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epidemiológica de las ETAs Investigación de brotes de las ETAs Estudio de brote de las ETA Preguntas y respuestas

Módulo 5
Enfermedades no infecciosas transmitidas
por alimentos

Autor
Girardelli, Ana M.

Objetivos generales Objetivos especificos
Introducción

I - Toxinas de tejidos de plantas o animales

Intoxicación por toxinas de hongos

Intoxicación por Tetrodotoxina

Intoxicación por toxinas de bivalvos

Intoxicación por Ciguatera

Intoxicación paralítica por crustáceos

Intoxicación por escombroide

II- Productos metabólicos de microorganismos en los alimentos Intoxicación por micotocinas

III- Intoxicación por agentes químicos

Intoxicación por arsénico y derivados

Intoxicación por cadmio

Intoxicación por cobre

Intoxicación por mercurio

Intoxicación por plomo

Intoxicación por plaguicidas organoclorados

Intoxicación por plaguicidas organofosforados

Intoxicación por plaguicidas carbamatos

Intoxicación por bromato de potasio

Disruptores hormonales

Intoxicación por nitratos y nitritos

Autoevaluación

Intoxicación por toxinas de hongos (cie-10 t62.0)

Introducción: De más de las 5.000 especies de setas distribuidas universalmente, aproximadamente 100 son reconocidas por su toxicidad. Las toxinas que sintetizan difieren en estructura, mecanismo de acción y efectos. En la concentración y potencia de las toxinas influyen aspectos climáticos, geográficos y todo factor que modifique las condiciones de crecimiento. Esto se relaciona con mayor frecuencia de casos en la temporada otoñal cuando existen condiciones de temperatura y humedad ideales para su proliferación. Habitualmente las intoxicaciones obedecen a una confusión con especies comestibles. La recolección es realizada por personas con tradición familiar en el reconocimiento de setas, o bien, por la aplicación de falsas pruebas de comestibilidad. Se han descrito cuadros mixtos.
Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de hongo y la dosis de toxina ingerida. Al respecto es conveniente tener en cuenta que durante la cocción las toxinas contaminan otros alimentos, por lo tanto no es necesario consumir el hongo para que ocurra una intoxicación.
Las intoxicaciones por setas se clasifican en relación al período de incubación o latencia. De acción inmediata o latencia breve cuando la sintomatología se presenta en las primeras 6 horas desde la ingesta. De acción tardía o latencia prolongada cuando superan este límite.
Fueron notificados 6 brotes (n=35) a SIRVETA durante el año 2000.
Se describen las más estudiadas.

Acido Iboténico, Muscitol
Psilocibina
Muscarina
Coprina
Amanita

Acido Iboténico, Muscitol

Introducción: Los hongos responsables son Amanita muscaria, Amanita pantherina. También producen Muscarina pero en estas especies no supera las 3 ppm de peso seco, cantidad insuficiente para producir sintomatología.
Agente etiológico: Acido iboténico, Muscimol (derivados isoxazólicos).
Epidemiología: Las intoxicaciones obedecen a confusión con especies comestibles.
Reseña de brotes recientes: Dato no disponible.
Fisiopatogenia: No se conoce el mecanismo exacto de acción, pero actúan como falsos neurotransmisores.
Clínica: Entre 30 minutos y 2 horas después de la ingesta se presentan náuseas, vómitos seguidos de ataxia y euforia (Embriaguez por setas). El cuadro progresa a la excitación psicomotriz con midriasis y taquicardia.
Definición de caso sospechoso: Cuadro gastroenteral más síntomas neurológicos.
Definición de caso probable: Caso sospechoso con antecedentes de ingesta positivos.
Definición de caso confirmado: Caso probable + detección de isoxazoles en orina, reacción inespecífica.
Diagnóstico de la enfermedad: Por cuadro clínico, antecedentes y evolución.
Notificación: Es inmediata frente a la ocurrencia de un brote.
Análisis de alimentos y otras muestras: Diagnóstico botánico.
Tratamiento: El tratamiento es de sostén. Se indican soluciones para la rehidrata-ción y benzodiacepinas.

Psilocibina

Introducción: La producen varios géneros de hongos: Psilocybe, Inocybe, Stropharia entre otros.
Agente etiológico: Psilocibina.
Epidemiología: La ingestión por confusión es sumamente rara. El consumo de hongos psilocibos es voluntario en busca del efecto alucinatorio. Esta situación es frecuente en Europa, los Estados Unidos y otros países de América.
Reseña de brotes recientes: Dato no disponible.
Fisiopatogenia: No se conoce el mecanismo exacto de acción, pero actúan como falsos neurotransmisores.
Clínica: A los 30 minutos después de la ingestión se presentan estado confusional, midriasis, taquicardia, alucinaciones y trastornos digestivos. Algunos pacientes manifiestan conducta agresiva, ataques de pánico y convulsiones.
Definición de caso sospechoso: Cuadro alucinatorio con antecedentes de uso de sustancias psicotrópicas.
Definición de caso probable: Caso sospechoso con antecedente de ingesta positivo.
Definición de caso confirmado: No existen pruebas específicas en líquidos biológicos.
Diagnóstico de enfermedad: Epidemiológico (hábitos); cuadro clínico y evolución. No se dispone de exámenes complementarios para la confirmación; se realiza por nexo epidemiológico con la identificación de la seta.
Notificación: Se realiza ante la ocurrencia de un brote.
Análisis de alimentos y otras muestras: Diagnóstico botánico.
Tratamiento: Es sintomático y de sostén. Se utilizan benzodiacepinas y se requiere mantener al paciente con el menor nivel de estímulos externos que su tratamiento permita.

Muscarina

Introducción: Numerosas setas son responsables de la intoxicación muscarínica, principalmente de los géneros Inocybe y Clitocybe.
Agente etiológico: Muscarina.
Epidemiología: Las intoxicaciones obedecen a confusión con especies comestibles, en especial, las recolectadas en pinares.
Reseña de brotes recientes: Dato no disponible.
Fisiopatogenia: Muscarina reproduce la acción de la acetilcolina en las sinapsis del sistema parasimpático.
Clínica: Entre 30-90 minutos después de la ingestión se desarrolla el cuadro colinérgico con diarrea, lagrimeo, sialorrea, sudoración profusa (Síndrome sudoriano), miosis y ocasionalmente bradicardia e hipotensión.
Definición de caso sospechoso: Cuadro colinérgico con sudoración profusa que moja la ropa del paciente.
Definición de caso probable: Caso sospechoso con antecedentes de ingesta.
Definición de caso confirmado: No existen pruebas específicas en líquidos biológicos.
Diagnóstico de la enfermedad:
Epidemiológico: ocupación, alimentos consumidos.
Clínica: Cuadro clínico y evolución compatible
Exámenes complementarios: no se dispone de pruebas. La confirmación del caso se realiza por el nexo epidemiológico con la identificación de la seta.
Notificación: Inmediata ante un brote.
Análisis de alimentos y otras muestras: Diagnóstico botánico.
Tratamiento: Es de sostén con soluciones para la rehidratación. Puede ser necesaria la administración de Atropina cuando se presenta bradicardia.

Coprina

Introducción: Esta intoxicación es producida por setas del género Coprinus (C. atramentarius, C. erethisteus, C. micaceus y C. insignis) y Clitocibe clavipides.
Agente etiológico: Coprina.
Epidemiología: Las intoxicaciones obedecen a confusión con especies comestibles.
Reseña de brotes recientes: Dato no disponible.
Fisiopatogenia: La toxina interfiere en el metabolismo oxidativo del alcohol con la consecuente acumulación de acetaldehído. Produce una reacción de tipo antabús, si se asocia a la ingesta de alcohol entre 4 horas-3 días previos, del consumo de los hongos.
Clínica: Los síntomas se producen de manera inmediata con la ingesta de setas cuando el alcohol fue incorporado previamente. En caso contrario se manifiestan 10-30 minutos después del consumo de bebidas alcohólicas. Se presentan vómitos intensos (en ocasiones con daño esofágico), sensación de sofocación, rubicundez de cara, cuello y región superior del tórax, severa hipotensión, arritmias (taquiarritmias).
Definición de caso sospechoso: Cuadro clínico compatible.
Definición de caso probable: Caso sospechoso con antecedentes de ingestión de hongos y alcohol.
Definición de caso confirmado: No existen pruebas específicas en líquidos biológicos.
Diagnóstico de la enfermedad:
Epidemiológico: antecedente de ingestión de hongos.
Clínica (cuadro compatible y evolución)
Exámenes complementarios: no se dispone de metodología. La confirmación del caso se realiza por nexo epidemiológico con el alimento.
Notificación: Se realizará de manera inmediata ante la ocurrencia de un brote.
Análisis de alimentos y otras muestras: Diagnóstico botánico.
Tratamiento: Es sintomático y de sostén.

Amanitinas o Amatoxina

Introducción: Estas toxinas son producidas por algunas especies de los géneros Lepiota y Galerina, pero su exponente más conocido es Amanita phalloides. Son responsables de severa afectación hepática y pueden ocasionar la muerte.
Agente etiológico: Amanitinas o Anatoxina.
Epidemiología: Las intoxicaciones obedecen a confusión con especies comestibles. Ha sido utilizado con fines homicidas.
Reseña de brotes recientes: En Los Reartes (Córdoba, Argentina) se produjo un brote con 9 afectados (7 adultos y 2 niños). Los niños se encuentran en evaluación para un trasplante hepático.
Fisiopatogenia: Las toxinas absorbidas a nivel digestivo son eliminadas tempranamente por orina y por secreción biliar con capacidad para reabsorberse y acentuar los efectos. Actúan por bloqueo de la ARN-polimerasa II, inhibiendo la síntesis del ácido ribonucleico mensajero (ARNm). Se interrumpe la síntesis proteica conduciendo a la muerte celular. Las células más afectadas son las del epitelio intestinal y los hepatocitos.
Clínica: Las manifestaciones comienzan después de 8-9 horas de la ingesta. En algunos casos el periodo de incubación se prolonga por más de 20 horas.
Fase intestinal: Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, deshidratación, acidosis metabólica, oliguria, hemoconcentración.
Fase de recuperación aparente: Hipoglucemia. Estabilización del paciente cuando la reposición hidroelectrolítica fue adecuada a las pérdidas de la primera fase.
Fase de afectación visceral: El tercer día de evolución se presenta subictericia, he-patomegalia blanda y dolorosa que progresa a diferentes grados de insuficiencia hepática. A partir del 5º día puede evolucionar a la curación o al coma hepático y muerte.
Definición de caso sospechoso: Cuadro clínico compatible con evolución a insuficiencia hepática.
Definición de caso probable: Caso sospechoso con antecedentes de ingestión de hongos.
Definición de caso confirmado: Caso probable+detección de amanitinas por radioinmunoanálisis o HPLC en orina o en el líquido obtenido de lavado gástrico.
Test de Wieland o Meixner: Colocar una gota de jugo del hongo en papel periódico en blanco. Dejar secar y aplicar una gota de ácido clorhídrico concentrado. Si en minutos vira al azul-turquesa confirma la presencia de amanitinas. Es sumamente útil y aplicable en una sala de emergencias y en centros de atención primaria.
Diagnóstico de la enfermedad:
Epidemiológico: antecedente de ingesta de hongos
Clínico: cuadro compatible.
Por métodos auxiliares: Test de Wieland o Meixner, detección de amanitinas en orina.
Notificación: Inmediata ante la ocurrencia de brote.
Análisis de alimentos y otras muestras: Diagnóstico botánico.
Tratamiento: Está indicada la decontaminación con Carbón Activado seriado: 20-40 g diluidos en 100 ml de agua cada 6 horas como neutralizante de las toxinas eliminadas por la vía biliar.
Son necesarias la reposición hidroelectrolítica y la hemoperfusión.

Bibliografía general
Piqueras J: Intoxicaciones por plantas y hongos. Masson., Barcelona, 1996
Camean A, et al: Estado actual de la Toxicología Alimentaria. En Toxicología Avanzada Diaz de Santos, SA, 1995: 205- 292, Madrid,
Bello Gutierrez J: Ciencia Bromatológica. Principios generales de los alimentos. Diaz de Santos, Madrid., 2000.

Referencias
SIRVETA/INPPAZ/OPS/OMS: Brotes de enfermedades transmitidas por alimentos año 2000. www.inppaz.org.ar://intranet.inppaz.org.ar, consulta 06/04/2002.
Benjamín DR: Mushroom poisoning in infants and children: the Amanita pantherina / muscaria group. J Toxicol Clin Toxicol 1992. 330: 13-22
Garcia Rollan M: Setas venenosas: Intoxicaciones y prevención. Ediciones de la Secretaría General Técnica del Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 1990; 213.
Oteo Revuelta JA, et al: Reacción disulfiram-like por ingestión de hongos. Rev Clin Esp 1989;184: 78- 79.
Piqueras Carrasco J: Terapéutica de la intoxicación por Amanita phalloides. Farmacia Clin. 1992; 9: 221-228