PERÚ

SITUACIÓN GENERAL Y TENDENCIAS

Contexto socioeconómico, político y demográfico

El Perú se ubica en la parte central y occidental de América del Sur y tiene una extensión territorial de 1.285.216 km² divididos en tres grandes regiones naturales: la costa, la sierra y la selva. La Constitución de 1993 determinó la división de tipo departamental (24 departamentos subdivididos en 192 provincias y estas en 1.812 distritos, más una provincia constitucional).

La política del Estado está influenciada por dos elementos: la liberalización de la economía y la presencia de demandas sociales básicas, muchas de ellas insatisfechas. El Gobierno ha decidido reformar las funciones del Estado y reorientar el gasto público para lograr una mayor eficiencia. Esto implica centrar las funciones públicas en aquellas que no pueden ser asumidas por entidades privadas por razones de seguridad, equidad social y regulación del mercado. Los objetivos de la reforma del Estado son dos: liberar recursos financieros desregulando el mercado, privatizando empresas estatales y generando un marco institucional favorable a la libre empresa, y reestructurar las funciones del Estado. El contexto de la reforma es la plena austeridad fiscal y monetaria, y el cumplimiento de las obligaciones financieras externas. El alivio a la pobreza extrema es una meta de mediano plazo, base de la política social y dentro de la cual el sector salud define su población objetivo mediante estrategias descentralizadas.

A mediados de la década del setenta se inició una prolongada crisis económica que tuvo su pico en los años 1983 y 1989, con disminuciones del producto interno bruto (PIB) del orden de 12,6% y 11,7%, respectivamente. A partir de 1988 se generó un severo proceso recesivo acompañado de hiperinflación, desorden social y violencia. La hiperinflación solo pudo ser controlada a partir de agosto de 1990, en que el nuevo gobierno tomó medidas estabilizadoras. A partir del cuarto trimestre de dicho año la inflación ha mantenido una tendencia decreciente, hasta 12,5% en 1994 y 10,4% en 1996.

Desde 1987 hasta 1992 la producción nacional disminuyó 23,5% y la producción per cápita, 28,9%, agudizando los niveles de pobreza. Desde 1993 hasta 1995, el producto nacional bruto (PNB) mostró una tendencia creciente que en 1995 permitió recuperar los niveles reales de producción con que contaba el país en 1987. Esto se enmarcó en la estabilización y reestructuración de la economía, y acciones de pacificación y de reinserción en la comunidad económica internacional.

De acuerdo con dos métodos de medición de la pobreza —línea de pobreza y necesidades básicas insatisfechas— alrededor de la mitad de las familias del Perú se encontraban en situación de pobreza. Según las Encuestas Nacionales de Niveles de Vida (ENNIV) de 1985, 1991, 1994 y 1996, la condición de pobreza disminuyó entre los años 1991 y 1994 de 53,6% a 49,6%, y este último valor (49%) se mantuvo en 1996. Se define como pobres a aquellos hogares cuyo gasto total no alcanza a cubrir el costo de una canasta mínima de consumo conformada por alimentos y otros bienes y servicios, definición que ha sido aplicada de manera consistente por las encuestas ENNIV desde 1985. En 1994, 20% de la población nacional se encontraba en pobreza extrema, y esta proporción era mayor en las zonas rurales de la costa, la sierra o la selva (66%, 68% y 70%, respectivamente). Son pobres extremos aquellas personas cuyo gasto total no alcanza a cubrir el costo de una canasta básica conformada solo por alimentos, la cual satisface los requerimientos nutricionales mínimos. El área metropolitana de Lima tiene los menores porcentajes de población pobre y en pobreza extrema: 38% y 5%, respectivamente. Según el censo de 1993, 53,9% de los hogares peruanos tenían al menos una necesidad básica insatisfecha. En las zonas rurales ello ocurría en 88,2% de los hogares y en las zonas urbanas, en 39,2%. En 16 de los 25 departamentos, más de 60% de los hogares tenían al menos una necesidad básica insatisfecha.

En 1995 el Ministerio de Trabajo y Promoción Social redefinió la noción de subempleo, lo cual ha modificado su serie histórica. Son subempleados visibles aquellos cuya jornada semanal es inferior a 35 horas, desean trabajar más y están en disposición de hacerlo. Son subempleados invisibles aquellos cuya jornada es superior a las 35 horas semanales pero sus ingresos son inferiores al ingreso mínimo. Este ingreso se basa en una canasta mínima de consumo de una familia de cinco miembros, donde dos son perceptores de ingreso. Con datos referidos a fines de 1996, 7,1% de la población económicamente activa (personas mayores de 15 años que están trabajando o buscan activamente empleo) se encontraba desempleada, 42,4 % subempleada y solo 49,0% con empleo adecuado. El subempleo por ingreso (subempleo invisible, 27%) era mayor que el subempleo por horas (subempleo visible, 16%), debido a una menor jornada laboral. El subempleo era más alto en el sexo femenino (51%) que en el masculino (37%), y predominaba entre quienes tenían solo educación primaria (50%), en relación con la superior universitaria (29%).

Las tasas de analfabetismo disminuyeron de 18,1% a 12,8% en el período intercensal 1981–1993, aunque subsisten amplias diferencias entre hombres y mujeres. En 1993, el analfabetismo fue de 7,1% entre los hombres y 18,3% entre las mujeres; y en las zonas rurales fue 17,0% y 42,9%, respectivamente.

Según el IX Censo de Población y IV de Vivienda de 1993, la población total del Perú ascendía a 22.639.443 habitantes. La tasa de crecimiento anual promedio de la población entre 1981 y 1993 fue de 2,0%, manteniéndose la tendencia decreciente observada en los últimos 30 años. Con base en esta tasa intercensal, se estima que la población total del Perú al 30 de junio de 1996 era de 23.946.800 habitantes. La población urbana en 1993 representó 70,1% de la población nacional (15.870.250 habitantes). En ese mismo año, la población femenina ascendió a 50,3% de la población total; 37,0% de la población era menor de 15 años y 4,6% era de 65 años y más.

La tasa bruta de natalidad descendió de 35 nacimientos por 1.000 habitantes en 1980 a 26 en 1996. La tasa global de fecundidad (TGF), que hasta la década de los sesenta fue superior a 6,5 hijos por mujer, disminuyó a 4,0 en 1991. Según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) de 1996 la TGF era de 3,5 hijos por mujer (2,8 en el área urbana, 5,6 en la rural y 2,5 en el área metropolitana de Lima).

La esperanza de vida aumentó de 53,6 a 66,3 años entre 1970 y 1993. En el censo de 1993, 22,3% de la población (4.921.020 habitantes) declaró haber nacido en un lugar diferente del de empadronamiento. Esta migración interna fue captada principalmente por Lima (48,1%) y Callao (7,8%). Los principales departamentos expulsores fueron Cajamarca (9,9%) y Ancash (7,5%). Aunque no ha sido evaluado cuantitativamente, una parte importante de la migración interna se debió a los problemas derivados de la violencia. En los últimos tres años se han intensificado los movimientos migratorios internos por el retorno de las poblaciones anteriormente desplazadas a sus lugares de origen, como producto de la pacificación y la apertura de nuevas áreas agrícolas y mineras. La emigración internacional ha aumentado en las últimas décadas, registrándose una pérdida de población de 36.000 personas en el período 1975–1980 y de 370.000 en el período 1990–1995.

Mortalidad

En 1992 el subregistro a nivel nacional fue de 50,8%. Los departamentos con niveles más altos de subregistro fueron Ayacucho (99,4%), Amazonas (80,5%) y Loreto (79,7%); los departamentos con menor subregistro fueron Ica (14,3%), Tacna (19,6%) y Lima (22,6%). Asimismo, el subregistro es de 27,1%, 36,0%, 53,0%, 74,9% y 75,1% para los estratos de pobreza I al V, respectivamente. Del total de muertes registradas, la proporción con certificación médica fue de 70,6%, con un rango según departamento desde 97,9% en el Callao a 24,4% en Apurímac, y según estrato de pobreza desde 90,6% en el estrato I a 33,0% en el V. La proporción de muertes por causas mal definidas fue de 30,6%; en el estrato I esta proporción fue de 9,9% y en el V alcanzó 69,8%.

El análisis de la mortalidad proporcional por los seis grandes grupos de causas mostró que a nivel nacional las enfermedades transmisibles fueron la primera causa de muerte, seguidas por las enfermedades del aparato circulatorio y los tumores, correspondiéndoles 27,5%, 19,4 % y 15,2% de todas las muertes, respectivamente.

En relación con la estructura de la mortalidad según grupos de edad, del total de muertes del estrato I, 13,1% y 2,9 % correspondieron a niños menores de 1 año y de 1 a 4 años, mientras que en el estrato V estos porcentajes fueron de 29,3% y 11,1%, respectivamente. El riesgo de morir fue cinco veces más alto para los niños menores de 1 año en el estrato V que en el estrato I (151,1 y 31,0 por 1.000 niños menores de 1 año) y siete veces más alto para los niños de 1 a 4 años (13,9 en el estrato V y 1,8 en el I, por 1.000 niños de 1 a 4 años).

Las 10 principales causas de muerte fueron las infecciones respiratorias agudas (16,3%), las enfermedades infecciosas intestinales (7,7%), las enfermedades de la circulación pulmonar y otras formas de enfermedades del corazón (5,4%), la tuberculosis (5,0%), las enfermedades cerebrovasculares (4,0%), las enfermedades del aparato urinario (3,5%), otras enfermedades del aparato digestivo (3,2%), las deficiencias de la nutrición y anemias (3,2%), la enfermedad isquémica del corazón (3,2%) y la hipoxia, asfixia y otras afecciones respiratorias del feto o el recién nacido (3,1%).

 

PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD

Análisis por grupos de población

Según el censo de 1993, la mortalidad infantil fue de 59,0 por 1.000 nacidos vivos, y varió desde 22,9 por 1.000 en el Callao hasta 113,9 por 1.000 en Huancavelica. Para el período 1995–2000, este indicador se estimó en 45,0 y la ENDES 1996 reveló una tasa de 42,8. En 1992 la principal causa de mortalidad en los menores de 1 año fueron las enfermedades transmisibles (39,8%), seguidas por las afecciones originadas en el período perinatal (33,9%). Dentro de las enfermedades transmisibles, las infecciones respiratorias agudas (26,6%) y las enfermedades infecciosas intestinales (11,1%) ocuparon los primeros lugares. En niños de 1 a 4 años, las enfermedades transmisibles fueron las principales causas de muerte (66,7%), seguidas de las causas externas (7,3%). Entre las enfermedades transmisibles, las infecciones respiratorias causaron 28,5 % del total de muertes y las infecciosas intestinales, 25,1%.

Según el primer censo nacional de talla en escolares del primer grado de primaria (1993) 48,0% de los niños de 6 a 9 años sufría de desnutrición crónica, y esta situación era más crítica en los varones (54%) y en el área rural (67%). Según los datos de mortalidad de 1992, las principales causas de muerte en este grupo de edad fueron las enfermedades transmisibles (46,8%) y las causas externas (20,2%).

Según el censo de 1993, los adolescentes representaban 23,0% de la población total. Las principales causas de muerte en el grupo de 10 a 14 años fueron las enfermedades transmisibles (40,2%) y las causas externas (21,7%); estas proporciones se invierten en el grupo de 15 a 19 años, donde fueron 25% y 39,0%, respectivamente. El 13,6% de los niños de 10 a 14 años de edad y 26,7% del grupo de 15 a 17 años no asistían a la escuela. En el grupo de 10 a 14 años de edad, 5,1% trabajaba, así como 17,9% en el grupo de 15 a 17 años. En las zonas urbanas, 69,0% de los adolescentes de 12 a 14 años ya había probado en alguna ocasión alcohol y 17,0% tabaco.

En 1993, 1,2% de las mujeres de 12 a 14 años y 6,0% de las de 15 a 17 años ya eran madres o estaban embarazadas por primera vez. Aunque 29,0% de las adolescentes con pareja entre 15 y 19 años declaraban emplear algún método anticonceptivo, solo 11,0% usaban métodos modernos. En 1993, el 15,0% de las muertes maternas corresponden a adolescentes, y se estima que 20,0% de las muertes maternas por aborto ocurrían en este grupo.

En 1996 usaron algún método anticonceptivo 64,0% de las mujeres en unión. Los métodos más usados son el del ritmo (18%), el dispositivo intrauterino (12,0%) y la esterilización femenina (10,0%). El 66,2% de las embarazadas recibieron atención prenatal por un profesional en 1996 (44,5% de las del área rural y 87,4% en el área metropolitana de Lima). Ese año, 55,1% de las embarazadas recibieron atención profesional del parto. En áreas rurales este porcentaje fue de 19,0%.

La tasa de mortalidad materna es de 265,0 por 100.000 nacidos vivos. Se estima que anualmente mueren alrededor de 1.670 mujeres como consecuencia de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio. En el área urbana la tasa es de 200,0 por 100.000 nacidos vivos, y en el área rural de 448,0. Las principales causas obstétricas directas de mortalidad materna son hemorragia (23,0%), aborto (22,0%), infección (18,0%) y toxemia (17,0%); la principal causa indirecta es la tuberculosis pulmonar.

En 1992 las principales causas de muerte en la población de 15 a 59 años de edad fueron las enfermedades infecciosas (21,9%), las causas externas (20,8%) y los tumores (17,6%). Entre los hombres las causas de muerte fueron tuberculosis (10,0%), homicidios, lesiones por intervención legal y resultantes de operaciones de guerra (8,4%), otros accidentes, incluso los efectos tardíos (6,6%), infecciones respiratorias agudas (6,4%) y accidentes de tráfico de vehículos de motor (5,4%); entre las mujeres, tuberculosis (9,6%), tumor maligno del cuello del útero (7,0%), infecciones respiratorias agudas (6,1%), enfermedad cerebrovascular (4,5%) y tumor maligno de mama (4,0%).

En la población de 60 años y más, las enfermedades del aparato circulatorio ocuparon el primer lugar como causa de muerte (30,2%), seguidas por las enfermedades infecciosas (20,9%) y los tumores (19,1%).

El Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS) cuenta con un Programa de Salud Ocupacional que cubre solo a 28,0% de la población económicamente activa del país (7.814.809 personas). Desde 1997 el Ministerio de Salud cuenta también con un Programa de Salud Ocupacional. Según el IPSS, de 1995 a 1996 la tasa de accidentes de trabajo aumentó de 12,0 a 20,0 por 1.000 trabajadores y la tasa de accidentes mortales, de 0,7 a 1,9 por 10.000 trabajadores. El incremento en los accidentes mortales se ha comprobado a partir de información proporcionada por sindicatos y otros ministerios. En el sector minero, en 1995 se registraron 102 accidentes mortales (68 en 1992). Los datos sobre enfermedades ocupacionales son escasos. Existe falta de acceso del sector informal (53,9%) a los servicios de salud ocupacional. Con base en el censo nacional de 1991, el INEI estimó en 175.022 el total de niños trabajadores de 6 a 14 años en 1993; la estimación del Ministerio de la Presidencia para 1995 fue de 1.100.000 niños trabajadores menores de 18 años. Trabajan principalmente en la minería, la agricultura y los lavaderos de oro.

La población indígena del Perú puede considerarse según el criterio lingüístico o el criterio de comunidades indígenas nativas de la selva y ceja de selva. Según la lengua materna (quechua, aymará u otro idioma nativo), en 1993 fueron censadas 4.035.300 personas, 52% mujeres y 48 % hombres, de las cuales 75,0% residía en la sierra, 9,0% en la selva y 17% en la costa, incluida el área metropolitana de Lima. De la población mayor de 6 años, 22,0% no tenía ningún nivel de instrucción. De este grupo poblacional, 42,0% vivía en condiciones de pobreza extrema, cifra que duplica el valor nacional. En una gran proporción eran campesinos o trabajadores no calificados. Los residentes en la sierra rural y en la selva tenían acceso limitado a los servicios de educación y de salud, situación atribuible en parte a las características del área geográfica donde viven y a las barreras que les imponen los aspectos lingüístico y cultural. El 54% de los quechuahablantes y 70% de los hispanohablantes disponían de servicios de agua dentro de los hogares; la cobertura de desagüe fue de 15% y 40%, respectivamente. Entre los quechuahablantes, solo 32% de los que informaron haber estado enfermos o accidentados en las cuatro semanas previas a la entrevista realizaron consulta médica, contra 46% de los hispanohablantes.

Según el criterio de comunidades indígenas nativas de la selva, en 1993 existían en el Perú 13 familias lingüísticas con 65 grupos étnicos. La población total era de 299.218 habitantes (48% femenina y 52% masculina) y los departamentos más poblados eran Loreto, Junín, Amazonas y Ucayali. De la población total censada, 49,7% tenía menos de 14 años, 48,8% de 15 a 64 años y 1,5% tenía 65 años y más. Según nivel de instrucción, 32% carecía de ella, 49 % tenía nivel primario, 16% secundario y 2,5% superior; los programas de estudios eran propios de las áreas urbanas y no consideraban los idiomas nativos ni las características socioculturales. El 74% vivía en condiciones de pobreza y más de la mitad en pobreza extrema. En el grupo campa-ashaninka la fecundidad fue de 8,1 hijos por mujer y la mortalidad infantil de 99 por 1.000 nacidos vivos, y entre los machiguenga del Cuzco y Madre de Dios, la fecundidad fue de 8,4 hijos por mujer y la mortalidad infantil, de 100 por 1.000 nacidos vivos.

Análisis por tipo de enfermedad o daño

El número de casos de malaria aumentó de 30.814 en 1989 a 211.561 en 1996, con una tasa de incidencia de 885,0 por 100.000 habitantes. El índice parasitario anual (IPA) aumentó de 2,4 por 1.000 en 1992 a 8,8 por 1.000 en 1996. La proporción de casos por Plasmodium falciparum se incrementó de 1,6% en 1992 a 28,3% en 1996. La malaria está asociada a zonas tropicales y desérticas irrigadas de la costa norte y a la selva montañosa nororiental, selva centro suroriental y selva baja o llano amazónico. La estacionalidad es evidente en la costa norte y vertiente noroccidental del país (mayor incidencia en el primer semestre del año), pero la transmisión es permanente en la cuenca amazónica. En 1996 la población en áreas de alto riesgo fue de 2.382.035 personas (9,9% del total del país). Ese mismo año, 77,9% de los casos notificados se concentraron en cinco regiones y subregiones de salud (Loreto, Jaén, Luciano Castillo, Junín y San Martín), y 88,4% de los casos por P. falciparum en las tres primeras; Loreto y Jaén notificaron 55,2% del total de los casos. La incidencia tendió a estabilizarse en 1996, cuando se observó un importante descenso en algunas áreas de alto riesgo situadas en la costa norte, pero persistió un comportamiento epidémico e inestable en la selva baja, específicamente en la región de Loreto y en la subregión de Jaén. Ese año se registraron 46 defunciones por malaria, 40 de las cuales ocurrieron en Loreto (87,0%). La resistencia de P. falciparum a la cloroquina fue de 20% a 26%, y a la sulfadoxina/pirimetamina, de 9,1%. La intensa migración interna, la incorporación de nuevas áreas de irrigación y de cultivo, la expansión del vector Aedes darlingi y las dificultades de gestión del programa de control en áreas de difícil accesibilidad contribuyeron a esta situación epidemiológica.

En 1990 se produjo la primera epidemia de dengue clásico en el país, con 9.623 casos notificados. La incidencia disminuiyó a 714 casos en 1991 pero, desde entonces, la tendencia ha sido creciente: 1.905 casos en 1992 y 2.837 en 1996. Los serotipos involucrados en el período 1990–1995 fueron el dengue 1 y, en menor medida, el dengue 4; se agregó el dengue 2 en 1995. Las áreas geográficas más afectadas son la costa norte y la selva nororiental y central. En 1996 se estimó que la población en riesgo era de 2.750.000 personas.

La leishmaniasis afecta 24 subregiones de salud, en particular los departamentos de la sierra y de la selva. Entre 1985 y 1994 las tasas de incidencia aumentaron desde 12,7 por 100.000 habitantes hasta 40,0. En 1995 se notificaron 7.343 casos (31,9 por 100.000 habitantes) y 7.756 (32,4 por 100.000) en 1996. En 1996, 86,7% de los casos correspondieron a la forma cutánea y 13,3% a la mucocutánea. La forma cutánea andina afecta prioritariamente a los menores de 15 años, asociada a la rápida incorporación de este grupo de edad a las actividades de desbroce y preparación de áreas de cultivo y a la transmisión peridomiciliaria. La forma mucocutánea es más frecuente en los mayores de 15 años, y está relacionada con la migración temporal o colonización de la selva alta y baja para actividades agrícolas y extractivas y trazado de vías de comunicación y cacería.

En 1995 la fiebre amarilla selvática alcanzó proporciones epidémicas con 503 casos notificados y una letalidad de 38,8%. Afectó predominantemente a agricultores de 15 a 44 años, de origen andino, en los departamentos de la selva central. El gran incremento de la migración interna a partir de 1994 y la apertura de zonas de explotación agrícola e industrial en áreas enzoóticas han sido factores decisivos en la presentación de los brotes. La intensificación de las actividades de vacunación permitió reducir la incidencia a 86 casos y 34 defunciones en 1996. En abril de 1995 se incorporó la vacunación antiamarílica a las actividades regulares del Programa Ampliado de Inmunización.

En 1996 se estimó un total de 24.170 casos de enfermedad de Chagas en áreas endémicas (1.209 con formas agudas u oligosintomáticas y 22.961 con formas crónicas), principalmente entre personas de 20 a 54 años de edad. El área chagásica más importante se localiza al sur del país, donde se ha detectado infestación intradomiciliaria por Triatoma infestans en 21 provincias y 90 distritos. En esta área geográfica, que representa 9% del territorio nacional y contiene 160.000 viviendas, habitan 473.918 personas (2% del país) expuestas a riesgo. Las encuestas de seroprevalencia en estas áreas han revelado tasas de infección de 0,7% a 12,0% en la población y de 3,0% a 12,0% en bancos de sangre.

La tasa de incidencia de bartonelosis ha aumentado progresivamente desde 1974, cuando tenía un valor de 0,25 por 100.000 habitantes, hasta llegar a 3,34 en 1995.

En 1996 se alcanzó una cobertura de vacunación en los menores de 1 año de 96,9% con la vacuna antisarampionosa, 99,6% con BCG y 100% con la vacuna antipoliomielítica y DPT. La última epidemia de sarampión en el Perú ocurrió en 1992, cuando se registraron 22.605 casos con 263 defunciones (una letalidad de 1,8%). En 1995 se inició el programa de eliminación del sarampión con la vigilancia de las enfermedades febriles eruptivas y con actividades de vacunación casa por casa que permitieron vacunar a 96,8% de los niños de 9 meses a 4 años de edad. Se confirmaron 224 casos de sarampión en 1995 y 2 casos en 1996. Las acciones para eliminar el tétanos neonatal se iniciaron en 1991 mediante la identificación de distritos de riesgo, en los que se procedió a vacunar a las mujeres en edad fértil con toxoide tetánico (TT) y a capacitar a las parteras tradicionales y a los promotores de salud. Se notificaron 128 casos en 1994, 9 en 1995 y 46 en 1996. Todos los casos eran hijos de madres que no habían recibido al menos dos dosis de TT y solo en 5% de ellos el parto había recibido atención institucional. El último caso confirmado de poliomielitis de las Américas se presentó en el Perú en 1991. Se notificaron 10 o menos casos anuales de difteria desde 1992 hasta 1996, a excepción de 1993 cuando se notificaron 31 casos, la mayoría de ellos (24) correspondientes a un brote ocurrido en una zona rural del departamento del Cuzco. El Perú se ubica entre los países de endemicidad intermedia para el virus de la hepatitis B. En 1996 se inició la vacunación contra la hepatitis B en los menores de 1 año de edad residentes en las provincias de endemicidad alta y media (25% del total del país).

En 1996, la prevalencia puntual de diarrea —quince días previos a la encuesta— en los niños menores de 5 años fue de 17,9%. La prevalencia fue mayor en los niños de 6 a 23 meses de edad (29,0%), en el área rural (20,3%) y en la selva (25,6%). La gravedad de la enfermedad diarreica, expresada por la proporción de casos con deshidratación y deshidratación grave, disminuyó de 34% y 4% en 1994 a 25,5 % y 1,5% en 1996, respectivamente. Según la Encuesta Nacional de Hogares del cuarto trimestre de 1995, 92% de los niños menores de 5 años con diarrea recibieron la terapia de hidratación oral.

Desde la aparición del cólera, a inicios de 1991, la enfermedad ha mostrado una tendencia decreciente (322.562 casos sospechosos en 1991, 71.448 casos en 1993 y 4.369 casos en 1996) y se ha presentado preferentemente en mayores de 15 años de edad. El departamento con la tasa más alta de cólera en 1996 fue Ucayali, con 239 casos por 100.000 habitantes. La letalidad promedio se mantuvo desde el inicio en 0,09%. La vigilancia nacional de cepas de Vibrio cholerae indica la ausencia de la serovariedad O139. En el Perú el cólera es endémico y se presentan casos aislados de la enfermedad entre diciembre y marzo en la costa y entre junio y octubre en la selva.

En 1996 se diagnosticaron y trataron 47.498 casos de tuberculosis en todo el país; la tasa de prevalencia descendió de 256,1 por 100.000 habitantes en 1992 a 198,4 en 1996. La tasa de incidencia descendió de 243,2 por 100.000 habitantes en 1992 a 162,1 en 1996. El grupo de edad más afectado fue el de 15 a 44 años y la proporción de casos bacilíferos detectados en menores de 15 años fue de 4,8%. La tasa de incidencia de meningoencefalitis tuberculosa infantil disminuyó de 2,01 en 1993 a 1,57 en 1995. La mortalidad fue de 4,9 por 100.000 habitantes en 1995. Según el estudio de vigilancia de la resistencia a los medicamentos antituberculosos en el Perú 1995–1996, la resistencia a una droga fue de 15,4% y la resistencia a múltiples drogas, de 2,4%. En 1990 solo 25% de los servicios de salud llevaban a cabo actividades de diagnóstico y tratamiento; en 1996, 96,0% garantizaban el acceso gratuito a esa atención.

La tasa de prevalencia de lepra en áreas endémicas de la selva en 1995 fue de 0,9 por 10.000 habitantes, y la de incidencia, de 0,35 por 10.000 habitantes. De los 240 casos registrados en 1995, 195 fueron multibacilares (81,3%) y 45 paucibacilares (18,8%). El 14,4% de los 90 casos nuevos corresponde a menores de 15 años, lo que indica transmisión reciente de la enfermedad.

Las infecciones respiratorias agudas son la principal causa de mortalidad en la niñez; se estima que cada año producen cerca de 12.000 defunciones de menores de 5 años, de las cuales una alta proporción se debe a neumonía. Las infecciones respiratorias agudas representan la primera causa de demanda de atención en los servicios de salud, con más de 40% del total de atenciones y 30% de las hospitalizaciones en ese grupo de edad. La incidencia más alta de neumonía se registra en la sierra y en la selva.

El número acumulado de casos de sida hasta agosto de 1997 fue de 6.443; el número estimado de casos es de 10.000 para el sida y 70.000 para la infección por VIH. La presencia de VIH/sida se constata en todo el país, aunque es más intensa en las grandes ciudades, en particular Lima y Callao. La transmisión sexual representa 95,4% del total acumulado de casos; la transmisión sanguínea representa 2,4% y su tendencia es descendente; la transmisión perinatal representa 2,2% y su tendencia es ascendente. Cambios relevantes en el patrón de transmisión son el incremento de la transmisión heterosexual y la afectación creciente de mujeres y jóvenes; la razón hombre/mujer fue de 20:1 en 1985 y 3:1 en 1997. En el mismo período, la edad mediana al diagnóstico de sida pasó de 38 a 29 años. Desde 1994 el Programa Nacional de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y Sida ha puesto en práctica nuevas estrategias de control dirigidas al mercadeo de preservativos, la modificación de comportamientos de riesgo y el manejo sindrómico de otras enfermedades. Asimismo, el Ministerio de Salud instituyó un programa de administración gratuita de AZT a gestantes infectadas y a sus recién nacidos, e impulsó actividades para la eliminación de la sífilis congénita y el tamizaje obligatorio en bancos de sangre.

En el cuadrienio 1993–1996 se notificaron 112 defunciones por rabia; en 65 (58%) la fuente de infección fueron los perros y en 47 (42%) los murciélagos hematófagos.

En 1992 se registraron 223 casos de carbunco (ántrax), en 1993 y 1994 no se notificaron casos, en 1995 se comunicaron 25 y en 1996, 12 casos.

La brucelosis se limita a ciertas regiones del país. En 1993–1995 se notificaron 3.606 casos.

El área endémica de peste está circunscripta a cuatro departamentos: Piura, Cajamarca, Lambayeque y La Libertad. En octubre de 1992 se inició un brote de peste bubónica que se extendió a 122 localidades de 31 distritos de los cuatro departamentos. De 1994 a 1996 se notificaron 1.288 casos y 54 defunciones.

La hidatidosis humana se presenta en la región andina. De 1993 a 1995 se diagnosticaron 4.829 casos de hidatidosis, particularmente en sus formas pulmonar y hepática.

En 1996, 7,9% de los niños menores de 5 años presentaban déficit de peso para la edad y 1,1% déficit de peso para la talla. La insuficiencia de talla para la edad afectó a 25,9% de los niños menores de 5 años, pero en los niños próximos a cumplir los 5 años llegó a 30,5%. En las áreas rurales se encuentra el nivel más alto de desnutrición crónica (40,6%); por el contrario, en el área metropolitana de Lima la cifra alcanza a 10,1%. La prevalencia es de 17,1% en la costa, de 37,9% en la sierra y de 33,3% en la selva. No existen datos actualizados sobre deficiencia de vitamina A y hierro. En 1995, la Encuesta Nacional de Hogares del cuarto trimestre reveló que 93,9% de la población consumía sal yodada.

En el Perú existe una alta prevalencia de la práctica de la lactancia materna. Sin embargo, el período de lactancia materna exclusiva es muy limitado. En 1996, 38,9% de los niños menores de 3 meses de edad ya recibían alimentos suplementarios, y entre los 4 y 6 meses de edad solo 32,3 % continuaba con lactancia exclusiva, porcentaje que disminuyó a 5,6% en los niños de 7 a 9 meses de edad.

Estudios realizados en tres zonas de la costa establecieron la prevalencia de diabetes entre 7% y 8%, y la de hipercolesterolemia, entre 14% y 42%.

La mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio en 1992 fue de 19,4% del total de defunciones por causas definidas; las tasas estimadas de mortalidad por estas enfermedades para el período 1990–1992 fueron de 186 y 209 por 100.000 habitantes, en hombres y mujeres, respectivamente. La prevalencia de la hipertensión arterial en adultos se estimó en 17% en la costa y en alrededor de 5% en la sierra y en la selva; estudios efectuados en tres zonas de la costa mostraron prevalencias de 15% a 34%.

No se dispone de datos sobre incidencia y prevalencia de tumores malignos de nivel nacional, aunque se cuenta con información proveniente de dos sistemas regionales de registro, uno del área metropolitana de Lima y otro de la ciudad de Trujillo. En Lima, la tasa de incidencia fue de 112,3 por 100.000 habitantes en 1990–1991. La tasa de mortalidad por cáncer en 1990–1992 se estimó en 113 y 138 por 100.000 habitantes, en varones y mujeres, respectivamente. Según los registros de cáncer de Trujillo (1988–1989) y Lima (1990–1991), las neoplasias malignas más frecuentes en los hombres son las de estómago, próstata y pulmón; en las mujeres, las de útero, mama y estómago.

Los homicidios (12 por 100.000 habitantes) y los accidentes de tráfico constituyen un serio problema de salud pública. En los adultos, los accidentes son la causa más frecuente de hospitalización y consulta en los servicios de emergencia de los hospitales.

En 1996, 95% de los niños de 3 a 14 años presentaron caries dental, 85% enfermedad periodontal y 75% maloclusión. En los niños de 6 a 14 años, el promedio de dientes afectados en forma permanente por caries dental fue 6, con una pérdida prematura de los primeros molares permanentes de 45% a 50%. En ese año, el Ministerio de Salud puso en marcha un programa que promueve la aplicación tópica de flúor como parte de la atención integral de salud al niño.

La prevalencia de ceguera en los adultos mayores de 60 años se estima en 3,4%. Seis de cada 10.000 niños son ciegos por causas prevenibles o curables como catarata y glaucoma congénitos.

 

LA RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD

Políticas y planes nacionales de salud

El objetivo general de la política social para el año 2000 es la focalización del gasto público y la meta operativa es la reducción de los niveles de pobreza extrema en 50%. El Programa de Gasto Social Básico desarrolla programas en educación, salud, alimentación y justicia. En salud, el Programa de Salud Básica para Todos (PSBPT) funciona desde 1994 y tiene como objetivo elevar la capacidad resolutiva de los establecimientos del primer nivel de atención; en 1996, la ejecución presupuestaria del PSBPT representó 21 % del total de la ejecución del Ministerio de Salud. En 1995 el Ministerio definió los lineamientos políticos del sector salud para el período 1995–2000, a saber: acceso universal a los servicios de salud pública y a la atención individual, dando prioridad a los más pobres; modernización del sector; reestructuración de las funciones de financiamiento, prestación y fiscalización; prevención y control de los problemas urgentes de salud, y promoción de condiciones y modos de vida saludables.

En 1997 se promulgó la Ley General de Salud, que asigna al Estado la responsabilidad de proveer servicios de salud pública y de promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones a la población. Además, el Estado debe vigilar y atender los problemas de desnutrición, salud mental y salud ambiental, así como los de salud del discapacitado, del niño, del adolescente, de la madre y del anciano en situación de abandono social. El financiamiento se orientará preferentemente a las acciones de salud pública y a subsidiar la atención a las poblaciones de menores recursos.

Desde 1995 se desarrolla un proceso de reestructuración global del aparato del Estado. El Ministerio de Salud ha explicitado las siguientes políticas para la reforma del sector público de salud: mejorar la equidad en la atención de salud a través de la reestructuración de la función financiera; desarrollar el sistema de identificación de usuarios y el paquete básico como instrumentos de focalización del gasto; desarrollar la capacidad de gobierno a nivel central y local, así como la función de regulación del mercado de servicios de salud; mejorar la administración, gestión y calidad de los servicios públicos de salud mediante la organización en redes de los establecimientos públicos del primero y segundo nivel; implantar un programa de modernización de la gestión de los hospitales públicos y de los institutos especializados.

Mientras que el Ministerio de Salud se concentrará en la formulación de políticas, planeamiento estratégico, regulación y control sanitario, se crearán organismos con funciones especializadas para la administración financiera de los recursos y para las redes de establecimientos públicos de servicios de atención básica de salud, que contarán con sus propias unidades de gerencia descentralizada. En 1997 se promulgó la Ley de Modernización de la Seguridad Social, que flexibiliza el monopolio público en la atención médica de los asegurados del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS) y les permite la libertad de afiliación a proveedores privados, denominados empresas prestadoras de servicios de salud.

Organización del sector salud

El sector salud está conformado por instituciones del sector público (Ministerio de Salud, Instituto Peruano de Seguridad Social, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, Beneficencia), otras correspondientes a seguros y prestadores privados y, finalmente, por instituciones que no tienen fines de lucro. Según el II Censo de Infraestructura Física y Recursos del Sector Salud, en 1995 el país contaba con 7.304 establecimientos de salud, de los cuales 5.931 (81%) pertenecían al Ministerio de Salud; de estos, 134 eran hospitales, 1.028 centros de salud y 4.762 puestos de salud.

En 1995 existía una cama por 767 habitantes. En Lima existe una cama por 666 habitantes, y en el resto del país una por 1.250 habitantes.

Entre 1992 y 1996 la disponibilidad de médicos aumentó de 7,6 a 9,8 por 10.000 habitantes, del personal de enfermería de 5,2 a 6,2 y los odontólogos de 0,7 a 1,1. Los departamentos con mayor nivel de pobreza presentan la menor disponibilidad de personal. Por ejemplo, en Huancavelica y Apurímac la tasa de médicos es de 2,8, en tanto que en Callao y Lima la tasa es de 22,9 y 17,3 respectivamente.

De la población cubierta por el Ministerio de Salud, 31,9 % utilizó los servicios en 1993 y cada usuario recibió 2,3 consultas; en el IPSS estos valores fueron de 35,9% y 4,3 en 1994. Un problema que afecta al Ministerio de Salud es el llamado de "subsidios cruzados", ya que sus escasos recursos se emplean en la atención de personas que tienen acceso a otros sistemas de salud. En 1994 el Ministerio atendió a 20% de los asegurados por la Sanidad de las Fuerzas Armadas, a 13% de los asegurados por el IPSS y a 9,8% de las personas que cuentan con seguro privado.

Servicios de salud y recursos

El sistema nacional de vigilancia epidemiológica está constituido por 2.690 establecimientos de salud (208 hospitales, 924 centros de salud, 1.504 puestos de salud y 54 de otro tipo), 33 Direcciones de Epidemiología y una Oficina General de Epidemiología, en los tres niveles del Ministerio de Salud: local, subregional y central. Este sistema notifica, semanalmente, 15 enfermedades. Hay una red de laboratorios de salud pública conformada por un laboratorio de referencia nacional (Lima) y 11 de referencia regional.

En 1995, el tamizaje serológico fue parcial para las distintas enfermedades de riesgo transfusional. La cobertura fue de 60% para VIH, AgHBs y sífilis, y de 4 % para la enfermedad de Chagas. En 1996 se estableció el Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre en el Ministerio de Salud.

El país no cuenta con un programa integrado de protección de alimentos. Cada sector (agricultura, salud, comercio e industria, y gobiernos locales) tiene normas sobre protección de alimentos. Existen aproximadamente 60.000 vendedores callejeros de alimentos en Lima.

El modelo del sistema de manejo ambiental es sectorizado. La ley define como organismo rector de la política nacional al Consejo Nacional del Ambiente, organismo descentralizado que tiene por finalidad planificar, coordinar, controlar y velar por el ambiente y el Patrimonio Natural de la Nación. La Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA), del Ministerio de Salud, es el órgano técnico de nivel nacional encargado de dictar normas, evaluar y concertar con los gobiernos locales y con los otros sectores los aspectos de protección del medio ambiente, saneamiento básico, higiene alimentaria, control de zoonosis y salud ocupacional. El Instituto Nacional de Protección del Medio Ambiente para la Salud tiene como función formular normas y políticas de protección ambiental. La Superintendencia Nacional de Agua y Saneamiento, del Ministerio de la Presidencia, tiene como función garantizar a los usuarios la prestación de los servicios de agua potable, alcantarillado sanitario y pluvial y disposición de excretas, y está facultada para promover el desarrollo, y fiscalizar y evaluar el desempeño de las entidades prestadoras de servicio de saneamiento en el país. Por otro lado, el Proyecto Especial Programa Nacional de Agua Potable y Alcantarillado (PRONAP) centraliza la mayor parte de las inversiones para agua y saneamiento. En cuanto al área rural, no existe en el Ministerio de la Presidencia un organismo que defina la política ni los montos de inversión para saneamiento. En el área rural actúan principalmente el Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de Compensación y Desarrollo Social, el Programa de Apoyo al Repoblamiento y el PRONAP. Los servicios de limpieza pública son manejados por los propios municipios que contratan u otorgan la concesión de los mismos a empresas privadas.

La pérdida de calidad del agua es crítica en algunas regiones y se debe fundamentalmente a la contaminación por efluentes provenientes de las actividades productivas de la industria, sobre todo la industria minero-metalúrgica, y por los desechos domésticos y agroquímicos.

La calidad del aire es deficiente en algunas zonas del país. Mediciones realizadas durante todo el año 1996 en el centro de Lima indican que la concentración promedio anual de partículas totales en suspensión es de 270,48 mg/m3 (límite permisible: 150 mg/m3), y la concentración promedio anual de dióxido de nitrógeno es de 142,9 mg/m3 (límite permisible: 100 mg/m3). Las concentraciones de plomo y de dióxido de azufre se encuentran dentro de los límites permisibles, con 0,415 mg/m3 y 0,0424 ppm (límites permisibles: 0,5 mg/m3 y 0,06 ppm, respectivamente).

La calidad ambiental del suelo presenta problemas. En la costa se produjo un aumento de la superficie de tierra salinizada por el uso deficiente del agua y el deterioro de los bosques secos por la tala indiscriminada y el sobrepastoreo. En la sierra el deterioro de las tierras agrícolas se debe a prácticas de cultivo inapropiadas y la consecuente destrucción de la capa de protección en las laderas. En la selva la deforestación va en aumento debido a la creciente explotación agrícola.

No existe un organismo encargado de la vigilancia de la gestión de sustancias químicas en el país.

Los servicios de abastecimiento de agua potable tienen limitaciones que inducen a que la población se abastezca de diversas fuentes y a que almacene el agua en condiciones inadecuadas. En el área urbana, 66,1% de la población es servida por red pública dentro de la vivienda, 8% por red pública fuera de la vivienda pero dentro del edificio, 7,7 % por pileta pública, 3,7% por pozo, 12,1% por camión cisterna y 2,4% por cursos de agua. El abastecimiento es intermitente en la mayor parte del país. Solo 8% del abastecimiento es continuo, 73% de la población es abastecida durante 16 a 20 horas al día, 18% durante 6 a 15 horas y 1% durante 0 a 5 horas. En el área rural, 13,2% de la población es servida por pileta pública, 27,3% por pozo, 7,0% por camión cisterna y 52,5% por cursos de agua. Según la ENAHO-IV95, 47,4% de la población cuenta con alcantarillado y 21,95% con letrina. En el área urbana, cerca de 66% está servida por alcantarillado y cerca de 20 % tiene letrina, mientras que en el área rural, cerca de 9 % de la población es servida por alcantarillado y 24% tiene letrina.

A partir de algunos estudios se estima que entre 60% y 65 % de la población tiene cobertura de recolección de residuos. Con excepción del área metropolitana de Lima, que dispone de rellenos sanitarios, y de Piura y Trujillo que tienen también algún tipo de relleno, las ciudades utilizan vertederos sin ninguna condición sanitaria o arrojan los residuos a los cursos de agua. El país no dispone de sistemas adecuados de tratamiento de residuos hospitalarios y no existen rellenos donde disponer dichos residuos peligrosos en forma segura.

La Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), del Ministerio de Salud, es el organismo de regulación y control de medicamentos. En 1994, el valor del mercado farmacéutico (precios de fábrica) se estimó en US$ 60 millones para el sector público y US$ 422 millones para el privado. Según la DIGEMID, 43% de los 7.447 medicamentos genéricos y de marca registrados en agosto de 1995 correspondían a productos nacionales. En 1992–1993, de 56 laboratorios inspeccionados (de 65 registrados), solo 25% cumplían las buenas prácticas de manufactura; de las 312 droguerías e importadoras visitadas, 33% presentaban condiciones deficientes de almacenamiento. La venta callejera de medicamentos constituye un problema creciente: productos falsificados y adulterados llegan a veces a las redes formales de distribución.

La Lista Básica de Medicamentos Esenciales fue revisada por última vez en 1992 y se aplica hoy en forma limitada. Desde 1994 existe el Programa de Administración Compartida de Farmacias, que provee un conjunto de 63 medicamentos esenciales de bajo costo a cerca de 1.000 centros y 4.500 puestos de salud del primer nivel de atención. A fines de 1995 el programa se había establecido en 100% de las subregiones, con una cobertura aproximada de 12 millones de personas y con ventas anuales que alcanzaban US$ 12,6 millones. El IPSS, con un presupuesto anual de US$ 50 millones para medicamentos (1996) y unos 6 millones de asegurados, cuenta con un sistema propio de abastecimiento de medicamentos basado en un listado diferenciado por niveles de atención.

El sector no cuenta con una política definida de investigación..

En 1995 el gasto total en salud representó 3,6% del PIB, manteniéndose estable desde 1992, y el gasto per cápita fue de US$ 89. El gasto del Ministerio de Salud, los municipios y el Fondo Nacional de Compensación y Desarrollo Social se mantiene en alrededor de 1% del PIB (el gasto per cápita fue de
US$ 38); el gasto del IPSS representó 1,3% del PIB (el gasto per cápita fue de US$ 115). El gasto privado representa un monto similar al del IPSS (1,2% del PIB) pero con una tendencia decreciente (1,5% en 1992). La participación del sector salud en el gasto del sector público subió de 9,9% a 13,1% entre 1992 y 1995.

Existen diversas fuentes de financiamiento y presupuesto para las subregiones de salud, debido a la pluralidad de instituciones que remiten fondos (Ministerio de Salud, Ministerio de Economía y Finanzas, cooperación externa). No se cuenta con una política respecto a la generación de ingresos propios, y existen criterios diferentes según los establecimientos de salud. Algunos estudios demuestran falta de ajuste entre la oferta y la demanda de servicios, con una ocupación muy baja en muchos establecimientos.

En 1992, tomando como base el informe sobre la cooperación para el desarrollo del PNUD, la asistencia externa al Perú ascendió a US$ 875.871.000. Los cinco sectores beneficiados con mayores asignaciones fueron los de gestión económica (54,9%), comercio internacional de bienes y servicios (10,8%), desarrollo regional (7,2%), transporte (4,8%) y salud (3,9%). En el período 1992–1996 la cooperación bilateral aportó 60% de los recursos, la cooperación multilateral 35% y las organizaciones no gubernamentales 5%.

 
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