Los componentes de la seguridad humana, descritos en los capítulos I y II, no son preocupaciones nuevas para la OPS. La amenaza de epidemias internacionales fue una de las razones principales por las cuales se fundó la OPS en 1902 como Oficina Sanitaria Internacional. La Organización enfiló sus acciones hacia los efectos de los conflictos sobre la salud para usar esta como un “puente para la paz” en Centroamérica durante los años ochenta. Por otra parte, la respuesta a los desastres y la reducción de riesgos, tanto como agua potable y saneamiento, son áreas en las cuales la institución ha estado trabajando desde hace ya mucho tiempo. El trabajo de la OPS en áreas como la violencia en la comunidad y en la familia, los ambientes sanos y la seguridad vial empezó en los años noventa, antes de que la seguridad humana se convirtiera en un tema central de interés internacional.
Sin embargo, podría decirse que la seguridad humana, entendida como concepto “nuevo”, agrega valor a la cooperación técnica de la OPS en el ámbito de la salud pública de varias maneras. Por una parte, subraya la importancia fundamental de la salud para el bienestar humano y, al considerar la salud como componente inherente de la seguridad humana, da a los gobiernos la gran responsabilidad de velar por la salud y protegerla. Además, con este concepto se aclaran las conexiones entre la salud y otros aspectos de la seguridad humana, confirmando con ello la necesidad de emprender acciones intersectoriales y proporcionando orientación para definir las mismas. De esta forma, el enfoque de la seguridad humana complementa y fortalece el énfasis creciente de la OPS en los factores sociales determinantes de la salud.
Es igualmente cierto que la salud pública ha hecho grandes contribuciones al campo de la seguridad humana, en particular con la aportación de orientación ética y metodológica para abordar sus complejas dimensiones sociales. El uso de un enfoque epidemiológico ante el tema de la violencia, por ejemplo, ha conducido a intervenciones de salud pública basadas en datos probatorios para abordar este problema. El uso satisfactorio de tales intervenciones (por ejemplo, en Bogotá y Medellín) ha ayudado a cambiar la percepción de que la violencia es un mal social inevitable. En contraste, la persistencia y el aumento de la violencia en otros países se debe, al menos en parte, a que no se ha adoptado una estrategia de salud pública, para lo cual habría primordialmente que indicar y abordar los determinantes sociales subyacentes de la violencia.
En el Capítulo II de este informe se resaltan las medidas que han tomado Estados Miembros de la OPS para aplicar enfoques de salud pública a los diversos componentes de la seguridad humana entre el 2009 y el 2010. Si bien estos esfuerzos han producido adelantos importantes y enseñanzas útiles, persisten aún muchos retos. A continuación se presentan y analizan algunos de los desafíos más notables.
Seguridad económica
Las economías de América Latina y el Caribe se han visto afectadas en diferente medida y de diferentes formas por la contracción de la economía mundial. El gasto en salud se ha limitado en la mayoría de los países y, como consecuencia del desempleo, han disminuido los aportes a los sistemas de seguridad social y se ha reducido la capacidad de las familias pobres para absorber los costos de atención de salud que deben pagar de su propio bolsillo. Al mismo tiempo, el deterioro de la situación económica ha incidido adversamente sobre los factores sociales determinantes de la salud. Debido a todo ello, es probable que la crisis profundice aun más la brecha entre el progreso económico de los países y su nivel de desarrollo humano. Los estudios de la OPS indican que los factores más importantes que perpetúan estas brechas son la falta de equidad en la distribución de los ingresos, la falta de armonización de las políticas sociales y las fallas e ineficiencias en la organización de los sistemas nacionales de salud.
Los Estados Miembros de la OPS afrontan el reto, tanto a corto como a mediano plazo, de crear nuevas soluciones financieras para el sector de la salud y nuevos mecanismos de acceso a la protección social que no estén basados exclusivamente en el empleo. Igualmente importante es la continuación del trabajo para aumentar la eficiencia, la eficacia y la equidad de los sistemas de salud mediante reformas fundamentadas en los principios de la atención primaria de salud.
Seguridad alimentaria
La región de América Latina y el Caribe sigue encarrilada hacia la consecución de las metas del ODM 1 relacionadas con la reducción del hambre. Pero el alza del precio de los alimentos, la contracción de la economía mundial y las crisis ecológicas han desacelerado el progreso y exacerbado las grandes disparidades existentes entre y dentro de los países. Por otro lado, la desnutrición crónica, que no figura entre las metas de los ODM, sigue siendo alta en varios países y entre los grupos más vulnerables de la población. Se calcula que alrededor de 9 millones de niños menores de 5 años en la región sufren desnutrición crónica, en tanto que unos 22,3 millones de preescolares, 3,6 millones de embarazadas y 33 millones de mujeres en edad fecunda sufren anemia, en una región cuya producción de alimentos equivale a 130% de sus necesidades básicas de alimentación.
La experiencia de la OPS indica que la nutrición no depende simplemente de la situación económica; la nutrición desempeña un papel complejo y, como factor crucial del desarrollo humano, en parte causal en la interacción entre la economía y la salud. La desnutrición crónica en particular es el producto de varios factores, tanto directos (como la desnutrición materna, un régimen alimentario deficiente e infecciones repetidas) como indirectos (falta de acceso a servicios de agua potable y saneamiento, cantidad insuficiente y calidad deficiente de los alimentos, exposición frecuente a alimentos insalubres, bajo nivel de educación de las madres, embarazo en la adolescencia, atención de salud deficiente y prácticas inadecuadas de crianza de los niños). En efecto, la desnutrición crónica, medida como baja talla para la edad, es un indicador importante de las condiciones generales de vida en una población dada.
Las complejas interacciones entre la nutrición y otros determinantes sociales y económicos exigen la adopción de enfoques multisectoriales integrados que procuren mejorar el ambiente físico y social de las personas; garantizar el acceso al agua potable, el saneamiento y la higiene; mejorar la educación e información (incluida la información sobre la manipulación correcta de los alimentos); aumentar la seguridad alimentaria; velar por un empleo, condiciones de trabajo e ingresos dignos; y aumentar el acceso a servicios de salud de buena calidad que realicen intervenciones nutricionales de eficacia comprobada durante toda la vida y promuevan la salud reproductiva, en particular antes y durante el embarazo.
Ambientes seguros
Las influencias ambientales se encuentran entre los determinantes más importantes de la salud y la seguridad humana, y tienen grandes repercusiones que están relacionadas entre sí. Entre las principales fuerzas que configuran el ambiente en América Latina y el Caribe se encuentran el crecimiento y la distribución de la población, el cambio climático, los modelos de desarrollo económico y la desigualdad de ingresos. La Región también es sumamente sensible a desastres naturales tales como terremotos, tormentas, sequías e inundaciones.
Al ser la región más urbanizada del mundo, la Región de las Américas enfrenta grandes retos creados por el crecimiento urbano rápido y no planificado. Asentamientos precarios, viviendas deficientes y servicios inadecuados de agua y saneamiento aumentan la vulnerabilidad de las poblaciones urbanas marginales, en particular los pobres, las personas de ascendencia africana y los indígenas, a las enfermedades y amenazas ambientales. Los sistemas de transporte inadecuados y la creciente congestión del tránsito aumentan la contaminación de aire y crean riesgos de lesiones o muerte para los peatones, ciclistas y automovilistas. Los centros urbanos, que se caracterizan por una alta densidad de población y áreas descuidadas, se convierten en zonas de exclusión y pobreza donde proliferan la violencia, la delincuencia y el abuso de drogas. Por otro lado, la escasez de parques públicos y espacios verdes se suma a otros patrones de urbanización y desarrollo que fomentan modos de vida que aumentan los factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles.
Las poblaciones rurales también se ven afectadas por algunos de estos problemas, en particular la precariedad de las viviendas y la falta de acceso a servicios de agua potable y saneamiento. Se calcula que alrededor de 40 millones de habitantes de la región, tanto en zonas rurales como urbanas, carecen de acceso a buenos servicios de abastecimiento de agua potable, mientras que 115 millones carecen de acceso a buenas instalaciones de saneamiento, lo cual agudiza su exposición a enfermedades transmitidas por el agua y por los alimentos, así como a roedores e insectos transmisores de enfermedades. La gran mayoría de los cerca de 190 millones de personas que viven en condiciones de pobreza en la Región tienen viviendas inadecuadas o viven en zonas geológicas precarias, lo cual incrementa su vulnerabilidad a los desastres naturales.
Para abordar estas influencias ambientales sobre la seguridad humana, deben adoptarse enfoques multisectoriales y multidisciplinarios integrados que movilicen el compromiso político, así como la participación y la acción sociales. Esto incluye proyectos y programas de atención primaria del ambiente y enfoques de “gobernanza saludable” que promuevan la asignación equitativa de los recursos, para lo cual se requiere de rendición de cuentas, transparencia y una gestión adecuada de las políticas públicas por parte de los gobiernos locales. Para la aplicación de estos enfoques, es importante determinar los aportes que pudiera hacer la comunidad -en cuanto a recursos humanos, financieros y físicos, así como a las redes sociales, organizaciones cívicas y líderes locales- y aprovecharlos para el desarrollo de infraestructura, programas y procesos que optimicen su utilización y estén plenamente armonizados con las características y necesidades de las comunidades.
Es menester contar también con planes y políticas de desarrollo urbano que pongan de relieve el crecimiento administrado, espacios públicos seguros y sin humo de tabaco, la reducción de los riesgos naturales y ocasionados por el hombre y sistemas de transporte que incluyan medios de transporte público masivo, así como senderos para bicicletas, pasarelas y otros incentivos para la actividad física.
Todos estos enfoques requieren, en cualquier contexto ambiental, una evaluación de los retos y las oportunidades para la salud y la equidad, la determinación de los interesados directos (tanto personas como instituciones) y el fortalecimiento de su capacidad para adoptar medidas, la colaboración intersectorial, la movilización o redistribución de recursos, la ejecución de programas y la promoción de cambios de políticas.
Respuesta a los desastres
El catastrófico terremoto que se produjo en Haití el 12 de enero fue un trágico recordatorio de que la pobreza crónica, la urbanización desordenada y la gobernanza débil aumentan la vulnerabilidad frente a los desastres naturales. Al mismo tiempo, la respuesta internacional al desastre subrayó el papel decisivo de la coordinación de las operaciones de socorro de emergencia.
Frente a un saldo de alrededor de 220.000 muertos y 300.000 heridos, las Naciones Unidas y otros organismos internacionales, organizaciones no gubernamentales y equipos bilaterales movilizaron una afluencia masiva de recursos humanos y materiales para ayudar a las víctimas del desastre. La destrucción de la infraestructura de transporte y de salud, incluida la pérdida del edificio del Ministerio de Salud de Haití junto con gran parte de su personal clave, creó desafíos sin precedentes para la administración de estos recursos. El depósito PROMESS de la OPS, que estaba plenamente abastecido cuando se produjo el terremoto, cumplió una función importante en la distribución de medicamentos y suministros médicos hacia donde más se necesitaban.
La OPS también proporcionó un liderazgo crucial a la cabeza del Grupo de Acción Sanitaria, coordinando la labor de los asociados en salud para el emplazamiento de hospitales de campaña, dispensarios móviles, instalaciones de agua y saneamiento, y una red de remisión de casos conectada con los hospitales en funcionamiento. Uno de los mayores retos en ese sentido fue dar seguimiento a los cambios de ubicación de los asociados, sus operaciones y el alcance de los servicios que suministraban, así como mantener la congruencia entre la labor de los asociados y los objetivos y prioridades del Ministerio de Salud de Haití.
El informe semestral del Comité Permanente Interinstitucional sobre la respuesta en Haití señala que, en general, las organizaciones internacionales de asistencia humanitaria no se articularon suficientemente con las organizaciones y autoridades locales y, por consiguiente, no aprovecharon la oportunidad para beneficiarse de su pericia y de su conocimiento del país. Una excepción a esta regla fueron las organizaciones que operaban de forma permanente en el país. La OPS, que tenía 52 funcionarios permanentes en Puerto Príncipe, pudo responder mejor y proporcionar un mejor liderazgo en razón de sus relaciones de larga data con funcionarios del gobierno, asociados locales y el pueblo haitiano.
El terremoto que sacudió a Chile el 27 de febrero fue 500 veces más fuerte que el de Haití, pero los efectos del temblor y el tsunami subsiguiente fueron mucho menos devastadores. En Chile, las zonas afectadas estaban menos densamente pobladas, las viviendas y la infraestructura eran estructuralmente más sólidas y el gobierno, cuya sede estaba lejos del epicentro, quedó intacto y en plenas condiciones de responder.
A pesar de la pérdida de 4.000 camas de hospitales, el sistema de salud de Chile pudo prestar los servicios necesarios durante toda la situación de emergencia. Ello fue posible gracias al despliegue rápido de hospitales de campaña y a que la mayoría de los hospitales permanentes en las zonas afectadas continuaron funcionando.
La mayoría de los hospitales que sufrieron daños eran más antiguos y no habían sido renovados para reducir su vulnerabilidad a los desastres. Muchos de los establecimientos hospitalarios dañados estaban cerca, y en algunos casos a pocos metros, de hospitales o establecimientos de salud nuevos que sufrieron poco o ningún daño. Estas instalaciones más nuevas, construidas de acuerdo con las normas de los “hospitales seguros”, siguieron prestando servicios de salud, absorbiendo la demanda que los establecimientos dañados no podían atender. Chile ahora tiene la oportunidad de construir o modernizar todos sus hospitales para que sean seguros frente a los desastres.
Otras enseñanzas del terremoto de Chile son la necesidad de mejorar los sistemas de alerta anticipada, actualizar los preparativos y los planes de respuesta, hacer simulacros y ofrecer capacitación para mejorar la colaboración y la coordinación de las instituciones que intervienen en la respuesta a los desastres.
Seguridad personal
La violencia y la inseguridad personal siguen siendo graves problemas en muchos países de la Región y, en muchos casos, están aumentando. El apoyo de la OPS ha tenido como finalidad promover las intervenciones de salud pública en los casos en que estas puedan lograr cambios, en particular en las áreas de la violencia de género e intrafamiliar, la salud y el desarrollo de los adolescentes, la homofobia y el estigma.
Aunque se ha avanzado en las áreas de la violencia de género e intrafamiliar, todavía queda mucho por hacer. La prevención primaria, o sea, la prevención de la violencia antes de que se produzca, es un campo relativamente nuevo en el cual todavía se está generando una base de conocimientos acerca de los factores de riesgo y de protección y de las intervenciones eficaces. Los datos probatorios actuales indican que la exposición a la violencia en la niñez es un factor de riesgo uniforme tanto para los agresores como para las víctimas de actos de violencia en la vida adulta. Sin embargo, las estrategias para abordar el maltrato a los niños y la violencia de género a menudo se aplican por separado. Se necesita hacer un mayor esfuerzo para atender estos y otros problemas, como la pobreza y el consumo de alcohol, de una manera integrada e intervenir a una edad temprana. Por otro lado, la labor de prevención primaria es necesariamente multisectorial, por lo que debe reunir a diversos actores de los sectores de la salud, la educación, los servicios sociales y el sistema judicial. La OPS está trabajando con la finalidad de fortalecer la capacidad de los Estados Miembros para poner en práctica estrategias de prevención primaria de diversas maneras, incluso con talleres de formación de capacidad y una evaluación rigurosa de actividades innovadoras como los programas de visitas domiciliarias para madres adolescentes.
Aunque la prevención primaria de la violencia es una prioridad, también es importante que los sobrevivientes de la violencia tengan acceso a servicios de salud apropiados y a la justicia. Se requiere intensificar la labor para fortalecer la calidad de los servicios existentes, mejorar su seguimiento y evaluación y determinar las mejores estrategias para afrontar nuevos desafíos, como la violencia de género relacionada con la migración, la infección por el VIH/sida, el narcotráfico y los desastres naturales. La OPS está trabajando para mejorar la respuesta que brinda el sector de la salud a los sobrevivientes de la violencia de género, para lo cual ha adoptado medidas para fortalecer la capacidad para el seguimiento y la evaluación de los programas para combatir la violencia de género y a través de la publicación de manuales de recursos.
Por último, si bien es considerable el avance logrado en la mejora de la calidad de los datos sobre la prevalencia de la violencia de género en la Región, su limitada comparabilidad y la falta de estudios de seguimiento dificultan el cotejo de datos entre países y el seguimiento de las tendencias en el tiempo. La OPS está colaborando con otras organizaciones, como los CDC, para mejorar la calidad, disponibilidad y uso de datos basados en la población sobre la violencia de género, a fin de fortalecer los programas en esta área.
En cuanto al estigma y la discriminación, se ha registrado muchos acontecimientos positivos a nivel mundial y regional. No obstante, persiste en la sociedad en general, y en el sector de la salud en particular, la discriminación contra las personas que tienen una orientación o identidad sexual diferente, lo cual contribuye directamente a la propagación del VIH, ya que, por temor al estigma, la gente tiende a no pedir orientación y a no someterse a la prueba de detección ni al tratamiento del VIH. Diversos estudios han documentado los efectos de la intimidación homofóbica sobre las víctimas, entre ellos la falta de sueño, la pérdida del apetito, aislamiento, nerviosismo, tasas elevadas de suicidio e intentos de suicidio, ausentismo escolar y laboral y bajo rendimiento escolar.
Otras manifestaciones de la homofobia y la transfobia son la discriminación laboral y social, así como la violencia verbal y física, incluido el asesinato, lo cual ha urgido a varios Estados Miembros de la OPS a llevar un registro de los crímenes motivados por el odio contra las minorías sexuales.
Para cambiar los valores y las actitudes que constituyen la base de la homofobia y la transfobia, se requiere de la participación de los proveedores de servicios de salud, las familias, las comunidades, los responsables de formular las políticas y otros interesados directos clave. La sociedad civil y las autoridades nacionales deben aunar fuerzas para definir y estandarizar valores claros sobre la diversidad, la seguridad, la inclusión, los derechos humanos y la inaceptabilidad del estigma y la discriminación. Debe brindarse apoyo a las personas que sufren discriminación o agresión, y es necesario hacer rendir cuentas tanto a las instituciones y las personas de sus acciones a este respecto. No obstante, debe darse prioridad a la acción preventiva, en lugar de reactiva. Además, los países deben intensificar la vigilancia ante la discriminación y la violencia con raíces transfóbicas y homofóbicas.
Un reto conexo es la discriminación relacionada con la exclusión social, que es un importante determinante social de la salud y la seguridad humana. Este tipo de discriminación puede aumentar en épocas de estrés económico, cuando las estrategias competitivas para la supervivencia personal y familiar pueden eclipsar imponerse a cuestiones como la solidaridad social y el bienestar común. Algunos ejemplos son el rechazo creciente hacia los inmigrantes y el cuestionamiento de la asequibilidad de los sistemas de protección social (véase más adelante). En estos contextos, los proponentes de la salud pública deben seguir recalcando la interdependencia que existe entre las personas, las comunidades y los países y el hecho de que la seguridad personal depende en gran medida de la seguridad colectiva.
Sistemas de protección social
La idea de que las personas tienen el derecho humano de gozar de seguridad social está ganando adeptos a nivel mundial y regional y generando considerable voluntad política a favor de la ampliación de los sistemas de protección social. Eso se refleja en la nueva iniciativa sobre un piso, o nivel mínimo, de protección social, impulsada por la OIT y la OMS y apoyada por 19 organismos de las Naciones Unidas, así como bancos de desarrollo, organizaciones bilaterales y ONG. En la Región de las Américas, esta creciente voluntad política puede verse reflejada en el lanzamiento, en septiembre del 2009, de la nueva Red Interamericana de Protección Social, en respuesta a una solicitud de los Jefes de Estado en ocasión de la Quinta Cumbre de las Américas efectuada cuatro meses antes. La red tiene por objeto facilitar el intercambio de experiencias a fin de apoyar la creación de sistemas de protección social eficientes y eficaces para reducir la pobreza y la desigualdad y mejorar la calidad de vida de los pobres de la Región.
La experiencia de Bolivia y Haití muestra que los sistemas de protección social en la esfera de la salud no son un lujo que solo pueden permitirse los países de ingresos mayores. Por el contrario, en los países más pobres, estos sistemas pueden contribuir a mejorar notablemente la salud de la población, sobre todo al reducir la mortalidad materna e infantil. Por otro lado, la historia muestra que las sociedades con una protección social amplia son más resistentes en épocas de estrés económico. Esta evidencia puede utilizarse para promover el establecimiento y la ampliación de la protección social en el ámbito de la salud incluso en el clima económico actual.
El desafío más imperativo que enfrentan los sistemas de protección social existentes estriba en la sostenibilidad, especialmente en países como Haití, donde no hay una estructura tributaria que genere los fondos necesarios para mantener estos sistemas en funcionamiento. No obstante, hasta los sistemas de protección social mejor establecidos deben hacer frente a este reto en épocas de penuria económica. Es indispensable buscar nuevas maneras de financiar estos sistemas de forma sostenible y sin depender exclusivamente de las contribuciones laborales. En los países más pobres, como Haití, será necesario alinear todos los recursos disponibles, incluidos los fondos nacionales y los recursos de la cooperación internacional, con los planes nacionales de salud bajo la dirección de las autoridades sanitarias del país.
La pandemia de gripe por A (H1N1)
Como se señalara en el Capítulo II, la pandemia de gripe por A (H1N1) del 2009 y 2010 puso a prueba los esfuerzos de preparación ante posibles pandemias que por varios años desplegaran los países del continente con el apoyo de la OPS. En una reunión que tuvo lugar a mediados de septiembre del 2009, los representantes de los Estados Miembros de la OPS examinaron esa labor en el contexto de la pandemia de gripe por A (H1N1). Entre sus conclusiones cabe señalar las siguientes:
A pesar de la virulencia, entre moderada y leve, del virus H1N1, la pandemia del 2009-2010 puso de manifiesto las deficiencias de los sistemas de salud de los países. En varios países, el gran número de casos sobrecargó tanto a los servicios de salud, que fue necesario aplazar intervenciones quirúrgicas regulares y otros servicios. Ciertos grupos de riesgo, en particular las embarazadas, fueron afectados más de lo que reconoce el público en general y, en parte debido a ello, las embarazadas fueron uno de los grupos con la captación más baja de la vacuna contra la gripe por A (H1N1).
Igualmente, la pandemia puso de relieve una vez más la importancia de contar con la confianza del público en las autoridades sanitarias y la toma de decisiones basadas en datos probatorios, así como el poder del temor causado por información deficiente. La restricción innecesaria de los desplazamientos de personas o las reuniones públicas y la limitada captación del público de la nueva vacuna contra el virus A (H1N1) en muchas partes del mundo son solo dos ejemplos.
Una de las enseñanzas más importantes de la pandemia del 2009-2010 tiene que ver en un sentido más amplio con el tema de la seguridad humana: En un mundo globalizado, ninguna persona, familia, comunidad o país puede estar completamente seguro cuando la seguridad de otros corre grave riesgo. Eso significa que las inversiones en salud pública, el fortalecimiento de los sistemas de salud, las alianzas internacionales y la solidaridad son la mejor defensa contra el próximo enemigo de la salud pública mundial, que muy posiblemente resulte más virulento, trátese de un nuevo virus de la gripe o de una amenaza diferente. Combinadas con medidas intersectoriales para abordar los otros componentes de la seguridad humana, tales inversiones y alianzas redundarán en beneficios a corto y largo plazo para el desarrollo tanto de los seres humanos como de la sociedad, fortaleciendo la entereza de los países y al mismo tiempo mejorando sustancialmente la calidad de vida de sus poblaciones.
Este informe abarca un año muy difícil para la salud pública en la Región de las Américas. La mayoría de los preparativos dieron resultado. No obstante, las enormes diferencias en la capacidad de los países para velar por la seguridad humana de sus ciudadanos siguen siendo una prioridad que es necesario abordar. Una vez más se ha demostrado que la solidaridad y la cooperación horizontal entre los países en el ámbito de la salud son piezas fundamentales para proteger la vida y el bienestar de la gente. Al mismo tiempo, se ha demostrado una vez más que la misión de la OPS de liderar esfuerzos colaborativos estratégicos es esencial para mejorar el bienestar, la salud y la seguridad de los pueblos de la Región de las Américas.