Esquistosomiasis

Etiología


La esquistosomiasis es una infección parasitaria causada por trematodos del género Schistosoma. La única especie de  esquistosomiasis en las Américas es la esquistosomiasis intestinal causada por Schistosoma mansoni

Los gusanos adultos en el huésped humano miden alrededor de 1 cm los machos y 1,5 cm las hembras. El macho tiene forma de canal y alberga a la hembra, de modo que por lo general se encuentran juntos. 

Dos países en las Américas, Brasil y Venezuela tienen un total de 1,6 millones de personas que requieren tratamiento para esquistosomiasis. En Santa Lucía y Surinam la transmisión de la enfermedad es baja y sólo se notifican algunos casos al año. En República Dominicana y Puerto Rico se están implementando evaluaciones epidemiológicas para verificar si la transmisión de la esquistosomiasis se ha interrumpido, ya que desde hace varios años ningún caso ha sido reportado casos. 

El ciclo de vida del parásito


Con el fin de completar su ciclo de vida, el S. mansoni requiere un huésped final, el ser humano, (ya que no hay ningún otro reservorio animal significativo) y un huésped intermediario,un caracol de agua dulce del género Biomphalaria, (Bulinus o Oncomelania son húespedes intermediarios en otras regiones de otras especies de Schistosoma, pero no en la región de la Américas).

Los gusanos adultos viven en las ramas más pequeñas de las venas mesentéricas intestinales de los individuos infectados, en los que ponen huevos que llegan a la luz intestinal y acaban en las heces. Cuando las heces llegan a las fuentes de agua dulce, los huevos se convierten en larvas llamadas miracidios. Los miracidios llegan a los caracoles de agua dulce, en los que se reproducen asexualmente y generan otro tipo de larvas, llamadas cercarias, las cuales se escapan del caracol y se liberan en el agua. La transmisión a las personas se produce cuando las cercarías, que nadan libremente en el agua, penetran en la piel de los seres humanos que se bañan en estas aguas con fines profesionales o de recreo. Una vez en el cuerpo humano, los esquistosómulas (gusanos jóvenes) penetran en los vasos sanguíneos y llegan al sistema venoso portal del hígado, donde maduran en gusanos adultos y finalmente migran hacia las vénulas intestinales, donde ponen huevos, cerrando así el ciclo. 

Signos y síntomas 


La esquistosomiasis intestinal puede causar síntomas agudos  y crónicos. El primer síntoma es la erupción pruriginosa que está asociada a la penetración en la piel de las cercarias. Los síntomas crónicos están asociados con la inflamación granulomatosa que rodea los huevos atrapados dentro de los tejidos biológicos. Los granulomas se pueden encontrar en la pared intestinal (principalmente en la porción distal del colon) y pueden ser responsables de sangrado en las heces y dolor abdominal. Sin embargo, la mayoría de los síntomas son causados por la embolización de los huevos en las venas intestinales del hígado a través del sistema portal. Aquí, los granulomas se encuentran en los espacios del periportal y tienden a salir progresivamente lo que conduce a la fibrosis periportal. Los casos severos se asocian con la obstrucción del flujo sanguíneo y la hipertensión portal, provocando un cuadro clínico caracterizado por la esplenomegalia (agrandamiento del bazo), ascitis y várices esofágicas sangrantes que son principalmente la causa de muerte de  esta enfermedad. 

Diagnóstico


Un cuadro clínico sugestivo y antecedente de haber estado en contracto con agua dulce pueden orientar el diagnóstico. La identificación microscópica de huevos en heces sigue siendo el método diagnóstico más utilizado, a pesar de que puede dar falso negativos en las primeras etapas de la infección cuando la deposición de los huevos aún no ha comenzado o en zonas de baja endemicidad. La OMS recomienda la técnica de Kato-Katz y la evaluación de la situación endémica de la esquistosomiasis en un área geográfica determinada para el diagnóstico comunitario. Las pruebas que dependen de la detección de antígenos circulantes en muestras de suero y orina están disponibles pero no son muy sensibles, especialmente en zonas de baja endemicidad. Las pruebas de detección de anticuerpos son las pruebas disponibles más sensibles y por lo tanto se utilizan para evaluar la existencia de transmisión residual de la esquistosomiasis en las zonas donde se han aplicado medidas de control, sin embargo, estas pruebas no pueden distinguir entre infecciones recientes y pasadas. Las técnicas de imagen como la ecografía son herramientas complementarias útiles para examinar la gravedad de la fibrosis hepática.

Tratamiento, prevención y control


El praziquantel es la primera opción terapéutica para el tratamiento de la esquistosomiasis y se recomienda para eventos adversos leves y temporales.  La dosis recomendada es de 40-60 mg/ kg,-en una sola toma. El medicamento ha demostrado una alta curación de los enfermos  y de reducción de los huevos. En áreas endémicas, dónde se realiza administración masiva de medicamentos, se puede administrar el praziquantel mediante el uso los dosimetros de la OMS, que ayudan a calcular la dosis apropiada según la altura, en lugar del peso. 

La oxamniquina es otro de los medicamentos que se pueden utilizar para tratar la esquistosomiasis por S.mansoni. Se administra en dosis de 15 mg/ kg, en una sola toma. Aunque es un medicamento seguro, la oxamniquina es menos utilizada que el praziquantel debido a que las tasas de curación y de reducción de huevos son más bajas. 

La piedra angular de la estrategia recomendada por la OMS para el control de la esquistosomiasis en zonas endémicas es la distribución a gran escala del praziquantel a grupos de alto riesgo (niños en edad escolar, mujeres en edad fértil, incluyendo las mujeres embarazadas y personas expuestas profesionalmente al agua dulce). El objetivo de la estrategia es mantener, a través del tratamiento en intervalos regulares, la carga de gusanos en los individuos infectados bajas, con el fin de prevenir el desarrollo y la progresión de la morbilidad y reducir la transmisión de la infección. Así mismo, es importante abordar los determinantes sociales de la salud que pueden perpetuar el ciclo de transmisión de la enfermedad como acceso a agua segura, saneamiento mejorado y educación en salud para dar alternativas a los comportamientos de las comunidades endémicas que facilitan la infección.

En las zonas donde la prevalencia es muy baja, y donde las pruebas de diagnóstico sensibles son fácilmente asequibles y disponibles, la revisión periódica y la administración de medicamentos selectiva a los casos positivos también puede ser una opción.

Respuesta de la OPS/OMS 


  • En octubre del 2009, la OPS aprobó la Resolución CD49.R19 para la eliminación de las enfermedades infecciosas desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza, instando a los Estados Miembros a tomar medidas contra la esquistosomiasis (y otras enfermedades infecciosas desatendidas) para reducir drásticamente su prevalencia en las Américas. La meta establecida para el 2015 en esta resolución fue reducir la prevalencia y la carga de la esquistosomiasis en las zonas de transmisión elevada a una prevalencia de menos del 10%, según mediciones cuantitativas del recuento de huevos del parásito en heces. 

  • En mayo del 2012, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó la Resolución WHA 65.21 instando a los países endémicos a reducir la transmisión de la esquistosomiasis y acelerar su eliminación. 

  • En mayo del 2013, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó la Resolución WHA 66.12 y reafirmó metas al 2020 para 17 enfermedades tropicales desatendidas, incluyendo la esquistosomiasis. 

  • En junio del 2013, la Organización de los Estados Americanos (AG/RES.2810(XLIII-O/13) ratificó la resolución CD49.R19 y 23 países miembros apoyaron la resolución de la OEA. 

  • La OPS/OMS colabora con los países endémicos para obtener la donación de medicamentos y otros insumos necesarios para lograr interrumpir la transmisión y eliminar la esquistosomiasis. También apoya a los países en la vigilancia, prevención y control de la esquistosomiasis (ej. mapeo de la distribución de la enfermedad); y promueve que los países documenten el proceso para obtener la verificación de la eliminación de la enfermedad.