CANADA

SITUACION GENERAL Y TENDENCIAS

Contexto socioeconómico, político y demográfico

Canadá, con 10 millones de km², es el país más extenso del Hemisferio Occidental. Es una confederación regida por un Gobierno nacional, 10 gobiernos provinciales y dos territoriales. Entre 1994 y 1997 el Canadá ha figurado en el primer lugar en el índice de desarrollo humano (IDH) de las Naciones Unidas. Se considera que 99% de la población está alfabetizada y el nivel de educación continúa aumentando. Desde 1992 la economía se ha expandido con un ritmo moderado. El producto interno bruto (PIB) per cápita de 1995 fue de Can$ 26.184. El gasto en salud per cápita llegó a Can$ 2.510 en 1996. Esta cifra representó 9,5% del PIB, inferior al máximo de 10,2% alcanzado en 1992.

Al 1 de julio de 1996, vivían en el Canadá 29.963.000 personas, 9,7% más que en 1991. La tasa de crecimiento poblacional 1995-96 fue 1,2%, inferior a la media anual de 1,7% del período 1991-95. Con arreglo al censo de 1991, 60,5% de la población declaró al inglés como lengua materna, 23,8% al francés y 13% una lengua materna distinta del inglés o del francés; 3,6% de la población canadiense total se autoidentificó como aborigen (persona con ascendencia indígena de América del Norte o perteneciente a las comunidades inuits o metis), 57.5% de la cual vivía en reservas. El número de canadienses jóvenes (0-19 años) decreció de 8,6 a 7,5 millones entre 1970 y 1985; en 1993 alcanzó 7,9 millones. En términos proporcionales, esta población ha disminuido de 40% a 26,6% entre 1970 y 1996, principalmente como consecuencia del envejecimiento de la generación del "baby boom". Los canadienses de 20 a 64 años constituyen ahora 61% de la población. Desde 1970, el número de personas de 65 años y más se ha duplicado (de 1,7 a 3,5 millones), siendo actualmente 12,2 % de la población. La mayor parte de la población se concentra en dos provincias: Ontario (37%) y Quebec (25%); otro 29% reside en Alberta, Saskatchewan, Manitoba y la Columbia Británica y 9% vive en Nueva Brunswick, Nueva Escocia, Terranova y la isla Príncipe Eduardo. La razón entre la primera y esta última es 81:1. Entre 1991 y 1995, la población residente en zonas rurales disminuyó de 23% a poco menos de 20%; en 1995 más de 80% de la población era urbana. En la actualidad, 61% de la población vive en zonas metropolitanas; el resto reside en pequeños centros urbanos. La población canadiense ha crecido considerablemente desde 1970 por dos razones principales: la inmigración y los nuevos nacimientos. Como consecuencia de la inmigración, la composición étnica y cultural de la población canadiense se ha diversificado. En 1996 había 209.000 migrantes internacionales, algo menos que los 255.740 registrados en 1993; la mayoría provenían de Asia (136.982) y Europa (40.735). En 1995 se registró la tasa de natalidad más baja desde 1972: 12,9 por 1.000. En las comunidades de las Primeras Naciones esta tasa fue 27,5 por 1.000 en 1993, el doble de la correspondiente a la población canadiense en general (13,4 por 1.000 ese año).

Mortalidad y morbilidad

En 1995 la tasa bruta de mortalidad para el país fue 7,1 por 1.000 hab.; para las comunidades de las Primeras Naciones fue 5,52 por 1.000 en 1993, más baja que la nacional (7,08 por 1.000 en 1993). La esperanza de vida ha venido incrementándose notablemente desde 1971 en ambos sexos, alcanzando en 1995 un promedio de 75,4 años para los hombres y de 81,3 años para las mujeres; ésta es mayor para las mujeres que para los hombres en todos los grupos de edad, aunque la ventaja de seis años que ellas tienen al nacer se reduce a tres años al llegar a los 75 años de edad. En las Primeras Naciones, entre 1980 y 1990 la esperanza de vida aumentó en seis años para ambos sexos; en 1992 se estimó en 67,8 años (6,8 años menos que la nacional).

Las enfermedades del sistema circulatorio (que incluyen la enfermedad isquémica del corazón y los accidentes cerebrovasculares) son las principales causas de defunción en el Canadá y representan 36,3% de las muertes de hombres y 39,7% de las de mujeres, aunque su tendencia es descendente. Las tasas de mortalidad por suicidio permanecen estables y las debidas a cáncer, en conjunto, experimentan una tendencia ascendente. Otras importantes causas de defunción, en ambos sexos, son las enfermedades de las vías respiratorias y las enfermedades y otros trastornos del aparato digestivo. Las muertes provocadas por lesiones han disminuido como consecuencia de diversos factores, entre ellos la ampliación del concepto de seguridad y la adopción de comportamientos más seguros. En las comunidades de las Primeras Naciones las lesiones y envenenamientos siguen siendo la principal causa de defunción. En esta categoría, las tasas de mortalidad han experimentado una mejora de 36,6% (de 243 a 174 por 100.000 entre 1979-81 y 1991-93). Las tasas brutas de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio y afecciones de las vías respiratorias, que ocupan el segundo y cuarto lugar entre las principales causas de defunción de estas comunidades, han disminuido menos durante este período: 11,1% y 6,5%, respectivamente. Las neoplasias ocupan el tercer lugar y su tendencia es ascendente: de 55 a 76 por 100.000 entre 1979-81 y 1991-93. La obesidad es un problema de salud emergente desde mediados de los 80, en particular entre mujeres: en 1994-95, casi un tercio de los canadienses de 18 a 74 años de edad tenía exceso de peso que representaba un probable riesgo para la salud.

 

PROBLEMAS ESPECIFICOS DE SALUD

Análisis por grupos de población

La salud del niño

En el Canadá, la vida de la mayoría de los niños tiene un comienzo sano, en función de la salud de sus madres, el acceso a la atención prenatal y las condiciones de salud que rodean su nacimiento. No obstante, a pesar del mejoramiento de la salud de los pueblos de las Primeras Naciones observado desde los años setenta, la mayor parte de los indicadores de salud de sus niños son peores que los de promedio nacional. La tasa de mortalidad infantil de la población canadiense en su conjunto ha disminuido mucho y en 1996 llegó a 6,0 por 1.000 nacidos vivos. La tasa de mortalidad infantil de las comunidades de las Primeras Naciones también ha descendido de 27,6 por 1.000 nacidos vivos a 10,9 por 1.000 nacidos vivos en 1993; no obstante, sigue siendo 1,7 veces superior al promedio nacional. El porcentaje de niños con bajo peso al nacer (<2,500 g) no ha disminuido desde comienzos del decenio de 1980; entre 1991 y 1995 era de casi 6,0%. En promedio, la lactancia natural se inicia en 75% de los casos, aunque sólo llegan a 30% entre los niños de 4 a 6 meses de vida. Entre 85% y 90 % de los niños de 2 años de edad han recibido las dosis completas de las vacunas contra la difteria, tétanos, tos ferina, Haemophilus influenzae serotipo b, poliomielitis, parotiditis y rubéola. El 96% de los niños de 2 años ha recibido la vacuna antisarampionosa. Entre los niños de las Primeras Naciones, en 1993 la tasa de vacunación más alta (73,6%) correspondió al sarampión, la parotiditis y la rubéola, y la más baja (45,8%) a la tos ferina. En 1996, la tasa de mortalidad en menores de 5 años fue 8 por 1.000, que representa una disminución de 4,3 % para los niños y de 1,7% para las niñas a partir de 1980. Las lesiones no intencionales (sofocación, quemaduras, ahogamiento, caídas y accidentes de vehículos de motor) son la causa principal de defunción de los niños de más de 1 año y representan más muertes que las seis causas siguientes combinadas. La prevalencia de obesidad en niños ha aumentado en el anterior decenio de 14% a 24% en las niñas y de 18% a 26% en los niños. Al mismo tiempo, hay cerca de 2,4 millones de canadienses, de los cuales 900.000 son niños, que dependen de los establecimientos oficiales de comida para complementar su régimen de alimentación.

La salud del adolescente y del adulto

En el Canadá, la mortalidad atribuible al consumo de alcohol sigue siendo una importante causa de defunción, en particular entre los jóvenes. Entre 1994 y 1995, 55% de los canadienses de 12 años y más declararon que habían tomado por lo menos una copa por mes el año anterior, observándose un sostenido incremento de la proporción de bebedores a medida que aumentaba la edad. Aunque el consumo global de tabaco disminuyó 27% entre 1970 y 1990, se ha mantenido estable desde 1990. En 1994-95, 29% de los canadienses de 12 años y más fumaban. En el grupo de 15 a 19 años de edad, 29% de las mujeres (261.000) y 26% de los hombres (244.000) eran fumadores habituales u ocasionales. En 1990, entre los canadienses de 15 años y más, aproximadamente 63% declaró haber tenido su primera relación sexual antes de los 20 años y 9% antes de los 15 años. 83% de las mujeres de 15 a 19 años d edad, y 64% de los hombres, manifestaron que el año anterior habían tenido una sola pareja sexual. La prevalencia de enfermedades de transmisión sexual (ETS) distintas del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), en particular las infecciones por clamidias, la gonorrea y la sífilis, es mayor en el grupo de 15 a 29 años de edad y en mujeres. Entre 1987 y 1994, la tasa de embarazos de adolescentes aumentó en más de 20%, siendo casi cinco veces más alta entre adolescentes que residían en barrios pobres. El 86% de las mujeres canadienses de 15 a 44 años declararon que usaban anticonceptivos. La gran mayoría de las mujeres canadienses también consultan a personal capacitado en algún momento durante su embarazo. En 1992-93, 98% de los partos fue atendido por médicos.

La salud del adulto mayor

Las personas de 65 años y más tienen casi el triple de limitaciones de la actividad que los grupos de edad más jóvenes. Los sectores más pobres de la población de gente mayor suelen tener las tasas más altas de limitación de la actividad; esto es particularmente notorio en los adultos mayores de las Primeras Naciones, de los inuits y de otros grupos minoritarios. El 29% de las personas de 65 a 69 años padece algún dolor crónico y 35% de las que tienen 75 años y más. Entre las causas de dolores crónicos están la migraña, la artritis, el reumatismo, la angina y las enfermedades vasculares. Las caídas y las lesiones producidas en el hogar también influyen en la salud de los adultos mayores. Las deficiencias visuales afectan a 9% de la población de 65 años y más. Aproximadamente 4% de las personas de edad avanzada que no están al cuidado de instituciones especializadas han denunciado que son objeto de maltrato físico, psicosocial o económico.

La salud de la familia

En el Canadá la tasa de matrimonios está disminuyendo; el número de matrimonios alcanzó una cifra máxima cercana a 205.000 en 1972, llegando a 159.959 en 1994. El número de divorcios registrados en 1994 fue de 78.880, lo que representa una pequeña variación con respecto a 1989. En 1994, 80% de la población (23,5 millones) vivía en familia; en 1995, el tamaño medio de una familia era de 3,0 personas; 13% eran familias de padres solteros y 17% de estas familias estaban encabezadas por un varón. La violencia familiar, en particular el maltrato a la esposa y a los hijos, se ha convertido en un importante problema social: en 1993, 10% de las mujeres de 18 años y más habían sido objeto de violencia el año anterior; la mitad de las mujeres canadienses (51%) ha experimentado al menos un incidente de violencia física o sexual a partir de los 16 años de edad.

La salud de los trabajadores

El 63,8% de los canadienses constituyen la población activa. En todos los grupos de edad, la tasa de desempleo de los hombres es más alta que la de las mujeres. La participación femenina en la fuerza de trabajo aumentó desde 1970, cuando llegó a 36%, hasta alcanzar un máximo de 59% en 1992 y declinar a 57% en 1995. El aumento global de la participación femenina produce importantes efectos sobre la salud, puesto que la mujer incorporada al mercado laboral a menudo sigue asumiendo casi toda la responsabilidad de la crianza de los hijos. Aunque la gran mayoría de los hombres y las mujeres que componen la fuerza de trabajo remunerado declaran estar considerablemente satisfechos con su actividad, el número de quienes así se expresan ha disminuido desde 1991.

La salud de los discapacitados

En 1994-95, cerca de 5 millones de canadienses de 12 años y más declararon padecer alguna discapacidad o limitación permanente como consecuencia de un problema de salud, en particular los problemas no artríticos en la espalda (17%), las dificultades de la visión y la audición (17%), los trastornos respiratorios o digestivos (9%) y las cardiopatías no coronarias (7%); declaran limitación 13 % para realizar quehaceres domésticos, 5% de los estudiantes para desempeñarse en el colegio y 8% de la población activa para cumplir con sus obligaciones laborales.

La salud de los indígenas

Los datos de 1991 indican que 31% de los miembros de las Primeras Naciones padecen alguna forma de discapacidad, en particular, problemas de movilidad (45%), de agilidad (35%), auditivos (35%) y visuales (25%). De estas discapacidades, 65% fueron clasificadas como leves y 12 % como graves. En la población inuit 29% declaró tener alguna discapacidad, en particular, deficiencias auditivas (44%), problemas de movilidad (36%), de agilidad (26%) y de visión (24%). Las principales causas de discapacidad en estas poblaciones son la elevada prevalencia de accidentes, las malas condiciones de la vivienda y de la comunidad, el abuso de alcohol y sustancias tóxicas y ciertas afecciones crónicas, como la diabetes. Los miembros de las Primeras Naciones y los inuits siguen estando entre los grupos más desfavorecidos tanto social como económicamente. Sin embargo, se ha logrado ampliar el acceso a la atención de salud y mejorar las condiciones de vida; en 1986, 25% de las viviendas de los pueblos de las Primeras Naciones no tenían un abastecimiento de agua satisfactorio y 33 % carecía de un sistema apropiado de eliminación de aguas servidas; en 1994-95 estas cifras se redujeron a 6% y 12%, respectivamente.

 

Análisis por tipo de enfermedad o daño

Enfermedades transmisibles

En el Canadá, las enfermedades transmisibles consideradas de particular importancia para la salud pública son la enfermedad de Jakob-Creutzfeldt, los agentes patógenos transmitidos por la sangre (como la hepatitis B y C), la influenza y el virus sincicial de las vías respiratorias, Streptococcus pneumoniae resistente a los antimicrobianos, las infecciones hospitalarias, los enterococos resistentes a la vancomicina, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, las enfermedades entéricas transmitidas por el agua, el sarampión, los Hantavirus, la parálisis fláccida aguda, el síndrome de rubéola congénita y el VIH/sida.

Enfermedades transmitidas por vectores. En 1996 hubo 744 casos nuevos de malaria, más que los 637 notificados en 1995; todos fueron casos importados. En 1996 no se notificaron casos de fiebre amarilla ni de peste. Durante varios decenios no se han informado casos de fiebre amarilla en el Canadá.

Enfermedades inmunoprevenibles. En 1995 hubo un caso de poliomielitis asociado a vacuna y en 1996 se produjo una importación del poliovirus salvaje, aunque no se notificó ningún caso. En 1994 hubo dos casos de difteria (no relacionados con viajes); no se notificó ninguno en 1996. Se comunicaron seis casos de tétanos en 1995 y dos en 1996. Hubo 280 casos nuevos de parotiditis y 237 incidentes de rubéola en 1996. Los casos nuevos de hepatitis B fueron 2.774 en 1996, menos que los 3.034 de 1995. Se estima que entre 85% y 95% de la población de cada provincia o territorio que reúne los requisitos establecidos para ser inmunizada contra la hepatitis B ha recibido la dosis completa de la vacuna. En 1995 se notificaron 2.362 casos de sarampión, en comparación con los 503 de 1994. En 1996, 11 provincias y territorios introdujeron un programa de vacunación antisarampionosa con dos dosis rutinarias en reemplazo de la estrategia de una dosis, alcanzando una cobertura de 97%; en ese año, se notificaron únicamente 322 casos nuevos de sarampión. En 1992 se introdujo las vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae serotipo b (Hib) para la inmunización sistemática de lactantes, habiendo reducido en más de 85% la incidencia de la enfermedad por Hib. En 1996 fueron notificados 56 casos de Hib invasora.

Cólera. En 1996 se notificaron cuatro casos de cólera.

Infecciones respiratorias agudas. Entre abril y noviembre, el virus de la influenza es la causa de un número estimado de 70.000 hospitalizaciones y 6.700 defunciones por año, especialmente de personas de edad avanzada o con enfermedades subyacentes. El virus sincicial de las vías respiratorias, una infección común entre los niños, causa alrededor de 34 hospitalizaciones por 1.000 niños al año. El Streptococcus pneumoniae, la causa más común de neumonía bacteriana, afecta a 15 canadienses por 100.000 al año.

Rabia. No se notificó ningún caso de rabia humana durante un decenio por lo menos.

Sida y otras enfermedades de transmisión sexual. Desde 1979, cuando se diagnosticó el primer caso de sida, el número de casos ha aumentado en forma constante y en 1994 llegó a un total acumulado de 10.689. En 1995, la tasa de casos de sida en el Canadá fue de 4,0 por 100.000. 99% de los casos se producen en la población adulta; 77% ocurre en hombres homosexuales y bisexuales; 6% son de sexo femenino. La tasa de infección más alta se encuentra en el grupo de 30 a 39 años de edad. Los casos se concentran en Ontario, Quebec y la Columbia Británica. En 1996 la infección por clamidias era la ETS más común; cinco años antes la infección gonocócica era la ETS más notificada.

Tuberculosis y lepra. En 1994 se notificaron 2.074 casos de tuberculosis (91 en niños menores de 4 años de edad) y 110 defunciones (69 hombres y 41 mujeres) atribuibles a la tuberculosis. En 1995, el número de casos incidentes de tuberculosis fue 1.930. El número total de casos notificados de tuberculosis activa en las comunidades de las Primeras Naciones se ha mantenido constante en el pasado reciente. En 1980 se notificaron 390 casos y en 1995, 343. Estas cifras constituyeron 14% y 18 % de la totalidad de casos notificados en el Canadá en 1980 y 1995, respectivamente. En 1996 se notificaron cinco casos de lepra.

Enfermedades no transmisibles y otros problemas relacionados con la salud

Enfermedades y deficiencias de la nutrición y del metabolismo. En general, la desnutrición proteino-energética de los niños menores de 5 años no es un problema en el Canadá. La sal que se comercializa está yodada y menos de 5% de los niños en edad escolar tiene bocio. Los programas de enriquecimiento alimentario han contribuído a la ausencia de transtornos por deficiencia de vitamina A, aunque hay sectores de la población de las Primeras Naciones expuestos a baja ingesta de vitamina A. La ingesta de calcio es insuficiente en ciertos grupos de la población. Recientemente se han adoptado medidas para enriquecer con ácido fólico la harina y granos a fin de reducir el riesgo de defectos del tubo neural. La anemia ferropénica y sus efectos en el crecimiento y desarrollo siguen constituyendo un problema para ciertos grupos de mujeres. La lactancia natural está muy extendida entre las madres de niños menores de 2 años de edad; 75,3% de los niños han sido o están siendo amamantados. La prevalencia de sobrepeso está entre 61% (Terranova) y 44% (Columbia Británica); afecta al 57% de hombres y al 40% de mujeres. Se ha diagnosticado diabetes a 1.500.000 canadienses y cada año se diagnostica 60.000 casos. El 90% de los casos corresponden a diabetes tipo II, 80% de los cuales tienen exceso de peso; 5% de las mujeres desarrollará diabetes durante el embarazo. La diabetes es dos a tres veces más frecuente entre los miembros de las Primeras Naciones que en el resto de la población.

Enfermedades cardiovasculares. La tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares ha ido decreciendo un 2% anual desde mediados de los sesenta. Sin embargo, las afecciones cardiovasculares siguen siendo una de las causas principales de defunción, discapacidad y enfermedad en el país: en 1994 representaron 38% de las muertes, siendo dos veces mayor el riesgo de morir en varones que en mujeres para todas las categorías de enfermedad cardiovascular, excepto los accidentes cerebrovasculares, en donde el riesgo es similar para ambos sexos. Durante el último decenio, la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica en hombres de las Primeras Naciones ha ido aumentando hasta igualar a la del conjunto de la población masculina canadiense. Por otro lado, la tasa de mortalidad por accidentes cerebrovasculares, estandarizada por edad, está disminuyendo en estas comunidades, al igual que la diferencia relativa entre éstas y las de la población canadiense en su conjunto. En las mujeres de estas comunidades, ambas tasas de mortalidad son más altas que las de la población femenina canadiense en su conjunto. La prevalencia de uno o más factores de riesgo modificables es uniformemente alta entre hombres y mujeres de 18 a 74 años (66% y 62%, respectivamente), incluyendo tabaquismo (25%), hipertensión arterial (19% y 13%, respectivamente) e hipercolesterolemia (20%).

Tumores malignos. Aunque desde mediados de los años ochenta se ha mantenido relativamente estable las tendencias de la incidencia y la mortalidad en todas las formas de cáncer, el número de casos nuevos y de defunciones sigue aumentando con el envejecimiento de la población. En 1995 se diagnosticaron 125.400 casos nuevos de cáncer y se estima que ese año murieron unos 61.500 canadienses por esta causa. Las tasas de cáncer pulmonar, cada vez más altas, han contrarrestado la reducción de la tasa de mortalidad por muchos otros tipos de cáncer, como la leucemia y el cáncer de colon y recto. En 1994, el cáncer ocupó el segundo lugar entre las principales causas de defunción y representó más de 891.000 años potenciales de vida perdidos. Los cánceres, incluidos los del pulmón y la próstata, representan 28,3% y 27,0% de las muertes totales de hombres y mujeres, respectivamente.

Accidentes y violencia. En 1993, los accidentes, envenenamientos y violencia representaron 8% de las hospitalizaciones. La tasa de mortalidad por lesiones es más alta en las comunidades de las Primeras Naciones que en la población canadiense en su conjunto; sin embargo, ha disminuido desde 1979, en particular entre los hombres. Entre 1990 y 1994, las causas principales de defunción por lesiones en estas comunidades fueron, en orden decreciente, los accidentes de vehículos de motor, el suicidio, los homicidios y el ahogamiento. Los accidentes de tránsito son una de las principales causas de muerte en la juventud canadiense; es dos veces más probable que las personas lesionadas o muertas en accidentes automovilísticos sean adolescentes y jóvenes de 20 a 24 años que de cualquier otro grupo de edad. La asociación con consumo de alcohol es una de las causas principales de accidentes automovilísticos.

Consumo de alcohol, tabaco y drogas. Aparte de la cafeína, el alcohol es la droga psicoactiva que se consume más comúnmente. En 1994, 72,3% de los canadienses declararon que bebían (por lo menos una bebida al mes, de acuerdo con la definición de consumo), en comparación con 79% en 1990. Los jóvenes de las Primeras Naciones corren un riesgo de sufrir problemas relacionados con el alcohol entre dos y seis veces mayor que los jóvenes de otros segmentos de la población canadiense. La nicotina es la tercera de las drogas psicoactivas más comúnmente consumidas. En 1995, 27% de los canadienses de 15 años y más declararon que fumaban regularmente (28,4% en hombres y 25,6% en mujeres); en 1989 este porcentaje fue 31,9%. El fumador medio canadiense de 15 años y más fumaba en promedio 20,5 cigarrillos por día. La mayoría de los canadienses de las Primeras Naciones (57%) fuma; la mitad de ellos lo hace a diario. Uno de cada cinco jóvenes de las Primeras Naciones ha consumido solventes; una tercera parte de ellos tiene menos de 15 años de edad y más de la mitad empezó a consumir solventes antes de los 11 años.

Salud oral. En 1990, 75% de los canadienses había visitado a un dentista en los 12 meses anteriores. Entre 1993 y 1995, el índice de dientes cariados, perdidos u obturados (CPO-D) fue 2,1 para los niños de 12 años del conjunto de la población; para los de las Primeras Naciones fue 4,4. Aproximadamente 40% de la población recibe agua potable fluorurada. Desde 1986, ha cambiado poco el número de ciudades del Canadá que han puesto en marcha programas de fluoruración del agua. Los niveles de fluoruros en el abastecimiento municipal de agua están controlados y supervisados por los gobiernos provinciales, territoriales y municipales.

Desastres naturales. En mayo de 1997 una grave inundación provocó la evacuación de 28.000 residentes de la provincia de Manitoba. Aunque las aguas dañaron 2.500 casas y los gastos generados se estimaron en Can$ 200 millones, la buena coordinación de las tareas de socorro impidió la pérdida de vidas.

 

LA RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD

En la Ley sobre Salud del Canadá se establecen los principios del sistema nacional de atención de salud: administración pública sin fines de lucro, servicios completos, cobertura de toda la población, accesibilidad de los servicios y transferibilidad de las prestaciones. El sistema de seguro médico integral del Canadá, que costean los contribuyentes, cubre los servicios hospitalarios y médicos necesarios, tanto de hospitalización como ambulatorios y clínicos, de todos los residentes. Ningún residente puede ser discriminado en función de factores tales como su ingreso, edad, lugar de residencia o estado de salud.

Políticas y planes nacionales de salud

Lo que se conoce en el país como Medicare está formado por 12 planes de salud interconectados cuya administración se encuentra a cargo de las provincias y territorios, que tienen autoridad constitucional para prestar atención de salud. Los dos elementos principales del sistema de Medicare son el programa de seguro hospitalario y el de atención médica. La Ley sobre Seguro Hospitalario y Servicios de Diagnóstico, promulgada en 1957, llevó a todas las provincias y territorios a ofrecer a sus residentes una cobertura completa de asistencia hospitalaria en 1961. Luego, en 1968, se promulgó la Ley Federal sobre Atención Médica y ya en 1972 todos los planes de atención de salud provinciales y territoriales aseguraban también los servicios de los médicos. La Ley sobre Salud del Canadá de 1984 consolidó la legislación previa sobre seguro hospitalario y médico, y aclaró las normas nacionales generales a que deben ceñirse los planes provinciales para que puedan recibir fondos federales.

En 1994 el Gobierno Federal creó el Foro Nacional de la Salud, para asesorarlo en la mejora del sistema de atención de salud y la salud de la población canadiense. En 1997 el Foro publicó su Informe Final, en el que destacó la importancia de los factores determinantes de la salud en el diseño de las estrategias para mejorar el estado de salud de la población. Ese año, el Gobierno anunció, entre otras medidas, el establecimiento de un Fondo Transitorio para la Salud para apoyar por tres años proyectos provinciales y territoriales de modernización del sistema de atención de salud; el Sistema de Información sobre la Salud del Canadá, para fortalecer la red de vigilancia médica, establecer una base de datos básicos; el Plan de Acción Comunitario para los Niños y el Programa de Nutrición Prenatal del Canadá, para proporcionar apoyo comunitario a las familias en riesgo; la Fundación del Canadá para la Innovación ayudará a generar recursos para realizar investigaciones en diversos sectores, incluido el de salud, con seis redes de centros de excelencia (redes de enfermedades bacterianas, enfermedades genéticas, articulación y aplicación de prácticas de salud basada en evidencia, salud respiratoria, neurociencias e ingeniería proteica).

En agosto de 1995 el Gobierno federal adoptó una nueva política sobre el derecho inherente de las comunidades de las Primeras Naciones e inuits a autogobernarse; de conformidad con ella, los gobiernos y las instituciones de estas comunidades adquirirán competencia o facultades para actuar en una serie de esferas, incluída salud. Hasta ahora no se ha alcanzado consenso entre ambas partes respecto de los componentes esenciales de la política o del proceso de ejecución.

Organización del sector salud

Organización institucional

El sistema de atención de salud del Canadá depende de los médicos de atención primaria (médicos de familia y generalistas), que representan 60% de los médicos en actividad en el país: son los puntos de contacto inicial con el sistema de atención de salud oficial y controlan el acceso a casi los especialistas, prestadores paramédicos, el ingreso a hospitales, las pruebas de diagnóstico y la prescripción de medicamentos. Los médicos no son empleados del Estado: ejercen como profesionales particulares, gozan de un alto grado de autonomía, reciben honorarios por servicios y reclaman su cobro directamente al plan de seguro provincial. La tarjeta de seguro médico se expide a todo residente, según requisitos en cada provincia; no hay pago directo por servicios del hospital ni del médico; tampoco hay pagos deducibles, ni copagos, ni límites en dólares para la cobertura. En la atención primaria de salud participan diversos profesionales paramédicos; las enfermeras están empleadas en los hospitales; los dentistas trabajan independientemente. Más de 95% de los hospitales canadienses son administrados por entidades sin fines de lucro que dirigen consejos de administración fiduciaria, instituciones de beneficencia o los municipios. Existen servicios médicos suplementarios que se prestan mediante financiación privada; con arreglo a las leyes provinciales, los aseguradores privados no pueden ofrecer una cobertura que duplique la de los programas oficiales, pero pueden competir en el mercado de las prestaciones suplementarias. Puesto que las autoridades federales, provinciales y territoriales comparten la responsabilidad de la atención sanitaria, incluída la provisión de agua potable, el tratamiento de aguas residuales, la vigilancia de enfermedades transmisibles y la educación para la salud, se ha establecido una estructura que permite la consulta y la cooperación entre ellas. Esta estructura comprende la Conferencia de Ministros de Salud, la Conferencia de Viceministros de Salud, diversos comités de asesoramiento federales, provinciales y territoriales y numerosos subcomités y grupos de trabajo. El Ministro de Salud de cada provincia o territorio es el responsable político del funcionamiento del sistema de atención de salud en su esfera de competencia. El Gobierno federal proporciona servicios terapéuticos y de salud pública en las más remotas comunidades de las Primeras Naciones y servicios de salud pública en el resto de dichas comunidades por conducto de la División de Servicios Médicos del Departamento de Salud federal. La División de Servicios Médicos también proporciona o paga las prestaciones médicas no cubiertas por el seguro a todos los miembros de las Primeras Naciones y a los inuits que viven dentro de las reservas y fuera de ellas.

Organización de las actividades de regulación sanitaria. El Departamento de Salud proporciona servicios de medicina del trabajo, saneamiento ambiental y atención de urgencia en las esferas de su competencia. También ejerce funciones reglamentarias para salvaguardar la calidad e inocuidad de los alimentos, los cosméticos, los plaguicidas y el agua potable, la calidad del aire, así como la seguridad y eficacia de los fármacos y dispositivos médicos. El Departamento se encarga de vigilar la incidencia de enfermedades, evaluar riesgos, prestar servicios de control de enfermedades, realizar la vigilancia epidemiológica y de laboratorio del VIH/sida en el ámbito nacional, e identificar y evaluar los peligros ambientales.

Servicios de salud y recursos

Organización de los servicios de atención a la población

Promoción de la salud. La Iniciativa para el Desarrollo de los Niños procura incrementar el bienestar de los niños canadienses; algunas de sus tareas son la lucha contra el abuso de solventes en las comunidades de las Primeras Naciones e inuits y la organización de un sistema de información sobre cáncer infantil. Ambientación del Aborigen es una iniciativa que propugna intervenciones tempranas sobre las necesidades de niños de las Primeras Naciones que viven en centros urbanos y en grandes comunidades del Norte. El Programa de Nutrición del Canadá permite que los grupos comunitarios organicen y lleven a cabo programas prenatales globales para las mujeres embarazadas en riesgo. El programa de Desarrollo de la Capacidad de Liderazgo en los Estudiantes atiende especialmente al desarrollo de aptitudes de mando en la juventud de los colegios primarios y secundarios, fomentando su participación en la planificación y realización de actividades físicas intramuros. Por conducto de la División de Prevención de la Violencia Familiar, el Departamento de Salud se ha puesto al frente de la labor multidepartamental que se lleva a cabo en el ámbito federal. Hay 12 organismos federales que se ocupan de los problemas relacionados con el VIH/sida: once en el Departamento de Salud; las medidas federales se adoptan en el marco del fomento de las asociaciones, la creación de un entorno social estimulante y el aumento de las posibilidades que se ofrecen a las personas infectadas y afectadas por el VIH/sida para que participen en la toma de decisiones sobre la atención de salud. La Estrategia de Reducción de la Demanda de Tabaco se propone disminuir la incidencia del tabaquismo. Se llevan a cabo Encuestas sobre el Consumo de Alimentos para evaluar los riesgos para la salud que entraña la presencia de contaminantes químicos o de una cantidad insuficiente de nutrientes en los alimentos.

Vivienda. En 1996, el Estado implantó una nueva política de vivienda que provee recursos adicionales y hace hincapié en el control comunitario y en la flexibilidad del diseño, de la demanda de mano de obra y de las asociaciones con el sector privado. Para las Primeras Naciones y los inuits, propone el mejoramiento de las condiciones de vida en las reservas, de acuerdo a las necesidades de alojamiento de sus residentes. El Estado proporciona subsidios y fondos de garantía de préstamos a las comunidades de las Primeras Naciones y a sus miembros individualmente para construir, comprar y renovar sus casas en las reservas y asigna fondos para los gastos de funcionamiento de los edificios donde se desarrollan actividades administrativas, de capacitación o de asistencia técnica.

Abastecimiento de agua y saneamiento. En el Canadá, 99% de la población dispone de agua potable; la mayoría (86%) por medio de sistemas centrales y 14% por sistemas individuales. Cerca de 95% de la población cuenta con instalaciones satisfactorias para la eliminación de excretas. El Gobierno federal suministra fondos a las personas de las Primeras Naciones y a los inuits para adquirir, construir, manejar y mantener servicios comunitarios básicos de abastecimiento de agua, sistemas de electricidad y alcantarillado, escuelas, caminos, edificios municipales e instalaciones protegidas contra incendios. Las comunidades administran directamente más de 90% de dicho presupuesto. En 1994-95, 94% de las viviendas de las comunidades de las Primeras Naciones e inuits disponían de servicios de abastecimiento de agua y 88% de alcantarillado, en comparación con 75% y 67%, respectivamente, en 1985-86.

Organización y funcionamiento de los servicios de atención a las personas

Los hospitales del Canadá funcionan con un alto grado de autonomía respecto de los gobiernos federal y provinciales; la función de las provincias se limita a la planificación general de las funciones, la financiación y la presupuestación de las inversiones. El Gobierno federal administra varios hospitales militares y proporciona servicios a los miembros de las Primeras Naciones y a los inuits. Los hospitales estan organizados para prestar asistencia general (casos agudos), atención comunitaria (secundaria) y asistencia a largo plazo (casos crónicos). Cualquier hospital puede ser clasificado como hospital docente si está asociado a una facultad de medicina. Como parte de la reestructuración del sistema sanitario, muchos servicios altamente especializados se fusionan en un único centro urbano que presta servicios a toda una provincia o región. Los servicios de salud pública son financiados, brindan servicios por los principales componentes de la atención de salud y estan administrados por dependencias locales o regionales. Abarcan gran variedad de programas, desde los de inmunización hasta los de educación en salud para grupos de riesgo ya identificados; ofrecen programas de salud maternoinfantil y servicios de salud reproductiva y ocupan un lugar de vanguardia en la lucha contra el sida; coordinan o proporcionan directamente servicios de atención personal y domiciliaria y, en este sentido, son parte integrante de la atención comunitaria. Los servicios de atención comunitaria están organizados en dos niveles: la atención que se brinda en instituciones y la que se ofrece en el hogar. La primera se centra en la provisión de atención prolongada y para casos crónicos; los ancianos debilitados constituyen la mayor parte de los pacientes de estas instituciones.

Insumos para la salud

Los productos farmacéuticos son un componente clave del sistema canadiense de atención de salud. Las fármacos comprenden tanto los medicamentos recetados como los no recetados, además de los artículos personales para el cuidado de la salud. La Ley sobre Salud del Canadá no prescribe la cobertura de los fármacos, salvo los suministrados durante la internación en una institución. En 1995 se estimó que 88% de los canadienses tenían cobertura para los medicamentos recetados: 62% por planes privados, 19% por planes provinciales y 7% por unos y otros conjuntamente. Del 12% de la población que carecía de cobertura, más de la mitad eran empleados y familiares a su cargo, a quienes los empleadores no les ofrecían un plan de prestaciones complementarias que comprendiera la provisión de fármacos. En su mayoría, los consumidores pagan directamente al contado los medicamentos no recetados y los artículos personales para el cuidado de la salud. Las estimaciones de los gastos en productos farmacéuticos indican que en 1996 este rubro representó Can$ 10.800 millones, cifra que comprende todos los gastos en productos farmacéuticos del sistema de atención de salud, incluidas las vacunas. Sin el control de un sistema basado en un solo pagador, las preparaciones farmacéuticas se han convertido en el componente de los gastos nacionales en atención de salud que más rápidamente crece. Los gobiernos federal y provinciales examinan la posibilidad de poner en marcha un programa en el que haya un solo pagador de los productos farmacéuticos.

Recursos humanos

En 1995, el empleo en servicios de salud (723.000 empleados y médicos, i.e., 244,2 por 10.000 hab) representó cerca de 5,5% del empleo total en el Canadá. Entre 1975 y 1995 el empleo total de personal de salud aumentó en más de 16,4%; las enfermeras representaban casi la mitad de este personal (eran 232.869, o sea 78,7 enfermeras por 10.000); el número de médicos pasó de 44.200 en 1975 a 55.006 (18,6 por 10.000) en 1995; ese año había 22.197 farmacéuticos (7,5 por 10.000) y 15.636 dentistas (5,3 por 10.000). Actualmente la oferta de médicos en el Canadá es en general excesiva, sobre todo en las zonas urbanas. Al mismo tiempo, hay una escasez crónica de médicos en las zonas rurales; en algunas jurisdicciones se ha comprobado asimismo que la razón entre médicos generalistas y especialistas es inaceptable. Los problemas planteados por la oferta de médicos indujeron a desarrollar un plan de acción nacional de recursos humanos médicos. Las autoridades provinciales han puesto en marcha planes para controlar el número de matriculados en facultades de medicina, de médicos en ejercicio de su profesión y de estudiantes de medicina y médicos extranjeros. Además, en muchas provincias se ejecutan programas para inducir a los médicos a trabajar en zonas o sectores subatendidos. La distribución de las enfermeras depende casi por entero de la dispersión de los hospitales o dispensarios. Desde este punto de vista, hay una razonable distribución de enfermeras en casi todo el país, por más que muchas zonas remotas sigan estando subatendidas. Por otra parte, la oferta de enfermeras se ve atemperada por la reducción del sector a cargo de la atención de casos agudos. Los programas para enfermeras de atención directa y obstetras han encontrado renovado apoyo en todo el país. Se establecieron dos nuevos programas con el propósito de formar enfermeras de atención directa y en 1993 se puso en marcha otro de licenciatura en obstetricia, en la provincia de Ontario.

Investigación y tecnología en salud

El Departamento de Salud ofrece asesoramiento normativo en materia de salud y prestación de atención sanitaria sobre la base de investigaciones. El Programa Nacional de Investigación en Salud y Promoción de la Salud financia investigaciones médicas aplicadas, de carácter estratégico y poblacional, en apoyo de la política del Departamento y con arreglo a las necesidades del programa. Durante 1996 se han producido en el Canadá avances significativos en el campo de la investigación en salud. Se donaron Can$ 65 millones para promover la investigación sobre los servicios de salud y se estableció la Fundación Canadiense de Investigación en Servicios de Salud para administrar los fondos donados y recolectar otros adicionales. La Fundación patrocina investigaciones en servicios de salud revisadas inter pares y apoya la difusión y comprensión de los resultados obtenidos. El Consejo de Investigación Médica del Canadá ha contado con financiación privada y pública para facilitar la transmisión de tecnología. El Consejo contribuyó al establecimiento del Fondo Canadiense para Descubrimientos Médicos, que está formado por capital de riesgo con patrocinio gremial y que reúne Can$ 200 millones para comercializar descubrimientos prometedores relacionados con las ciencias médicas. El Consejo también administra el componente de salud del Programa de Redes de Centros de Excelencia, que fomenta la transmisión de tecnología vinculando a los investigadores con la comunidad empresarial. El programa ha logrado atraer capital del sector privado. La Oficina Canadiense de Coordinación de la Evaluación de la Tecnología de la Salud fue creada en 1989 por los gobiernos federal, provinciales y territoriales para proporcionar información sobre las tecnologías de atención de salud -las emergentes y las ya establecidas- a los encargados de adoptar decisiones y para facilitar el intercambio y la coordinación de informaciones sobre tecnologías de salud.

Gasto y financiamiento sectorial

En 1996, el Canadá gastó en atención de salud una suma estimada en Can$ 75.224 millones, que representa 9,5% del producto interno bruto (PIB); su gasto en salud per cápita fue Can$ 2.510. El gasto público representó aproximadamente 70% del gasto nacional total en salud. Las transferencias federales representaron 22% de las erogaciones, el gasto del Gobierno federal 4%, el de las provincias 44% y el del sector privado 30%. Uno de los componentes que más contribuye a elevar el costo de la atención sanitaria es el envejecimiento de la población: en 1996, el gasto en la salud de la población de 65 años y más representó casi 40 % del gasto total. Desde abril de 1996, las transferencias federales a los gobiernos provinciales y territoriales en concepto de gastos en salud quedaron fusionadas en la Transferencia por Salud y Asistencia Social en el Canadá, que es una transferencia única, en bloque, de dinero en efectivo y de puntos de impuestos. La necesidad de contener los costos del sistema de salud ha hecho que los gastos totales en salud aumentaran tan solo 13% entre 1991 y 1996, en comparación con el incremento de 26% registrado entre 1988 y 1991.

Cooperación técnica y financiera externa

La cooperación técnica y financiera externa en materia de salud que presta el Canadá comprende la cooperación continua con otros países por conducto de instituciones tales como el Banco Mundial, la Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud y la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos. El Organismo Canadiense de Desarrollo Internacional (CIDA) es la agencia federal encargada de administrar aproximadamente 80% de la asistencia oficial para el desarrollo. El CIDA otorga prioridad a las esferas programáticas siguientes: necesidades humanas básicas, la mujer en el desarrollo, los servicios de infraestructura, los derechos humanos, la democracia y la buena gestión pública, el desarrollo del sector privado y el medio ambiente. En 1996, el CIDA puso en marcha su "Estrategia de Salud"; sus prioridades son el fortalecimiento del sistema nacional de salud y el mejoramiento de la salud de la mujer y de la salud reproductiva, así como el mejoramiento de la salud de los niños, la disminución de la malnutrición y la eliminación de carencias de micronutrientes, la prevención y el control de las principales pandemias (VIH/sida, tuberculosis, tabaquismo, malaria, lesiones y violencia) y el apoyo a la introducción de tecnologías apropiadas y a la puesta en marcha de iniciativas especiales. Las actividades del CIDA en pro del desarrollo de América Latina y el Caribe se llevan a cabo por conducto de tres importantes canales de distribución: 1) el programa de asociación, que permite que el CIDA proporcione financiación en apoyo de los proyectos de salud emprendidos en países en desarrollo por organizaciones no gubernamentales, instituciones como las universidades y colegios, las asociaciones profesionales y las empresas privadas del Canadá; 2) el programa multilateral, que apoya las propuestas multilaterales de desarrollo que se formulan por conducto de instituciones internacionales tales como los organismos de las Naciones Unidas, el Commonwealth y las organizaciones financieras internacionales, y 3) el programa bilateral, que permite que el Canadá apoye proyectos en países beneficiarios asociados mediante mecanismos de consulta y cooperación. En el programa bilateral para las Américas se ponen de relieve los principios de equidad sustentados por el CIDA en relación con el desarrollo sostenible. La sección del CIDA para las Américas apoya en forma activa los programas de salud y las tareas conexas apelando a diversos mecanismos. El CIDA contribuye a costear diversos proyectos de la OPS, además de hacer una aportación básica al sistema de las Naciones Unidas. El CIDA ha financiado el Programa de Fortalecimiento de los Servicios de Vigilancia y Epidemiología de la OPS en nueve países de la Región. El objetivo de esta intervención es aumentar la competencia de los recursos humanos y la capacidad institucional en relación con la epidemiología y la vigilancia de las causas principales de las enfermedades de las vías respiratorias en la primera infancia. El Canadá contribuye a financiar el Programa de Asistencia a la Gestión del Sector Energético, del Banco Mundial, que procura eliminar el plomo de la gasolina en las Américas. Se sigue trabajando activamente en la programación de la asistencia futura, que comprenderá iniciativas sobre la salud reproductiva y un proyecto regional de prevención y control de la tuberculosis; además, mediante la transferencia de fondos para tecnología, se brindará apoyo a diversos proyectos relacionados con la salud en algunos países del Cono Sur y el Brasil.

Con sus limitados recursos, el Canadá concentra sus intervenciones en esferas estratégicas en las que se puedan conseguir efectos multiplicadores y otras repercusiones positivas y en las que, además, las iniciativas en pro del desarrollo sean reflejo a la vez de las necesidades de los países en desarrollo y de la capacidad del Canadá para satisfacerlas.