Atualizada em janeiro de 2019

Principais fatos

  • A febre amarela é uma doença hemorrágica viral transmitida por mosquitos infectados. O termo “amarela” se refere à icterícia apresentada por alguns pacientes.
  • Os sintomas são: febre, dor de cabeça, icterícia, dores musculares, náusea, vômitos e fadiga.
  • Uma pequena proporção de pacientes que contraem o vírus desenvolve sintomas graves e aproximadamente metade deles morre de sete a 10 dias.
  • O vírus é endêmico em áreas tropicais da África, América Central e América do Sul.
  • Grandes epidemias de febre amarela ocorrem quando pessoas infectadas introduzem o vírus em áreas densamente povoadas com alta densidade de mosquitos e onde a maioria das pessoas tem pouca ou nenhuma imunidade devido à falta de vacinação. Nessas condições, mosquitos infectados transmitem o vírus de pessoa para pessoa.
  • A febre amarela é prevenida por uma vacina extremamente eficaz, segura e acessível. Uma dose da vacina é suficiente para garantir imunidade e proteção ao longo da vida, não sendo necessária nenhuma dose de reforço. A vacina confere imunidade eficaz dentro de 30 dias para 99% das pessoas imunizadas.
  • Bons tratamentos de apoio em hospitais melhoram as taxas de sobrevivência. Não há, atualmente, medicamento antiviral específico para febre amarela.

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Sintomas

Uma vez contraído, o vírus da febre amarela demora de 3 a 6 dias para ser incubado no corpo. Muitas pessoas não apresentam sintomas; os mais comuns são febre, dores musculares com dor lombar proeminente, dor de cabeça, perda de apetite, náusea ou vômito. Na maioria dos casos, os sintomas desaparecem depois de 3 ou 4 dias.

Entretanto, uma pequena porcentagem de pacientes entra em uma segunda fase mais grave, dentro de 24 horas após a recuperação dos sintomas iniciais. A febre alta retorna e vários sistemas do corpo são afetados, geralmente o fígado e os rins. Nessa fase, as pessoas estão suscetíveis a desenvolverem icterícia (“amarelamento” da pele e dos olhos), urina escura e dores abdominais com vômitos. Sangramentos podem ocorrer a partir da boca, nariz, olhos ou estômago. Metade dos pacientes que entram na fase tóxica morre dentro de 7 a 10 dias.

O diagnóstico da febre amarela é difícil, principalmente em estágios iniciais. A doença agravada pode ser confundida com malária, leptospirose, hepatite viral (especialmente a forma fulminante), outras febres hemorrágicas, infecção por outros flavivírus (como dengue) e intoxicações.

Exames de sangue (RT-PCR) podem, às vezes, detectar o vírus nos estágios iniciais da doença. Em estágios mais avançados, é necessário teste para identificar anticorpos (ELISA e PRNT).

Grupos de risco

Há 47 países, dos quais 34 na África e 13 nas Américas Central e do Sul, que são endêmicos ou possuem regiões endêmicas de febre amarela. Um estudo modelo baseado em fontes de dados africanas estima que, em 2013, houve entre 84 mil e 170 mil casos graves e entre 29 mil e 60 mil mortes pela doença.

Ocasionalmente viajantes que visitam países endêmicos podem levar a febre amarela para outros países livres dela. Com o objetivo de impedir a importação da enfermidade, muitos países exigem comprovante de vacinação contra a doença antes de emitir o visto, particularmente no caso de viajantes que vêm de ou que visitaram áreas endêmicas.

O vírus da febre amarela é um arbovírus do gênero flavivírus e é transmitido por mosquitos pertencentes às espécies Aedes e Haemagogus. Ambas as espécies vivem em diferentes habitats – algumas em volta das casas (domésticas), outras na floresta (selvagens/silvestres) e algumas nos dois locais (semi-domésticas). Existem três tipos de ciclos de transmissão:

1. Febre amarela silvestre (ou selvagem): em florestas tropicais, macacos, que são os reservatórios primários de febre amarela, são picados por mosquitos selvagens, que passam o vírus aos outros macacos. Ocasionalmente, humanos que trabalham ou viajam para essas áreas são picados por mosquitos infectados e desenvolvem febre amarela.

2. Febre amarela “intermediária”: nesse tipo de transmissão, mosquitos semi-domésticos infectam tanto macacos quanto pessoas. O aumento do contato entre pessoas e mosquitos infectados leva ao crescimento da transmissão e muitos locais isolados em uma área podem desenvolver surtos ao mesmo tempo. Esse é o tipo de epidemia mais comum na África.

3. Febre amarela urbana: grandes epidemias ocorrem quando pessoas infectadas introduzem o vírus em áreas superpovoadas com alta densidade de mosquitos e onde a maioria dos indivíduos possuem pouca ou nenhuma imunidade devido à falta de vacinação. Nessas condições, mosquitos infectados transmitem o vírus de pessoa para pessoa.

Tratamento

Um tratamento de apoio oportuno e de qualidade nos hospitais melhora as taxas de sobrevivência. Atualmente, não há nenhum medicamento antiviral específico para febre amarela, mas os cuidados no tratamento de desidratação, falência do fígado e dos rins e febre melhora o resultado. Infecções bacterianas associadas podem ser tratadas com antibióticos.

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Prevenção

1. Vacinação

A vacinação é a forma mais eficaz de prevenção contra a febre amarela. Em áreas de alto risco, onde a cobertura vacinal é baixa, o pronto reconhecimento e controle de surtos recorrendo à imunização de massa é fundamental para prevenir epidemias. É importante vacinar a maioria (80% ou mais) da população em risco para evitar a transmissão em uma região com epidemia de febre amarela.

A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) também tem recomendado aos países das Américas realizar uma avaliação das coberturas de vacinação contra febre amarela em áreas de risco, a nível municipal, para garantir ao menos 95% de cobertura na população que vive nessas áreas.

Diversas estratégias de vacinação são utilizadas para proteger contra surtos: imunização de rotina em lactentes; campanhas de vacinação em massa planejadas para aumentar a cobertura em países com risco; e vacinação de viajantes que vão para áreas endêmicas de febre amarela.

A vacina contra febre amarela é segura e acessível. A OMS recomenda apenas uma dose, capaz de proteger a pessoa imunizada contra a doença pelo resto da vida, sem que seja necessário administrar nenhum reforço. O texto que explica a decisão de recomendar uma dose da vacina está disponível no seguinte link (em inglês): www.who.int/wer/2013/wer8827.pdf?ua=1. Uma das evidências citadas é: desde que a vacinação contra a febre amarela começou, na década de 1930, foram identificados apenas 12 casos suspeitos da doença pós-vacinação em mais de 540 milhões de doses aplicadas. E desses 12, três não tinham confirmação laboratorial, sete apresentavam descobertas laboratoriais questionáveis ou inadequadas e dois haviam sido vacinados dentro de duas semanas – ou seja, talvez não tenham tido tempo para desenvolver anticorpos neutralizantes.

Os relatos de efeitos secundários graves da vacina contra a febre amarela são raros. As taxas desses “eventos adversos pós-imunização”, quando a vacina ataca o fígado e os rins ou o sistema nervoso, levando à hospitalização, estão entre 0,4 e 0,8 para cada 100 mil pessoas vacinadas.

O risco é maior para pessoas com idade acima de 60 anos e qualquer pessoa com imunodeficiência grave devido aos sintomas do HIV/aids e outras causas, como disfunções na glândula timo. Pessoas com mais de 60 anos devem receber a vacina após avaliação cuidadosa de risco-benefício. Geralmente são excluídas da vacinação:

  • Crianças com menos de 9 meses, exceto durante uma epidemia, quando bebês com idade entre 6 e 9 meses de idade, em áreas onde o risco de infecção é alto, devem também receber a vacina;
  • Mulheres grávidas – exceto durante um surto de febre amarela, quando o risco de infecção é alto;
  • Pessoas com alergias graves à proteína do ovo; e
  • Pessoas como imunodeficiência grave devido aos sintomas de HIV/aids e outras causas, ou quem possui disfunção na glândula timo.

De acordo com o Regulamento Sanitário Internacional (RSI), países têm o direito de exigir dos viajantes o certificado de vacinação contra febre amarela. Se houver razões médicas para que não haja vacinação, deve ser apresentado certificado emitido pelas autoridades competentes. O RSI é um quadro juridicamente vinculativo para impedir a propagação de doenças infecciosas e outras ameaças à saúde. A exigência do certificado de vacinação fica a critério de cada Estado Parte e, atualmente, não é solicitado por todos os países.

2. Controle do mosquito

O risco de transmissão da febre amarela em áreas urbanas pode ser reduzido por meio da eliminação de potenciais locais de reprodução de mosquitos e pela aplicação de larvicidas em recipientes que armazenam água, entre outros lugares com água parada.

A vigilância vetorial visando o Aedes aegypti e outras espécies de Aedes ajudará a informar onde há risco de um surto urbano.

Compreender a distribuição desses mosquitos dentro de um país pode permitir que um país priorize áreas para fortalecer sua vigilância de doenças humanas e testagem, bem como considerar atividades de controle de vetores. Atualmente, há um arsenal limitado de inseticidas seguros, eficientes e custo-efetivos que podem ser usados contra vetores adultos no âmbito da saúde pública. Isso se deve principalmente à resistência dos principais vetores aos inseticidas comuns e à retirada ou abandono de certos pesticidas por razões de segurança ou pelo alto custo de um novo registro.

Historicamente, as campanhas de controle vetorial têm eliminado com sucesso o Aedes aegypti, o vetor urbano de febre amarela, principalmente nas Américas Central e do Sul. Entretanto, o mosquito tem se recolonizado em áreas urbanas na região, aumentando o risco da febre amarela urbana. Os programas de controle com foco nos mosquitos selvagens em áreas florestais não são práticos para prevenir a transmissão da febre amarela silvestre.

Recomenda-se também medidas de proteção individual para evitar picadas de mosquito, como roupas que minimizem a exposição da pele e repelentes.

3. Preparação e resposta às epidemias

A rápida detecção da febre amarela e a resposta em tempo oportuno por meio de campanhas de vacinação de emergência são essenciais para controlar epidemias. Entretanto, a subnotificação é uma preocupação, já que o verdadeiro número de casos é estimado entre 10 e 250 vezes o número de notificações registradas.

A OMS recomenda que todos os países em risco tenham pelo menos um laboratório nacional onde exames de sangue básicos para febre amarela possam ser realizados. Um caso confirmado em laboratório em uma população não imunizada é considerado um surto. Um caso confirmado em qualquer contexto deve ser plenamente investigado, particularmente em áreas onde a maior parte da população foi vacinada. Equipes de investigação devem avaliar e responder ao surto com as medidas de emergência e planos de imunização em longo prazo.

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Mundo

Em 2016, dois surtos de febre amarela urbana relacionados entre si – um em Luanda (Angola) e o outro em Kinshasa (República Democrática do Congo) – que também geraram casos exportados da Angola para outros países, dentre os quais a China, demonstraram que a febre amarela representa uma grave ameaça mundial que requer novos planejamentos estratégicos.

A estratégia “Eliminação da Epidemia de Febre Amarela” (Eliminate Yellow Fever Epidemics Strategy – EYE, em inglês) foi criada para responder à crescente ameaça de surtos urbanos de febre amarela com propagação internacional. Sob a direção da OMS, UNICEF e Gavi - Aliança para as Vacinas, a EYE apoia 40 países e envolve mais de 50 parceiros.

A estratégia global EYE é orientada por três objetivos estratégicos:
1) proteger populações em risco
2) prevenir a propagação internacional da febre amarela
3) conter surtos rapidamente

Esses objetivos são sustentados por cinco competências necessárias para o êxito:
• vacinas acessíveis e mercado de vacinas duradouro
• forte compromisso político a nível global, regional e nacional
• governança de alto nível com parcerias de longo prazo
• sinergias com outros programas e setores de saúde
• pesquisa e desenvolvimento de melhores ferramentas e práticas

A estratégia EYE é integral e conta com múltiplos componentes e parceiros. Além de recomendar atividades de vacinação, exige criar resiliência nos centros urbanos, planificar a preparação urbana e fortalecer a aplicação do Regulamento Sanitário Internacional (2005).

A parceria EYE apoia os países de risco elevado e moderado para febre amarela na África e nas Américas, fortalecendo as suas capacidades laboratoriais e de vigilância para responder a casos de febre amarela e surtos. Os parceiros da EYE também apoiam a implementação e sustentabilidade de programas de vacinação de rotina e campanhas de vacinação (preventivas, de antecipação e reativas) quando e onde for necessário.

Para garantir uma resposta rápida e eficaz aos surtos, um estoque emergencial de 6 milhões de doses de vacina contra a febre amarela, financiado pela Gavi, é continuamente reabastecido. Esse estoque de emergência é gerido pelo Grupo de Coordenação Internacional para Provisão de Vacinas (GCI), para o qual a OMS serve como secretariado.

Espera-se que, até o final de 2026, mais de 1 bilhão de pessoas sejam protegidas contra a febre amarela por meio da vacinação.

Américas

Conforme a mais recente atualização epidemiológica da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), cinco países das Américas notificaram casos confirmados de febre amarela de março a 7 dezembro de 2018: Bolívia, Brasil,febre amarela recomendacao americas 30July2018 Colômbia, Guiana Francesa e Peru.

Tendo em vista que a febre amarela é uma doença viral transmitida por mosquitos infectados, que pode levar à morte, a OPAS incentiva todos os seus Estados Membros com áreas de risco de transmissão a continuarem os esforços para imunizar as populações em risco e tomar as medidas necessárias para manter os viajantes informados.

A atualização epidemiológica completa pode ser acessada em inglês ou espanhol.

Atualmente, os países das Américas com condições de transmissão da febre amarela são Argentina, Bolívia, Brasil, Colômbia, Equador, Guiana Francesa, Guiana, Panamá, Paraguai, Peru, Suriname, Trinidad e Tobago e Venezuela.

O mapa ao lado mostra, em vermelho, as áreas dos países para as quais a OPAS recomenda a vacinação. Como o objetivo é evitar a propagação global de doenças, essa orientação vale para viajantes internacionais. As pessoas que vivem nos países devem seguir as recomendações das autoridades nacionais de saúde.

Brasil

No caso do Brasil, nos últimos três anos, houve uma expansão da área histórica de transmissão do vírus causador da doença. O país tem um padrão sazonal, com maior transmissão entre dezembro e maio. Porém, as epizootias (mortes de macacos) notificadas ao longo de 2018 mostraram que a circulação do vírus da febre amarela continuou durante o período de baixa transmissão (junho a novembro).

A OPAS considera esse fato preocupante, uma vez que indica que o risco de transmissão para humanos não vacinados persiste.

A OPAS tem dado amplo suporte ao governo do Brasil e dos estados brasileiros na resposta aos surtos de febre amarela ocorridos desde o ano passado – incluindo o envio de vacinas contra a doença, auxílio na compra de seringas para doses fracionadas, a divulgação de recomendações baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, a contratação de vacinadores, o controle de mosquitos transmissores da doença e o trabalho em campo, juntamente com as autoridades nacionais e locais.

Além disso, a pedido do Ministério da Saúde do Brasil, uma equipe formada por membros da OPAS, da Rede Mundial de Alerta e Resposta a Surtos (GOARN, na sigla em inglês) e da Organização Mundial da Saúde (OMS) realizou em Brasília um workshop, em dezembro de 2017, sobre estratégias de vacinação durante surtos em grandes cidades, incluindo a de fracionamento de doses da vacina – que foi adotada no Brasil em janeiro de 2018.

Perguntas e respostas sobre febre amarela

O que é febre amarela?

A febre amarela é uma doença viral transmitida por mosquitos infectados. Os sintomas mais comuns são febre, dores musculares com dor lombar proeminente, dor de cabeça, perda de apetite, náusea ou vômito. Na maioria dos casos, os sintomas desaparecem depois de 3 ou 4 dias. De 15 a 25% dos pacientes entra em uma segunda fase mais grave, na qual o risco de morte é maior e as pessoas podem ficar com a pele e os olhos amarelados, urina escura, dores abdominais com vômitos, sangramentos.

Como a febre amarela é transmitida?

O vírus da febre amarela é transmitido por mosquitos pertencentes às espécies, Haemagogus, Sabethes e Aedes. Esses mosquitos são infectados pelo vírus quando picam um macaco ou ser humano infectado. A doença não pode ser transmitida de um macaco para um humano, tampouco de uma pessoa para outra nem entre macacos, só pelo mosquito.

Existe tratamento para febre amarela?

Um tratamento de apoio oportuno e de qualidade nos hospitais melhora as taxas de sobrevivência. Atualmente, não há medicamento antiviral específico para febre amarela, mas os cuidados no tratamento de desidratação, falência do fígado e dos rins e febre melhora o resultado. Infecções bacterianas associadas podem ser tratadas com antibióticos. A vacinação é a forma mais eficaz de prevenção contra a febre amarela.

Como se previne a febre amarela?

A febre amarela é prevenida por uma vacina eficaz e segura. Uma dose é suficiente para imunizar por toda a vida. Em casos onde o suprimento de vacinas é limitado, também pode ser usada a estratégia de fracionamento de doses. A aplicação de 1/5 de uma dose regular fornece imunidade por pelo menos um ano, provavelmente mais. Há estudos em andamento para determinar a proteção em longo prazo fornecida por doses fracionadas.

Qual a diferença entre a dose padrão e a dose fracionada da vacina contra febre amarela?

A diferença entre as doses está na quantidade injetada: a padrão tem 0,5 mL e protege por toda a vida; a fracionada tem 0,1 mL (1/5 da dose padrão) e fornece imunidade por pelo menos 12 meses, provavelmente mais (há um estudo da Fiocruz que aponta oito anos de proteção). O fracionamento de doses é uma forma de esticar o suprimento de vacinas, protegendo mais pessoas e diminuindo a possibilidade de propagação da doença. Essa medida pode ser usada em resposta a necessidades de campanhas de larga escala.

O vírus da febre amarela circula em quais países?

A febre amarela ocorre em 47 países: 34 na África e 13 nas Américas Central e do Sul (incluindo o Brasil). Viajantes que visitam esses lugares podem levar a doença para outras localidades livres dela. Para impedir isso, muitos países exigem comprovante de vacinação contra febre amarela antes de emitir o visto. Mas a doença só se espalha facilmente se o país tiver espécies de mosquitos capazes de transmiti-la, condições climáticas específicas e o reservatório animal necessário para mantê-la.

A lista de países com risco de transmissão da febre amarela e países que exigem vacinação contra febre amarela pode ser acessada no seguinte link (em inglês): https://www.who.int/ith/ith-yellow-fever-annex1.pdf?ua=1. Essa lista foi atualizada em novembro de 2018. As exigências dos países estão sujeitas a alterações a qualquer momento. É importante que os viajantes se assegurem que conhecem os requisitos do país para o qual viajam, consultando o consulado ou embaixada correspondente.

Quem precisa tomar a vacina?

A vacina deve ser dada às pessoas com mais de 9 meses de idade que vivem em área de risco de transmissão de febre amarela – exceto grupos específicos (ver a pergunta “Quem não deve tomar a vacina contra febre amarela?”). Em uma epidemia, quando há uma campanha de vacinação em massa em andamento, devem ser vacinados todos com mais de 6 meses (quando o risco de doença é maior que um evento adverso da vacina). Também é recomendada a vacinação para os viajantes que visitam áreas onde há risco de febre amarela.

Quem não deve tomar a vacina contra febre amarela?

Não devem ser vacinadas crianças com menos de 9 meses e gestantes (exceto em situações específicas, como um surto), pessoas com alergia à proteína do ovo e com imunodeficiência grave devido aos sintomas de HIV/aids e outras causas ou quem possui disfunção na glândula timo. Pessoas com mais de 60 anos só devem ser vacinadas após avaliação cuidadosa de risco-benefício, por um profissional de saúde. A vacina pode ser dada a indivíduos com infecção assintomática do HIV e contagem de CD4+ ≥ 200 células/mm3.

Há risco de evento adverso relacionado à vacina da febre amarela?

Sim, mas é raro. As taxas desses “eventos adversos pós-imunização”, quando a vacina ataca o fígado e os rins ou o sistema nervoso, levando à hospitalização, estão entre 0,4 e 0,8 para cada 100 mil pessoas vacinadas. O risco é maior para pessoas com mais de 60 anos (que só devem ser vacinadas após avaliação de risco-benefício) e quaisquer pessoas com imunodeficiência grave devido aos sintomas do HIV/aids e outras causas, como disfunções na glândula timo (que não devem tomar a vacina).

Estou protegida(o) da febre amarela imediatamente após a vacinação?

Não. Em geral, 90% das pessoas levam 10 dias a partir da data de vacinação para desenvolver imunidade ao vírus da febre amarela (o índice sobe para 99% das pessoas 30 dias após a vacinação). Por isso, é muito importante se proteger contra picadas de mosquitos nesse período. Tanto os que foram vacinados há menos de dez dias quanto os que não podem tomar a vacina devem vestir roupas que cubram a pele, dormir sob mosquiteiros tratados com inseticida, mesmo durante o dia, e usar repelentes.

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Perguntas e respostas sobre fracionamento de doses da vacina

O que é a dose fracionada da vacina contra a febre amarela?

Especialistas orientam que uma dose menor da vacina pode proteger as pessoas contra febre amarela. Estudos mostram que a aplicação de um quinto (1/5) de uma dose regular fornece imunidade completa por pelo menos um ano, provavelmente mais. O uso de dose fracionada ou economia de dose pode ser feito para controlar um surto em casos onde o suprimento de vacinas é limitado.

O que os especialistas em vacinas dizem sobre a dosagem fracionada?

Após analisar evidências, o Grupo Consultivo Estratégico de Especialistas sobre Imunização (SAGE) da OMS determinou que um quinto de uma dose padrão da vacina pode fornecer proteção total contra a doença por pelo menos 12 meses e pode ser usado para controlar surtos.

Em uma campanha de vacinação em massa na República Democrática do Congo em 2016, o método de fracionamento de doses se mostrou viável e uma abordagem promissora para proteger populações em risco que, de outro modo, não seriam protegidas.

A dosagem fracionada não é proposta para a imunização de rotina, uma vez que não há dados suficientes disponíveis para mostrar que doses mais baixas conferem proteção ao longo da vida. Atualmente, há estudos em andamento para determinar a proteção a longo prazo fornecida por doses fracionadas.

Quando o método de doses fracionadas deve ser utilizado?

O uso de doses fracionadas é a melhor maneira de estender o suprimento de vacinas e proteger o maior número possível de pessoas para impedir a propagação da febre amarela em situações de emergência. Com base nas evidências disponíveis, Grupo Consultivo Estratégico de Especialistas (SAGE) sobre Imunização da OMS afirma que uma dose fracionada pode ser usada, como parte de uma resposta em caráter excepcional, quando há risco de um grande surto e escassez de vacinas.

A dose de emergência é válida para emissão de certificado internacional de vacinação contra a febre amarela?

A dose fracionada não dá direito a um certificado de febre amarela válido para viagens internacionais. Pessoas que quiserem fazer viagens internacionais necessitam de uma dose completa da vacina. A dose completa proporciona imunidade ao longo da vida e dá direito a um certificado internacional de vacinação contra a febre amarela.

Crianças podem receber uma dose fracionada da vacina contra a febre amarela?

Não existem dados disponíveis que demonstrem que uma dose fracionada da vacina contra a febre amarela em crianças com menos de dois anos de idade fornecerá a mesma proteção que a dose completa. Crianças muito novas podem ter uma resposta imunológica mais fraca à vacina do que pessoas mais velhas. Portanto, as crianças com menos de dois anos de idade devem receber uma dose completa.

Como os registros de vacinação serão mantidos?

A OMS recomenda que os países que decidam usar doses fracionadas mantenham registros adequados de vacinação das pessoas que recebam essa dose. É importante que elas sejam acompanhadas e, mais tarde, avaliadas quanto ao tempo de proteção que a vacina ofereceu – e, se necessário, serem revacinadas. Essas pessoas precisarão ser informadas de que receberam a dose fracionada e necessitarão de uma dose completa da vacina se desejarem viajar.

Existe um risco maior de efeitos adversos na aplicação de uma dose fracionada da vacina?

A dose fracionada provém da mesma vacina de dose completa. Foi aplicada em milhões de pessoas para prevenir a febre amarela no passado. É tão segura e eficaz quanto a dose completa da vacina.

Eventos adversos graves após uma dose completa de vacina contra a febre amarela são extremamente raros (menos de um por um milhão de pessoas). Não há evidências de aumento dos eventos adversos graves quando se utiliza uma dose fracionada.

Esse método já foi usado para outras vacinas?

Atualmente, a dose fracionada está sendo utilizada para a vacina inativada contra a poliomielite (IPV), raiva e Bacillus Calmette-Guérin (BCG), uma vacina usada principalmente contra a tuberculose.