COLOMBIA

SITUACIÓN GENERAL Y TENDENCIAS

Contexto socioeconómico, político y demográfico

Colombia tiene una extensión de 1.141.748 km2, con un relieve dominado por los tres ramales de la Cordillera de los Andes y zonas de valles y llanuras. La población estimada para 1997 fue de 40.072.328 habitantes (71 % urbana). La tasa de crecimiento de la población es de 2,05 % anual y la densidad demográfica de 32,4 habitantes por km2.

Las corrientes migratorias internas se dirigen sobre todo a la región andina; uno de cada cuatro colombianos vive fuera de su departamento de origen. Las corrientes migratorias externas se dirigen principalmente a Ecuador, Estados Unidos y Venezuela, con un volumen acumulado que, según el censo de 1993, sobrepasa el medio millón de personas. Esta cifra refleja solo una parte del éxodo, que se produce en forma clandestina. La existencia de 81 pueblos indígenas (1,7% del total de habitantes), junto a la población colombiana de origen africano (25% de la población) y mestiza, hacen de Colombia un país multiétnico y pluricultural, con diversas tradiciones y distintas lenguas

En general, los indicadores demográficos muestran mejorías continuas en los períodos 1970–1975 a 1990–1995, sin embargo, las mejoras de los indicadores nacionales en su conjunto ocultan las grandes diferencias que subsisten entre las regiones, entre las zonas urbanas y rurales y entre los estratos sociales.

La tasa global de fecundidad en la zona urbana era de 2,65 hijos por mujer, mientras que en la zona rural era de 4,41 hijos por mujer. La mortalidad por enfermedades transmisibles era tres veces mayor en las áreas en las cuales entre el 90 y el 100% de la población tienen necesidades básicas insatisfechas (NBI) comparada con las áreas en las cuales el porcentaje de población con NBI era menor que 20%.

El mejoramiento de las condiciones de vida de la población de las cabeceras municipales (zona urbana) parece haber influido favorablemente en los indicadores demográficos. No obstante, a pesar de la tendencia descendente observada entre 1973 y 1993, la brecha entre la proporción de población pobre de las cabeceras municipales y la del resto del municipio se ensanchó. En 1973 había 1,5 más personas en situación de pobreza (presencia de al menos un indicador de NBI) entre los habitantes del municipio que entre los de las cabeceras municipales. En 1993 la relación prácticamente se había duplicado, pasando a 2,9 en el resto del municipio. La razón de población en situación de miseria (presencia de dos o más indicadores de NBI) en la zona rural pasó de 2,2 a 5,0 en relación con la que habita en las cabeceras municipales.

En los últimos 30 años ha mejorado la cobertura de la educación primaria y secundaria; sin embargo, las carencias educativas del país son inmensas. En 1994, 2 de cada 10 niños de 6 a 11 años de edad no asistían a la escuela primaria y 5 de cada 10 jóvenes de 12 a 17 años de edad no recibían educación secundaria. De cada 100 niños ingresados a la escuela primaria, solo 30 finalizaron el noveno grado y apenas 7 lo hicieron sin repetir ningún grado. En 1993, el analfabetismo en la zona rural (22,8%) triplicaba al de la zona urbana (6,0%) y las variaciones a lo largo del país iban de 3,0% en Bogotá a 25,11% en Tolima y a 25,3% en Córdoba, mientras que los años promedios de educación de la población urbana (7,0) duplicaban a los de la población rural (3,2). En las zonas de conflicto la deserción escolar es cercana al 100%.

A los problemas de cobertura educativa se añade el de la calidad de la educación, especialmente de la impartida en escuelas y colegios públicos. En la escuela primaria, pública y rural los niños aprenden menos de la mitad de lo que deberían aprender de acuerdo con los planes de estudio vigentes. En los colegios secundarios, 25% de los niños no logran superar el nivel mínimo de las pruebas de lenguaje en séptimo grado y menos de 20% alcanzan un nivel óptimo entre los grados séptimo y noveno.

El gasto público en educación como participación en el producto interno bruto (PIB) ha sido estable: de 2,85% en los años setenta pasó a 2,99% en los ochenta y a 3,03% en los noventa. En cuanto a los niveles a los que está dirigido, el gasto público en educación muestra desequilibrios: en 1994, la participación en la educación primaria representaba 33%, en la educación secundaria, 29 % y en la educación superior, 17%.

La cobertura de servicios básicos en los hogares aumentó en forma significativa entre 1985 y 1993, pasando de 70,5% a 82,1% en acueductos y de 59,4% a 69,0% en alcantarillado. La situación más crítica se presenta en la zona rural, donde entre 5 y 8 millones de habitantes carecen, por lo menos, de uno de estos servicios. Se observan rezagos en lo que se refiere a la calidad del agua. Solo 62% de los habitantes en la zona urbana recibe agua apta para el consumo humano, mientras que en la zona rural únicamente 10% cuenta con agua de buena calidad. Los adelantos más significativos en los servicios de acueducto y alcantarillado han tenido lugar en el decenio de 1990. La inversión entre 1991 y 1994 representó 25% del total de inversiones en los últimos 30 años; no obstante, fue de 0,3% del PIB.

En las últimas décadas, la economía colombiana experimentó enormes cambios, creciendo y diversificándose en forma constante y progresiva. A comienzos de los años noventa se inició un proceso de apertura económica, caracterizado por una significativa disminución de las barreras arancelarias proteccionistas en prácticamente todos los sectores y en los últimos seis años el desempeño de la economía ha sido desparejo y ciertos sectores se han visto particularmente beneficiados. El PIB experimentó un crecimiento de 2 % en1991, 5,6% en 1994 y 4,5% en 1996. La tasa de inflación descendió hasta llegar a 19% en 1995, pero la tendencia se revirtió llegando a 23% en 1996.

Las inversiones extranjeras directas pasaron de US$ 2.100 millones en 1985 a $7.342 millones en 1995, cifras que no incluyen las realizadas en los sectores minero y petrolero. La deuda externa pasó de $17.000 millones en 1992 a $20.000 millones en 1994, lo que corresponde a 34,5% y 30,7% del producto interno bruto (PIB), respectivamente.

La situación del mercado laboral urbano se ha deteriorado en forma rápida y grave. En septiembre de 1996 la tasa de desempleo alcanzó 12,1%, cifra superior a las registradas en los últimos 10 años. La situación era similar en casi todas las principales ciudades colombianas: Pasto 15,5%, Cali 15,1%, Medellín 13,6%, Manizales 13,1%, Barranquilla 12,2%, Bucaramanga 10,8% y Bogotá 10,4%. Según informe del Departamento Administrativo Nacional de Estadística, en 1994 el empleo informal se mantenía en igual proporción que en 1984, al representar 55% del empleo total.

Contrariamente a la mala situación en materia de empleo, el nivel de los salarios promedio de los ocupados ha experimentado un aumento en términos reales desde 1991, en especial en el sector financiero, mientras que los salarios de los sectores industrial y comercial se mantuvieron dentro del promedio nacional. El Gobierno Nacional en los últimos años ha aumentado el presupuesto del gasto público social de 9,07 del PIB en 1990 a 15,14% en 1995

Mortalidad

La tasa cruda de mortalidad general en el período 1990–1995 fue de 6,57 defunciones por 1.000 habitantes. El subregistro de defunciones en las cabeceras municipal se estimó en 15% y el de defunciones en el resto de los municipios, en 65%. En general, se calcula un subregistro de 34,0%, 46,6% para los menores de 1 año y 29,8% para el grupo de 70 y más años.

En 1994, la mayor proporción de las muertes (168.568) se debieron a enfermedades del aparato circulatorio, seguidas por causas externas, tumores, enfermedades transmisibles y ciertas afecciones originadas en el período perinatal. El 79,5% de las defunciones por enfermedades del aparato circulatorio ocurrieron en la población de 45 y más años, mientras que 71% de las causas externas ocurrieron en el grupo de 15 a 44 años y las enfermedades transmisibles se presentaron fundamentalmente en el grupo de menores de 5 años. En las mujeres, 35,3% del total de defunciones se debieron a enfermedades del aparato circulatorio y 17,7% a tumores, mientras que en los varones, 36,8% del total de defunciones fueron por causas externas.

 

PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD

Análisis por grupos de población

Los principales problemas de salud en la niñez son las enfermedades infecciosas. En el grupo de menores de 1 año las afecciones originadas en el período perinatal representaron 43,5% del total de las defunciones en 1994. Un alto porcentaje del total de las muertes se atribuye a las hipoxias. Estos datos indican que la principal causa de muerte en este grupo de edad está relacionada con la atención del parto. Las infecciones respiratorias agudas y las enfermedades diarreicas agudas son las principales causas de consulta en el grupo de menores de 5 años. En 1995, 37,4% y 14,0%, respectivamente, del total de consultas, correspondieron a estas causas.

Además de los daños específicos, hay en Colombia problemas tales como la orfandad a causa de los conflictos armados, la participación de los niños en estos conflictos y el trabajo infantil que afectan a la salud de los niños.

La actividad sexual comienza entre los 11 y los 18 años, y el inicio temprano es más frecuente en la población de estratos sociales bajos de las grandes ciudades. Estos factores contribuyen a que más de 10% de las mujeres entre 15 y 19 años ya sean madres

En 1994, 19.250 jóvenes entre 12 y 17 años fueron juzgados y recluidos institucionalmente. Estos jóvenes presentan un índice de reincidencia cercano al 85%. El uso de sustancias psicoactivas entre los menores de 18 años predomina en los estratos altos y medios; 15,2% de los consumidores de alcohol son menores de 18 años y 6,8% de los consumidores de cigarrillos son jóvenes. El consumo de cocaína es de 3,8% respecto de la población general. El 15,2% de los consumidores tienen entre 11 y 15 años de edad y 30,4 % tienen entre 16 y 18 años. Las causas externas, y en particular los homicidios y los accidentes de tráfico, constituyen la principal causa de muerte en la población adolescente.

Los principales problemas de de los adultos jóvenes son el desempleo y el subempleo, que condicionan y refuerzan condiciones de vida precarias y, por ende, la exposición a factores sociales y ambientales que deterioran la salud. La pobreza rural, entre otros factores, ha favorecido el desplazamiento de grandes grupos de población hacia zonas marginales de las grandes ciudades.

La prevalencia de hipertensión arterial es de 12,6% en la población mayor de 15 años; se estima que 7% de la población mayor de 30 años padece de diabetes mellitus no insulinodependiente y entre 30% y 40% desconoce estar enfermo. Después del trauma, la principal causa de morbimortalidad en la población adulta son las enfermedades degenerativas crónicas, y en la mujer se destacan las asociadas al período reproductivo.

En estudios realizados antes de 1993 se encontró que 87,5 % de los ancianos no eran beneficiarios de la seguridad social, 42,0% no contaban con ingresos formales y regulares, 41,93% estaban en situación de miseria en zonas marginales, 11,0% vivían en tugurios, 32,5% eran analfabetos, 8,7% eran pensionados, 30,85% tenían trabajos remunerados y 39,05 realizaban diversos oficios para subsistir. A esta población le corresponde cerca de 50% del total de las defunciones del país. Las causas cardiovasculares ocasionan la mitad de las muertes.

La cobertura de atención a las gestantes en 1995 en el nivel institucional fue de 80%, con un promedio de cuatro controles, 30% de los cuales se registraron en el primer trimestre. En el mismo año, la atención institucional del parto fue de 77%, lo que significa que una quinta parte de las gestantes no recibieron ningún tipo de atención médica en ese período. Esta situación se refleja en la cobertura de los programas de atención a la mujer en edad fértil. Del total de mujeres en edad fértil 55% vivían en unión conyugal. Un 72% de las mujeres en unión estable utilizaban métodos anticonceptivos; de estos, el sector público suministraba 29,4%. Del total de gestaciones esperadas, 24 % terminaron en aborto y 26% en nacimientos no deseados. El aborto es la segunda causa de muerte materna, con 15% del total de las defunciones ocurridas por causa de la maternidad, lo que coincide con la demanda insatisfecha de métodos anticonceptivos en las poblaciones de riesgo (su mayor incidencia se presenta en mujeres de 20 a 29 años). Del total de embarazos que terminaron en aborto en 1995, 24% se debieron a fallas en los métodos anticonceptivos y el resto a la inaccesibilidad de estos. El aborto es ilegal en Colombia, por lo que muchas mujeres interrumpen los embarazos no deseados con procedimientos realizados en condiciones sépticas que ponen en alto riesgo su vida y su estado de salud.

Análisis por tipo de enfermedad o daño

El principal problema de salud de la población colombiana son las lesiones por causas externas, producto de la violencia que afecta a la sociedad en su conjunto. En 1994, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses creó el Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. En 1995 se realizaron 213.341 reconocimientos por lesiones no mortales y se practicaron 11.970 dictámenes por delitos sexuales en todo el país. Esto equivale a un incremento de 15% en la tasa de lesiones no mortales (527 por 100.000 habitantes en 1994 y 608 en 1995) y un aumento de 7,6% en la tasa de delitos sexuales (31,6 por 100.000 habitantes en 1994 y 34,0 en 1995). De las lesiones no mortales, 163.230 (76,5% del total) fueron lesiones personales intencionalmente infligidas por otros, 65,8% de estas corresponden a violencia común (riñas, atracos, ajuste de cuentas, venganza, limpieza social, entre otros), 26,3% a violencia familiar, 0,5% a orden público y 7,3% a delitos sexuales. La mayoría de las lesiones fueron ocasionadas con elementos contundentes (63,7%) seguidas de armas cortopunzantes (18,5%).

En 1995, el Instituto realizó 42.963 dictámenes por violencia familiar (maltrato al menor, violencia conyugal y agresiones entre otros miembros de la familia), lo que representa 20,1% del total de lesiones personales evaluadas, equivalente a una tasa nacional de 122 por 100.000 habitantes. Las mujeres de 25 a 34 años y los hombres de 5 a 14 años son los que presentan las tasas más altas de violencia familiar. Los departamentos de Santa Fe de Bogotá, San Andrés, Arauca, Meta, Risaralda, Quindío y Tolima presentan las más altas tasas de todas las formas de maltrato en el grupo familiar. En 1995 se realizaron 11.970 dictámenes sobre delitos sexuales, 87,8% de los cuales correspondieron a mujeres. El 55,3% de las víctimas tenían entre 5 y 14 años. En 77,4% de los casos el agresor era una persona conocida de la víctima (9% de las veces el padre, 8,5% el padrastro, 11,3% otro familiar y 48,6% otra persona conocida). En 35,5% de los menores de 14 años se hallaron pruebas positivas en el examen físico.

Las lesiones mortales y no mortales por accidentes de tráfico se han incrementado progresivamente en las grandes ciudades. En 1995 se practicaron 7.874 necropsias por accidente de tráfico, lo que corresponde a una tasa de 22 por 100.000 habitantes. Por cada defunción por accidente de tráfico hubo siete lesionados no mortales por esta causa. Se evaluaron 52.527 víctimas de lesiones no mortales en accidentes de tráfico, lo que corresponde a una tasa de 150 por 100.000 habitantes. Las lesiones no mortales (en las que el peatón suele ser la principal víctima) representan mayor riesgo para los hombres, en particular para los del grupo de 25 a 34 años de edad, mientras que las lesiones mortales son más frecuentes en la población de 60 años y más.

En 1995 se estimó un total de 1.450.845 años potenciales de vida perdidos (APVP) por muertes violentas, de los cuales 67,4% (977.725) se debieron a homicidio, 18,5% (268.303) a accidentes de tráfico, 10,1% (145.988) a otros accidentes y 4,1% (58.830) a suicidios. Del total de lesiones mortales por causas externas, 65,7% correspondieron a homicidios, seguidos por accidentes de tráfico, que representaron 20,5%. El análisis por edad y sexo muestra que murieron en forma violenta 7,7 hombres por cada mujer: por homicidio, 14 hombres por cada mujer, por suicidio 3,3 y por cada uno de los tipos de accidentes, 3,9. El 59,7% (22.977) de las muertes violentas ocurrieron en jóvenes de 15 a 34 años. En este grupo murieron por causa violenta 10 hombres por cada mujer y en particular por homicidio 15,3 hombres por cada mujer. Los homicidios constituyen la primera causa de muerte entre los hombres jóvenes colombianos. En 1938 la tasa de homicidios fue de 15 por cada 100.000 habitantes, en la década del cincuenta, a pesar de la violencia que caracterizó a esta época, no superó los 55 homicidios por 100.000 habitantes, en 1991 llegó a 88, en 1994 a 78 y en 1995 a 72 por 100.000 habitantes.

El análisis de los escenarios en los que ocurre y la forma en que, a partir del decenio de 1970, se desencadena la violencia, muestra un desorden social producto de acciones premeditadas de venganza, ajustes de cuentas entre jefes del narcotráfico o ejecución de planes terroristas. También se identifican la delincuencia común, los enfrentamientos por tenencia de la tierra, la explotación esmeraldífera y otras alarmantes manifestaciones de violencia cotidiana.

En este contexto, gran cantidad de personas se han visto obligadas a desplazarse desde sus lugares de origen para conservar su vida. Este fenómeno determina que personas y familias que no están directamente implicadas en la lucha, sufran sus graves consecuencias y se vean obligadas a movilizarse desde sus lugares de origen para proteger sus vidas o su integridad física. Estos grupos se encuentran diseminados por todo el país. Huyen los campesinos desalojados de sus tierras y otros pobladores por la situación de pobreza que se hace más difícil en las zonas de violencia. Se estima que los porcentajes de actores armados responsables del desplazamiento son la guerrilla (26%), las fuerzas paramilitares (32%), las milicias populares (16%), las fuerzas militares (16%) y otros (10%). Los desplazamientos son provocados principalmente por amenazas (49%), asesinatos (15%), atentados (8%) y otros (28%).

Una investigación de la Conferencia Episcopal correspondiente al período 1985–1994 reveló que uno de cada 60 colombianos debieron migrar por razones de violencia. Se encontró que 586.261 personas integraban 108.301 hogares en condición de desplazadas; de ellas, 6,7 % habían perdido a sus esposos o a uno de sus hijos en hechos violentos antes de emigrar, y que 1.570 huérfanos o jóvenes o niños abandonados se habían convertido en responsables del núcleo familiar. De esta población, 52,4% habitaba en inquilinatos y tugurios, es decir que estaban concentrados en zonas urbanas marginales y sus condiciones de vida no guardaban relación con las de sus lugares de origen. Si antes de emigrar 69,3% vivían en casa propia, después del desplazamiento este porcentaje había bajado a 28,7%. Antes, 40,7% eran asalariados o pequeños y medianos propietarios vinculados a la producción agropecuaria y 10,0% eran pequeños y medianos comerciantes, y después del desplazamiento 22,5% se habían vuelto vendedores ambulantes, 12,9% habían pasado a ser obreros y solo 10,7 % habían seguido desempeñando actividades agropecuarias. Según informes de organizaciones humanitarias, 53% de la población desplazada en el período 1995–1996 eran mujeres y 54%, menores de 18 años. La mujer cabeza de familia representa en este período 36% del total de la población desplazada. El acceso a los servicios de salud es otro de los graves problemas que desencadena la migración forzada, ya que solo 22,1% de los hogares desplazados recibe atención médica.

Desde 1990 se denunciaron alrededor de 180.000 casos anuales de malaria, con tendencia ascendente, ubicados en focos urbanos claramente establecidos en ciudades como Buenaventura y Barranquilla. El 38% de los casos se atribuyó a Plasmodium falciparum. A fines de 1996, en el departamento de la Guajira, donde tradicionalmente había predominado P. vivax, se detectó un incremento de casos en hombres (20% eran indígenas wayuú) atribuibles en 80% a P. falciparum.

En 1994 se notificaron dos casos de fiebre amarilla (departamentos Meta y Vichada), en 1995 tres casos (departamentos Meta y Guaviare) y en 1996 ocho casos, todos en hombres (departamentos Meta, Amazonia y Caquetá).

El dengue afecta a todos los grupos de edad y en especial al de 15 a 44 años. Desde 1989 se han venido diagnosticando fiebre hemorrágica del dengue y síndrome de choque del dengue. La cantidad de casos se ha incrementado, registrándose 302 en 1993, 508 en 1994, 1.028 en 1995, 1.757 en 1996 y 1.702 hasta la semana 25 de 1997. Hasta esa fecha, no se ha aislado el serotipo D3. Los departamentos más afectados han sido Santander, Tolima, Valle, Norte de Santander, Meta y Huila.

En 1995 se registraron los niveles de lluvias más altos de los últimos años en la costa del Atlántico, lo que se asoció con un incremento de la población de mosquitos Aedes taeniorhynchus y Psorophora confinnis, vectores implicados en el brote de encefalitis equina venezolana que afectó a alrededor de 75.000 habitantes de los municipios de Riohacha, Maicao, Uribia y Manaure, del departamento de la Guajira, con un alto porcentaje de población de la etnia wayuú.

El aumento de estas enfermedades en los últimos años, si bien en parte se explica por los cambios atmosféricos que han favorecido la reproducción de vectores, también tiene que ver con la descentralización y caída de los programas verticales de control de vectores, en el marco de la reforma del sector salud.

En el grupo de menores de 5 años las enfermedades inmunoprevenibles disminuyeron en el período 1990–1994. No se han presentado casos de poliomielitis desde 1991, la cobertura de vacunación para 1995 alcanzó 92%, y las unidades de notificación pasaron de 868 en 1993 a 1930 en 1996. En 1991 se reportaron 11.127 casos de sarampión, y en 1994, 1.816, de los cuales solo 254 fueron confirmados en el laboratorio, mientras que en 1996 se notificaron 1.070, de los cuales sólo 4 fueron confirmados en el laboratorio. En 1993 Colombia asumió el compromiso de eliminar el sarampión y en 1995 introdujo el uso de la vacuna trivalente viral. La cobertura, en todos estos años, se ha mantenido por encima de 90%.

En 1989 se puso en marcha el Plan de Eliminación del Tétanos Neonatal, que logró reducir los casos en 85% (de 171 casos en 1989 a 26 en 1996). En 1994 se inició la estrategia de focalización y se identificaron 150 municipios como zona de riesgo o en fase de ataque. Estos municipios eran por lo general rurales y de difícil acceso, o localidades urbanas con gran cantidad de población marginal. En ellos se alcanzaron entre 1993 y 1995 coberturas de 29% (en municipios pequeños con menos de 1.000 nacimientos al año) y de 75% (en ciudades con más de 3.000 nacimientos al año).

El cólera se ha presentado en forma de brotes o casos aislados asociados a las precarias condiciones de vida de la población que habita la zona costera del Atlántico y del Pacífico y la región ribereña de los dos grandes ríos que cruzan el país de sur a norte, el Magdalena y el Cauca. En 1995 se notificaron 1.989 casos y en 1996, 4.428. La mayoría ocurrieron en la costa del Atlántico. La etnia wayuú fue la más afectada (31% del total).

La tuberculosis, que presentaba una tendencia ascendente desde 1993, llegó a tasas de 28 por 100.000 habitantes en 1995. Las formas extrapulmonares representaron 10,1% del total, y los departamentos de más alto riesgo son la Guajira, Atlántico, Quindío, Arauca, Vichada, Putumayo, Amazonas, Vaupés y Guaviare, con tasas por encima de 50 por 1.000 habitantes. En la mayoría de estos departamentos vive una alta proporción de población indígena.

La rabia humana presentó una tendencia descendente en el período 1992–1994 (7, 5 y 3 casos en cada uno de estos años). En 1995 se presentaron 8 casos; hasta este año los casos habían sido transmitidos por perros. Los 3 casos ocurridos en 1996 fueron transmitidos por quirópteros hematófagos. Desde 1994, los casos se han presentado exclusivamente en las zonas rurales del país.

Se han registrado 933 casos de sida en 1992 y 1.042 en 1996, con un total acumulado de 7.776 casos diagnosticados y una mortalidad acumulada de 41,5% (3.226 casos). El 85 % del total de casos ha sido en hombres y 40,5% de estos ocurrieron en el grupo de 25 a 34 años. El 2,1% de los casos afectó a la población menor de 15 años. El 44,0% de los casos de transmisión sexual se produjo en heterosexuales y el 27,4% en homosexuales.

El diagnóstico de sífilis congénita aumentó de 322 casos en 1990 a 406 en 1995, gracias al Programa de Vigilancia y Control de la Sífilis Congénita del Ministerio de Salud; sin embargo, se suspendió la vigilancia de ETS en las trabajadoras sexuales, lo que ha producido un descenso de 51,6% del diagnóstico de infección gonocócica, que pasó de 39.089 casos en 1990 a 18.915 en 1995. Los diagnósticos de herpes genital aumentaron 99,3% en estos mismos años, al pasar de 2.231 a 4.446 casos.

La prevalencia de HBsAg para hepatitis B en los bancos de sangre presentó un comportamiento estable, con valores de 0,73% para 1992, 0,87% para 1993 y 0,87% para 1994. Estudios realizados en la década pasada encontraron una prevalencia global de portadores de HBsAg cercana a 5%, con transmisión intradomiciliaria y predominio en la población indígena. En 1993 se puso en marcha el plan de control de la hepatitis B, con la vacunación a la población menor de 5 años en las zonas endémicas y a los trabajadores de salud. A partir de 1994 la vacuna contra la hepatitis B se incluyó en el esquema regular de vacunación, aplicándose a todos los menores de 1 año en todo el país, con lo que la cobertura en este grupo de edad pasó de 36% en 1994 a 73 % en 1995 y a 94% en 1996.

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en mujeres y la segunda en hombres, y la primera en el grupo de 45 a 64 años de edad. En 1994, 44 % del total de muertes atribuidas a ellas se debieron a enfermedades isquémicas del corazón, 93% de estas ocurrieron en personas de 45 años y más, y 56% en hombres. Las enfermedades cerebrovasculares representaron 28% del total de muertes por afecciones cardiovasculares, 91 % ocurrieron en el grupo de 45 y más años y 54% en mujeres. La hipertensión arterial constituye el factor de riesgo más importante en relación con las enfermedades cardiovasculares. Según el estudio nacional de salud de 1987, la prevalencia nacional de hipertensión arterial fue de 11,6% para la población mayor de 15 años. Sin embargo, el estudio realizado en la población de Quibdó en 1995 mostró una prevalencia total de 35% en las personas mayores de 18 años y de 39% en la población colombiana de origen africano, porcentajes significativamente mayores que los observados en el resto de la población (21%). La prevalencia presentó variaciones con la edad, al pasar de 10% en los jóvenes a 50% en las personas de 49 años y más. No se observaron diferencias según el sexo.

Los tumores malignos constituyen la segunda causa de muerte en el grupo de 45 y más años y en las mujeres. En 1994, el cáncer de estómago fue el más frecuente tanto en hombres (20,5% del total) como en mujeres (14,0% del total). El segundo lugar para los varones lo ocupa el cáncer de pulmón (13,4%), seguido por el de próstata (12,1%) y del sistema linfático y hemático (10,3% del total) y para las mujeres, el cáncer de cuello del útero (11,1%) seguido por el de mama (9,9%) y pulmón (7,0%).

Según los registros correspondientes a los años 1989–1993 del Instituto Nacional de Cancerología, alrededor de 70% de los diagnósticos se efectuaban en estados avanzados III y IV. En el caso del cáncer de cuello del útero, los estadios superiores a II representaron 80,9 % de los casos y en el del cáncer de mama los estadios III y IV representaron 80,6% de los casos.

Una Encuesta realizada en 1994 mostró que 33% de la población adulta había fumado alguna vez y 21,4% eran fumadores actuales (29% en el caso de los varones y 14% en el de las mujeres). De los fumadores actuales, 84% eran consumidores diarios, con un promedio de 8,5 cigarrillos por día. El tabaquismo aumenta con la edad hasta los 40 años, cuando comienza a disminuir. Los varones comienzan a fumar a los 17,3 años y las mujeres a los 18,2 años. De los adolescentes encuestados (12–17 años), 19% había fumado alguna vez, 13% eran fumadores actuales con un promedio de 3,1 cigarrillos por día y la edad de inicio había sido de 15,1 años para los varones y de 13,8 para las mujeres.

La desnutrición global en los menores de 5 años pasó de 10,1% en 1986 a 8,4% en 1995. La región de la costa del Pacífico es la más afectada, con 17% de desnutrición global. La desnutrición crónica disminuyó de 16,6% a 15,0 % en el mismo período (19% en la zona rural y 13% en la urbana). La disminución puede deberse, entre otros factores, al fomento de la práctica de la lactancia materna. La Encuesta Nacional de Demografía y Salud encontró que 95% de los menores de 5 años habían recibido en promedio lactancia materna durante 14 meses. A pesar de que existe buena cobertura de la práctica de la lactancia materna, la lactancia exclusiva al cuarto mes de vida es menor que 10%.

 

LA RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD

Políticas y planes nacionales de salud

En el decenio de 1980 se puso en marcha un activo proceso de transformación institucional. La Ley 10 de Municipalización de la Salud, elaborada por el sector salud, impulsó una serie de cambios tendientes a fortalecer los entes territoriales del sector. La nueva Carta Magna de 1991 incluye los ejes fundamentales que originaron la reforma del sistema de seguridad social. Este mandato se concretó en forma paulatina por medio de la Ley 60, que rige lo relativo a las competencias y recursos de los diferentes entes territoriales, y culminó con la sanción de la Ley 100 de 1993, que creó el sistema general de seguridad social. En él se incluyen normas sobre el sistema general de pensiones, los riesgos profesionales, los servicios sociales complementarios y el sistema de seguridad social en salud.

La esencia de la reforma del sistema es la ampliación de la cobertura para las personas cubiertas por los regímenes contributivo y subsidiado, sobre la base de un esquema solidario de redistribución del ingreso que permita la universalización de los beneficios mediante la protección al asegurado, el cónyuge y los hijos menores, incluidos los padres y parientes hasta el tercer grado.

En el nuevo sistema ha sido asignado un papel importante a la promoción y la prevención, se contempla un significativo incremento de los aportes financieros del Estado a la salud, y deberá existir mayor eficiencia en el gasto derivada de los esquemas de competencia con una fuerte contribución de los grupos de mayores ingresos garantizando la solidaridad del sistema

Los servicios de salud están descentralizados en 17 departamentos y 4 distritos que manejan directamente el 70 % del situado fiscal nacional, y hay 104 municipios certificados para el manejo autónomo del situado fiscal. Se han destinado $2.567 millones a 26 hospitales, centros y puestos de salud, para fortalecer la atención a la población rural.

La reforma del sector enfrenta un importante problema referido a la accesibilidad de la población, especialmente de los más pobres y de los desempleados, a los recursos para la recuperación de su salud. Uno de los planes de beneficios que plantea la reforma es el POS-S, diseñado fundamentalmente para responder a las necesidades de la población más pobre y vulnerable. El POS-S contiene acciones individuales, familiares y colectivas, de las cuales seis corresponden al plan básico y una a las enfermedades de alto costo, objeto de reaseguramiento.

Organización del sector salud

El nuevo sistema general de seguridad social establece cuatro pilares fundamentales:

• El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en la órbita del Ministerio de Salud, cuya responsabilidad es normar, regular, controlar y dirigir el sistema. Para cumplir con sus funciones, el Ministerio de Salud cuenta con los Servicios Seccionales de Salud, uno por departamento.

• El Fondo de Solidaridad y Garantía, encargado del financiamiento del sistema. Las personas con ingresos superiores a dos salarios mínimos deben aportar al régimen contributivo, mientras que los pobres, desempleados o campesinos se encuentran enmarcados en el régimen subsidiado.

• Las empresas promotoras de salud, que constituyen los núcleos organizativos fundamentales del sistema. Ellas realizan la movilización básica de los recursos financieros, la promoción de la salud y la organización de la prestación de los servicios médicos. Estas entidades tienen como función conexa la administración de las incapacidades y de los servicios de salud por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y la organización de planes complementarios de salud. Pueden ser públicas, privadas, solidarias o mixtas y compiten por la afiliación de la población.

• Las instituciones prestadoras de servicios de salud, es decir, los hospitales, consultorios, laboratorios, centros de atención básica y demás centros de servicios de salud, y todos los profesionales que, agrupados o individualmente, ofrezcan sus servicios a través de las empresas promotoras de salud.

La Ley 100 reafirma la autonomía administrativa, técnica y financiera de los hospitales públicos sancionada en las leyes 10 de 1990 y 60 de 1993; para ello, establece la conversión de los hospitales públicos en empresas sociales del Estado, como categoría especial de entidad pública descentralizada, con el régimen de personal previsto en la Ley 10 y regida por el derecho privado en materia contractual. Hasta junio de 1997, 104 de los 142 hospitales de segundo y tercer nivel habían sido transformados en empresas sociales del Estado, existían 165 empresas solidarias de salud, 67 cajas de compensación familiar, y 30 empresas promotoras de salud.

La Ley incluye dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS) acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad que, ejecutadas por el Gobierno local, deberán llegar en forma gratuita al conjunto de la comunidad y responder a las necesidades expresadas por ella. Todos los inscritos en el sistema tienen derecho a recibir un Plan de Atención Básica (PAB) que incluye servicios de urgencias, hospitalización, consultas y medicamentos.

Servicios de salud y recursos

La red de servicios del sector público está constituida por 3.340 puestos sanitarios, 904 centros de salud, 128 centros de salud con camas y 555 hospitales. Del total de hospitales, 397 son del primer nivel, 126 del segundo nivel y 32 del tercer nivel. El sector privado posee 340 clínicas.

En el régimen contributivo, las 10 empresas promotoras de salud públicas, las 20 privadas y las mixtas autorizadas poseen una capacidad total de aseguramiento de 21,6 millones de personas. La cobertura lograda hasta diciembre de 1996 era de 13,9 millones de colombianos, de los cuales, en junio de 1996, 66,9% pertenecían al Instituto de Seguros Sociales y 33,1% a las restantes empresas promotoras de salud. En la administración del régimen subsidiado existen actualmente 236 administradoras: 18 empresas promotoras de salud, 49 cajas de compensación familiar y 169 empresas solidarias de salud, que hasta diciembre de 1996 habían afiliado a 5,9 millones de personas, de las cuales 33,1 % pertenecían a las empresas solidarias de salud, 53,2% a las empresas promotoras de salud y 13,7% a las cajas de compensación familiar.

Las acciones de promoción de la salud se enmarcan en el Plan de Atención Básica y son de competencia fundamentalmente del nivel municipal. En este marco, el Plan de Ambiente y Saneamiento busca alcanzar para 1998 una cobertura de 90% en acueductos y 77% en alcantarillado, beneficiando adicionalmente a 6,1 millones de habitantes con agua potable y a 6,2 millones con cisternas de disposición de agua residual.

El Decreto 677 de 1995 establece el marco de referencia para el uso y garantía de calidad de los productos farmacéuticos. En el mismo año se fundó el Instituto Nacional para la Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA). En el Ministerio de Salud se creó la subdirección de Servicios Farmacéuticos y Laboratorios encargada de fijar las políticas del sector y promover el desarrollo de los servicios de atención farmacéutica y uso racional de medicamentos.

El Listado de Medicamentos Esenciales del Plan de Salud Obligatorio (con cerca de 300 principios y 435 presentaciones) se convirtió en un importante elemento de racionalización del sistema, tanto desde el punto de vista terapéutico, al garantizar el uso del mejor medicamento para cada enfermedad, como administrativo, al manejar una cantidad razonable de temas a lo largo de toda la cadena de la atención farmacéutica. Este listado cambió sensiblemente la composición de la canasta farmacéutica del país, consolidando la producción, venta y prescripción de medicamentos esenciales y debilitando la participación de otros productos (sobre todo "novedosos"), de eficacia, seguridad y costos menos favorables. En noviembre de 1995, dos años después de iniciada la reforma, en los hospitales públicos la prescripción de medicamentos esenciales llegaba a 70% de los medicamentos indicados y más de 60% de las prescripciones se realizaba por nombre genérico. En ese mismo año, Colombia adoptó las normas de Buenas Prácticas de Manufactura (BPM) de la Organización Mundial de la Salud. En su momento, los laboratorios farmacéuticos debieron presentar al INVIMA un programa de reconversión tecnológica que garantizaba, en un plazo no mayor de cuatro años, el ajuste de sus procesos productivos a las BPM. Los diferentes programas de control de calidad de los productos del mercado arrojan todavía niveles de rechazo cercanos a 4%.

En el campo de los alimentos, se elaboró el Plan de Alimentación y Nutrición, que contempla acciones de regulación sanitaria. Entre ellas se cuentan el Proyecto de Modernización de la Legislación Sanitaria, el Programa de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles por los Alimentos, el fortalecimiento de la red de laboratorios, la actualización de la tabla de composición de los alimentos, la inocuidad alimentaria y los programas de prevención y control de las deficiencias de micronutrientes, especialmente vitamina A, hierro y yodo.

El Consejo Nacional para el Desarrollo de Recursos Humanos en Salud, creado en 1977, está formado por representantes de los Ministerios de Educación, Salud y Trabajo, y cuenta con dos instancias operativas, el Comité Ejecutivo Nacional y los Comités Departamentales, encargados de proponer políticas sobre la formación, educación continua y dinámica de los círculos del recurso humano en salud, así como de su distribución. Se ha elaborado un Plan Nacional de Desarrollo de los Recursos Humanos en el sector. Sin embargo, a partir de la sanción de las leyes 30 y 115 de 1994 que autorizaron a las instituciones educativas a crear programas, hay una desordenada proliferación de establecimientos privados y de programas educativos del nivel técnico y auxiliar, con los que se pretende dar respuestas a las necesidades del sector. Algunos de los programas nuevos, en especial los de carácter tecnológico y no formal, tienen un diseño curricular poco claro y se han creado sin que concomitantemente haya habido una reglamentación del ejercicio de esos nuevos trabajadores. En 1994 la distribución de los recursos humanos era la siguiente: 35.640 médicos (9,4 por 10.000 habitantes), enfermeros 16.560 (4,4), auxiliares de enfermería 41.760 (11,0), dentistas 21.240 (5,6), bacteriólogos 10.800 (2,9), promotores de salud 8.699 (2,3), además de otras categorías.

De acuerdo con la Ley 60 sancionada en 1993, las fuentes de financiación del régimen subsidiado son: 15% de la participación de los municipios en los ingresos corrientes de la Nación, situado fiscal (remesas) a los departamentos, rentas de la Nación cedidas a los departamentos, recursos de ECOSALUD (impuesto a los juegos), aportes voluntarios de municipios y departamentos, participación en las regalías de los nuevos pozos petroleros, aportes de las cajas de compensación, IVA social, impuesto a las armas y municiones, y copagos y cuotas moderadoras de los afiliados y sus familiares. Si se agregan los aportes del sector privado al régimen contributivo de aseguramiento, la participación de la salud en el producto interno bruto (PIB), sin contar el gasto privado de los hogares, pasó de 2,07% en 1990 a 3,18% en 1994 y a 4,71% en 1996. El conjunto del gasto social del Estado como porcentaje del PIB aumentó de 8,59% en 1990, a 10,65% en 1992 y a 15,67 % en 1996.

Dos subcuentas más se han incorporado al sistema de seguridad social, la del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, que recibe los aportes de todos los dueños de automotores del país y cuyos recursos se destinan a la red de urgencias y a la atención de víctimas de accidentes provocados por vehículos desconocidos, y la de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional, que se nutre de los aportes patronales derivados del nivel de riesgo de la actividad de sus trabajadores.

El gasto privado de los hogares en salud se calculó en 1993 en 3% del PIB, con lo cual para ese año se destinaba a la salud algo más de 6% del PIB. Del gasto privado de los hogares aproximadamente 40% corresponde a medicamentos, 14 % a consultas externas, 20% a hospitalización, 5% a exámenes de diagnóstico y 20% a otros conceptos. Puesto que los medicamentos esenciales están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y deben ser manejados por su nombre genérico, el mercado particular ha cedido importancia al mercado institucional de las Empresas Promotoras de Salud y de las instituciones prestadoras de servicios de salud, con lo que los precios unitarios negociados han descendido en forma significativa. Las cooperativas de hospitales, que agrupan a alrededor de 80% de los hospitales públicos, han mostrado gran eficacia y eficiencia en el montaje del sistema de suministros esenciales para el sistema público hospitalario, con niveles promedios de descuentos de 79% en medicamentos y un control estricto de la calidad de los productos.

La cooperación técnica y financiera externa no reembolsable que recibió Colombia en el período 1990–1995 de fuentes multilaterales y bilaterales para todos los sectores fue relativamente inestable, ya que creció de US$ 88 millones en 1990 a $180 millones en 1993 y retomó un curso más moderado entre 1994 y 1995, con cifras de $70 millones y $81 millones, respectivamente. En este período, la mayor proporción de recursos la recibió el sector agropecuario (27%) para proyectos de cooperación para erradicación de cultivos ilícitos; le siguieron en importancia el sector de protección al medio ambiente (18%), los sectores salud y saneamiento básico, educación, cultura y deportes (12%), ciencia y tecnología (11%), industria (9%), justicia (6%) y modernización del Estado (5%). Del total de la cooperación técnica y financiera no reembolsable que recibió el país en 1995, 56,6% provino de fuentes multilaterales y el 43% restante de la cooperación bilateral. A partir de 1995, las áreas correspondientes a los programas sociales recibieron 47% del total de la cooperación que ingresó al país en ese año. En cuanto a los programas zonales, los aportes de cooperación se destinaron en orden de importancia al sector educación (24,3%), las etnias (24,2%), los programas y proyectos del Plan de Desarrollo Alternativo (15,9%) y la atención de la niñez (11,90%).

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