(Silvana Luciani, OPS, y Jennifer Winkler, PATH; 2006)

El cáncer cervicouterino constituye un importante problema de salud pública en todo el mundo. Es el segundo cáncer en frecuencia entre las mujeres y ostenta el primer lugar en muchos países en desarrollo. De los 468.000 nuevos casos y las 233.000 muertes por cáncer invasor del cuello uterino estimados en el año 2000, 80% ocurrieron en los países menos desarrollados1. El tamizaje mediante la citología convencional ha logrado la reducción de las tasas de cáncer cervicouterino en muchos países desarrollados, pero no se ha observado el mismo efecto en los países en desarrollo2.

En Perú, el cáncer cervicouterino constituye la principal causa de muerte por cáncer entre las mujeres. La tasa estimada de incidencia del cáncer cervicouterino es de 48,2 por 100.000 y la tasa estimada de mortalidad es de 24,6 por 100.0003. El cáncer cervicouterino constituye una prioridad nacional y hace ya más de 30 años que existen servicios de tamizaje.

   
Enlaces relacionados:

:: Prevención del cáncer cervicouterino en el Perú: Lecciones aprendidas del proyecto demostrativo TATI (Archivo PDF) 


En 1998 el Ministerio de Salud empezó aplicar el Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ginecológico, que incluía cáncer de mama y cáncer cervicouterino. En el 2000, se publicó el Manual de Normas y Procedimientos para la Prevención del Cáncer de Cuello Uterino, que incluye además de la prueba de Papanicolaou, la Inspección Visual con Acido Acético como método de tamizaje y la crioterapia como método de tratamiento.

 
Los servicios de tamizaje del Perú, sin embargo, han afrontado diversos desafíos4. En el año 2000, el tamizaje de las mujeres se realizaba de forma oportunista y sin enfoque de riesgo. Es así que las mujeres con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, aquellas con edades comprendidas entre 35 y 50 años, no se han sometido sistemáticamente a tamizaje. Además, ha habido problemas con las pruebas de citología, tales como una alta proporción de muestras inadecuadas; limitaciones de infraestructura y personal de laboratorio para procesar las muestras de manera oportuna; y procedimientos de control de calidad inadecuados. Además, el seguimiento de mujeres con resultados anormales en citología de tamizaje era deficiente. Como consecuencia de los retrasos excepcionalmente prolongados en la obtención de los resultados de la citología, es posible que algunas mujeres no se hayan informado información sobre los resultados de sus pruebas de tamizaje y no hayan tenido oportunidad de tratamiento5.

Teniendo en cuenta estos problemas, el Ministerio de Salud del Perú solicitó el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud y de PATH para investigar los métodos que podrían mejorar la eficacia del programa de tamizaje del cáncer cervicouterino. Con este fin, se elaboró un proyecto demostrativo denominado Tamizaje y Tratamiento Inmediato (proyecto TATI). El departamento de San Martín fue seleccionado para dicho proyecto TATI por ser un área de escasos recursos, con acceso limitado a los servicios de salud, pero con redes de salud bien establecidas y con un alto nivel de participación comunitaria. El proyecto TATI se ejecutó entre mayo de 2000 y diciembre de 2004. Este informe resume los métodos, los resultados y las lecciones aprendidas del proyecto TATI.

Objetivos: Proyecto TATI

Para que un programa de prevención del cáncer cervicouterino sea eficaz, la prestación de servicios debe contar con tres componentes vinculados entre sí:

la información y la educación de la comunidad,
los servicios de tamizaje y
los servicios de diagnóstico y tratamiento6.
Con estas premisas en mente, se diseño el proyecto TATI con el objeto de implantar este modelo y poner a prueba la estrategia de 'ver, seleccionar y tratar', en el departamento de San Martín.

Objetivo general: Evaluar la eficacia de la estrategia de 'ver, seleccionar y tratar'. La meta del proyecto fue de tamizar al 80% de la población de mujeres entre 25 y 49 años, en un período de tres años. Se adoptó como método de tamizaje la Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA), como método de triaje la Inspección Visual con Ácido Acético Magnificado (IVAAM) y, como tratamiento, la crioterapia.

Objetivos específicos

  1. evaluar la eficacia de la IVAA como prueba de tamizaje y la eficacia de la IVAAM como prueba de triaje;
  2. evaluar la eficacia del tratamiento de las lesiones cervicouterinas precancerosas mediante la crioterapia aplicada por los médicos de atención primaria; y
  3. evaluar el costo y la factibilidad de incorporar los métodos de tamizaje mediante inspección visual y de tratamiento con crioterapia a los servicios de salud de la mujer en atención primaria.

El proyecto TATI también incluía un subcomponente de investigación para evaluar el uso de dos pruebas adicionales de tamizaje del cáncer cervicouterino: la prueba de ADN del virus del papiloma humano (VPH) mediante captura híbrida y la citología de base líquida (CL).

Conclusiones

El proyecto TATI demostró que es seguro, factible y asequible incorporar la prueba de la IVAA y el tratamiento con crioterapia a los servicios de salud regulares de la mujer en atención primaria. Aunque el programa no logró su objetivo total en cuanto a cobertura, incluyó a muchas mujeres que anteriormente nunca habían sido atendidas y consiguió una mayor sensibilidad de las pruebas y un mayor número de tratamientos finalizados en comparación con el programa basado en la citología.

Es posible ejecutar un programa sostenible de tamizaje del cáncer cervicouterino en un entorno con recursos limitados, y sería factible reproducir en otras regiones del país un programa basado en el tamizaje mediante la IVAA.

Aprendimos que las actividades de promoción comunitaria pueden lograr un cambio en esta nueva iniciativa de salud pública. Además de estos resultados cuantificables, los equipos promocionales notificaron cambios en la equidad de las relaciones con sus compañeros, un renovado sentimiento de respeto por los miembros de la comunidad, y que habían empezado a asumir un papel activo en la política de la comunidad. Esto se ilustra en un vídeo sobre "Cambios en las vidas de las mujeres a través de la participación comunitaria" que muestra las experiencias de tres miembros del equipo de promoción comunitaria7.

Los mecanismos para aumentar la participación de las mujeres que son difíciles de alcanzar deben constituir una parte integrante y sostenible de un programa de prevención. Por otra parte, un método de tamizaje, triaje y tratamiento que utilice la prueba de la IVAA y el tratamiento con crioterapia en entornos de atención primaria puede ser eficaz para ayudar a resolver el problema del cáncer cervicouterino de una manera muy práctica y con poca infraestructura. Aún es pronto para determinar si este método tendrá una repercusión a largo plazo sobre la incidencia y las tasas de mortalidad del cáncer cervicouterino. Sólo nuevos estudios que evalúen la eficacia a largo plazo de la prueba de la IVAA y el tratamiento con crioterapia pueden proporcionar la respuesta.


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1 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int J Cancer 2001; 94: 153-156.
2 Sankaranarayanan R, Budukh AM, and Rajkumar R. Effective screening programmes for cervical cancer in low- and middle-income developing countries. Bull World Health Org 2001; 79: 954-962.
3 Ferlay J., Bray F., Pisani P. and Parkin D.M. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC CancerBase No. 5, Version 2.0, IARCPress, Lyon, 2004.
4 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Protocolo proyecto tamizaje y tratamiento inmediato de lesiones cérvicouterinas. Washington: OPS; 2000.
5 Gage JC, Ferreccio C, Gonzales M, Arroyo R, Huivin M, Robles S. Follow-up care of women with an abnormal cytology in a low-resource setting. Cancer Detect Prev 2003; 27 (6): 466-471.
6 Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino (ACCP). Planificación y aplicación de los programas de prevención y control del cáncer cervicouterino: manual para gestores. Seattle: ACCP; 2006.
7 Centro Producción Calandria. Changing women's lives through community participation. Seattle: PATH;2006.