TRINIDAD Y TABAGO

 

SITUACIÓN GENERAL Y TENDENCIAS

Contexto socioeconómico, político y demográfico

Trinidad y Tabago forman un Estado insular gemelo situado en el extremo meridional de la cadena de islas del Caribe. Esta nación, independiente desde agosto de 1962, constituye una república democrática dentro de la Mancomunidad Británica. Tabago es administrada por separado por su propia Asamblea, establecida en 1980. Trinidad está organizada actualmente en 13 zonas administrativas o corporaciones regionales, creadas por la Ley de Corporaciones Regionales de 1981. Sin embargo, por causa de demoras en el establecimiento de estas corporaciones los ocho condados y las tres corporaciones municipales originales siguen notificando casi todos los datos oficiales.

Desde el decenio de 1960, la economía se ha caracterizado por una marcada dependencia con respecto a la producción y exportación de petróleo y gas. El producto nacional bruto (PNB) per cápita alcanzó un valor máximo de US$ 6.600 en 1982, seguido de marcadas reducciones hasta 1988, cuando el Gobierno puso en práctica un programa de reforma económica. El PNB per cápita mínimo de $3.160 se registró en 1989. Desde entonces ha habido una continua mejora, debida sobre todo a las medidas de liberalización del comercio y de la moneda; las estrategias de diversificación hacia la agricultura, la industria manufacturera (sector no petrolero) y el turismo, y la reestructuración, privatización y liquidación de varias empresas estatales. Además, un programa de reforma tributaria estableció un impuesto de 15% sobre el valor agregado y la disminución de los impuestos sobre la renta de las personas físicas y las sociedades, el control más estricto del gasto público y la disminución del déficit fiscal, y el aumento de las tarifas de los servicios públicos. En 1994 el PNB per cápita fue de US$ 3.740.

El valor de la moneda se ha mantenido bastante estable desde que se adoptó el sistema de flotación del tipo de cambio del dólar en 1993 (de TT$ 5,40 a TT$ 6,30 = US$ 1). No obstante, hubo un desfase de cerca de 10% entre mediados de 1996 y mediados de 1997. Las tasas de inflación, medidas por el cambio del índice de precios al por menor, se redujeron a alrededor de 3,2% en 1996. En armonía con esta recuperación económica, han cambiado en forma radical las tendencias de desempleo debido al aumento de oportunidades laborales en los sectores no petroleros de turismo y de otras industrias de servicio. La fuerza de trabajo ha crecido (de 467.700 personas en 1990 a 521.000 en 1995), se han reducido los índices de desempleo (de 20% en 1990 a 17 % en 1995) y han aumentado las tasas de participación (de 56 % en 1990 a 60% en 1995). Los índices de desempleo de las mujeres son mayores (23% frente a 19% de los hombres).

Los datos disponibles sobre el período de recesión económica en Trinidad (1982–1989) indican un aumento del nivel de pobreza, de 3,5% de los hogares en 1981 a 14,8% en 1988. Si bien es difícil medir el efecto del programa de ajuste estructural del Gobierno en el bienestar de la población, es posible que haya deteriorado las condiciones de vida y aumentado el desempleo. Las estimaciones recientes indican que el nivel de pobreza siguió aumentando desde 1988 hasta alcanzar los actuales niveles de 21% a 22% de la población, con una distribución más amplia del ingreso. Alrededor de la mitad de estas personas se clasifican como extremadamente pobres, es decir, incapaces de afrontar el costo de una canasta mínima de alimentos.

Ha mejorado en forma constante y significativa el grado de rendimiento escolar de la población. En 1970, alrededor de 8% carecían de instrucción, cifra que para 1990 había descendido a cerca de 3%. Entre 1980 y 1990 aumentó constantemente el porcentaje de hombres y mujeres que completaron estudios secundarios (de 32,7% a 44,4%) y terciarios (de 2,2% a 2,9%). Las tasas de alfabetismo de adultos también son prueba fehaciente del rendimiento sostenido (94% y 96% en 1970 y 1980, respectivamente). Sin embargo, el alfabetismo funcional es motivo de preocupación cada vez mayor.

La estimación revisada de la población de mediados de 1995 es de 1.259.971 habitantes a partir de la cifra de 1.238.800 habitantes empadronados en el censo de 1990, con una tasa promedio de crecimiento anual de 1,1% en el período 1990–1994 (una baja en relación con 1,27% en el período 1985–1989). La razón hombre/mujer es de 101:100. La desaceleración del crecimiento demográfico se debe en parte a una reducción de la tasa de fecundidad total (2,4) y de la tasa bruta de natalidad (de 19,7 en 1990 a 15,8 en 1995), una tasa estable de mortalidad bruta (6,7 en 1990 y 7,1 en 1995) y una emigración estabilizada entre 1980 y 1990 (estimada en 131.918 personas).

Estas tendencias se reflejan también en una pirámide de población configurada de forma más restrictiva: 33,5% de la población es menor de 15 años y 6% mayor de 65. Casi 72% de la población se considera urbana.

Mortalidad

Sigue aumentando la esperanza de vida al nacer; en 1990, era de 72,7 años para las mujeres y de 69,3 años para los hombres. No obstante, entre 1980 y 1990, gran parte del aumento de la esperanza de vida se registró en el grupo menor de 15 años, con un incremento menor de 1 año en el de 65 años.

Una razón importante de la mayor esperanza de vida en general en los últimos 30 años ha sido la reducción de la mortalidad infantil de 110 por 1.000 nacidos vivos en el decenio de 1940 a 21,7 por 1.000 en el de 1980 y a 18 por 1.000 en el de 1990. Además, la tasa de mortalidad en el grupo de 1 a 4 años se mantuvo bastante estable en el período 1985–1995, en cerca de 4,8 por 100.000 personas.

La mortalidad por grandes grupos de causas se clasifica de la manera siguiente (los porcentajes presentados corresponden a datos de 1994): enfermedades del aparato circulatorio (39,7%), tumores (13,4%), diabetes (12,5%), causas externas (7,3%), enfermedades transmisibles (5,6%) y ciertas afecciones originadas en el período perinatal (1,9%).

 

PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD

Análisis por grupos de población

La salud del niño

La tasa de mortalidad infantil fue de 13,8 por 1.000 nacidos vivos en 1994. Se han identificado problemas de subnotificación de defunciones infantiles, sobre todo en el período neonatal, y se han ejecutado planes para fortalecer el sistema de notificación mediante un acuerdo sobre los procedimientos de notificación de mortinatalidad y de nacimientos de niños con 28 semanas de gestación o más, y un mejoramiento de la información declarada en los certificados de defunción.

Los programas de inmunización están bien organizados y sus tasas de buen resultado y cobertura son constantemente elevadas. Se aplican vacunas contra la poliomielitis y la DPT a partir de los 3 meses de edad y contra el sarampión y la fiebre amarilla, a los 2 años.

La mejora de las condiciones socioeconómicas y ambientales y del acceso a los servicios de salud infantil (gratuitos en el sector público) ha influido en el espectacular descenso de la mortalidad y la morbilidad en el grupo de 1 a 4 años de edad. En 1994, la tasa de mortalidad en este grupo fue de 4,8 por 100.000 personas. En ese año, 16,6% de las defunciones se debieron a causas externas.

Las afecciones cutáneas (32%) y las infecciones respiratorias agudas (18,8%) son los motivos más comunes de consulta a esa edad. La diarrea suele notificarse como trastorno recurrente en el sistema de vigilancia de enfermedades transmisibles (15.355 casos en 1994).

En el grupo de 5 a 14 años de edad, aproximadamente 42,8 % de las defunciones de varones y 22,7% de las de niñas se producen por causas externas. Los tumores malignos ocasionan 14,3% de las defunciones de varones y 11,4% de las de niñas, y las enfermedades transmisibles, 6,1% y 15,9%, respectivamente. Los niños de este grupo de edad tienen poco contacto con los servicios de salud, excepto en caso de enfermedad o vacunación.

La salud del adulto

El factor que más contribuye a la mortalidad de los adultos jóvenes de 15 a 24 años de edad son las causas externas, que representan 64,1% de las defunciones de hombres y 32,9 % de las de mujeres. Los accidentes de tránsito de vehículos de motor, el ahogamiento, el homicidio y el suicidio contribuyen por igual a la tasa de mortalidad de los hombres en este grupo de edad. Sin embargo, el homicidio y el suicidio causan 67,8% de las defunciones de mujeres. Los tumores malignos representan 10,6% de las defunciones de hombres y 6,3% de las de mujeres.

Las tasas de embarazo de adolescentes son elevadas en las zonas urbanas (13,5% de todos los partos de niños vivos y de mortinatos corresponden a adolescentes, con una tasa de fecundidad específica por edad de 45,9%).

En 1994, aproximadamente 31,2% de las defunciones de hombres de 25 a 44 años se debieron a causas externas (accidentes de tránsito de vehículos de motor, 18,3%, suicidio, 24,8%, y homicidio, 31,7%). Las enfermedades del aparato circulatorio causaron 14,2% de las defunciones por causas definidas. Las principales causas de defunción de las mujeres se distribuyeron de la manera siguiente: enfermedades del aparato circulatorio (20,1%), enfermedades transmisibles (5,6%), cáncer (19,1%) y defunciones por causas externas (13,2%). La Encuesta Nacional de Salud de 1995 indicó tasas de prevalencia de discapacidad de 12,5 % en los hombres y de 15,2% en las mujeres, tasas de prevalencia de diabetes e hipertensión autonotificadas de 3% y 11%, respectivamente (en el grupo de 35 a 44 años de edad), 13% de prevalencia de antecedentes de traumatismo en los hombres y 7% en las mujeres, y enfermedad mental notificada en 4,5% de los hombres y 6% de las mujeres.

Las enfermedades del aparato circulatorio dominaron el perfil de mortalidad de los adultos de edad madura (45 a 64 años de edad) en 1994 y representaron 39,8% de las defunciones de hombres y 39,5% de las de mujeres. La diabetes ocupa el segundo lugar como causa de defunción de los hombres y de las mujeres (17,0% y 21,2%, respectivamente). El cáncer es también una importante causa de defunción en este grupo de edad (20,5% en mujeres y 12,1% en hombres).

La salud del adulto mayor

Aunque los adultos mayores (65 años y más) representan actualmente solo 6% de la población, la proporción va en aumento. Las principales causas de defunción en este grupo de edad son las enfermedades del aparato circulatorio (46,8% en hombres y 51,2% en mujeres), los tumores (15,4% y 11,8%, respectivamente) y la diabetes (11,7% y 14,9%, respectivamente).

La salud de la familia

La prestación de servicios de planificación familiar es compartida sobre todo por el Ministerio de Salud, como parte de su programa de salud maternoinfantil en los centros de salud y en los pabellones y clínicas de atención posnatal de los hospitales, y la Asociación de Planificación Familiar de Trinidad y Tabago, que es una ONG. Ambos organismos, con la colaboración del Ministerio de Educación, ejecutan programas focalizados de educación pública y para la vida de familia en las escuelas.

Desde 1989, se ha venido reduciendo la nueva clientela atendida en los dispensarios de la Asociación de Planificación Familiar y del Ministerio de Salud. Esta tendencia ha sido más marcada en los adultos, que constituyeron 29.805 de los nuevos pacientes atendidos en los centros de salud y dispensarios de planificación familiar en 1995, cifra casi 30% inferior a la de 1993. Son pocos los métodos anticonceptivos disponibles. La falta de abastecimiento consecuente de anticonceptivos es un problema en los centros de salud.

La salud de los discapacitados

Según la encuesta de 1995, 22% de la población mayor de 15 años tenía algún tipo de discapacidad. Las afecciones médicas crónicas contribuyeron 40% a esta discapacidad en el grupo menor de 65 años y 60% en el de 65 años y más. La discapacidad repercute mucho en la declaración del estado de salud y en la situación laboral, el ingreso, la necesidad de atención y la utilización de los servicios de salud, así como en diversas variaciones del estado de salud.

Análisis por tipo de enfermedad o daño

Enfermedades transmisibles

Las enfermedades transmisibles son todavía una causa importante de defunción y morbilidad en Trinidad y Tabago, y ocasionan 7% de las defunciones. Ocupan el segundo lugar entre las causas más frecuentes de internación en hospitales de atención de casos agudos (8%).

Enfermedades transmitidas por vectores. La vigilancia de las enfermedades transmitidas por mosquitos se intensificó en 1996–1997, sobre todo en lo relativo al control del dengue y del dengue hemorrágico. Se han acentuado las intervenciones comunitarias en lugar del control con insecticidas.

Aunque el dengue es transmitido por un vector, la relación de este con los depósitos de agua es un factor que contribuye a su aspecto endémico. En lo que respecta al suministro de agua potable y al tratamiento eficiente de las aguas servidas la cobertura es deficiente.

Enfermedades inmunoprevenibles. Se ofrece inmunización regular gratuita a los lactantes y niños pequeños en todos los centros de salud. De conformidad con el protocolo de la OPS, se administran antígenos en el primer año de vida. La cobertura con las vacunas DPT y antipoliomielítica (tres dosis completas) fue de 90% en 1995. Las vacunas contra la fiebre amarilla y el sarampión, la parotiditis y la rubéola (MMR) se aplican en el segundo año de vida. En 1995, 89% de la población objetivo recibió la vacuna MMR y 83% de los niños de 1 año fueron vacunados contra la fiebre amarilla. Se aplican refuerzos según el programa establecido en todas las escuelas. Las mujeres embarazadas reciben refuerzos de toxoide tetánico, según sea necesario. La vacuna BCG no suele administrarse regularmente. En 1997 se logró una cobertura de 95% de la población objetivo (niños de 1 a 14 años) con una campaña nacional de vacunación contra el sarampión.

La hepatitis A es endémica y se presenta en brotes epidémicos de vez en cuando.

Cólera y otras enfermedades infecciosas intestinales. La vigilancia de la enfermedad diarreica se ha intensificado desde 1991, cuando comenzó a reaparecer el cólera en las Américas. En 1997 se reactivó la campaña de prevención del cólera después de la identificación de nuevos casos en algunas zonas costeras cercanas de Venezuela. Trinidad y Tabago se ha mantenido exento de cólera.

Infecciones respiratorias agudas. La influenza y la gastroenteritis son las enfermedades más frecuentemente notificadas a la Unidad Nacional de Vigilancia. Los informes de incidencia de influenza no se confirman en el laboratorio y pueden incluir otras clases de infecciones respiratorias agudas.

Rabia. Continúa la vigilancia de la rabia transmitida por murciélagos, con participación de la unidad de salud pública veterinaria del Ministerio de Salud.

Sida y otras enfermedades de transmisión sexual. La epidemia de sida sigue causando muertes prematuras de hombres y mujeres jóvenes (de 20 a 35 años) sexualmente activos y de los hijos de personas VIH-positivas (que representan 71%, 7% y 7,2 % respectivamente, del total de defunciones por sida entre 1983 y 1995). En Trinidad y Tabago esta enfermedad tiene un patrón de transmisión heterosexual (51,9% de los casos en el período comprendido entre 1983 y 1995). Las tasas de incidencia van todavía en aumento (de 14,0 por 100.000 personas en 1990 a 27,2 por 100.000 en 1995), lo mismo que los casos VIH-positivos notificados en el laboratorio (de 31,4 por 100.000 en 1990 a 53,4 por 100.000 en 1992) y se espera que esta tendencia continúe.

Los datos sobre enfermedades de transmisión sexual provienen de dispensarios públicos de atención de estas y, por lo general, se subnotifican. Las tasas brutas de incidencia de sífilis y gonorrea se han reducido en los últimos 10 años. Los casos de gonorrea han disminuido de 311 en 1985 a 160 en 1994 en ambos sexos. Cuando se desagregan por edad y sexo, los hombres del grupo de 15 a 24 años registran las mayores tasas. Estas cifras siguen siendo motivo de preocupación.

Enfermedades no transmisibles y otros problemas relacionados con la salud

Un estudio sobre enfermedades crónicas realizado en 1990 indicó que el consumo de tabaco y alcohol, la falta de ejercicio y la malnutrición eran los factores de riesgo que más atención necesitaban. Los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 1995 indican que las enfermedades crónicas tienen la mayor repercusión en el sector salud al aumentar la demanda de servicios de salud y la discapacidad y afectar la posibilidad de escoger un dispensador.

Ha aumentado la prevalencia de diabetes mellitus (11% de la población de 35 años o más declaró que tenía diabetes) y las tasas de mortalidad se incrementaron de 48,6 por 100.000 personas en 1977 a 80,5 en 1990. Esta enfermedad ocupa los lugares segundo y tercero entre las principales causas de defunción de mujeres y hombres, respectivamente.

Más de 90% de los diabéticos de Trinidad tienen la forma no insulinodependiente de la enfermedad. Aunque hay una marcada influencia genética, las investigaciones indican que la obesidad temprana es el factor de riesgo evitable que necesita mitigarse si se desea reducir su incidencia.

Enfermedades cardiovasculares. La enfermedad del corazón es la principal causa de defunción en Trinidad y Tabago y ocasiona más de 3.000 muertes al año. Las elevadas tasas de diabetes e hipertensión son factores contribuyentes. La prevalencia del tabaquismo es menor que en América del Norte (30% en los hombres y 7% en las mujeres, según la Encuesta Nacional de Salud de 1995), pero el número de escolares que comienzan a fumar para "experimentar" es alto.

Además de la elevada prevalencia de hipertensión y diabetes, el índice medio de masa corporal es alto y los indicadores de ejercicio regular son bajos (2% en la Encuesta Nacional de Salud de 1995).

Tumores malignos. Desde 1987, el cáncer ocupa el segundo lugar entre las principales causas de defunción con una tasa de 94,9 por 100.000 personas en 1990. Esas tasas han aumentado desde los años sesenta. Cuando las tasas se ajustan por edad, los únicos tipos de cáncer que muestran un aumento significativo son los de próstata, mama y pulmón; se ha registrado un marcado descenso de la incidencia de cáncer del cuello del útero.

El cáncer es la principal causa de defunción de las mujeres menores de 65 años (en 1994 representó 16% del total de defunciones de las mujeres de ese grupo) por la temprana edad en que comienzan el cáncer del cuello del útero y de la mama. Han aumentado las tasas de mortalidad por cáncer de la mama (de 17,6 por 100.000 mujeres en 1990 a 19,5 en 1994) y han disminuido las de mortalidad por cáncer del cuello del útero (de 9,1 en 1990 a 7,3 en 1994). Por lo general, no se ofrecen servicios de detección del cáncer cervicouterino en los dispensarios de salud pública.

En 1994, las localizaciones tumorales más comunes en los hombres fueron la próstata (34 por 100.000), el pulmón
(10 por 100.000), el colon y recto (7 por 100.000) y el estómago (7 por 100.000).

Accidentes y violencia. No se puede recalcar lo suficiente la importancia de las lesiones como causa de defunción y morbilidad. Las tasas de incidencia se han incrementado desde el decenio de 1960, y todas las categorías de lesiones mostraron un aumento entre 1990 y 1992. Las lesiones son la principal causa de defunción en todos los grupos de edad hasta los 45 años, pero ocurren defunciones por esta causa en todas las edades. Las lesiones son el factor que más contribuye al número de años potenciales de vida perdidos en los hombres.

El mayor aumento se ha registrado en las tasas de homicidio, que se duplicaron entre 1990 y 1994 en hombres y mujeres. Las estadísticas de actividad hospitalaria indican que las lesiones son también la causa de hospitalización más importante (20% de los egresos y 16,1% de los días-paciente en 1993). El suicidio ocupa el segundo lugar entre las principales causas de defunción por traumatismo y constituye un grave problema en el grupo de 15 a 24 años de edad.

Salud mental. Una parte importante de la población de Trinidad y Tabago no tiene acceso a servicios de salud mental, pese al empeño puesto en distribuir estos servicios en todo el país. Los campos problemáticos para los servicios de salud mental son las urgencias psiquiátricas, los trastornos psiquiátricos de larga data, los problemas de salud mental de los pacientes de servicios de atención primaria, ambulatorios de nivel secundario, y de internación en hospitales de atención de casos agudos, y los trastornos psiquiátricos y emocionales de los grupos expuestos a alto riesgo.

Consumo de tabaco, alcohol y drogas. En 1995, 13% de los hombres de 15 a 24 años de edad y 30% de todos los mayores de 15 años declararon que habían fumado 100 cigarrillos o más en su vida. La prevalencia fue mayor en el grupo de 35 a 44 años (37,6%) y disminuyó en los grupos de más edad. Al parecer, el tabaquismo es mucho menor en las mujeres: 5,1% en todos los grupos mayores de 15 años de edad y 7,1% en el de 45 a 54 años.

El Ministerio de Salud ha establecido una política de prohibición de fumar en todas las instituciones de salud apoyadas por el sector público, insta a sus organizaciones a abstenerse de usar fondos provenientes de compañías tabacaleras para patrocinar actividades de salud e informa a todos los nuevos postulantes de su política de prohibición de fumar.

Salud oral. Los servicios de salud oral se destinan principalmente a la población menor de 15 años. En el decenio de 1970 se capacitó a un cuadro de enfermeras dentales para impartir educación dental a este grupo de edad en escuelas y dispensarios. Los dispensarios dentales en las dependencias de salud ofrecen libre acceso a exámenes y tratamiento sencillo. No se han hecho estudios recientes de la salud oral de la población.

Contaminación ambiental. Las instalaciones de alcantarillado construidas durante los años del auge petrolero están ahora gravemente averiadas y contaminan los ríos tributarios a lo largo de la frontera noroccidental del país, las playas y los ecosistemas del interior. Además, el sistema de distribución de agua está lleno de pérdidas.

 

LA RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD

Políticas y planes nacionales de salud

El esquema conceptual de macroplanificación y el marco actualizado de política de mediano plazo (1996–1998) se han mantenido relativamente estables desde 1989, a pesar de los cambios administrativos efectuados en 1991 y en 1995. El Gobierno sigue firmemente comprometido a cumplir con los principios de equidad y solidaridad social. De conformidad con estos principios, ofrece servicios gratuitos de educación pública y atención de salud en los puntos de asistencia.

Ocho ministerios ofrecen actualmente los servicios relacionados con todos estos componentes y se busca crear un marco general de política para establecer prioridades y modernizar la prestación de servicios. El Ministerio de Desarrollo Social se ha identificado como el principal organismo gubernamental y se ha puesto en práctica un programa de fortalecimiento institucional para apoyar esta nueva función.

La reforma del sector salud

El Gobierno ha abordado la primera fase del Programa de Reforma del Sector Salud 1996–2002, de carácter amplio, destinado a fortalecer la capacidad de formulación de políticas, planificación y gestión del sector salud; separar la prestación de servicios de las responsabilidades financieras y reglamentarias; redistribuir el gasto público y ayudar a dirigir el gasto privado hacia la solución de los problemas de alta prioridad de manera eficiente en relación con el costo; establecer nuevas estructuras de administración y empleo que fomenten la responsabilidad, una mayor autonomía y el uso de incentivos para mejorar la productividad y la eficiencia; y reducir la morbilidad y la mortalidad prevenibles con la promoción de cambios del modo de vida y otras intervenciones sociales.

Con el fin de alcanzar estas metas, el programa contempla la reforma del Ministerio de Salud con miras a convertirlo en un órgano de política, planificación, patrocinio y reglamentación; la delegación de la responsabilidad de la prestación y administración de los servicios sanitarios a las Administraciones Regionales de Salud (ARS), que suscribirán contratos con el Ministerio de Salud para ofrecer servicios eficaces en relación con el costo, en los que se emplearán dispensadores públicos y privados; la formulación de una estrategia de recursos humanos, lo que incluye el establecimiento de un plan de pensiones financiado para el personal de las ARS, con objeto de fomentar una combinación adecuada de conocimientos prácticos y niveles apropiados de dotación de personal; la racionalización de los servicios y la infraestructura de salud para concentrar las actividades en intervenciones efectivas en relación con el costo y de alta prioridad, que hagan hincapié en la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud y fortalezcan la atención primaria, y la formulación de una estrategia integral de financiamiento del sector que incluya la evaluación de las tarifas cobradas a los usuarios y un sistema nacional de seguro médico como posibles mecanismos de financiamiento.

Organización del sector salud

Organización institucional

En 1994 se promulgó la Ley sobre Administraciones Regionales de Salud, en virtud de la cual se establecieron cinco ARS —cuatro en Trinidad y una en Tabago— como organismos legales independientes responsables ante el Ministro de Salud. Los territorios de las ARS se han delineado de modo tal que coincidan con los de los gobiernos locales (las corporaciones regionales) para asegurarse de que coordinen en forma efectiva con estos últimos la prestación de una gama de servicios de salud a las poblaciones de su zona de influencia.

La propiedad de establecimientos de salud financiados por el sector público se ha trasladado a las ARS y la ley incluye disposiciones para que los trabajadores de los establecimientos públicos puedan trasladar su empleo a las ARS. Estas funcionarán según acuerdos anuales de servicio negociados que vinculan el nivel de gastos con la prestación de servicios; los acuerdos comenzarán a ponerse en práctica en 1998.

El Ministerio de Salud se reserva la responsabilidad de determinar el marco y las prioridades nacionales, de asegurarse de que los fondos públicos atiendan debidamente las necesidades de salud de la población y mejoren su estado de salud, y de establecer normas y vigilar su cumplimiento por las ARS y otros prestadores de servicio. La reforma del sector salud se concentra en las nuevas funciones del Ministerio de Salud y de las ARS y es coherente con la estrategia general del Gobierno para mejorar el desempeño del sector público, particularmente con planes para reorganizar el Ministerio de Desarrollo Social y fortalecer las iniciativas del gobierno local.

Servicios de salud y recursos

Organización de los servicios de atención a la población

Programas de ayuda alimentaria. El Gobierno no recibe alimentos de los programas internacionales de ayuda alimentaria. Se han suprimido los subsidios públicos directos e indirectos a una amplia variedad de alimentos básicos. Algunos grupos voluntarios también proporcionan alimentos a los escolares y a los necesitados. Las subvenciones para asistencia pública, las pensiones de vejez y otras subvenciones transitorias para los indigentes y necesitados ofrecen un pago mínimo en efectivo para la compra de alimentos. El Ministerio de Desarrollo Social administra estas subvenciones.

La yodación y la fluoruración de la sal y la suplementación de la harina con hierro, tiamina, riboflavina y niacina tienen por objeto corregir las carencias observadas.

Salud oral. Los servicios dentales ofrecidos gratuitamente en cerca de la mitad de los centros de salud tienen amplia distribución geográfica, pero son de alcance limitado. Los dentistas (21) brindan atención básica a los niños de edad escolar y a las mujeres embarazadas, y tratamiento paliativo a los adultos. El servicio se concentra más en extracciones que en tratamientos de restauración. Los dentistas son auxiliados por enfermeros dentales, que realizan servicios sencillos, procedimientos de restauración y profilaxis a los niños menores de 12 años, examinan a los de edad escolar e imparten enseñanzas sobre salud dental en los dispensarios y escuelas. Hay dispensarios dentales en 54 centros de salud, de los cuales 6 están localizados en Tabago.

Servicios de salud mental. Los servicios psiquiátricos prestados por el Ministerio de Salud aún están centralizados en el único hospital psiquiátrico de importancia en el país. También se proporcionan servicios descentralizados a personas con trastornos mentales agudos internadas en los hospitales generales y de condado y en cuatro centros de atención ampliada para adultos mayores con enfermedades mentales crónicas. Los servicios psiquiátricos comunitarios están organizados por sectores geográficos y se ofrecen gratuitamente a pacientes ambulatorios en algunos centros de salud.

Los servicios comunitarios prestan atención psiquiátrica, preventiva y terapéutica a pacientes con enfermedades crónicas y agudas, a toxicómanos, y a niños y adolescentes con trastornos emocionales; los servicios también brindan atención de seguimiento a los egresados del hospital. Una unidad especializada de toxicomanía es el principal centro de tratamiento del abuso de drogas, pero hay también varios centros pequeños de terapéutica y rehabilitación mantenidos por ONG.

Programas para personas con discapacidad. El Ministerio de Desarrollo Social tiene la responsabilidad de atender las necesidades de las personas discapacitadas. Cuatro ONG de importancia que prestan atención terapéutica e imparten enseñanzas a los niños discapacitados reciben subsidios públicos. Se prestan servicios en las regiones norte y sur de Trinidad, y en Tabago. En muy pocas de las principales escuelas primarias y secundarias se asignan maestros especiales para ayudar a los niños discapacitados. De acuerdo con algunas estimaciones, el número de niños en lista de espera para ingresar a instituciones especiales triplica el número de plazas.

Detección del cáncer. La Sociedad contra el Cáncer, la Asociación de Planificación Familiar y el Complejo de Ciencias Médicas Eric Williams ofrecen programas de detección del cáncer de la mama y del cuello del útero. En algunos centros de salud y clínicas ginecológicas de los hospitales públicos se toman frotis de Papanicolaou regular y gratuitamente. La Sociedad contra el Cáncer también tiene un programa de detección del cáncer de próstata. En 1996, con el apoyo del Ministerio de Salud y de la Corporación Municipal de Puerto España, la Sociedad contra el Cáncer estableció un registro nacional de esta enfermedad.

Servicios de salud ambiental. El Gobierno es el principal proveedor de servicios de salud ambiental. La Administración de Acueductos y Alcantarillado, con un cuantioso subsidio del Estado, tiene la responsabilidad legal de suministrar agua potable a la población y de recolectar y evacuar los desechos líquidos.

En las zonas urbanas, 87% de la población cuenta con conexiones domiciliarias y el 13% restante tiene acceso a fuentes públicas. Toda el agua de las zonas urbanas es clorada y se ciñe a las normas de la OMS. En las zonas rurales, 87% de la población recibe agua apta para el consumo, por cañería o por camiones cisterna. De acuerdo con una encuesta realizada en 1992, 78,5% de las familias tenían agua corriente. Sin embargo, 70,6% de estas notificaron que la semana anterior habían consumido agua de la red de suministro y 78,3%, que la almacenaban en depósitos.

Toda la población urbana cuenta con servicios adecuados de evacuación de excretas: 30% por medio de conexiones domiciliarias y 70%, de letrinas. Casi toda la población rural (97%) tiene servicios adecuados de evacuación de excretas.

Se hacen arreglos para la evacuación de desechos tóxicos según sea necesario en cada caso, o estos se entierran en el basurero municipal. En ambos casos existe el riesgo de que la filtración contamine el suelo y las fuentes de agua subterráneas.

La división de control de insectos vectores se encarga de la vigilancia de estos; los más importantes son los mosquitos Aedes y Anopheles.

Promoción de la salud. El Gobierno de Trinidad y Tabago ha expresado su apoyo a la estrategia de promoción de la salud mediante el respaldo a las actividades relacionadas con la Carta de Promoción de la Salud del Caribe y la participación en ellas. En 1994, una reunión nacional sobre promoción de la salud agrupó a representantes de los sectores público y privado y de las ONG, que se comprometieron a cumplir con las metas de la Carta del Caribe y recomendaron el establecimiento de un Consejo Nacional de Promoción de la Salud para vincular a todos los organismos que se ocuparan de cuestiones de salud.

Participación social y comunitaria. Hay actividades en marcha orientadas a ampliar la capacidad de las ONG para prestar servicios y fortalecer su relación con los organismos gubernamentales. Se espera también que la regionalización propuesta cree una asociación más estrecha entre la comunidad y los servicios de salud.

Las ARS pueden usar los recursos comunitarios al máximo, puesto que están en libertad de comprar servicios fuera del sector público. Se trata de un importante instrumento, en tanto que el Gobierno busca un uso más eficiente de los recursos existentes.

Preparativos para situaciones de desastre. El sistema de socorro en situaciones de emergencia sigue básicamente igual, aunque se han modernizado ciertos aspectos. El Organismo Nacional de Administración de Situaciones de Emergencia tiene un coordinador de dedicación exclusiva y un comité que representa a muchos organismos gubernamentales y no gubernamentales y se encarga de elaborar el plan nacional de preparativos y socorro para emergencias. Se han trazado mapas de riesgo que han sido distribuidos a muchas organizaciones comunitarias y se ha preparado un manual que enumera los recursos accesibles durante un desastre.

Organización y funcionamiento de los servicios de atención a las personas

Los sectores público y privado prestan servicios de atención a las personas; las ONG, las sociedades industriales y los servicios de seguridad nacional también ofrecen algunos. Se brinda atención pública en instituciones localizadas en todo el país. La atención secundaria y terciaria se concentra en un hospital general de Puerto España y en uno de San Fernando (1.245 camas), en dos hospitales del condado de Trinidad (111 camas) y en uno de Tabago (96 camas). Varios hospitales y unidades especializados también brindan servicios de atención materna, psiquiatría, enfermedades torácicas, abuso de sustancias, geriatría, oncología y fisioterapia, con un total de 1.513 camas suplementarias (el hospital psiquiátrico es el más grande, con 1.060 camas). Hay una amplia gama de servicios de diagnóstico en los dos hospitales generales.

La atención primaria de salud se presta en 101 centros de salud, 19 de los cuales están localizados en Tabago. El número de centros de salud por ARS en Trinidad varía de 16 en la ARS oriental a 30 en la central. La proporción de habitantes por centro de salud varía de menos de 3.000 por centro en Tabago a más de 21.000 en St. George Occidental.

De los 33 hospitales privados inscritos en la Junta de Hospitales Privados, 13 tienen quirófanos y ofrecen algunos servicios de diagnóstico. Según se informa, alrededor de 45% de la población prefiere usar servicios del sector privado, particularmente ambulatorios; sin embargo, la atención de pacientes internados en el sector privado es costosa y la gama de servicios de urgencia, limitada.

Las grandes empresas comerciales ofrecen servicios de salud a sus empleados, ya sea en forma directa o por medio de servicios especialmente contratados o de programas de seguro colectivo. Los servicios de seguridad nacional prestan atención primaria a su personal directivo y de apoyo, y en algunos programas se incluye a los familiares a cargo.

Los sistemas de referencia dentro del sector público y entre los sectores público y privado no están bien establecidos y más de 50% de las internaciones en los departamentos de urgencia de los hospitales son de personas que acuden por su cuenta.

Se observó un aumento progresivo del número anual de egresos hospitalarios en el período comprendido entre 1990 y 1994, que alcanzó un máximo en ambos hospitales en 1994: 66.187 en Puerto España y 51.185 en San Fernando. Desde entonces, se ha reducido a 65.580 y 44.767, respectivamente, en 1995, y a 59.350 y 47.873, respectivamente, en 1996. Se ha observado una tendencia similar en Tabago, donde los egresos ascendieron a un promedio anual de 4.822 en los años citados.

La estancia promedio en los hospitales generales es de tres a cuatro días y los porcentajes promedio de ocupación son de 63% a 70%, excepto en el hospital general de San Fernando, que mantuvo una tasa de ocupación de camas superior a 80% en 1995 y 1996.

En el período comprendido entre 1994 y 1996 disminuyó el número de consultas iniciales y ulteriores a los centros de salud y en 1996 hubo 108.068 consultas iniciales de atención médica general y un total de 491.681 consultas, incluidos los servicios de salud infantil.

Más de 50% de las mujeres embarazadas reciben atención prenatal gratuita en los centros de salud. Son examinadas por una partera en cada consulta y por un médico por lo menos dos veces durante el embarazo. Este sistema facilita el envío de mujeres con complicaciones (alrededor de 19% de las pacientes) a clínicas de especialistas de seis hospitales. El protocolo de atención prenatal establecido en los centros de salud incluye exámenes de anemia, VDRL y diabetes e inmunización contra el tétanos. Se recomiendan suplementos de hierro y ácido fólico a las mujeres embarazadas, pero no suelen suministrarse gratis en los centros de salud ni en el hospital.

Alrededor de 90% de los partos se atienden en instituciones públicas, donde hay instalaciones para práctica de cesáreas, transfusiones de sangre y atención neonatal de casos agudos de enfermedad. El otro 10% se atiende en hospitales particulares y casas de parto (la mayoría de las cuales tienen servicios para la práctica de cesáreas) y unos pocos en la casa y en "otros lugares". Casi 90% de los partos son supervisados por parteras y el 10 % restante, por un médico u "otras personas". Solo alrededor de 10% de las madres utilizan los servicios de atención posnatal en los centros de salud.

Insumos para la salud

El deterioro de la infraestructura física, incluso del equipo, es motivo de particular preocupación para el Ministerio de Salud y las nuevas ARS. La falta de sistemas permanentes de prevención y mantenimiento regular, de conocimientos prácticos y de presupuesto no se limita al Ministerio de Salud, sino que predomina en todo el sector público.

Para abordar el asunto de la sostenibilidad de la inversión en la infraestructura física, se estableció un Plan Nacional de Servicios de Salud durante la fase de diseño del programa de reforma del sector salud. El plan guiará la inversión en infraestructura y, en gran medida, el desarrollo de recursos humanos necesario para alcanzar el nuevo grado de importancia dada a la atención primaria y preventiva.

Según el Plan Nacional de Servicios de Salud, los elementos esenciales de la actividad de racionalización de los servicios de atención primaria comprenden el fortalecimiento de la red de instalaciones existentes mediante la mejora de algunos centros de salud, la construcción de nuevos servicios ambulatorios y de mejores centros de salud con algunos servicios especializados y de diagnóstico, y la conversión del resto de los dispensarios en centros de extensión que ofrecerán servicios preventivos.

Servicios de medicamentos esenciales y transfusión de sangre. El Ministerio de Salud ha elaborado políticas nacionales de medicamentos en las que se aborda la provisión de fármacos inocuos y eficaces a quienes los necesiten. Las actividades de introducción de los conceptos de prescripción racional de medicamentos en el sector público se iniciaron en 1990, con la intención de partir de la base del uso de la lista central de fármacos esenciales y de otros para administrar la selección y adquisición de estos para el sector público. Se trata de crear otros métodos de estimación de los requisitos en materia de medicamentos y de normalizar los protocolos de tratamiento, comenzando con las enfermedades y afecciones más comunes.

Los servicios de transfusión de sangre están centralizados y una unidad nacional en pleno funcionamiento se encarga de establecer las normas para la recolección y distribución de hemoderivados. Todas las donaciones de sangre son voluntarias y la sangre recolectada se somete a exámenes de detección de los virus de la hepatitis B, HTLV 1 y VIH.

Recursos humanos

Son pocos los datos fidedignos y útiles sobre los recursos humanos utilizables para planear y proyectar las necesidades de personal porque el Ministerio de Salud no almacena datos por categoría de personal ni lugar de trabajo. No hay datos fidedignos disponibles para los profesionales del sector privado ni para los dispensadores de servicios de medicina tradicional o no médicos.

En la actualidad hay cerca de 1 médico por 1.200 habitantes en Trinidad y Tabago, cifra considerada aceptable según las normas internacionales. No obstante, todavía hay escasez de personal subalterno, funcionarios de planta e internos en los servicios hospitalarios. Ante esta situación, se ha contratado a personal extranjero para ocupar dichos cargos. Se estimó que en 1993 trabajaban en el sector público aproximadamente 150 médicos extranjeros.

La situación de los dentistas es similar a la de los médicos. La actual razón dentista/habitante es satisfactoria según las normas internacionales. En 1994 egresaron 20 alumnos de la nueva Facultad de Odontología del Complejo de Ciencias Médicas y en 1995, 25.

Trinidad y Tabago sigue sufriendo escasez de personal de enfermería, pese a haber mayor disponibilidad. La capacitación de este personal se reinició en 1989 y los nuevos enfermeros ingresaron al sistema desde 1992.

Formación del personal de salud. La formación de personal de salud, excepto en enfermería básica y de pregrado, se centra en el Complejo de Ciencias Médicas Eric Williams. Hay programas de formación de pregrado y posgrado para médicos, dentistas y veterinarios. La Facultad de Medicina de la Universidad de las Indias Occidentales, recién inaugurada, graduó a la primera promoción de médicos en 1994. La mayoría de los estudiantes son naturales de Trinidad, pero muchos provienen de otros países del Caribe y de otras regiones.

Investigación y tecnología en salud

De conformidad con el programa de reforma del sector salud, el Ministerio de Salud ha emprendido investigaciones sobre sistemas de atención conducentes a un análisis detallado de las estrategias y políticas nacionales. La metodología se oficializará bajo la supervisión del nuevo Departamento de Política, Planificación y Promoción de la Salud del Ministerio de Salud, que se encargará de producir la información necesaria para identificar prioridades y servicios de planificación. También se establecerá una función de investigación y desarrollo que comprenderá evaluación de tecnología.

En 1996 se estableció el Comité Nacional de Investigaciones Esenciales en Salud para crear un sistema de coordinación de las investigaciones de salud en el país. Está formado por profesionales de los sectores público y privado y es plenamente reconocido por el Ministerio de Salud.

Gasto y financiamiento sectorial

En el período 1981–1992, el gasto del sector público en salud tuvo una importante reducción, al variar de un máximo de TT$ 677 per cápita (en dólares constantes de 1985) en 1982 a un mínimo de TT$ 250 en 1989; en 1992 aumentó a TT$ 256. En el período 1981–1986, el gasto real per cápita anual, en dólares constantes de 1985, fue de TT$ 528 en comparación con TT$ 279 en el período 1987–1992. Cabe señalar que las medidas de ajuste estructural trajeron como consecuencia la devaluación del dólar de Trinidad y Tabago en 1985, 1988 y 1993.

En lo que respecta al gasto ordinario, si bien fue de aproximadamente TT$ 3.600 millones en el período 1981–1986, solo llegó a TT$ 2.300 millones en el período 1987–1992. Esta baja fue causada sobre todo por la recesión económica general, la reducción de las medidas de compensación tomadas por el sector público y el aumento del número de vacantes en el Ministerio de Salud, particularmente en el campo de la enfermería.

El gasto de capital se redujo mucho durante el período 1988–1992 y la mayor parte se destinó a la construcción
del Complejo de Ciencias Médicas Eric Williams (84%).

El patrón de asignación presupuestaria para el gasto ordinario muestra que la mayor parte de este corresponde a personal (73%) y a bienes y servicios (19%). El gasto en personal se canalizó principalmente hacia los hospitales y laboratorios (75%) y solo 9% hacia los servicios de salud comunitarios o locales.

Aunque gran parte de la atención suele concentrarse en el gasto del sector público, en los estudios del Plan Nacional de Seguro Médico se estima que se gasta una cantidad casi igual en el sector privado. Como menos de 10% de la población está amparada por seguro médico, es difícil determinar el monto exacto del gasto del sector privado.

Cooperación técnica y financiera externa

Como país de medianos ingresos, Trinidad y Tabago no reúne los requisitos para recibir mucha asistencia de donantes. Los principales aportes provienen de la OPS, el PNUD y, en 1993–1995, del BID, para estudios de diseño de la reforma del sector salud, por un total de US$ 5,2 millones. Aunque el porcentaje de asistencia es pequeño (alrededor de 1% a 2%), tiene un gran efecto porque suele proporcionarse en un campo prioritario señalado por el Gobierno y en forma de cooperación técnica o servicios de consulta. De otra forma, el Gobierno de Trinidad y Tabago no podría acceder a muchos de esos servicios por la falta de flexibilidad del reglamento financiero nacional. En el futuro, cuando la reforma del sistema acabe con esta inflexibilidad, el Ministerio de Salud y las ARS necesitarán establecer nuevos sistemas de consecución, asignación y uso de fondos de cooperación técnica.