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epidemiológica de las ETAs Investigación de brotes de las ETAs Estudio de brote de las ETA Preguntas y respuestas

Módulo 2
Enfermedades Bacterianas Transmitidas por Alimentos

Autores
González Ayala, Silvia E.
Cecchini, Diego M.

Objetivos generales
Objetivos especificos
Introducción

Infección por
Aeromonas spp.

Botulismo, Botulismo intestinal

Brucelosis

Enteritis por
Campylobacter spp.

Carbunco

Cólera

Intoxicación alimentaria debida a C. Perfringens

Enteritis por Vibrio parahaemoliticus

Infección por Vibrio vulnificus

Infección por otros vibriones

Vibrio hollisae

Vibrio alginolyticus

Intoxicación alimentaria estafilococcica

Intoxicación alimentaria debido a Bacillus cereus

Fiebre tifoidea y paratifoidea

Diarrea causada por
E. Coli

Diarrea por E. coli enterohemorrágica

Diarrea causada por
E. coli enterotoxigenicas

Diarrea causada por
E. coli enteroinvasivas

Diarrea causada por
E. coli enteropatógenas

Diarrea causada por
E. coli enteroagregativa

Diarrea causada por
E. coli de adherencia difusa

Síndrome Urémico Hemolitico

Listeriosis

Salmonelosis

Shigelosis

Yersiniosis intestinal

Autoevaluación

Fiebre tifoidea (cie-10 ao1.0) y paratifoidea (cie-10 a01.1-ao1.4)

Introducción: La fiebre tifoidea se conoce también como fiebre entérica, tifus abdominal. Fue descrita por Hipócrates. Es una enfermedad aguda sistémica ampliamente difundida.

Agente etiológico: Salmonella enterica serovariedad Typhi (antes Salmonella typhi), fiebre tifoidea; Salmonella enterica serovariedad Paratyphi A (antes S. paratyphi A, S. schottmuelleri) y Salmonella enterica serovariedad Paratyphi B (antes S. paratyphi B, S. hirschfeldii ), fiebre paratifoidea. Salmonella spp. bacilo gram negativo, flagelado, no capsulado, aerobio, anaerobio facultativo. Tiene antígeno somático (O), ciliar o flagelar (H) de superficie (Vi) y un complejo lipopolisacárido macromolecular (endotoxina). Sobrevive durante varias semanas en agua, hielo, tierra, excretas desecadas y ropas mientras que en líquidos cloacales, alrededor de una semana. En los años '90 se aislaron cepas con un plásmido del factor R que codifica la resistencia a numerosos antimicrobianos. La dosis infectante es menor de 100.000UFC.

Epidemiología: La Organización Mundial de la Salud estima que ocurren 17 millones de casos por año y 600.000 defunciones en los países en desarrollo. En los países industrializados se registran casos esporádicos importados (viajeros, inmigrantes) y brotes, habitualmente relacionados con un manipulador de alimentos portador crónico. El reservorio es humano. La transmisión fecal-oral a través de agua y alimentos contaminados con heces u orina de enfermos o de portadores, vectores mecánicos (moscas y cucarachas) que se posan sobre alimentos en los que se puede multiplicar y persona-persona. Los crustáceos capturados en aguas contaminadas tienen una elevada concentración de bacterias. Los portadores crónicos eliminan 106-109 microorganismos/g de materia fecal. La susceptibilidad es universal y está incrementada en las personas con aclorhidria gástrica o inmunodeficiencia.

Reseña de brotes recientes: Los brotes comunicados en los últimos años han estado relacionados con diferentes alimentos y en la mayoría de los casos con un manipulador portador crónico.
En Francia han sido comunicados brotes en comidas servidas en fiestas y festivales.
Los brotes transmitidos por agua han disminuído su ocurrencia en relación directa con el aumento de provisión de agua segura. Un brote (n=8901 casos, 95 muertes) fue estudiado en Dushanbe, Tajikistan, en enero 1997 producido por la falta de cloración y fallas en el equipo en la red de abastecimiento de agua de la ciudad (población=600.000 habitantes).

Fisiopatogenia: Salmonella Typhi no es afectada por la acidez gástrica y alcanza el intestino. Se multiplica durante varios días o invade directamente. Digiere parcialmente el glicocálix y es envuelto por una invaginación de la membrana celular que forma una vacuola intracitoplasmática por la que es transportada. forma una vacuola intracitoplasmática por la que es transportada. Alcanza la lámina propia, coloniza las células del sistema reticuloendotelial (placas de Peyer y ganglios mesentéricos), se multiplica en los fagocitos mononucleares y se disemina por vía linfática hasta alcanzar el corazón derecho y la circulación. Durante la fase septicémica invade cualquier tejido. S. Typhi alcanza la vesícula biliar desde la circulación o por la bilis y las bacterias son excretadas al intestino, segundo pasaje forma una vacuola intracitoplasmática por la que es transportada. Alcanza la lámina propia, coloniza las células del sistema reticuloendotelial (placas de Peyer y ganglios mesentéricos), se multiplica en los fagocitos mononucleares y se disemina por vía linfática hasta alcanzar el corazón derecho y la circulación. Durante la fase septicémica invade cualquier tejido. S. Typhi alcanza la vesícula biliar desde la circulación o por la bilis y las bacterias son excretadas al intestino, segundo pasaje.

Clínica: El período de incubación promedio es de 7-14 días (rango 1-40 días) y estaría relacionado con la dosis inóculo. Las manifestaciones del período de invasión (primera semana) son; fiebre, astenia, cefalea, malestar, hiporexia, náuseas, dolor abdominal, constipación o diarrea y odinofagia. En el período de estado (segunda y tercera semana) persisten la fiebre y el dolor abdominal. Pueden encontrarse: palidez, sudoración, sindrome tífico (indiferencia al medio, bradipsiquia, delirio, temblor, movimientos incoordinados), hepatomegalia, esplenomegalia, “abdomen de cristal”, roseola tífica en región superior de abdomen e inferior del tórax, lengua seca o tostada, fuliginosidades labiales y faringitis ulcerosa (angina de Duguet). La fiebre cede en lisis y el paciente refiere mejoría.
Las complicaciones se presentan en la tercera semana: hemorragia (5-10) o perforación intestinal (1%) por ulceración de las placas de Peyer, otras localizaciones (pleuropulmonar, sistema nervioso central, osteoarticular, cardiovascular, etc.).
El período de convalescencia es prolongado y pueden presentarse astenia psicofísica, caída del cabello y polineuritis.
La letalidad es del 1 % con tratamiento oportuno y del 10-20 % sin tratamiento antibiótico.

Definición de caso sospechoso: Enfermedad clínicamente compatible.

Definición de caso confirmado: Caso sospechoso con aislamiento del agente etiológico de la sangre durante la primera semana de enfermedad o de heces a partir de la segunda semana.

Diagnóstico de enfermedad:
Epidemiológico: (residencia, viajes, ocupación, enfermedad en contactos).
Clínico (fiebre de 7 o más días+cefalea+hepatoesplenomegalia+diarrea+ menin-gismo)
Por métodos auxiliares: hemocultivos durante la primera semana (50-75 % de aislamiento), cultivo de médula ósea; coprocultivos seriados a partir de la tercera semana (eliminación intermitente de bacterias); serología (Reacción de Widal- Félix, antígenos somático, ciliar y de envoltura) de S. Typhi y ciliar de Salmonella enterica serovariedad Paratyphi A y S. enterica serovariedad Paratyphi B se positiviza a partir de la segunda semana, par serológico para evaluar serocon-versión, un título aislado anti-O 320 o anti-H 640 confirma el diagnóstico con enfermedad clínica compatible. Debe realizarse de rutina la investigación de la sensibilidad antibiótica de la cepa aislada debido a la emergencia de cepas multirresistentes.

Notificación: Es obligatoria la notificación de los casos, semanal en la mayoría de los países e inmediata en situación de brote.

Análisis de alimentos y otras muestras: Cultivo, aislamiento e identificación de S. typhi, S. enterica serovariedad paratyphi A, S. enterica serovariedad paratyphi B.

Tratamiento: Específico: El cloramfenicol continúa siendo la droga de elección. Las dosis son 500 mg cada 6 horas en los adultos y 70 mg/kg/día en los niños por vía oral durante 10-14 días. Pueden utilizarse cefalosporinas de tercera generación, carbapenemes y quinolonas.
La administración de dexametasona en una dosis inicial de 3 mg/kg por vía intrave-nosa en goteo durante 30 minutos, seguido de la dosis de mantenimiento de 1 mg/kg cada 6 horas durante 48 horas está indicada en las formas graves de fiebre tifoidea (alteración del estado de conciencia, shock).
El tratamiento de sostén se basa en el adecuado aporte hidroelectrolítico y nutricional.
En el tratamiento sintomático se prefieren los medios físicos (baño, bolsa de hielo) para el control de la temperatura. No se recomienda el uso de antitérmicos pues provocan una brusca caída de la temperatura e hipotensión.

Medidas de prevención y control : La atención es hospitalaria durante el período de estado y corresponde el cumplimiento de las precauciones y aislamiento entérico. Si el paciente está en su hogar se debe cumplir con las mismas.
La investigación epidemiológica y el control de foco se realizan de rutina ante un brote.
Las medidas básicas son:
Provisión de agua segura.
Eliminación sanitaria de excretas.
Educación para la salud especialmente referida a la higiene personal y la higiene de los alimentos.
La profilaxis activa es una medida complementaria que está indicada en:
Las personas que tienen riesgo ocupacional, viajan a zonas endémicas, viven en zonas endémicas o son convivientes de portadores identificados.
Personal de las fuerzas de seguridad.
Manipuladores de alimentos.
Se dispone de vacuna:
Parenteral inactivada (está preparada con 5 x 108 bacteria en 0.5 ml), se aplica en 2 dosis por vía subcutánea con un intervalo de 4 semanas.
Parenteral con antígeno Vi purificado que se administra en una dosis por vía intramuscular.
Oral viva atenuada (Ty 21a), se administra en cápsulas, cuatro dosis con dos días de intervalo entre cada una.

Bibliografía general
Anónimo: Fiebre tifoidea. Fiebre paratifoidea. En El control de las enfermedades transmisibles J Chin, OPS / OMS, 17 edición, Washington DC, 2001:284-292.
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Referencias
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