DOMINICA

 

SITUACIÓN GENERAL DE SALUD Y SUS TENDENCIAS

Contexto socioeconómico, político y demográfico

La Comunidad de Dominica se independizó de Gran Bretaña en 1978. Es la más extensa de las Islas de Barlovento y está situada entre los territorios franceses de Martinica y Guadalupe. Tiene una extensión de 790 km2, su suelo es de origen volcánico y su topografía es la más montañosa de la Comunidad del Caribe. La isla tiene bosques exuberantes y abundancia de ríos y se divide en 10 regiones o condados. El más poblado es el Condado de St. George, donde se encuentra Roseau, la capital. Según el Censo de Población y Vivienda de 1991, St. George tenía 20.365 habitantes (28,6 % de la población total del país).

Dominica tiene una antigua tradición democrática de cambio de gobierno por medio de elecciones. El Primer Ministro es el jefe de Gobierno y el Presidente, el jefe de Estado. El Parlamento es el órgano gubernamental encargado del debate y de la promulgación de las leyes.

La economía de Dominica es pequeña, abierta y especialmente vulnerable a los choques externos. Entre 1992 y 1995, el producto interno bruto (PIB) aumentó en términos reales a una tasa media anual de sólo 2,1%. En comparación, durante el período 1986–1990 el PIB aumentó a una tasa media anual de 5,6%. Ese deterioro de la economía se debió en gran medida al rendimiento deficiente de la industria bananera, que domina la producción agrícola: las exportaciones de banano se redujeron 30,9% entre 1994 y 1995. En la presentación del presupuesto en 1995, fue recalcado el compromiso gubernamental de estimular la decadente economía.

El PIB real per cápita de Dominica aumentó de US$ 2.000 en 1992 a $2.047 en 1995 (un aumento de 2,4% en el período). Esto representa un deterioro en comparación con el período de 1988–1991, que mostró un aumento de 8,1%. El sector de crecimiento más acelerado de la economía fue el de comunicaciones, que registró un crecimiento real de 12,0% y aportó 8,8% al PIB en 1995, seguido muy de cerca por aumentos en los sectores de banca y seguro y de construcción. En lo que respecta al aporte general al PIB, los sectores predominantes han sido los de agricultura (pese a haber registrado un crecimiento negativo en cada uno de los últimos tres años), servicios públicos, comercio al por mayor y al por menor, y banca y seguro, en ese orden.

Existe una gran versatilidad en la producción agrícola. Los principales cultivos producidos desde 1992 han sido el banano, las frutas cítricas, el coco y las raíces alimentarias, en ese orden. En conjunto estos representan 20,3% del PIB. Aun así, Dominica no es autosuficiente en la producción de alimentos, especialmente de los ricos en proteínas. Las importaciones de carne y sus derivados, de leche y queso, y de pescado y sus derivados ascienden a más de US$ 7,4 millones anuales (2% del PIB).

La encuesta de evaluación de la pobreza realizada en Dominica en 1995 mostró que 27% de las familias viven en la pobreza y no pueden atender debidamente sus necesidades básicas, incluidas las nutricionales. La tasa de desempleo en Dominica se ha estimado oficialmente en 9,9% al emplear como base de análisis el Censo de Vivienda y Población de 1991. Eso representa una mejora significativa en comparación con la cifra de 18,6% notificada en 1981.

No existe una política de educación obligatoria. Sin embargo, tanto los hombres como las mujeres han tenido siempre un índice de matrícula escolar relativamente alto. En 1993 (el último año sobre el que existen datos completos), 91,6% del grupo de 5 a 19 años de edad estaba matriculado en el sistema escolar, porcentaje que ha sido más o menos constante en el último decenio. El grado de escolaridad alcanzado por la población es el siguiente: 67,1% terminó la educación primaria, 15% la secundaria y postsecundaria y 1,75% llegó a la universidad o terminó un programa de educación superior.

Casi dos tercios de la población termina su educación formal en el nivel de escuela secundaria, aproximadamente a los 15 años de edad. En el censo de 1991 se observó que solamente el 36,0% de la población de 15 a 19 estaban matriculados en el sistema. Un 10,5% de la población adulta (igualmente distribuido entre los sexos) no tenía educación formal y son analfabetos funcionales.

El Censo Nacional de Población y Vivienda de 1991 mostró una cifra final de 71.373 habitantes, o sea una reducción de 2.420 habitantes (3,3%) desde el censo de 1980. Esta baja se debe a la emigración, que ha sido una característica demográfica de Dominica desde 1960. La fuga tuvo su máximo efecto en 1989 cuando la emigración neta fue de 2.355 habitantes. Desde 1992 se ha desacelerado la emigración y en 1994, por primera vez en 20 años, se observó una tasa neta positiva de 479. En 1995 se registró un déficit de 960. En las ciudades de Roseau y Portsmouth se concentra una población de 15.853 y 4.644 habitantes, respectivamente, y el resto está dispersa en aldeas rurales. La Oficina Central de Estadísticas ha estimado que la población era de 74.707 habitantes a fines de 1995, y el grupo de los hombres (52,3%) es ligeramente más numeroso que el de las mujeres (47,7%). La población es relativamente joven: 40% es menor de 15 años. El total de familias era de 17.310 en 1980 y de 19.374 en 1991, un aumento de 16,5% en el período comprendido entre los dos últimos años del censo. La mayoría de esas familias ocupaban su propia vivienda (72,0%) y 19,2% la tomaban en alquiler de particulares. El 36,9% de las familias eran encabezadas por mujeres.

Dominica es el único territorio del Caribe Oriental con una población caribe autóctona, estimada en cerca de 2.000 personas. El pueblo caribe se concentra sobre todo en una reserva de unas 1.200 hectáreas que se extienden por 13 km a lo largo de la costa oriental y hacia las cadenas montañosas que la bordean.

En 1991 se notificó una tasa total de fecundidad de 3,0 niños por mujer, lo que representa una baja en relación con la cifra de 4,2 registrada en 1981. El grupo de 25 a 29 años de edad presenta la máxima tasa de reproducción, con una tasa de fecundidad específica por edad de 141,4 por 1.000 mujeres; le siguen el grupo de 20 a 24 años (129,7) y el de menores de 20 años (114,6). La edad media para la maternidad es de 26,8 años. La tasa bruta de natalidad se redujo de 25,5 por 1.000 habitantes en 1992 (1.835 nacidos vivos) a 20,1 en 1995 (1.501 nacidos vivos). No hay subregistro de nacimientos.

Mortalidad

La tasa bruta de mortalidad en el período 1992–1995 fue de 7,6 por 1.000 habitantes, con un promedio de 560 defunciones. No hay subregistro de defunciones. Entre 1992 y 1995 la tasa de mortalidad infantil osciló entre 14,2 y 22,5 por mil nacidos vivos. La esperanza de vida al nacer para ambos sexos, en conjunto, se calculó en 67,8 años en el período 1990–1995 (hombres, 64,1 años; mujeres, 71,4), un aumento de 1,1 años en relación con la edad estimada de 66,7 años (hombres, 63,5 años; mujeres, 69,8) en el período 1985–1990.

Durante el período de 1991–1994 hubo 2.175 defunciones, de las cuales 12,3% se atribuyeron a causas mal definidas. De las 1.907 defunciones restantes por causas definidas, 717 (37,6%) se atribuyeron a enfermedades del sistema circulatorio. Dentro de este grupo de causas, las enfermedades hipertensivas (CIE-9, 401–405) y las enfermedades del corazón (415–429) fueron las más importantes y causaron 296 y 269 defunciones, respectivamente. Un análisis de la distribución por sexo de las defunciones en el grupo de causas por enfermedades del aparato circulatorio indica que las mujeres (437 defunciones) se vieron mucho más afectadas que los hombres (280 defunciones). Hubo 381 defunciones (20,0% del total por causas definidas) debidas a tumores (183 de mujeres y 198 de hombres); 130 (6,8%) a causas externas (112 de hombre y 19 de mujeres), y 123 (6,4%) a enfermedades transmisibles.

 

PROBLEMAS DE SALUD

Según por grupos de población

En el Plan Nacional del Sector Salud 1995–1999 se señala a los niños de 0 a 5 años como uno de los grupos prioritarios. Ese grupo se ha escogido como blanco de atención especial en cada uno de los principales documentos de política de salud desde 1980. La atención de salud infantil ha mejorado con el tiempo. Se dispone de instalaciones adecuadas y personal capacitado para realizar un programa de atención al parto; hay dispensarios de salud infantil para el cuidado permanente de niños pequeños y la vigilancia de los lactantes expuestos a alto riesgo. La cobertura de vacunación de los lactantes, ha llegado a 100%. Aparte del sarampión, las enfermedades inmunoprevenibles han desaparecido de las estadísticas de morbilidad de Dominica. El número de casos notificados de sarampión ha sido mínimo y entre 1992 y 1995 se registraron de 1 a 2 casos anuales.

Entre 1992 y 1995 el promedio anual de bajo peso al nacer ha sido de aproximadamente 7%. La desnutrición de los niños pequeños (de 0 a 59 meses), determinada con los criterios de peso para la edad propuestos en la ficha de crecimiento del Instituto de Alimentación y Nutrición del Caribe (CFNI), ha sido baja desde 1991 y se ha mantenido en un promedio anual de 1,4%. En 1995 no se notificaron casos de desnutrición grave. La obesidad ha aumentado hasta 8,7%.

Las principales causas notificadas de mortalidad de los niños menores de 5 años fueron la prematuridad, las anomalías congénitas y el síndrome de dificultad respiratoria. En este grupo de edad ocurrió un promedio anual de 32 defunciones entre 1992 y 1995, con una tasa promedio anual de defunciones específicas por edad de 28 por mil.

El porcentaje de nacimientos de madres adolecentes se redujo de 20% del total en 1992 a 14,2% en 1995. En 1994 se notificó un total de 399 casos de enfermedades de transmisión sexual, entre ellas sífilis, gonorrea y VIH/sida; puesto que no se dispone de datos por grupos de edad, no se puede hacer ninguna declaración informada sobre la incidencia y prevalencia de enfermedades de transmisión sexual en este grupo de edad.

Las mujeres en edad de procrear (de 15 a 44 años de edad) se han señalado como uno de los grupos vulnerables en el Plan Nacional del Sector Salud 1995–1999. Como resultado, se han institucionalizado varios programas especializados de atención prenatal y posnatal y servicios de planificación familiar.

Las mujeres embarazadas tienen acceso universal a la atención, que se presta por medio de una red de dispensarios y centros de salud. Sin embargo, solo 36 % (540) de las mujeres a quienes se prestó atención prenatal en los centros de salud entre 1995 fueron atendidas antes de la decimosexta semana de embarazo. Entre 1992 y 1994 este porcentaje varió entre 30,2% y 34,8%. Esa cifra debe interpretarse con cuidado, puesto que existe un número importante de mujeres embarazadas que hacen su primera consulta prenatal a médicos particulares y no a los del sector público de salud. Alrededor de 70% de los partos se atienden en el Hospital Princess Margaret y, el resto, en el hogar o en un centro de salud.

Según los registros, el número de mujeres en edad de procrear que usan actualmente métodos de planificación familiar aumentó de 5.578 (38% de las mujeres de 15 a 44 años de edad) en 1992 a 5.739 (44%) en 1995. En 1995 el 66 % de las usuarias actuales acudieron a los centros de salud pública; estas son las cifras consolidadas de los centros de salud pública y de la Asociación de Planificación Familiar de Dominica, una organización no gubernamental. Los métodos más populares en 1995 fueron los anticonceptivos orales (58%) e inyectables (34%).

En 1992, 1994 y 1995 se registró cada año una defunción relacionadas con complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio (CIE-9, 630–676). En 1993 no se ha registrado ninguna.

Los adultos mayores (personas de 60 años y más) representaron 9,8% de la población de Dominica a fines de 1995; 73,2% de todas las defunciones ocurrieron en ese grupo de edad. En los patrones de morbilidad y mortalidad de Dominica influyen mucho varias afecciones comunes de los ancianos, particularmente las enfermedades hipertensivas, las enfermedades del corazón, los tumores malignos, los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades endocrinas y del metabolismo. No hay programas especializados de atención de salud para los adultos mayores, pero ellos están exentos del pago de los servicios de salud en todos los niveles. También se benefician de las consultas clínicas regulares para hipertensión y diabetes realizadas en toda la isla.

Según tipo de enfermedad o daño

La única enfermedad transmitida por vectores de importancia en Dominica es el dengue. Después de un período relativamente calmado en 1994, durante el que se confirmaron sólo tres casos, ocurrió una epidemia en 1995, cuando se notificaron 148 casos confirmados en el laboratorio (serotipos 1 y 2). El total de casos confirmados en el laboratorio y diagnosticados clínicamente alcanzó a 297 en 1995; cuatro de ellos se confirmaron como dengue hemorrágico. En 1995 se notificó que el índice de infestación de viviendas por el vector era de 15,4% y el índice estimado de Breteau, de 30%. En 1994 la gastroenteritis (395 casos en niños menores de 5 años), la fiebre tifoidea (8 casos), la disentería (7 casos) y la tuberculosis (11 casos) fueron las otras enfermedades infecciosas más comunes. La tuberculosis sigue siendo motivo de preocupación para la salud pública y se ha preparado un conjunto de protocolos para la búsqueda de casos y de contactos y la administración del tratamiento. No se ha establecido relación alguna entre la incidencia de la enfermedad y la presencia del sida.

La subnotificación de enfermedades de transmisión sexual es elevada. En 1994 hubo 307 casos de sífilis confirmados en el laboratorio y sólo se notificaron 36 casos de infecciones gonocócicas. Entre 1992 y 1995 se notificó un total de 53 nuevos casos de sida. El 54% ocurrieron en el grupo de 20 a 29 años de edad, con una razón hombre/mujer de 3:1.

Los tumores se localizan principalmente (según lo demostrado por las confirmaciones de los análisis de patología y no por las causas de defunción registradas) en la mama (112 de un total de 439 casos confirmados en el laboratorio), el cuello uterino (78), el estómago (65) y la piel (49).

El laboratorio de patología del Hospital Princess Margaret ofrece examen de detección de cáncer del cuello uterino. Los servicios están disponibles para todas las mujeres expuestas a riesgo que han sido enviadas, aunque el sector público de salud se concentra especialmente en las clientes de los servicios de planificación familiar. Entre 1992 y 1995 se examinó un total de 15.136 frotis de Papanicolaou.

Las consultas hechas en los dispensarios indican que la diabetes y la hipertensión son razones comunes de la demanda de servicios de atención de salud. Se estima que 4 % de la población general tiene diabetes y 18% hipertensión. En 1994 se atendieron 10.123 consultas para y 24.705 para personas hipertensas (un aumento de 20,3% y 28,5%, respectivamente, en comparación con 1993).

Las principales causas de enfermedad mental son la esquizofrenia y depresión. En 1995 se registró un total de 2.166 consultas ambulatorias de salud mental. Se estima que la prevalencia de esquizofrenia ajustada según la edad es de 0,9% y en 1995 se registraron otros 68 pacientes. En 1995 se les diagnosticó alcoholismo a 8,7% del total de 652 personas internadas en la Unidad Psiquiátrica del Hospital Princess Margaret, a 7,6%, se les diagnosticó psicosis causada por Cannabis y a 2% abuso de cocaína. En el informe citado se determinó que 90% de los pacientes examinados en el dispensario de atención psiquiátrica de la prisión tenían antecedentes de toxicomanía. Se ha preparado la versión preliminar de la política de salud mental, que espera ratificación.

 

LA RESPUESTA DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Políticas y planes nacionales de salud

En el Plan Nacional del Sector Salud 1995–1999, el Gobierno reafirma el compromiso de que "todos los ciudadanos tienen el derecho de lograr el máximo grado de salud posible con el fin de poder trabajar y vivir de acuerdo con estándares aceptables de dignidad humana a un costo asequible". La estrategia actual recalca la atención de salud preventiva y busca las siguientes metas prioritarias: aplicación de los principios de promoción de la salud a la planificación, ejecución y evaluación de programas; reforma del sector salud para afrontar los desafíos inherentes al fortalecimiento institucional, la movilización y el uso eficiente de recursos y el desarrollo de recursos humanos; mejora de la infraestructura de salud por medio de un proceso constante de modificación y mantenimiento, y fortalecimiento de la participación de la comunidad y de los vínculos intersectoriales.

El impulso dado a la reforma del sector salud se dirige hacia la recuperación y contención de costos, la reconfiguración del sistema de gestión y la exigencia de más responsabilidad. Se han definido como grupos prioritarios a los niños de 0 a 5 años de edad, las madres embarazadas y lactantes, las mujeres en edad de procrear, los adolescentes, los adultos mayores y la población subatendida de las zonas urbanas y rurales, como las poblaciones indígenas.

Las enfermedades crónicas se han escogido como objetivo de atención especial, en vista del destacado lugar que ocupan en las estadísticas de morbilidad y mortalidad.

El Parlamento aprobó recientemente una resolución para reformar el sistema de prestación de servicios de atención de salud. Las reformas introducirían un programa nacional de seguro médico y aumentarían las tarifas cobradas a los usuarios como una forma de mejorar los servicios locales de atención de salud y hacer que el sistema sea más eficiente, sin discriminar a quienes no puedan pagar los servicios.

Organización del sector salud

En 1979, el huracán David ocasionó una devastación masiva de la infraestructura de salud de Dominica. Se elaboró un sistema modelo de atención primaria de salud con base en esa situación adversa. La parte principal de la reorganización fue la división de la isla en siete distritos de salud, cada uno con su propio equipo de gestión. Un comité técnico central presta servicios de apoyo para la formulación de políticas, el asesoramiento y el apoyo técnico a los equipos distritales de salud.

En virtud de ese arreglo, la atención primaria de salud tiene su propio presupuesto, desagregado por distrito y basado en las necesidades y prioridades de programación. Se ha delegado un cierto grado de autoridad y responsabilidad a los equipos distritales de salud para mejorar la ejecución de los programas. Como resultado, varias áreas programáticas ahora se interrelacionan y las actividades están más orientadas hacia metas. Este proceso fomenta también un mayor aporte de la comunidad

Los amplios objetivos para el desarrollo de la salud y de los servicios de salud afines se establecen en el plan citado y entrañan el fortalecimiento de los sistemas locales de salud para atender las necesidades particulares de las comunidades; la exploración de nuevas formas de generación de recursos para sostener el sector; el manejo eficaz de la información dentro del sector; la mejora de la calidad de la atención secundaria mediante la institución de cambios estructurales, la mejora de la infraestructura, la capacitación de recursos humanos y la mejora de la atención, y la simplificación de las relaciones funcionales entre la administración principal y los servicios periféricos en lo que respecta a la administración de personal, los asuntos financieros y los suministros

Servicios de salud y recursos

La Unidad de Educación para la Salud del Ministerio de Salud realiza y gestiona las actividades de información pública y educación relativas a cuestiones de salud. Dicha Unidad capacita a diferentes funcionarios en los principios y la práctica de la educación para la salud, planifica y realiza programas y actividades de educación para la salud con grupos comunitarios, produce y presenta programas en los medios de comunicación sobre temas pertinentes de salud y otros afines, y produce materiales gráficos.

El Gobierno ha respaldado la Carta del Caribe para la Promoción de la Salud adoptada en 1994. Como resultado, una de las prioridades programáticas identificadas en el Plan Nacional del Sector Salud 1995–1999 es la aplicación de los principios de la promoción de la salud a la planificación, ejecución y evaluación de programas.

Una directriz nacional señala que las comunidades y las personas deben participar en el proceso de desarrollo. Así, tanto en la esfera de la planificación del desarrollo nacional como en la de la reforma del sector salud, se ha hecho un esfuerzo por fomentar la participación comunitaria en el proceso decisorio.

El Gobierno controla las prácticas de uso de la tierra, que incluyen la protección de las reservas forestales contra la explotación. Se exigen evaluaciones del efecto ambiental y estudios hidrogeológicos para todos los proyectos de desarrollo físico y estos proyectos deben tener la aprobación oficial de la Junta Nacional de Planificación Física. Las vías fluviales están protegidas contra la contaminación química, particularmente la causada por productos químicos empleados en la agricultura. La explotación de arena está estrictamente controlada por medio de un proceso de zonificación.

La fiebre tifoidea es un problema de salud ambiental que causa preocupación en Dominica. En el período 1991–1995 hubo 44 casos confirmados de fiebre tifoidea, con un promedio anual de 9 casos. Se ha descubierto que la principal fuente de contaminación son las prácticas de manipulación de los alimentos, junto con los métodos inadecuados de eliminación de aguas servidas. La mayoría de los casos notificados provienen de Marigot, Portsmouth y Grand Bay, donde la eliminación de aguas servidas ha sido un problema constante.

Según el Censo de Población y Vivienda de 1991, 77,5% de las familias tenían acceso a los servicios de acueducto del sistema nacional, manejado y mantenido por la Administración de Agua y Alcantarillado. El agua se trata regularmente para mantener su calidad bacteriológica. Cabe señalar que ni los manantiales ni los ríos se citaron como fuente de abastecimiento de agua en el medio doméstico y que las fuentes privadas de abastecimiento de agua de 12 % de las familias pueden no estar tratadas.

La eliminación de aguas servidas en Dominica es deficiente. Una cuarta parte (25,5%) de las familias no tienen ningún método autorizado de eliminación de aguas servidas. Esta situación indica una mejora en comparación con la de 1981, cuando la cifra fue de 40%. La situación es aún más grave en algunos poblados de la costa occidental, donde hasta 60 % de las familias carecen de servicios de eliminación de aguas servidas. La altura del nivel freático ocasiona dificultades prácticas para la perforación de orificios para construir excusados y la densidad de población de esas zonas agrava el problema. Las aguas servidas se eliminan predominantemente por medio de inodoros (36,8%), seguido de letrinas de pozo (35,4%).

Alrededor de 55% de la población tiene un servicio comunal organizado de recolección y eliminación de residuos sólidos. El área servida se extiende desde Portsmouth en el norte hasta Scottshead en el sur, región en la que está Roseau, la capital. Se espera poder ofrecer ese servicio a toda la nación en 1998 en virtud de la nueva iniciativa de manejo de residuos sólidos. Un terreno de Fond Cole se ha destinado a la construcción de un nuevo relleno sanitario con una vida útil prevista de 15 años.

En 1995 había 2.340 establecimientos de manipulación de alimentos en Dominica con mayor concentración en el distrito de salud de Roseau (47,1%), seguido de Portsmouth (20,1%) y Marigot (13,1%). La División de Salud Ambiental del Ministerio de Salud estima que 82% de todos los manipuladores de alimentos en el país se habían sometido a examen médico y estaban matriculados. Una importante función del programa de inocuidad de los alimentos es la inspección de carne, especialmente la de res y de cerdo, producida localmente para la venta. En 1995, la División de Salud Ambiental inspeccionó un total de 1.329 animales sacrificados para determinar la calidad de la carne, lo que representa entre 55% y 60% de todos los animales sacrificados con ese fin. Solo se inspeccionan cerca de 25 % a 30% de los alimentos importados. Esta deficiencia se debe a limitaciones de recursos humanos; ningún funcionario tiene la responsabilidad exclusiva de los servicios de sanidad portuaria. Casi todas las leyes que rigen la inocuidad de los alimentos son anticuadas y necesitan enmendarse

Los programas de salud y seguridad ocupacional comprenden la evaluación y aprobación de nuevos establecimientos industriales, la inspección regular del funcionamiento y mantenimiento de las fábricas y la vigilancia de las ocupaciones al aire libre, como el trabajo de la construcción. Esos programas son ejecutados conjuntamente por la División de Salud Ambiental del Ministerio de Salud, Educación y Deportes y del Ministerio de Trabajo e Inmigración. La Ley sobre la Seguridad en el Empleo de 1992 estipula que todas las lesiones y los accidentes ocurridos en el lugar de trabajo deben notificarse a la División de Trabajo. El número de casos notificados entre 1991 y 1995 osciló entre dos y ocho incidentes anuales. La tasa de subnotificación es alta.

El riesgo de los huracanes ha llevado al país a reconocer la importancia de los preparativos para situaciones de emergencia. Un Comité Nacional de Preparativos para Situaciones de Desastre ha coordinado la elaboración de un Plan Nacional de Desastres y tiene la responsabilidad de actualizarlo periódicamente. Por su parte, el sector salud ha preparado un Plan Nacional de Desastres que detalla las medidas que deben tomarse en cada nivel ante cualquier situación de emergencia. La planificación de preparativos para situaciones de emergencia está bien afianzada pero se han hecho pocos simulacros para practicar y perfeccionar las respuestas. Se ha dado nueva importancia al manejo de víctimas en masa en las etapas de prehospitalización y clasificación.

Los servicios de salud están organizados en dos niveles: servicios de atención primaria y servicios de atención secundaria. La cobertura a la comunidad se presta por medio de una red de 7 centros de salud y 44 dispensarios estratégicamente localizados en toda la isla. Los servicios se prestan sin costo directo para el consumidor. La prestación de servicios de atención primaria se organiza a partir de los siete distritos de salud del país. Los distritos administran una red de dispensarios del tipo I que atienden, en promedio, a una población de 600 personas en un radio de 8 km. Las enfermeras de atención primaria prestan servicios en los distritos de salud y siguen un programa de formación de dos años para prepararse para trabajar en ese nivel de atención. Los centros de salud de los tipos II y III ofrecen servicios integrales; la sede administrativa del distrito está localizada en los centros de salud del tipo III. La plantilla de ese nivel está formada por un funcionario de salud del distrito, una enfermera y partera, y personal de apoyo. Toda la población recibe servicios de atención médica general, de accidentes y de urgencias, y servicios ambulatorios especializados para los casos enviados, en un policlínico localizado en el Hospital Princess Margaret.

Los servicios de atención secundaria se prestan en el Hospital Princess Margaret, que tiene actualmente una capacidad de 195 camas. El nivel de actividad del Hospital Princess Margaret se mantuvo relativamente constante durante 1992–1995: hubo un promedio anual de 7.867 internaciones y 7.901 egresos. En 1995 hubo 7.858 egresos, con una estancia promedio de 7,8 días. Aparte de la atención obstétrica, las principales causas de hospitalización fueron las enfermedades del corazón, la enfermedad hipertensiva, la diabetes y las infecciones de las vías respiratorias superiores.

Dominica es miembro del Servicio de Medicamentos del Caribe Oriental, un servicio regional de adquisición conjunta de productos farmacéuticos y suministros médicos. La participación ha reportado un ahorro promedio de 25% en la compra de artículos, así como mejoras en la calidad, fiabilidad y disponibilidad de los medicamentos esenciales y suministros. Alrededor de 10% del presupuesto de salud se asigna a la compra de medicamentos y suministros médicos. La variedad de fármacos disponibles en el servicio público está determinada por el Comité del Formulario Nacional, que examina el Formulario Nacional cada dos años para racionalizar y actualizar la lista de medicamentos que deben estar disponibles en el sistema, incluidos los medicamentos esenciales. La legislación sobre los medicamentos recetados, el registro de medicamentos y la autorización para dispensarlos es anticuada y necesita enmendarse con urgencia. El país no tiene un inspector de medicamentos encargado de hacer cumplir las disposiciones legislativas.

La expansión de los recursos humanos para la salud se ha visto restringida por los controles impuestos al gasto del sector público precipitados por la caída de la economía y por el programa de ajuste estructural. Los recursos humanos disponibles para la prestación de servicios de atención de salud se han mantenido constantes desde el comienzo del decenio, sin cambios de importancia en las categorías ni el número de trabajadores de salud disponibles, aunque se ha favorecido la asignación de personal para fortalecer los servicios de atención primaria de salud. Las nuevas categorías de enfermera de atención primaria y auxiliar de salud comunitaria, así como la institucionalización de un marco legislativo y administrativo para las enfermeras de atención a la familia, reflejan esa orientación.

En 1995, la razón de trabajadores de salud por 100.000 habitantes era la siguiente: 46,8 médicos, 8,0 dentistas, 28,1 farmacéuticos, 311,9 enfermeras, 108,4 ayudantes de enfermería, 26,8 técnicos de laboratorio, 22,8 funcionarios de salud ambiental y 5,4 técnicos de radiografía.

Dos instituciones ofrecen capacitación a profesionales de atención de salud: la Facultad de Enfermería administrada por el Estado y la Facultad de Medicina de la Universidad de Ross, institución extraterritorial del sector privado. El programa de la Facultad de Enfermería se adapta a las necesidades del servicio nacional de salud de Dominica y el currículo de la Universidad de Ross se inclina a atender las exigencias del mercado externo.

El gasto público en el sector salud ha alcanzado un promedio de 13,2% del presupuesto ordinario total para el período 1992–1995. Esto coloca a la salud en el tercer lugar entre los mayores consumidores de recursos públicos, después de la administración (21,3%) y la educación (16,4%). En lo que respecta al gasto per cápita en salud como proporción del PIB, se registró un aumento de EC$ 245,37 en 1991 a $ 312,73 en 1995. El gasto público ordinario total en salud en 1995 fue de US$ 8,87 millones

Los servicios de hospital y laboratorio consumen alrededor de 50% de los recursos financieros para la salud. La asignación a la atención primaria fue de 22,3% en 1992 y 22,9% en 1995. Los servicios de salud ambiental representan 7,7% del gasto en salud. Casi tres cuartas partes del gasto total en salud (72,9%) se destinan a sueldos del personal.

Hay una lista de tarifas cobradas por cama, uso de quirófano y servicios de diagnóstico a las personas que buscan atención secundaria en el Hospital Princess Margaret. Las personas menores de 17 años, las mujeres embarazadas, los indigentes y las personas que sufren enfermedades transmisibles están exentos del cobro de tarifas. Se recupera solo 5,5% del presupuesto total de salud pública a través de las tarifas cobradas directamente a los usuarios; el resto se financia por medio del fondo consolidado.

Hay pocas perspectivas de asociación bilateral internacional en salud, con la posible excepción de la cooperación con el Gobierno de Francia. Casi todas las asociaciones internacionales surgidas en el último decenio han sido multilaterales y en ellas han participado otros países del Caribe.

La respuesta del Gobierno a esta situación ha consistido en incluir varias consideraciones sobre la salud y el medio ambiente en todas sus iniciativas de desarrollo económico y social y en fortalecer los vínculos regionales. Por ejemplo, el Banco Mundial financió un proyecto regional de manejo de residuos sólidos de la Organización de Estados del Caribe Oriental que beneficiará a Dominica y que se ha promovido para mejorar el turismo, la salud y el medio ambiente. Dominica también sigue participando en la iniciativa de Cooperación para la Salud en el Caribe que ofrece una plataforma para un enfoque regional de la prestación de servicios de salud, incluidos los servicios prestados en común.

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