de las defunciones registradas en 1994 en la población brasileña de 60 y más años de edad. Siguen las neoplasias (16%) y las enfermedades del aparato respiratorio (14%). Entre las enfermedades cardiovasculares la enfermedad cerebrovascular contribuyó con 34% de las muertes y la cardiopatía isquémica con 28%.

La información sobre accidentes de trabajo proviene de las comunicaciones enviadas al Sistema de Previsión Social a fines de concesión de beneficios. Por sus características, el sistema no propicia la conformación de un cuadro epidemiológico coherente sobre la distribución de este tipo de lesiones. En 1994 se notificaron 338.304 accidentes de trabajo en todo el país.

No se dispone de datos de ámbito nacional que representen la magnitud del problema de la discapacidad. Entre 1993 y 1996 se llevaron a cabo estudios de prevalencia de discapacidad en diversas ciudades y estados, a partir de un protocolo de investigación desarrollado por la OPS. Las tasas encontradas variaron de 2,8% en Brasilia a 9,6% en Feira de Santana, Bahía.

La población indígena actualmente está reducida a unas 300.000 personas (0,2% de la población brasileña) agrupadas en 206 etnias que ocupan 554 "territorios indígenas", distribuidos en 24 estados. Aproximadamente 50% de la población indígena está localizada en la región Norte.

A falta de una política nacional que asegure la atención integral a la salud del indígena, la información disponible es dispersa y de difícil comparación y no permite una caracterización coherente de la salud de esos grupos de población. Entre los problemas comunes a las diversas comunidades detectados en 1996, destacan por su magnitud las infecciones respiratorias agudas y las diarreas. También son frecuentes la desnutrición, las parasitosis, la anemia, la tuberculosis y las afecciones dermatológicas, sobre todo la escabiosis.

En 1993 la población brasileña de negros y "pardos" se estimó en 66,7 millones, o sea, 45 % del total. Entre las enfermedades genéticamente determinadas que afectan a la población negra destaca la anemia falciforme. Otras enfermedades frecuentes, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la deficiencia de glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa, resultan agravadas por las bajas condiciones socioeconómicas predominantes en la población negra.

Análisis por tipo de enfermedad o daño

Enfermedades transmisibles

En la región amazónica ocurrieron más de 99% de los 444.049 casos de malaria notificados en 1996, 128.418 (29%) fueron causados por Plasmodium falciparum. Entre 1993 y 1996 se notificaron 102 casos de fiebre amarilla selvática en los estados de Amazonas, Goiás, Maranhão, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, Pará y Roraima.

La incidencia del dengue está aumentando en el país, habiéndose registrado más de 175.000 casos en 1996; hay pocos casos de dengue hemorrágico. En los últimos cuatro años se han registrado 127 casos con 14 defunciones, y en 1996 solamente seis casos y una defunción.

En relación a la enfermedad de Chagas, en 1996 se procesaron cerca de 2 millones de muestras serológicas en bancos de sangre, con una tasa de seropositividad de 0,8%. La continuidad de las acciones y el cumplimiento de las metas de erradicación hacen prever la interrupción de la transmisión vectorial por T. infestans en el año 2000. La esquistosomiasis es endémica en prácticamente todos los estados del Nordeste y en dos estados del Sudeste (Minas Gerais y Espírito Santo). En general, la tendencia es a la disminución de las áreas de alta prevalencia y a la reducción de la gravedad clínica de la enfermedad.

La leishmaniasis visceral (kala-azar) se concentra en el Nordeste, región donde ocurren más de 90% de los 2.000 casos registrados anualmente en el país.

El principal foco de filariasis linfática está situado en el área metropolitana de Recife, en Pernambuco, donde fueron notificados más de 1.500 casos en 1995 y la oncocercosis afecta principalmente a la población indígena del parque yanomami, a lo largo de la frontera con Venezuela.

Los últimos casos de poliomielitis en el Brasil se registraron en 1989. La incidencia de sarampión se ha reducido drásticamente en todo el país desde que en 1992 se vacunó a más de 90% de la población de menores de 16 años. En 1995 y 1996 no se registró ninguna defunción por sarampión en el país. En junio de 1997 un brote en São Paulo continuaba en ascenso, con 383 casos confirmados por laboratorio desde el inicio del año, más de la mitad en personas de 20 a 29 años de edad. En 1995 se registraron 127 casos de tétanos neonatal n pequeños municipios del Norte y del Nordeste se concentran más de la mitad de los casos. La incidencia de difteria se encuentra en progresiva reducción y las tasas más elevadas se encuentran en la región Sur y en el grupo de 1 a 4 años de edad. La tos ferina ha causado 124 defunciones registradas en el período 1992–1994, casi todas (118) en lactantes.

Desde el inicio de la epidemia de cólera en 1991, hasta 1994 se han acumulado en el país cerca de 150.000 casos con 1.700 defunciones En 1996 se han registrado apenas 900 casos confirmados.

En 1995 se notificaron 91.013 casos de tuberculosis de todas las formas clínicas, lo que significa una incidencia de 29 casos por 100.000 habitantes. La tuberculosis se presenta como infección oportunista en 15% de los casos de sida.

A fines de 1996 existían 105.744 enfermos registrados de lepra lo que representa una prevalencia de 6,8 por 10.000. En el mismo año se diagnosticaron 39.792 casos nuevos.

La incidencia de rabia humana y canina decreció. En 1995 se registraron 31 casos humanos y 712 casos caninos; en 1996 hubo 25 personas afectadas. La leptospirosis humana es endémica en los principales centros urbanos y se producen brotes estacionales en los períodos de inundaciones. La hidatidosis humana continúa siendo un problema importante, concentrado principalmente en el extremo sur del país.

De 1980 hasta febrero de 1997 se registraron 103.262 casos de sida, 74% de los mismos concentrados en la región Sudeste. En todo el período y en el conjunto del país la incidencia media acumulada por 100.000 habitantes es de 74 casos, cifra que se eleva a 125 en el Sudeste y solo llega a 21 en el Nordeste. Las estimaciones preliminares indican que de 338.000 a 448.000 adultos de 15 a 49 años de edad puedan estar infectados por VIH.

Se ha asistido a una reducción progresiva en el exceso de casos masculinos. La razón hombre/mujer disminuyó de 28:1 en 1985 a 3:1 a partir de 1993, lo cual puede indicar el aumento de la transmisión heterosexual a partir de bisexuales varones y heterosexuales usuarios de drogas. Por otra parte, 27% de los casos en mujeres habidos hasta 1995 consumían drogas y 12% eran parejas de bisexuales masculinos.

Entre 1987 y 1996 se notificaron en el Brasil 504.219 casos de enfermedades de transmisión sexual (ETS) que por orden de magnitud se distribuyeron en las siguientes categorías: uretritis no gonocócica (28,5%), sífilis adquirida (28,3%), gonorrea (27,7%), condiloma acuminado (11,3%), chancro blando (1,8%), linfogranuloma venéreo (1,0%), sífilis congénita (0,9%), granuloma inguinal (0,3%) y oftalmía gonocócica (0,2%).

Anualmente se notifican alrededor de 28.000 casos de meningitis de los que 15–20% se consideran meningitis meningocócica. Desde 1985 el serogrupo B de Neisseria meningitidis ha sido el más común, pero a partir de 1987 se ha observado un progresivo aumento del serogrupo C, sobre todo en el Sur y Sudeste, habiendo estados donde esos dos serogrupos se hallan con similar frecuencia.–1996. Otras causas importantes de casos de meningitis son las infecciones por neumococo (6% de los casos de meningitis en general), por Haemophilus influenzae tipo B (5%), por Mycobacterium tuberculosis (2%) y por virus (30%). De los 1.500 casos anuales registrados de meningitis por H. influenzae, más de 90% ocurren en niños menores de 5 años.

La hepatitis vírica es muy frecuente en el país y fue responsable de 16.851 hospitalizaciones y cerca de 800 defunciones en 1995. Diversos estudios han mostrado el enorme impacto de las infecciones por virus de la hepatitis B y por virus delta en la población de la Amazonia occidental.

En los años setenta el virus Rocio, un nuevo arbovirus, causó cerca de un millar de casos de encefalitis en el estado de São Paulo. En los años ochenta la fiebre purpúrica brasileña por Haemophilus aegypti generó brotes infantiles de septicemia en los estados de São Paulo y Paraná. En 1993 se detectó serológicamente un brote familiar de infección por virus Hanta.

Enfermedades no transmisibles y otros problemas relacionados con la salud

A lo largo de las dos últimas décadas, se ha verificado una reducción progresiva de la desnutrición (proporción que presenta un peso para la edad dos desviaciones estándar o más por debajo del valor medio esperado) en menores de 5 años, con una declinación de 60% entre 1975 y 1989 y de 20 % entre 1989 y 1996. La talla media de los niños brasileños nacidos en el quinquenio 1980–1984 es significativamente mayor (de 3,3 a 4,6 cm) que la registrada durante los años sesenta, con mayor incremento en el sexo femenino. La reducción de la desnutrición en el período 1975–1989 ha alterado la relación entre desnutrición y obesidad, que era de más de 4 niños desnutridos por cada obeso y ha pasado a 2 desnutridos por cada obeso. En ese mismo período, la proporción de adultos obesos casi se ha doblado de 5,7% a 9,6%. En 1989, la obesidad supera a la desnutrición entre las mujeres de todos los niveles de renta y entre los hombres de renta media y alta.

En cuanto a carencias nutricionales específicas, destacan las deficiencias de vitamina A, de yodo y de hierro. El Nordeste brasileño es un área típica de hipovitaminosis A, con zonas donde más de 40% de la población infantil revela concentraciones de retinol sérico por debajo de 20 mg/dl. Además del Nordeste, se consideran endémicos el valle del Jequitinhonha, en Minas Gerais, y el valle del Ribeira, en São Paulo.

En embarazadas que acuden a servicios de salud se han hallado prevalencias de anemia ferropénica de 25% a 44%, con un valor extremo de 65% en el estado de Pará. En niños menores de 5 años los estudios publicados muestran prevalencias de anemia que varían de 59% en São Paulo a 70 % en Pará.

Entre 1989 y 1996 la duración media del amamantamiento materno aumentó de 5 a 7,5 meses, y la frecuencia de alimentación exclusiva con leche materna se incrementó 11 veces en el grupo de hasta 3 meses de edad y 25 veces en el grupo de 4 a 6 meses.

Un estudio multicéntrico de la diabetes mellitus realizado en nueve capitales brasileñas entre 1986 y 1988 mostró una prevalencia media de 7,6% en la población urbana de 30 a 69 años de edad, con valores más elevados en São Paulo (9,7%) y Porto Alegre (8,9%).

Entre 1930 y 1980 la mortalidad proporcional debida a enfermedades cardiovasculares pasó de 11,8% a 30,8% en las capitales brasileñas. En el período 1990–1994 el 33,9 % del total de muerte fueron debidas a enfermedades cardiovasculares, que son la primera causa de defunción en todas las regiones del pais.

La incidencia global de cáncer de cualquier localización es de 176 casos por 100.000 habitantes en mujeres y 162 por 100.000 en varones. En estos el cáncer de pulmón asume el primer lugar, con una incidencia (20,1 por 100.000) que excede en mucho a la estimada en mujeres (5,9 por 100.000), en las que constituye el sexto tipo más frecuente de cáncer. por 100.000) en ambos sexos.

Se estima que en 1997 ocurrirán en el conjunto del país 97.700 defunciones por neoplasias malignas de todas las localizaciones. Predominarán las defunciones por cáncer de pulmón (11.950 defunciones) y de estómago (11.150), siguiendo las debidas a cáncer de mama (6.780), cuello uterino (5.760), colon y recto (5.440) y próstata (4.690). A diferencia de la morbilidad, la mortalidad muestra predominio en el sexo masculino (72,5 defunciones por 100.000 habitantes, frente a 60,7 en el sexo femenino).

Las causas externas representan cerca de 15% de los registros de defunción por causa definida, con una tasa de 70 defunciones por 100.000 habitantes. En el grupo de 5 a 39 años de edad son la primera causa y en el de 15 a 19 años provocan casi 80% de las defunciones. Los homicidios ocupan el primer lugar entre las causas externas, con cerca de 30% del total de defunciones atribuibles a estas causas. Entre 1977 y 1994, a nivel nacional la tasa específica de defunción por homicidio aumentó 160%. Entre las causas externas, destacan las lesiones por accidentes de tráfico, que aumentaron rápidamente hasta mediados de los años ochenta y presentaron una leve disminución a partir del 1990.

Según estadísticas nacionales de accidentes de tráfico, en 1995 ocurrieron 255.000 accidentes con víctimas, en los que se produjeron 321.000 heridos y 25.513 defunciones. Destaca la elevada proporción de muertes de peatones por atropellamientos.

Los datos más recientes sobre la distribución de los trastornos mentales en la población brasileña provienen de una investigación realizada en 1990–1991 en tres regiones metropolitanas. Los trastornos de tipo neurótico, especialmente ansiedad y fobia, fueron los más frecuentes, con una prevalencia variable desde 7,6% en São Paulo hasta 17,6% en Brasília.

El consumo de drogas es un problema creciente, principalmente en el estrato joven de la población, donde las drogas ilícitas son las más utilizadas. El alcoholismo y el uso de drogas representan en conjunto cerca de 20% de las hospitalizaciones por trastornos mentales en el Brasil, llegando a 28% en la región Sur, según datos de 1995. Se estima que hay unos 30 millones de brasileños fumadores y que 80.000 defunciones anuales son producidas por causas relacionadas con el tabaquismo.

El índice CPO-D a los 12 años de edad se redujo de 6,67 en 1986 a 3,06 en 1996.. La fluoruración del agua de consumo público en 1996 alcanzó una cobertura de 42% de la población.

 

LA RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD

Políticas y planes nacionales de salud

El texto constitucional de 1988 configura la salud como un derecho de todos y un deber del Estado, al que debe atenderse mediante políticas económicas y sociales dirigidas tanto a la reducción de riesgos de enfermedades y otros daños a la salud como al acceso universal e igualitario a acciones y servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, en un Sistema Único de Salud (SUS) de carácter público, federativo, descentralizado, participativo y de atención integral.

Organización del sector salud

La cobertura de los servicios públicos de salud, complementados por servicios privados contratados por el Gobierno bajo la responsabilidad del SUS, llega a 75% de la población. En los servicios hospitalarios el sistema se basa predominantemente en el reembolso público de los servicios prestados por entidades privadas (80% de los establecimientos hospitalarios que prestan servicios al SUS son privados). Por otro lado, 75% de la asistencia ambulatoria prestada por el SUS es producida por los establecimientos públicos. La cobertura de los planes y seguros privados alcanzó en 1995 a 20% de la población brasileña, unos 34 millones de personas, y una inversión de US$ 6.400 millones.

Las directrices para la operacionalización del SUS se establecen en las normas operativas básicas (NOB) validadas por la legislación orgánica de salud. Actualmente está en ejecución la NOB 01/96, que además de consolidar el ejercicio por parte del poder público municipal y del Distrito Federal, de las funciones de gestión y de la gerencia de la prestación de servicios a sus habitantes, promueve el proceso de descentralización determinando mecanismos para la transferencia automática de recursos federales a los estados y municipios. También fortalece los procesos de gestión compartida entre el Gobierno Federal y los gobiernos estatales y municipales, a través de las comisiones intergestoras tripartitas y bipartitas. La comisión intergestora tripartita está constituida paritariamente por representantes del Ministerio de Salud, del Consejo Nacional de Secretarios Estatales de Salud y del Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud.

La autorización para el ejercicio profesional en las diversas carreras de salud corresponde a los respectivos consejos profesionales, autarquías públicas, creadas por ley y con autonomía para controlar y fiscalizar el ejercicio de los profesionales de cada categoría en todo el territorio nacional. La regulación sanitaria referente a medicamentos, equipamientos, productos cosméticos y de limpieza la aplica la Secretaría de Vigilancia Sanitaria del Ministerio de Salud.

El Instituto Nacional de Control de Calidad en Salud actúa como laboratorio nacional de control y referencia para una red integrada por instituciones estatales y universitarias.

El control de agrotóxicos está regulado por legislación intersectorial e involucra a los Ministerios de Salud, de Agricultura y del Ambiente, quedando la evaluación toxicológica bajo responsabilidad del sector salud.

El control de los alimentos es un componente del sistema nacional de vigilancia sanitaria. Existe legislación específica que establece las normas básicas de registro, control y rotulado, así como los patrones de identificación y calidad de los productos, la fiscalización y los procedimentos administrativos pertinentes.

Servicios de salud y recursos

Desde 1994 el Ministerio de Salud ha impulsado el programa de salud de la familia como estrategia de reordenación de la atención primaria. El programa intenta incorporar la atención médica tradicional a la lógica de la promoción de la salud y se basa en la constitución de unidades de salud reorganizadas, que trabajan hacia el núcleo familiar y sus relaciones sociales en un área determinada. Diversas acciones programáticas de ámbito nacional se dirigen a la atención integral a la salud de la mujer, del niño y del adolescente. Desde 1995 el proyecto de reducción de la mortalidad en la infancia promueve la articulación de acciones específicas de asistencia maternoinfantil y de saneamiento básico en 913 de los municipios con mayores índices de pobreza.

El control de las enfermedades transmisibles se lleva a cabo mediante acciones y programas específicos dirigidos por la Fundación Nacional de Salud, con grados variables de articulación y coordinación interinstitucional. El control de las enfermedades prevenibles por inmunización lo realiza rutinariamente la red de servicios de salud. Las coberturas medias anuales de rutina en menores de 1 año son aproximadamente de 95% para la BCG, 75% para la DPT y 80 % para la antisarampionosa.

En 1996 se lanzó el programa nacional de control del cáncer de cuello uterino, bajo la responsabilidad del Instituto Nacional del Cáncer, que prevé la instalación de proyectos piloto en cinco capitales de estado.

Los gobiernos municipales son responsables de la gestión de los servicios de saneamiento básico. Datos de 1995 indican que 76% de los domicilios del país están conectados a la red de abastecimiento de agua, proporción que llega a 90 % en las áreas urbanas y se acerca a 17% en las rurales. El 60% de los domicilios estaban conectados a la red de alcantarillado o una fosa séptica, siendo la cobertura urbana (71%) mucho mayor que la rural (14%). Del total de aguas negras colectadas, solamente 20% reciben alguna forma de tratamiento. En el 72% de los municipios la recolección periódica de basuras corría a cargo de servicios de limpieza públicos o privados. En los demás municipios (28%), la basura se quema, se entierra o simplemente se echa a terrenos baldíos, lagos, ríos o al mar.

A partir de 1997 se exigirán en los automóviles nuevos niveles máximos de emisión próximos a los de países desarrollados. Casi la tercera parte de la flota nacional de vehículos automotores utiliza como combustible el alcohol hidratado, siendo obligatoria también la mezcla de alcohol con la gasolina.

Cerca de 5,8 millones de niños recibieron suplementación de vitamina A durante las campañas de inmunización en la región Nordeste, entre 1983 y 1991. En 1994 el programa se extendió a otras zonas endémicas, habiendo llegado a coberturas de más de 80%.

Corresponde al Ministerio de Salud la responsabilidad de asegurar el abastecimiento de yodo a las industrias distribuidoras de sal. Las acciones de ámbito nacional destinadas a combatir la anemia por deficiencia de hierro se limitan a asegurar la disponibilidad de medicamentos a base de sulfato ferroso en la red asistencial de salud.

Según los datos más recientes de capacidad instalada, correspondientes a 1992, existen 49.676 centros de atención sanitaria, de los que 27.092 (55%) son públicos y 22.584 (45%), privados. Existen 24.016 centros de asistencia ambulatoria (65% públicos); 7.415 hospitales (28 % públicos); 8.440 centros de urgencias (38% públicos); 16.400 centros de complementación diagnóstica (25 % públicos); 1.078 bancos de sangre (28% públicos); 7.050 centros de complementación terapéutica —radioterapia, quimioterapia, etc.— (28% públicos) y 429 centros especializados en psiquiatría (20% públicos). Prestan atención hospitalaria 8% de los establecimientos públicos y 24% de los privados. El país dispone de 544.357 camas hospitalarias, o sea 3,6 por 1.000 habitantes, siendo 25 % públicas y 75% privadas. La disponibilidad de camas psiquiátricas (100.749 de las que 30% corresponden a centros públicos) está muy concentrada en el Sudeste (63%), en comparación con el Norte (menos de 1%) y el Nordeste (18%). En las regiones Sudeste y Sur del país se halla aproximadamente 60% del total de capacidad instalada en establecimientos y camas disponibles.

El Brasil es uno de los 10 mayores mercados consumidores mundiales de medicamentos en el mundo, con una participación de 1,5% a 2,0% del mercado mundial. La facturación bruta del mercado interno fue de US$ 9.700 millones en 1995, lo que representa un crecimiento de 15 % respecto al año anterior. La industria farmacéutica generó 47.100 empleos directos en 1996, con inversiones globales de US$ 200 millones en ese mismo año. Este sector está constituido por cerca de 500 empresas, entre productores de medicamentos, industrias quimicofarmacéuticas e importadores. Hay 45.000 farmacias y 5.200 productos, con 9.200 presentaciones.

En 1996, en el programa nacional de inmunización se utilizaron 196 millones de dosis de 26 tipos diferentes de vacunas y sueros, por un valor de unos US$ 84 millones. De ese total, fueron fabricadas en el país cerca de 76 millones de dosis que cubrieron toda la demanda de las vacunas BCG, toxoide tetánico, doble (dT), antiamarílica, antirrábica humana y canina, y sueros heterólogos antiofídico, antitetánico, antidiftérico y antirrábico.

El consumo de artículos y equipos médico-hospitalarios en el Brasil, en 1995, llegó a cerca de US$ 2.000 millones, lo que corresponde a 1,7% del mercado mundial de esos productos. La industria nacional suplió cerca de 60% de la demanda interna, con participación paritaria de los sectores público y privado.

En el Brasil existen 513.338 profesionales de salud de los que 40,1% son médicos, 26,8% odontólogos, 13,2 % profesionales de enfermería, 10,1% farmacéuticos y 9,8 % veterinarios. Hay 757 habitantes por médico, 1.132 por odontólogo, 2.330 por enfermero y 2.981 por farmacéutico. Se observa una creciente proporción de mujeres en las profesiones médicas. En 1996 eran mujeres 31,9% del total de médicos activos en el país. La distribución de los servicios y de los profesionales de salud en el país se caracteriza por la concentración de recursos humanos en las regiones más desarrolladas y en las capitales de estado. El mercado de trabajo formal del sector representa cerca de 8 % de los empleos de la economía formal del país. A la administración pública en los tres niveles de gobierno corresponde un tercio de los empleos de personal de salud.

Durante las últimas décadas, la actividad científica y tecnológica en salud del Brasil pasó a depender del apoyo extrasectorial, principalmente de las agencias federales de fomento que han destinado a la salud de 25% a 35% de toda la inversión. La producción científica brasileña analizada a partir de los registros de la base de datos bibliográficos latinoamericanos LILACS muestra que en el período 1981–1992 corresponde a publicaciones brasileñas más de la mitad de la producción indizada. Según la base de datos del Institute for Scientific Information, el número de referencias con uno o más autores brasileños pasó de 1.317 en 1981 a 2.841 en 1992, totalizando en el período 23.975 publicaciones en 1.429 revistas especializadas, solo nueve de estas editadas en el Brasil.

El gasto público en salud en los tres niveles de la administración, que en 1989 fue de US$ 13.200 millones (96 per cápita), disminuyó mucho en años posteriores y en 1992 fue de US$ 8.700 millones (63 per cápita). Esa fuerte reducción fue paralela a la del gasto federal, que históricamente integra tres cuartas partes del gasto público total y que en 1992 fue 42% menor que en 1989. A partir de 1993, el gasto público federal creció gradualmente, llegando en 1996 a US$ 14.000 millones, aproximadamente 25% más que en 1989.

Entre las fuentes de cooperación financiera internacional en materia sanitaria destacan el Fondo de Población de las Naciones Unidas, que contribuye de manera significativa al programa de salud de la mujer, y el Banco Mundial, que ha apoyado proyectos de gran tamaño como el de control de endemias en el Nordeste y el de control de la malaria en la Amazonia. El proyecto REFORSUS cuenta con financiamiento del BID y del Banco Mundial. Se encuentran también, en proceso, dos proyectos de prevención y control del uso de drogas, ambos apoyados por el Programa de las Naciones Unidas para la Fiscalización Internacional de Drogas, con un desembolso de US$ 2,4 millones.

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