MARTINICA

SITUACIÓN GENERAL Y TENDENCIAS

Contexto socioeconómico, político y demográfico

El departamento francés de Martinica es parte integrante de Francia desde 1946. Aunque se encuentra en la Región de las Américas, se beneficia con medidas de protección especiales y recibe fondos estructurales europeos establecidos para contribuir al desarrollo de las regiones europeas.

Martinica es la más septentrional de las Islas de Barlovento; las islas vecinas más próximas son Dominica al norte y Santa Lucía al sur. Martinica abarca una superficie montañosa de 1.130 km2, cuya característica física más destacada es la Montagne Pelée, un volcán inactivo de 1.400 m de altura. La capital administrativa y comercial es Fort-de-France.

La población de este departamento se mantuvo estable entre los decenios de 1960 y 1980. Durante ese período hubo apreciables migraciones a Francia como consecuencia de la escasez de trabajo, lo que fue compensado por una tasa de natalidad vigorosa aunque declinante. Desde mediados de los años ochenta y con el comienzo de la crisis del empleo en Francia, se han iniciado movimientos de repatriación con el retorno de adultos y de jubilados jóvenes.

El censo de 1990 reveló que el crecimiento medio anual de la población fue de 1,1% en Martinica durante el período comprendido entre 1982 y 1990. Este crecimiento continúa, y en 1996 la densidad de la población fue de 353 habitantes por km2 en Martinica. En 1996, se estimó una población de 383.340 habitantes para Martinica. La población menor de 15 años de edad representa el 24,0% de la población en Martinica. En 1994, la esperanza de vida en Martinica fue de 82,4 años para las mujeres y 79,5 para los hombres.

Una parte de este aumento de la población se debe a la inmigración de los vecinos países en desarrollo.

Desde 1986, los incentivos fiscales han dado impulso a los sectores de la construcción, las obras públicas y la hotelería. Las tasas de desempleo en Martinica fueron de 31,0%, en 1986, 25,0%, en 1993, 26,1% en 1995 y 27,2%, en 1996.

Las personas registradas como desempleadas y subempleadas representan la mitad de la población activa en Martinica. Con base en el censo de 1990, una encuesta dirigida por el Instituto Nacional de Estadísticas y Estudios Económicos (INEEE) identificó los grupos de población de alto riesgo, a los que definió como unidades familiares que ocupaban alojamientos precarios, sin agua en la propia vivienda ni cerca de ella, y encabezadas por desempleados. Se calculó que estaba en alto riesgo 18% de la población en Martinica. El Cuadro 1 presenta indicadores socioeconómicos para este departamento.

Cuadro 1

Indicadores socioeconómicos de Martinica, 1982 y 1990

	Martinica
	1982	1990
Casas con agua corriente potable	78,8 %	94,3 %
Casas con electricidad	72,3 %	90,3 %
Casas con algún sistema de eliminación de aguas servidas (a)	22,5 %	38,0 %
Proporción de viviendas superpobladas (b)	26,2 %	14,8 %
Número promedio de personas por casa	3,8	3,3
Población urbana	…	84,6 %
Tasa de alfabetismo	85,0 %	…

^(a) En estas cifras no se incluyen las viviendas equipadas con fosas sépticas individuales.

^(b) Viviendas con menos habitaciones que ocupantes.

Fuente: Informes del Instituto Nacional de Estadísticas y Estudios Económicos (INEEE), 1982 y 1990.

 

Mortalidad y morbilidad

Uno de los problemas específicos de salud que afectan a este departamento francés es la elevada prevalencia de las infecciones víricas de transmisión sexual y del dengue, que se manifiesta con brotes epidémicos. Entre las enfermedades no transmisibles, hay una alta prevalencia de drepanocitosis y son muy frecuentes la diabetes y la hipertensión, así como sus complicaciones (particularmente, la insuficiencia renal crónica). Con excepción de los cánceres del cuello del útero y de la próstata, hay una baja incidencia de tumores malignos. Los accidentes de tráfico contribuyen mucho al aumento de los años de vida potencial perdidos (AVPP).

En 1995 hubo 5.383 defunciones en Martinica, Guadalupe y la Guayana Francesa. La información más reciente sobre causas de muerte data de 1993, pues el encargado de hacer el análisis es el Instituto Nacional de Salud e Investigación Médica de París. Este análisis es independiente de la recopilación de datos que el INEEE extrae del registro de nacimientos, casamientos y defunciones.

Con arreglo a la clasificación de los AVPP, las enfermedades infecciosas y parasitarias constituyen la cuarta de las causas de muerte más frecuentes para ambos sexos y representan apenas entre 6% y 7% de los AVPP. En este departamento, las causas de muerte más frecuentes durante el período perinatal son la anoxia y otras enfermedades de las vías respiratorias.

Las lesiones (en particular por accidentes de tráfico en la carretera) y las intoxicaciones son la causa de defunción más importante entre los hombres y contribuyen a un tercio de los AVPP de la población masculina. En cuanto a las mujeres, estas dos causas ocupan el tercer lugar entre las causas de defunción más comunes en Martinica.

Aunque las afecciones cardiovasculares son las que más contribuyen a la mortalidad que se registra, su importancia se debe medir teniendo en cuenta la avanzada edad en que se produce la muerte. Estas afecciones ocupan el segundo lugar en relación con los AVPP.

Los tumores malignos constituyen la principal causa de defunción para las mujeres en función de los AVPP. Para los hombres, los cánceres son la segunda de las principales causas de defunción (representan 18% de los AVPP) en Martinica (18%).

 

PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD

Análisis por grupos de población

La salud del niño

La tasa de mortalidad infantil de Martinica se redujo a la mitad en 10 años y en 1995 fue de 5,8 defunciones por 1.000 nacidos vivos. En 1996 la mortalidad perinatal se mantuvo en 11,4 por 1.000 nacimientos en total. Ese mismo año la tasa de nacimientos prematuros fue de 8%. La proporción de recién nacidos con menos de 2.500 gramos de peso fue de 9,4%; la correspondiente a los que pesaban menos de 1.500 gramos al nacer fue de 1,3%. En 1995, 699 lactantes (12 % del total de nacimientos) fueron hospitalizados en salas neonatales; de ellos, 2,6% murieron durante el período neonatal. Las principales causas de defunción fueron la extrema prematuridad y las infecciones.

En el período comprendido entre 1987 y 1990 se produjeron en promedio 60 muertes por año entre los niños de 1 a 4 años (2,8% de las muertes totales). Las defunciones fueron atribuidas a traumatismos externos, enfermedades mal definidas, enfermedades del sistema nervioso, afecciones de las vías respiratorias y tumores.

Una encuesta realizada en 1997 sobre cobertura inmunitaria de niños de 1 año indicó que 83% estaban vacunados con la BCG, 97% con la DPT y la antipoliomielítica y 78% con virus inactivados contra la hepatitis B; esta última vacuna se incorporó al programa de inmunización en 1994.

La asistencia a la escuela es obligatoria desde los 6 años de edad. Sin embargo, una cuarta parte de los niños de 2 años y casi todos los mayores de 3 años concurren a la escuela.

En el período comprendido entre 1987 y 1990 se registraron en promedio 35 defunciones anuales entre los niños de 5 a 14 años de edad (1,6% de la totalidad de las defunciones). Más de la mitad se debieron a traumatismos externos y a tumores. Los ingresos en hospitales de niños de este grupo de edad tuvieron tres causas principales: afecciones respiratorias (24%), enfermedades del sistema digestivo (18%) y traumatismos e intoxicaciones (9%). Se produjo un aumento de las enfermedades alérgicas, incluida el asma. Cada año se notifican entre 400 y 500 casos de varicela, sobre todo en niños en edad de asistir a la escuela primaria.

La salud del adolescente y del adulto

Están inscritos en colegios casi 100% de los jóvenes de 15 a 19 años y 42% de los que tienen entre 20 y 24 años. El desempleo es más alto en este último grupo de edad: en 1996 llegó a 52%.

En el período comprendido entre 1987 y 1990 se produjeron en promedio 45 defunciones anuales entre los jóvenes de 15 a 24 años, con una razón hombre/mujer de 3:1. Los accidentes de tránsito y otras formas violentas de muerte predominan entre los hombres (69% de las defunciones en el grupo de 15 a 24 años); los tumores son la causa de 8% de las muertes. En las mujeres de este grupo de edad predominan las causas externas de traumatismo, primordialmente el suicidio (46% de las defunciones).

Las muertes acaecidas antes de los 65 años de edad representan 29% de las defunciones totales, con una prevalencia mayor en los hombres (35%) que en las mujeres (21%). Las causas externas de traumatismo (accidentes, suicidio y violencia), los tumores, las enfermedades del sistema circulatorio y las afecciones relacionadas con el alcohol representan 75% de estas muertes. La preponderancia de tumores y de trastornos del sistema circulatorio es mayor en las mujeres que en los hombres, pero ocurre lo contrario con respecto a los traumatismos y el alcoholismo. Parece posible evitar casi la mitad de estas defunciones. Las de los hombres podrían evitarse modificando modos de comportamiento de alto riesgo. La tasa de mortalidad de las mujeres podría ser menor si contaran con una cobertura más eficaz del sistema de atención de salud.

Una encuesta sobre morbilidad hospitalaria realizada en 1992 y 1993 puso de relieve que más de la tercera parte de las estancias en hospitales de las mujeres de 15 a 64 años, se relacionaban con la maternidad. Le seguían las enfermedades genitourinarias (11%) y los trastornos digestivos (9%). Entre los hombres de la misma edad, 21% de los ingresos hospitalarios se debieron a traumatismos o intoxicaciones, y 14% a enfermedades del sistema circulatorio. Entre las enfermedades para las cuales la seguridad social cubre la hospitalización de pacientes de 15 a 34 años se encuentran los trastornos mentales (37%), la diabetes (9%), la drepanocitosis (8%) y la insuficiencia cardíaca (8%). La diabetes, la hipertensión grave y los trastornos mentales son las principales afecciones que requieren hospitalización en el grupo de edad de 35 a 64 años.

La salud del adulto mayor

En 1996, 15% de la población de Martinica tenía 60 años y más. Las principales causas de defunción de estas personas son las enfermedades cerebrovasculares, el cáncer de próstata y la insuficiencia cardíaca en los hombres y las enfermedades cerebrovasculares, la insuficiencia cardíaca y la diabetes en las mujeres. El cáncer, la hipertensión y la diabetes son las enfermedades más frecuentes. Los ingresos en hospitales aumentan mucho con la edad y los adultos mayores de 65 años representan 23% de las estancias breves en las salas de estos establecimientos.

En Martinica, la población de edad avanzada todavía está sólidamente incorporada al seno familiar. El 37% de las personas de 75 a 85 años viven en su casa. La población de 75 años y más reside en las zonas urbanas y su periferia y, en un 28%, en la capital.

Los esfuerzos desplegados por reducir el número de viviendas insalubres han permitido mejorar las condiciones básicas de higiene que se proporcionan a este grupo de población. Únicamente 16% de las personas de 60 años y más carecen de inodoros en el interior de la vivienda, y 6% no tienen acceso a una fuente de agua potable. Las dos terceras partes de este grupo de edad tienen casa propia y 2% viven en instituciones o como pensionistas en el seno de alguna familia.

La salud reproductiva

Se estimó que las mujeres en edad de procrear eran 104.200 (52% de la población femenina) en 1996. La tasa de fertilidad fue de 1,8 niños por mujer en 1994, en comparación con 2,1 en 1990. En 1995 la tasa de natalidad fue de 14,4 por 1.000. Los partos correspondientes a mujeres menores de 15 años son excepcionales (1 entre 1.000). Los partos correspondientes a mujeres menores de 18 años representan alrededor de 2% de los nacimientos.

Los métodos anticonceptivos son accesibles para todas las mujeres por medio del sistema médico privado, el Servicio de Asistencia Maternoinfantil o los centros de planificación familiar. Durante 1996, la Asociación para la Información y la Orientación de la Familia de Martinica, una institución privada de planificación familiar, fue consultada por 11.312 mujeres, 95% de las cuales estaban interesadas en los anticonceptivos. Se prescribe la píldora a 78% de las mujeres; 18% utiliza dispositivos intrauterinos (DIU).

El sistema de atención sanitaria ofrece plena cobertura a las mujeres embarazadas para que realicen siete visitas médicas prenatales. El porcentaje de mujeres que se controlan rara vez o mal (menos de cuatro visitas) oscila entre 7% y 8,5%. En 1996, casi todos los partos tuvieron lugar en un hospital o una clínica (0,3% en el hogar). Los hospitales públicos atienden 68% de los partos; el 32 % restante se realiza en clínicas privadas. La tasa de operaciones cesáreas es de 14% en el sector público y de 16% en el sector privado. El porcentaje de embarazos múltiples es estable: 1,3% en 1996. La tasa de mortalidad materna fue de 54 defunciones por 100.000 nacimientos en el período comprendido entre 1987 y 1993.

Los abortos, que desde 1982 son legales hasta la décima semana de embarazo, son casi 2.000 por año. En 1994 se registraron 23 abortos por cada 100 embarazos. Un estudio de los registros estadísticos de 1992 indica que la mayor parte de
los abortos se producen en mujeres de 20 a 30 años (las menores de edad representan 5%). Estas mujeres muy frecuentemente son solteras (72%) y 62% son estudiantes o empleadas a sueldo. Las dos terceras partes han estado embarazadas previamente y una quinta parte ha tenido un aborto anterior. Aunque los abortos no se practican oficialmente en el sector privado, es allí donde se llevan efectivamente a cabo, porque las listas de espera en el sector público son demasiado largas. Se estima en 20% el porcentaje de solicitudes de abortos que resultan denegadas.

La salud de la familia

El censo de población de 1990 reveló que el tamaño de las unidades familiares había disminuido mucho en Martinica: las familias compuestas por seis personas o más eran 14%, en comparación con 30% del censo de 1974. Además, la cohabitación de personas de varias generaciones es menos frecuente que en el pasado. En 1990, casi cuatro de cada cinco familias tenían una estructura muy sencilla: personas que vivían solas (21%), adultos con hijos pero sin pareja (16%) y parejas con hijos (32%) o sin hijos (10%). Por otra parte, 39% de los niños vivían en casas de progenitores solteros. Esta situación se vincula con la tradición (las mujeres crían a sus hijos solas) y con un fenómeno más reciente: la disolución de las parejas. Por otra parte, 77 % de los menores de 7 años provienen de hogares en los que ambos progenitores (o el progenitor soltero) ejercen alguna profesión.

La salud de los discapacitados

La tasa de prevalencia de discapacidad en niños de 10 a 19 años es de 12,6 por 1.000. Las deficiencias más frecuentes son las intelectuales (36%) y otras alteraciones psicológicas (21%). Hay alrededor de 100 niños que están gravemente afectados y sufren varias minusvalías. Más de la mitad de estos niños han sido colocados en instituciones especializadas o son vigilados institucionalmente. El número de adultos (personas de más de 20 años) discapacitados se estima en 15.000. Más de 5.000 reciben un subsidio para adultos impedidos. Menos de 3% viven en instituciones especializadas.

Una encuesta realizada en 1994 reveló que los defectos de la vista afectaban a un porcentaje de la población discapacitada de 20 a 60 años de edad estimado en 5%.

Análisis por tipo de enfermedad o daño

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmitidas por vectores. En Martinica, la malaria es enteramente importada y su incidencia anual es baja. No se han registrado casos de fiebre amarilla. El Laboratorio de Higiene Departamental hizo posible que la vacuna contra la fiebre amarilla se aplicara a 3.164 personas en 1995 y a 3.951 en 1996.

Todos los años se producen epidemias de dengue. La incidencia anual del dengue-1 y del dengue-4, que había sido de aproximadamente dos casos por 10.000 habitantes en 1993, aumentó a 14 por 10.000 en 1995 como consecuencia de la intensa actividad de los huracanes. En 1996 hubo nueve casos por 10.000 habitantes. Todos ellos fueron confirmados por pruebas serológicas. El número de casos empezó a aumentar rápidamente entre agosto y septiembre, y alcanzó su valor máximo en diciembre y enero. En 1995 se registraron tres casos de dengue hemorrágico, uno de ellos mortal. En 1996 se notificaron 14 casos, ninguno mortal.

Enfermedades inmunoprevenibles. Durante más de 10 años no se han notificado casos de poliomielitis, difteria o tos ferina. En cuanto al sarampión, los casos notificados afectaron sobre todo a niños de una edad promedio de 9 años. Los casos confirmados por laboratorio fueron 8 en 1995 y 13 en 1996. Una encuesta sobre cobertura de inmunización que llevaron a cabo las autoridades departamentales en enero de 1997 demostró que esta era de 90% en todo el departamento. No ha habido casos de tétanos neonatal desde fines de los años setenta. Sin embargo, se presentan casos de tétanos entre las personas de edad avanzada (11 por año) como consecuencia de su pérdida de inmunidad vacunal. Desde 1990 se aplica la vacuna SPR (sarampión, parotiditis, rubéola) en campañas sistemáticas de inmunización. Desde 1995, la red de vigilancia médica ha notificado síndromes de influenza a la Oficina Departamental de Salud y Asuntos Sociales. En 1996 se notificaron 10.064 casos.

En febrero de 1992 se decretó la obligatoriedad de realizar la prueba del antígeno superficial del virus de la hepatitis B (HBsAg) durante el sexto mes del embarazo. Una encuesta sobre seroprevalencia que se llevó a cabo con una muestra de 492 mujeres que habían dado a luz en 1993 reveló que la prevalencia del HBsAg era de 0,6%. Una segunda encuesta realizada por Asistencia Maternoinfantil entre agosto de 1992 y junio de 1993 con 1.000 mujeres embarazadas mostró una prevalencia de 1,13%. En Martinica, la hepatitis C afecta a un número de personas estimado en 3.000. Hasta marzo de 1996 habían ingresado en el sector correspondiente 44 pacientes con hepatitis C crónica.

Cólera y otras enfermedades infecciosas intestinales. No se han notificado casos de cólera en Martinica.

Salmonella es el agente etiológico más común de las intoxicaciones por alimentos (abarca 68,1% de las fuentes cuando se ha identificado el agente causal). El número de casos de S. typhi se reduce en forma continua, lo que confirma la desaparición de las grandes epidemias de fiebre tifoidea y paratifoidea, considerada durante mucho tiempo la enfermedad transmisible más importante en Martinica. En promedio, se notifican 14 casos por mes; la cifra máxima (30 casos) se registra en el mes de agosto.

Entre agosto de 1995 y julio de 1996 fueron hospitalizadas 14 personas con ciguatera, y se notificaron, aunque no se admitió su hospitalización, otros 32 casos de esta enfermedad. La tasa de incidencia anual es de 1,2 casos por 10.000 habitantes. Con una alta incidencia a lo largo del año, las epidemias de gastroenteritis vírica son la causa principal de diarrea en Martinica. En los últimos seis años se ha registrado una reducción de los casos de anquilostomiasis y de oxiuriasis, de 90% y 80 % respectivamente, como consecuencia de una mejor higiene, de las actividades preventivas y de los exámenes sistemáticos practicados por la Oficina Departamental de Salud y Asuntos Sociales. Aunque los grupos de población más vulnerables (reclutas y trabajadores agrícolas) son examinados en forma sistemática, los resultados de estos exámenes no se pueden aplicar a la población en su conjunto precisamente porque se refieren a grupos de alto riesgo. Se detectó poliparasitismo (anquilostomiasis y oxiuriasis o Schistosoma mansoni) en 5% de los casos.

Tuberculosis y lepra. La incidencia de la tuberculosis bajó de 66 casos en 1982 a 33 en 1995. Un estudio retrospectivo de los 178 casos de tuberculosis registrados entre 1990 y 1995 demuestra que la edad media de los pacientes ha descendido de 57,5 años en 1991 a 48,4 años en 1995, probablemente como consecuencia de la coinfección por el VIH. La forma más frecuente de la enfermedad es la pulmonar (82%). De los 169 casos documentados, 6% han sufrido una recaída. La mayor parte (92%) de los casos se producen entre naturales de Martinica. Aunque el número de tuberculosos infectados por el VIH ha ido en descenso desde 1993, las personas VIH positivas corren 900 veces más riesgo de contraer tuberculosis que las VIH negativas. Las formas extrapulmonares de la enfermedad se encuentran particularmente entre los coinfectados por el VIH.

De los 195 casos de lepra tratados en las instituciones de salud, 92% fueron atendidos en el curso de 1996. De los 458 pacientes que están en observación pero no son tratados, 79,2 fueron examinados en 1996.

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. La epidemia de sida en Martinica plantea un problema prioritario de salud pública. Hasta el 1 de enero de 1997 se habían notificado 402 casos de sida: 26% en mujeres y 74% en hombres. Desde el comienzo de la epidemia han muerto 262 personas a causa del sida. La seropositividad por el VIH no se notifica; únicamente se comunicaron los casos de sida declarados.

Hubo 44 casos nuevos de sida en 1992, 43 en 1993, 49 en 1994, 38 en 1995 y 35 en 1996. La epidemia se ha estabilizado y probablemente esté en declinación. El porcentaje de infección heterosexual es de 82% en las mujeres y de 60% en los hombres (64% para ambos sexos en conjunto). El predominio de la transmisión heterosexual no se debe a la subrepresentación de otros grupos, sino al aumento de esta forma de transmisión. Una encuesta realizada en 1994 sobre el comportamiento sexual de la población de las Antillas y la Guayana Francesa puso de relieve la importancia de los constantes cambios de pareja sexual en los departamentos franceses. No ha habido en Martinica ninguna clase social o profesional ni ningún grupo de edad que haya escapado de la epidemia de sida.

Como consecuencia de la estricta reglamentación a que están sometidas las transfusiones de sangre, el virus ya no se transmite por esta vía. La mejor cobertura de las embarazadas seropositivas ha reducido la transmisión del virus de la madre al hijo en 10% aproximadamente; en la actualidad hay 14 niños infectados.

En Martinica hay un plan departamental de lucha contra el sida. Se destinan 6 millones de francos para la prevención y 20 millones de francos para el tratamiento. En Martinica se proporciona una terapéutica progresiva. El tratamiento triple comenzó a aplicarse en junio de 1996 y suman unos 250 los pacientes que reciben tratamiento doble o triple. Unas 400 personas están sometidas a controles de seropositividad en todas sus etapas y en la actualidad se mide de manera sistemática la carga vírica de los pacientes.

Enfermedades transmisibles y otros problemasrelacionados con la salud

Enfermedades y deficiencias de la nutrición y del metabolismo. Durante más de 10 años no se han notificado enfermedades relacionadas con deficiencias nutricionales. Sin embargo, un nivel socioeconómico más elevado ha traído aparejados cambios en los hábitos alimentarios que, a su vez, se vinculan con las enfermedades propias de comer en demasía (obesidad, diabetes y colesterol alto). Cada año se producen en promedio 85 muertes provocadas por la diabetes (4% del total de muertes). La diabetes representa 22% de las hospitalizaciones plenamente cubiertas por el sistema de seguridad social.

Enfermedades cardiovasculares. Las afecciones cardiovasculares son la principal causa de muerte en Martinica. En el período comprendido entre 1990 y 1992 provocaron, en promedio, 740 muertes anuales (30% del total de defunciones). La influencia de las afecciones cardiovasculares en las muertes prematuras (es decir, en las producidas entre 1 y 64 años de edad), es la misma para los hombres que para las mujeres: estas afecciones representan 21% de las muertes prematuras.

Con arreglo al Código de Seguridad Social se proporciona cobertura a 30 enfermedades "largas", es decir, que requieren un tratamiento prolongado y caro. Las afecciones cardiovasculares, principalmente la hipertensión aguda y los accidentes cerebrovasculares, representan 40 % de los ingresos por largo plazo que se registran todos los años. Las afecciones cardiovasculares también representan 8% de los ingresos por corto plazo, por lo que ocupan el cuarto lugar entre los motivos de hospitalización. Se estima que 20% del conjunto de la población padece hipertensión.

Tumores malignos. Cada año se registran unas 500 defunciones provocadas por tumores malignos; los tumores son la causa de una cuarta parte de las defunciones de hombres
y de una quinta parte de las de mujeres. Las tasas normalizadas de mortalidad por cáncer se redujeron 10% en los años ochenta. Desde 1981 se consignan todos los casos de cáncer en el departamento. La incidencia del cáncer en Martinica es menor que la que se encuentra en otras regiones y países del mundo.

Entre los hombres, la tasa de cáncer de próstata es alta y va en aumento. Si bien los cánceres de oído, nariz y garganta están especialmente extendidos, la incidencia de los cánceres broncopulmonares es baja. Entre las mujeres, la incidencia del cáncer del cuello del útero es muy alta y la del cáncer de la mama algo más baja. Aunque para ambos sexos la incidencia del cáncer de esófago y estómago es alta, se presentan pocos casos de cáncer de colon y recto. El registro de cánceres indica que entre 1981 y 1990 se produjeron 151 casos de tumor de la cavidad bucal en los hombres y 30 en las mujeres.

Accidentes y violencia. Hubo un promedio anual de 51 muertes por accidentes de tránsito entre 1991 y 1994. Aunque las tasas de mortalidad se han estabilizado desde 1992, la cantidad de lesiones graves va en aumento. De todas las muertes por accidentes de tránsito producidas en 1994, 34% fueron de conductores de vehículos de dos ruedas, 48% de conductores de automóviles y 19% de peatones. Los accidentes de tránsito graves en los que intervienen vehículos de dos ruedas son más frecuentes entre adolescentes y adultos jóvenes. La mayor parte de los peatones víctimas de accidentes tienen menos de 15 años.

En 1993 hubo 2.722 accidentes de trabajo. Se registraron ocho muertes (seis en viajes) y 112 accidentes produjeron efectos tardíos.

Durante el período 1987–1990 se registró un promedio de 40 suicidios (1,9% de las defunciones) por año. La tasa de suicidio es más alta entre los hombres mayores de 65 años. La tasa de mortalidad por suicidio aumentó entre los hombres, pero bajó levemente entre las mujeres a partir del período 1987–1990. Se notificó un promedio anual de siete homicidios en el período 1987–1990.

Abuso de sustancias tóxicas. Entre 1990 y 1992 se registró un promedio de 131 defunciones relacionadas con el consumo de alcohol, que representaron 6% de todas las muertes. Las defunciones relacionadas con el consumo de alcohol representan 9,2% de las muertes de hombres y 2,2% de las de mujeres. El más afectado es el grupo de 45 a 64 años de edad.

En el período comprendido entre 1990 y 1993 se registró un promedio anual de 147 defunciones atribuibles al consumo de tabaco (7% de todas las muertes).

La marihuana ha sido durante mucho tiempo la droga ilícita de consumo más común en Martinica. El crack entró en escena a principios del decenio de 1980 y ahora se consume en forma generalizada, solo o junto con la marihuana. En noviembre de 1995, fueron tratados en los servicios médicos y sociales 198 toxicómanos. Las actividades ilegales relacionadas con la droga se duplicaron entre 1992 y 1995.

Trastornos del comportamiento. Los trastornos mentales son un importante problema de salud pública. En Martinica, el tratamiento psiquiátrico de los adultos se concentra en un solo hospital. Un estudio de los diagnósticos de los pacientes hospitalizados pone de relieve una considerable proporción de esquizofrenias y otras psicosis. Hay 470 camas para hospitalización psiquiátrica.

Las unidades de psiquiatría infantil y juvenil proporcionan una red de servicios comunitarios en Martinica. Desde 1993 funciona un centro de atención diurna con 15 plazas para niños autistas o con problemas similares menores de 11 años.

Salud oral. Una encuesta realizada a niños de 6 a 10 años de edad demuestra que 30% tiene caries dentales. Estas se encuentran más a menudo en las familias que viven en una situación social vulnerable. El agua de Martinica no tiene flúor, de manera que es necesario añadirle un suplemento de sal fluorurada o de píldoras de flúor.

Drepanocitosis. La drepanocitosis es la enfermedad genética más común en las Antillas. En Martinica se detecta en 99% de los casos. Dos estudios han demostrado que 10% de la población presenta características indicativas de células falciformes: 0,17% de los casos con SS y 0,24% con SC. Una de cada 65 uniones sexuales trae aparejada un riesgo y cada año nacerán entre 15 y 20 niños con un fenotipo que ha de desencadenar un importante síndrome drepanocítico. Además, 600 niños, es decir, casi 10%, nacerán con características indicativas de células falciformes.

 

LA RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD

Políticas y planes nacionales de salud

La Secretaría de Estado de Salud forma parte del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de Francia. También participan en las actividades de salud los Ministerios de Interior (programas sobre el abuso de drogas), del Medio Ambiente, de Agricultura (inocuidad de los alimentos) y de Educación Nacional (salud escolar).

Una ley promulgada en 1992 estipula que todas las personas que residen en Francia y en los departamentos franceses tienen derecho a recibir asistencia financiera para cubrir los costos de su atención médica en caso de necesidad. Cada departamento organiza el acceso de la población pobre a la asistencia médica. El departamento paga su costo integral o el boleto moderador ("ticket moderáteur"), que es un porcentaje que oscila entre 0% y 65%, según la índole de la enfermedad, la atención brindada y el tipo de medicación prescrita. El Estado cubre los costos de la asistencia que se brinda a las personas sin hogar.

El sistema de seguridad social, un mecanismo patrocinado por el Estado que se financia mediante contribuciones obligatorias deducidas de los salarios, proporciona el seguro de salud. El paciente paga la totalidad del costo del tratamiento directamente al prestador del servicio y el seguro de salud se lo reintegra. La suma reembolsada se calcula sobre la base de porcentajes negociados entre los prestadores de servicios y la seguridad social. Un porcentaje cada vez mayor de la población contrata voluntariamente un seguro adicional para financiar los gastos no reembolsables. Para que los pacientes no tengan que pagar por adelantado, es muy común que los aseguradores efectúen los pagos en forma directa, en especial a los hospitales y las farmacias. En estos casos, el seguro de salud paga directamente al prestador de la asistencia y el paciente sólo abona el boleto moderador.

Organización del sector salud

Organización institucional del sistema de salud

El Estado tiene a su cargo la salud pública en general, que comprende la prevención de las enfermedades en la comunidad, la vigilancia ambiental, el control sanitario de las fronteras, y la lucha contra las principales enfermedades y la adicción a las drogas y el alcohol. El Estado supervisa la capacitación del personal de salud, ayuda a establecer sus condiciones de trabajo, fiscaliza el cumplimiento de las reglamentaciones sobre control de la calidad y seguridad sanitaria en los dispensarios, y controla los productos farmacéuticos. Además, garantiza que las medidas terapéuticas y preventivas sean las adecuadas y reglamenta la extensión del tratamiento que se proporciona. El Gobierno central vigila el funcionamiento de los hospitales públicos, designa a sus directores, determina sus presupuestos y organiza la contratación de su personal. Por último, el Estado supervisa la asistencia social, su financiación y las normas que rigen la cobertura de la población, y asume la responsabilidad financiera del tratamiento.

Un prefecto conduce los servicios descentralizados del Estado correspondientes a la órbita de cada uno de los Ministerios interesados, en particular los que se relacionan con cuestiones de salud. En el plano local, son competencia de otros prefectos una Oficina Departamental de Salud y Asuntos Sociales en cada departamento y la Oficina Interregional de la Seguridad Social, común a los tres departamentos y con sede central en Martinica.

Con arreglo a la ley de descentralización de 1983, ciertas funciones médicas y sociales del Estado fueron transferidas a los presidentes de los Concejos Generales de cada departamento, entre ellas la protección maternoinfantil, la inmunización, el control de la tuberculosis, las enfermedades de transmisión sexual (excluido el sida), el cáncer, la lepra, la protección social a la niñez y una parte de la asistencia a las personas de edad avanzada y a los adultos discapacitados. Los alcaldes pueden asumir ciertas funciones relacionadas con el saneamiento y la inmunización y presiden las juntas de directores de los establecimientos de salud pública.

La población fija de los departamentos franceses goza de acceso irrestricto a una amplia gama de servicios de atención médica primaria y secundaria. En 1991, los Hospitales Universitarios y los Centros Regionales de Lucha contra el Cáncer de Francia proporcionaron 61.000 días de hospital a 4.500 pacientes de los tres departamentos franceses, que según estimaciones representaron 3% de la actividad hospitalaria de Martinica. Aunque más de 25% de esos días se dedicaron al tratamiento de enfermos de cáncer, también recibieron atención pacientes con enfermedades cardiovasculares y afecciones genitourinarias. Si bien el sistema de seguridad social reembolsa los gastos de hospital, sólo paga los pasajes aéreos de un pequeño porcentaje de pacientes que necesitan un tratamiento médico que no se brinda en los departamentos.

Los hospitales públicos y privados ofrecen hospitalización completa, tratamiento ambulatorio y consultas externas. Los servicios de hospitalización se dividen en tratamiento de corto plazo (afecciones agudas), seguimiento (convalecencia, readaptación y rehabilitación funcional) y atención de larga estancia (diseñada esencialmente para las personas de edad avanzada). Si bien los médicos generales privados proporcionan la mayor parte de la asistencia ambulatoria y domiciliaria, los pacientes también pueden utilizar los servicios externos de los hospitales o centros de tratamiento.

Los sectores público y privado difieren en algunos aspectos. La docencia y la investigación son parte de las misiones específicas de los hospitales públicos. Estos tienen la obligación de aceptar a cualquier paciente y de emplear únicamente a personal asalariado. Los médicos de los hospitales privados cobran honorarios.

Desde 1985, los establecimientos públicos se han financiado primordialmente con una subvención estatal que todos los años paga el sistema de seguro de salud. Los establecimientos privados se financian mediante el cobro de una suma global fija y de tarifas diarias que determinan las oficinas regionales del seguro médico. Por consiguiente, su financiación es proporcional a la actividad que desarrollan, cosa que no ocurre con los hospitales públicos.

Organización de las actividades de regulación sanitaria

Protección del medio ambiente. El control del medio ambiente es función de los servicios del Estado a nivel departamental. Tanto la calidad del agua para beber y bañarse (agua de mar y de las piscinas) como el tratamiento de las aguas servidas están sometidos a inspecciones periódicas.

Inocuidad de los alimentos. La Oficina Departamental de Salud y Asuntos Sociales y el Departamento de Veterinaria (Ministerio de Agricultura) realizan conjuntamente encuestas sobre intoxicaciones por ingestión de alimentos. La Oficina Departamental de Competencia, Consumo y Eliminación del Fraude (Ministerio de Hacienda) efectúa el control de la calidad de los productos comestibles y de la conservación de los alimentos.

Tecnología de salud. Los equipos son supervisados a escala nacional. Únicamente se pueden instalar en los establecimientos de salud equipos autorizados por las autoridades nacionales sobre la base de un mapa sanitario que determina la relación de la capacidad de camas y de los principales equipos con el número de habitantes.

Servicios de salud y recursos

Organización de los servicios de atención a la población

Promoción de la salud. El Centro de Educación para la Salud de Francia diseña campañas sobre una serie de temas relacionados con la salud y la higiene que luego adoptan los departamentos. Además, el Sistema Nacional de Seguro Médico instituye campañas de prevención y reconocimiento sistemático (por ejemplo, del cáncer del cuello del útero y de la mama). La Oficina Departamental de Salud y Asuntos Sociales está en condiciones de impulsar campañas que utilicen los materiales de producción local más apropiados para los habitantes de los departamentos.

Salud y medio ambiente. En Martinica, el agua para consumo público se somete a controles intensivos y es de alta calidad. Sistemáticamente se controlan unos 23 parámetros y se emplean procedimientos que alertan de la presencia de contaminantes que sobrepasan determinados niveles. Los plaguicidas utilizados en agricultura deben ajustarse a normas nacionales. Hasta ahora no se han encontrado plaguicidas en el agua potable suministrada. La medicina industrial cubre la prevención de intoxicaciones; en los últimos 10 años los casos de intoxicación han disminuido 90% y en la actualidad se presentan unos cinco casos por año.

La organización de los servicios públicos que se relacionan con la salud y las cuestiones ambientales comprende seis dependencias estatales y las comunidades locales. Se alienta a grupos especiales a estudiar problemas concretos del ambiente.

En Martinica la contaminación atmosférica se limita a la que producen las emanaciones de los automóviles en los centros urbanos y a lo largo de las carreteras principales. La quema de plantaciones de caña de azúcar y la producción de ron generan niveles de contaminación muy bajos y virtualmente no existe contaminación atmosférica industrial. Se exige que los automóviles nuevos estén equipados con sistemas de escape catalíticos. Un número creciente de automóviles (aproximadamente 30%) utiliza gasolina sin plomo.

Programas de prevención y control de enfermedades. Los residentes de los departamentos franceses tienen acceso a reconocimientos médicos periódicos durante los años escolares y en sus lugares de trabajo. Se ofrecen servicios de protección maternoinfantil a mujeres embarazadas y a niños pequeños. La Oficina Departamental de Salud y Asuntos Sociales tiene la obligación de notificar ciertas enfermedades infecciosas o transmisibles.

Organización y funcionamiento de los servicios de atención a las personas

En Martinica, el plan regional de organización de la salud comprende servicios de "urgencias" y de "reanimación". Abarca tres hospitales públicos (incluido un hospital docente) y tres clínicas privadas. El sector público cuenta con 1.831 camas para hospitalizaciones cortas, 114 camas para control ulterior y rehabilitación funcional y 101 para atención por un plazo medio. El sector privado tiene 100 camas para asistencia por un plazo corto, 39 para control ulterior y rehabilitación funcional y 61 para atención por un plazo medio. Los especialistas brindan sus servicios en todas las categorías y ofrecen la más completa variedad de tratamientos.

La asistencia ambulatoria proporcionada comprende diálisis domiciliaria, centros de lucha contra el alcohol y el cáncer y un centro de tratamiento de varias adicciones.

En el plan regional de organización de la salud se presta especial atención a la asistencia médica de urgencia. En la organización actual se prevé que un centro de atención (el "centro 15") reciba llamadas telefónicas gratuitas. Este centro proporciona en cada caso la respuesta más apropiada, tanto ante consultas médicas como ante la necesidad de transportar conjuntamente por helicóptero a un paciente y un equipo médico especializado. Hay un servicio médico de urgencia que se hace cargo de las llamadas del "centro 15", en el hospital docente de Fort-de-France; otros tres servicios hospitalarios de urgencia funcionan en hospitales públicos.

Redes de servicios. Se han establecido redes de hospitales municipales para tratar las intoxicaciones y la hepatitis C, y esto permite una mejor coordinación entre los médicos de hospitales y los privados. Además de estas redes, se han creado también centros de información sobre el VIH y de atención a personas con esta infección.

Servicios auxiliares de diagnóstico y bancos de sangre. Las salas nacionales de transfusión de sangre funcionan bajo la dirección del Organismo Francés de la Sangre. En el plano regional, un médico fiscaliza la corrección de las prácticas de transfusión sanguínea.

Hay 25 laboratorios privados y 8 públicos en Martinica. El prefecto puede autorizar el funcionamiento de laboratorios privados teniendo en cuenta las condiciones locales, la idoneidad del personal y los equipos disponibles. Los laboratorios públicos pertenecen a los hospitales.

Servicios especializados. Los servicios psiquiátricos en Francia están organizados por sectores geográficamente definidos. Cada servicio de psiquiatría para adultos da cobertura a un sector con una población de 70.000 personas aproximadamente; por cada tres de estos servicios hay uno de psiquiatría infantil.

Hay dos dependencias administrativas que se ocupan de las personas con discapacidad: la Comisión Departamental de Educación Especial examina todas las solicitudes de empleo de los discapacitados menores de 20 años de edad, así como las peticiones de ayuda financiera de sus familiares. En cuanto a los discapacitados mayores de 20 años, le corresponde a la Comisión de Orientación Técnica y Reclasificación Profesional de cada departamento francés la tarea de clasificar a los trabajadores discapacitados y brindarles orientación profesional, así como la de evaluar la asignación de asistencia financiera y remitirlos a una institución especializada.

Desde 1984, la población carcelaria francesa ha recibido cobertura médica equivalente a la de la población general.

Insumos para la salud

Medicamentos y productos inmunobiológicos. Hay 139 farmacias en Martinica y 2 distribuidores. Todos los productos farmacéuticos, incluidas las vacunas, se importan de Francia. Por lo común los pacientes obtienen sus medicamentos por prescripción médica y un organismo de seguro social les reembolsa su costo. Un sistema de pagos directos a cargo de las aseguradoras libera a los pacientes de la necesidad de efectuar pagos por adelantado. Las autoridades establecen el monto del reembolso por los medicamentos. Sin embargo, los medicamentos genéricos todavía tienen que encontrar un nicho importante en el mercado francés. El precio de los fármacos en los departamentos se ajusta para compensar los costos del transporte. En los últimos 20 años los gastos en medicamentos de las familias que viven en los departamentos franceses aumentaron mucho (se multiplicaron aproximadamente por ocho).

El control de calidad de los productos farmacéuticos se basa en actividades de vigilancia de la salud, sistemas de alerta, aplicación de manuales de buena práctica, educación permanente de los farmacéuticos (que pronto será obligatoria) e inspecciones a las farmacias en cada región. Los avisos de medicamentos dirigidos al público y a los médicos están sujetos a control. Las autoridades organizan con periodicidad campañas de información sobre los fármacos y su empleo correcto.

Equipo médico. La incorporación de un equipo médico importante requiere la autorización del ministro o del prefecto de la región. Los tres departamentos comparten ciertos equipos. Por ejemplo, hay un equipo de resonancia magnética en Martinica y un litotritor en Guadalupe.

Recursos humanos

Capacitación. Los médicos se forman en las facultades de medicina anexas a los hospitales universitarios. En los departamentos se dicta un ciclo de estudios terciarios de medicina con capacidad para formar cinco especialistas y aproximadamente 100 internistas por año. Esta capacitación se brinda en virtud de un acuerdo concertado entre la Universidad de Bordeaux II y el Centro de Capacitación e Investigación de las Antillas y la Guayana Francesa, que forma parte de la Universidad de las Antillas y la Guayana Francesa.

Los hospitales docentes de Fort-de-France y Pointe-à-Pitre funcionan como centros de capacitación práctica y supervisada para estudiantes de medicina. Una escuela que forma parte del hospital universitario de Fort-de-France, en Martinica, ofrece capacitación a 14 parteras por año; otra escuela para enfermeras de salas de operaciones que funciona en el Hospital Lamentin, también en Martinica, prepara a 10 enfermeras por año; hay, además, dos escuelas para personal de ambulancias, una en Martinica y otra en Guadalupe. En los tres departamentos hay también sendas escuelas de enfermería donde se forman 61 enfermeras por año. Otros profesionales de la salud se capacitan en Francia.

Los facultativos asalariados reciben enseñanza médica permanente en los establecimientos de salud donde están empleados; la educación permanente es obligatoria para los médicos privados desde 1996. Los Consejos Regionales de Educación Permanente y el Consejo Nacional de Educación Permanente supervisan esta capacitación.

Personal de salud. En enero de 1997, la proporción de médicos particulares que trabajaban en los departamentos era de 66 internistas y 40 especialistas por 100.000 habitantes. Los médicos del sector privado reciben un pago por cada consulta; otros profesionales de la salud son asalariados o ejercen como particulares y cobran por consulta.

Cooperación técnica y financiera externa

Para que los indigentes tengan acceso a la atención de salud, Médicos del Mundo, una organización no gubernamental, ofrece consultas médicas gratuitas. Asimismo, la Asociación AIDES participa, junto con las autoridades del Estado, en la lucha contra el sida.

El Fondo Interministerial para el Caribe brinda asistencia a proyectos concretos. Este Fondo, que recibe aproximadamente 10 millones de francos (US$ 1.800.000) por año, es administrado por una delegación interministerial que rinde cuentas al prefecto de Guadalupe y se ha establecido para brindar apoyo a proyectos de cooperación bilateral entre por lo menos un departamento y un país vecino. Una sexta parte del Fondo se consagra a la salud. Las instituciones de salud, particularmente los hospitales docentes de Fort-de-France y Pointe-à-Pitre, gestionan la realización de actividades de cooperación con los países vecinos en las esferas de la capacitación, la telemedicina y las visitas in situ de profesionales de la salud para administrar tratamiento.