Preguntas y respuestas sobre la COVID-19, el VIH y los antirretrovirales

Las personas con VIH que no están tomando tratamiento antirretrovírico (TAR) y presentan un recuento bajo de CD4, particularmente aquellas que se encuentran en un estadio avanzado de la enfermedad por el VIH, tienen un mayor riesgo de contraer infecciones oportunistas y presentar complicaciones relacionadas con el sida. Sin embargo, las evidencias acerca del mayor riesgo que corren las personas con VIH de infectarse por el SARS-CoV-2 y/o de presentar complicaciones clínicas de la COVID-19 en comparación con la población general son cambiantes y contradictorias.

Las personas con VIH pueden tener una mayor prevalencia de los factores de riesgo conocidos para contraer la COVID-19 y desarrollar complicaciones conexas, como cardiopatías, hepatopatías, enfermedad pulmonar crónica, obesidad y otras comorbilidades y coinfecciones como la tuberculosis. 

Varias series de informes de casos y pequeños estudios de cohortes entre personas con VIH hospitalizadas a causa de la COVID-19 han mostrado unos resultados clínicos comparables y un riesgo similar de infección por SARS-CoV-2 respecto a la población general, particularmente en aquellos casos en que la infección por VIH se encuentra bien controlada (toman TAR y presentan un recuento de CD4 > 200 células/mm3 y carga vírica suprimida). Estos datos clínicos limitados sugieren que el riesgo de mortalidad entre las personas con VIH está asociado a factores conocidos para la COVID-19, como la edad avanzada y la presencia de afecciones comórbidas, como enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedades respiratorias crónicas y obesidad [1-3].

Se han llevado a cabo varias revisiones sistemáticas y no sistemáticas dirigidas a evaluar la evolución de la COVID-19 en las personas con VIH; en la mayoría de ellas se han constatado resultados comparables de mortalidad y morbilidad en comparación con los pacientes VIH-negativos [4-8]. Los métodos no siempre incluían en la evaluación de los resultados un control de los factores de riesgo conocidos para la COVID-19 [4]. También hay datos limitados acerca de pacientes con enfermedad avanzada por el VIH (es decir, con recuento bajo de CD4). 

En una revisión sistemática, en concreto una que se encuentra publicada como preimpresión, se constató que entre 144 795 pacientes de COVID-19 hospitalizados en América del Norte, Europa y Asia, la prevalencia conjunta del VIH era del 1,22% [95% (IC): 0,61%-2,43%)], lo que representa el doble de la prevalencia conjunta respectiva del VIH a nivel local en la población general, que era del 0,65% (IC del 95%: 0,48%-0,89%), y en consecuencia daba a entender una posible propensión entre las personas con VIH [9].  

Varios estudios de cohortes realizados en Sudáfrica, los Estados Unidos de América y el Reino Unido [10-12] ofrecen datos adicionales sobre esta cuestión que apuntan hacia un aumento moderado del riesgo de muerte directamente atribuido a la infección por el VIH, una vez realizados los ajustes por edad, sexo, origen étnico y presencia de comorbilidades; en un metaanálisis inédito que incluye estos estudios se concluyó que el riesgo de muerte era casi el doble que en el caso de los pacientes VIH-negativos; sin embargo, no se puede descartar una posible confusión debida a comorbilidades asociadas con un mayor riesgo de padecer una forma grave de COVID-19 [13]. 

Es esencial proteger a las personas con VIH durante la pandemia de COVID-19 y asegurar que puedan mantener el tratamiento. Los investigadores están estudiando actualmente si las personas con VIH tienen un mayor riesgo de presentar malos resultados con la COVID-19. Las pruebas preliminares que apuntan hacia un aumento moderado de la vulnerabilidad de las personas con VIH hacen que sea aún más urgente que estas personas tengan acceso a antirretrovíricos y a tratamientos para las comorbilidades, como la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades pulmonares crónicas, la diabetes, la tuberculosis y el mantenimiento de un peso corporal saludable.  

Se requiere un conjunto de datos mayor y procedente a un ámbito geográfico más amplio para mejorar la comprensión de la repercusión que tiene la coinfección por el SARS-CoV-2 y el VIH en la gravedad de la  COVID-19, su progresión y los resultados de la hospitalización. Con ese fin, la OMS ha establecido una Plataforma Clínica Mundial sobre la COVID-19. Al 4 de noviembre de 2020, la OMS ha recibido datos clínicos de 79 000 pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmada o presunta, entre ellos 5291 pacientes hospitalizados con VIH, comunicados por más de 30 países de todo el mundo. La plataforma está abierta a todos los Estados Miembros y centros de salud para que aporten datos, los cuales contribuirán a fundamentar las futuras orientaciones sobre la mejor manera de garantizar una adecuada protección de las personas con VIH durante la pandemia de COVID-19.

Se aconseja a las personas con VIH que tomen las mismas precauciones frente a la COVID-19 que se recomiendan para la población general [14-15]: lavarse las manos con frecuencia; tomar precauciones al toser; mantener el distanciamiento físico; usar mascarilla cuando sea apropiado y de acuerdo con las normas locales; solicitar atención medica si aparecen síntomas; autoaislarse si se desarrollan síntomas o se tiene contacto con un caso positivo de COVID-19; y otras medidas en función de la respuesta local y gubernamental. 

Es importante garantizar que las personas con VIH tengan acceso a medicamentos antirretrovíricos durante periodos más largos (suministros suficientes para 3 a 6 meses) y que los programas dispensen antirretrovíricos para varios meses, y lo mismo debería hacerse con otros medicamentos necesarios, como la terapia de sustitución con opiodides, la terapia preventiva contra la tuberculosis y los tratamientos de las comorbilidades. También es importante garantizar que algunas vacunaciones estén al día (vacunas antigripales y antineumocócicas) y que haya acceso a suministros adecuados de medicamentos para tratar o prevenir las coinfecciones y las comorbilidades.

En varios estudios pequeños se ha evaluado la posibilidad de utilizar antirretrovíricos para prevenir la infección por SARS-CoV2, a menudo con resultados discordantes. 

Un estudio reciente sugiere que las personas con VIH tratadas con tenofovir disoproxilo fumarato eran menos propensas a contraer el SARS-CoV-2. Sin embargo, otros estudios indican que la profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP) con tenofovir no proporciona protección contra la infección por el nuevo coronavirus ni mejora el curso de la COVID-19 [22]. En este estudio, la prevalencia del SARS-CoV-2 fue en realidad mayor entre las personas que tomaron PrEP en comparación con aquellos que no la tomaron. 

En conjunto, los estudios disponibles no proporcionan evidencias concluyentes de que los antirretrovíricos puedan proteger a las personas de la infección por SARS-CoV-2 o de enfermarse gravemente por el virus. Sin embargo, el grado de certeza de la evidencia es muy bajo debido al reducido tamaño de la muestra y la incertidumbre acerca de la intensidad de la exposición. 

Las personas que toman PrEP o que están tomando antirretrovíricos con la esperanza de prevenir la COVID-19 deben adoptar las mismas medidas de prevención frente a la COVID-19 recomendadas para la población general.

Al principio se consideró la posibilidad de utilizar antirretrovíricos para tratar la COVID-19 sobre la base del cribado virtual y estudios in vitro. Los datos publicados indican que la mayoría de los pacientes infectados con el virus de la COVID-19 tienen síntomas de leves a moderados, presentan una buena evolucón clínica y no requieren hospitalización. En algunos casos, a los pacientes hospitalizados se les administró un antirretrovírico, la mayoría de las veces lopinavir reforzado con ritonavir (LPV/r) o, con menos frecuencia, darunavir reforzado con ritonavir (DRV/r). Los estudios que evaluaron el beneficio potencial de un medicamento antirretrovírico para los pacientes de COVID-19 se llevaron a cabo principalmente en personas VIH-negativas. 

En una revisión sistemática sobre el uso de antirretrovíricos en pacientes infectados por coronavirus realizada en marzo de 2020 se identificaron dos ensayos aleatorizados y 21 estudios observacionales que proporcionaban datos clínicos sobre el uso de LPV/r para el tratamiento de la COVID-19, el SRAS y el MERS [17]. Los ensayos aleatorizados no mostraron ningún beneficio clínico, los estudios observacionales no fueron concluyentes, y la certeza de las evidencias respecto de todos los resultados importantes fue de baja o muy baja calidad. En una revisión sistemática abierta y un metanálisis en red sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos farmacológicos para la COVID-19 publicados en septiembre de 2020 no se encontró ninguna prueba convincente de que los antirretrovíricos como el lopinavir/ritonavir redujeran la mortalidad o aumentaran la tasa de supresión vírica[18]. 

Más recientemente, dos estudios aleatorizados adicionales confirmaron estas conclusiones y no apoyaron el uso de LPV/r para el tratamiento de pacientes hospitalizados con COVID-19.

Un ensayo clínico publicado recientemente mostró que, en pacientes hospitalizados con COVID-19, el LPV/r no se asoció con una reducción de la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria o el riesgo de precisar ventilación mecánica invasiva o de muerte [19]. Del mismo modo, en el ensayo Solidaridad coordinado por la OMS y publicado recientemente, el LPV/r parece tener poco o ningún efecto sobre los pacientes hospitalizados con COVID-19 en lo que respecta a la mortalidad general, el inicio de la ventilación y la duración de la estancia hospitalaria. [20]. 

Sobre la base de la evidencia disponible, no es probable que el uso de LPV/r u otros antirretrovíricos mejore los resultados clínicos en pacientes hospitalizados con COVID-19. 

En varios estudios aleatorizados y no aleatorizados se ha evaluado el uso de fármacos contra la hepatitis C, como el sofosbuvir y el daclatasvir, para el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2 y, aunque los resultados preliminares indican un beneficio en lo que repecta a la recuperación clínica, esta evidencia es insuficiente (tamaño pequeño de la muestra, inclusión de un estudio no aleatorizado) para poder recomendar el uso de estos antirretrovíricos para el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2. [21]

La OMS no recomienda actualmente el uso de antirretrovíricos para tratar o prevenir la COVID-19, fuera del contexto de los ensayos clínicos. Los estudios publicados existentes sobre los antirretrovíricos son en su mayoría de carácter obervacional, y muy pocos son ensayos clínicos; por otro lado, no proporcionan evidencia de buena calidad acerca de los beneficios de estos agentes para estos fines. El acervo actual de evidencias no muestra el beneficio de utilizar LPV/r y otros antirretrovíricos para reducir el riesgo de infección por el nuevo coronavirus o mejorar la evolución clínica de la enfermedad sintomática entre los pacientes con COVID-19. 

Más recientemente, dos estudios aleatorizados adicionales confirmaron estas conclusiones y no apoyaron el uso de LPV/r para el tratamiento de pacientes hospitalizados con COVID-19. El ensayo Recovery demostró que el LPV/r no estaba asociado con una reducción de la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria o el riesgo de precisar ventilación mecánica invasiva o de muerte. [19] Los resultados provisionales del ensayo adaptativo multipaís de la OMS (ensayo Solidaridad) también apuntan a que el LPV/r tuvo poco o ningún efecto sobre la mortalidad global, el inicio de la ventilación y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes hospitalizados con COVID-19 [20]. 

Se han planificado varios ensayos aleatorios para evaluar la seguridad y la eficacia del uso de medicamentos antirretrovirales —principalmente del LPV/r— en el tratamiento de la COVID‑19, en combinación con otros medicamentos. Se prevé obtener resultados a partir de mediados de 2020.

A medida que se intensifican a nivel mundial las respuestas de salud pública a la pandemia de COVID-19, se exhorta a los países a adoptar medidas contundentes para controlar la epidemia. La OMS ha instado a todos los países a lograr un equilibrio adecuado entre la protección de la salud, la prevención de perturbaciones sociales y económicas y el respeto de los derechos humanos. 

La OMS colabora con asociados, como el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) y la Red Mundial de Personas que Viven con el VIH, para asegurarse de que los derechos humanos no se erosionen en el contexto de la respuesta a la COVID-19, que se ofrezca a las personas infectadas y afectadas por el VIH el mismo acceso a los servicios que al resto de la población y que los servicios relacionados con el VIH se presten sin interrupciones. 

Es fundamental tener en cuenta las cárceles y los centros de detención para inmigrantes en la respuesta de salud pública más amplia para mitigar los posibles brotes de COVID-19 en las cárceles y reducir la morbilidad y mortalidad entre las personas recluidas en cárceles y otros entornos de reclusión. Esto requiere una colaboración estrecha entre los ministerios de salud y de justicia e incluye intervenciones como protocolos para el triaje en los puntos de entrada, medidas de protección personal, distanciamiento físico, limpieza y desinfección del entorno y restricción de los movimientos, incluida la limitación de los traslados y el acceso de personal no esencial y visitantes.  En el contexto actual, es sumamente importante que los países se esfuercen por elaborar estrategias no privativas de libertad para prevenir el hacinamiento en entornos de reclusión. La gestión de la salud en las cárceles por el ministerio de salud en lugar del ministerio de justicia u otro ministerio afín probablemente facilitará esta tarea [24].  

Hay que garantizar el acceso continuado a los servicios esenciales de prevención, detección y tratamiento de la infección por VIH, incluso en los lugares donde se apliquen medidas de confinamiento como parte de la respuesta de salud pública a la pandemia de COVID-19. Deben considerarse y aplicarse medidas adaptadas y basadas en la evidencia para reducir la posible transmisión. Estas medidas incluyen:

• Aplicar las medidas de precaución habituales para todos los pacientes, en particular asegurarse de que todos los pacientes se cubran la nariz y la boca con un pañuelo o la parte interna del codo cuando tosan o estornuden, ofrecer una mascarilla médica a los pacientes con diagnóstico presunto de COVID-19 mientras esperan a ser atendidos en el servicio de salud, asegurarse de que se limpien las manos, etc.).
• Los trabajadores de la salud y los que prestan servicios de proximidad, así como los educadores pares y los usuarios, deberían practicar la higiene de las manos y adoptar otras medidas de protección.
• Garantizar el triaje, el reconocimiento temprano y el control de la fuente de la infección (aislando a los pacientes con presunta infección por el virus de la COVID-19).
• Asegurarse de que todas las zonas de los establecimientos de atención de la salud estén correctamente ventiladas.
• En la medida de lo posible, se debería mantener una separación de entre uno y dos metros entre todos los pacientes en todos los tipos de servicios.
• Los procedimientos de limpieza y desinfección se deberían seguir de manera sistemática y correcta.
• Dispensar medicamentos (para el tratamiento de la infección por VIH, la tuberculosis y otras afecciones crónicas, como la dependencia de los opiáceos) para periodos más largos a fin de disminuir la frecuencia de las visitas de los pacientes.
• Considerar la posibilidad de limitar los servicios a los más esenciales (prestación de servicios esenciales de tratamiento y prevención; otros servicios, como las sesiones de asesoramiento, se pueden reducir o adaptar).
• Muchos países han desarrollado formas virtuales de prestar servicios y apoyar a las personas para reducir la asistencia a los entornos clínicos.
• Los países también han aumentado las opciones de autocuidado, por ejemplo, la prueba de autodetección del VIH, a menudo en combinación con la prestación de apoyo virtual para mantener los servicios en marcha.  
• Hay muchos ejemplos de innovaciones que se están utilizando en apoyo de la continuación de los servicios de PrEP, incluido el apoyo virtual, la distribución comunitaria y domiciliaria y el uso de pruebas de autodetección del VIH para garantizar el seguimiento durante los períodos en que se hayan suspendido los servicios clínicos. Aprender de estas innovaciones puede ayudar a guiar la implementación futura en la era posterior a la COVID-19.  

En general, las poblaciones vulnerables, incluidos los miembros de los grupos de población clave (hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, trabajadores del sexo, consumidores de drogas, personas transgénero y personas privadas de libertad) y las personas sin hogar o desplazadas pueden estar más expuestas a la infección debido a comorbilidades adicionales que afectan a su sistema inmunitario, su menor capacidad para aplicar las medidas de confinamiento y distanciamiento social y su acceso generalmente limitado a los servicios de salud.

Es fundamental que los servicios que llegan a estas poblaciones, como los servicios comunitarios, los centros de consulta sin cita previa y los servicios de proximidad puedan seguir realizando intervenciones vitales de prevención (distribución de condones, PrEP, agujas y jeringuillas), detección y tratamiento de la infección por VIH, garantizando al mismo tiempo la seguridad del personal y los usuarios.

Los servicios se pueden adaptar en función de las consideraciones anteriores cuando proceda. Algunos servicios de prevención que requieren la asistencia a un centro de salud, como la circuncisión médica voluntaria masculina, se suspendieron inicialmente en las primeras fases de la respuesta a la epidemia de COVID-19. Algunos países, tras evaluar la situación de la pandemia de COVID-19, han ajustado sus respuestas y están restableciendo los servicios de circuncisión médica voluntaria masculina con medidas adicionales de prevención frente a la COVID-19.

En este momento, la orientación provisional de la OMS sobre el tratamiento clínico de infecciones respiratorias agudas severas presuntamente relacionadas con la COVID-19 es no administrar corticoesteroides, a menos que estén indicados por otra razón.[8]

Esta orientación se basa en varias revisiones sistemáticas que señalan la falta de eficacia y los posibles daños del tratamiento habitual de corticoesteroides en casos de neumonía viral o de síndrome de distrés respiratorio agudo.[9]

Todas las personas con VIH que están respondiendo bien a un TAR pueden beneficiarse de modelos simplificados de administración de tratamientos antirretrovíricos que incluyen la prescripción y dispensación para varios meses (acopio para entre 3 y 6 meses), lo que reduce la frecuencia de las visitas a entornos clínicos y garantiza la continuidad del tratamiento durante la posible interrupción de los desplazamientos durante el brote de enfermedad por coronavirus. También se debería estudiar la posibilidad de dar a las personas clínicamente estables que sigan un tratamiento de sustitución con metadona o buprenorfina más opciones para tomar los medicamentos en casa a fin de reducir la carga adicional para el sector de la salud. Muchos países ya están suministrando dosis para llevar a casa a pacientes estables en terapia de sustitución con opioides, según lo recomendado por la OMS [26]. 

Con arreglo a la práctica común, los usuarios con experiencia en la toma de profilaxis previa a la exposición (PrEP) pueden recibir, de acuerdo con las orientaciones nacionales, recetas para varios meses que pueden incluir pruebas regulares de detección de ITS. Las personas que inicien la PrEP deben volver a un mes después al centro de salud para someterse a una evaluación clínica de seguimiento y realizarse una prueba de VIH antes de recibir recetas para varios meses. Lo que se persigue con ello es descartar la infección aguda por VIH, evaluar los efectos adversos y determinar la intención de seguir tomando la PrEP.

Sin embargo, se puede considerar la posibilidad de flexibilizar la visita al cabo de un mes en el caso de los usuarios motivados que no hayan tenido una exposición potencial reciente (en las últimas 3 semanas) al VIH. Esta decisión podría ser adoptada caso por caso por los proveedores de atención de la salud y los usuarios que toman la PrEP por primera vez. Se puede considerar la posibilidad de recurrir a servicios de telesalud y dispensación comunitaria a efectos de seguimiento. Se puede recurrir a pruebas de autodetección del VIH de calidad garantizada a modo de mantenimiento.

Los antirretrovirales son un tratamiento eficaz y sumamente tolerable para las personas que viven con el VIH. Se están llevando a cabo investigaciones sobre el antirretroviral LPV/r para determinar su idoneidad como tratamiento de la COVID‑19.

Si se decidiera usar el LPV/r para tratar la COVID-19, debería disponerse un plan para garantizar un suministro suficiente y continuado que cubriera las necesidades de todas las personas con VIH que ya toman LPV/r y de las personas que necesiten empezar tratamiento. Sin embargo, las personas tratadas con LPV/r representan un porcentaje relativamente bajo, ya que es usado como tratamiento de segunda línea, de acuerdo con las orientaciones de la OMS sobre el VIH. Todo país que autorice el uso de medicamentos contra el VIH para tratar la COVID‑19 debe garantizar un suministro suficiente y sostenible.

Se dispone de pocos datos sobre la presentación clínica de la COVID-19 en segmentos específicos de la población, como niños y mujeres embarazadas o en periodo de lactancia [27], pero las conclusiones de un estudio breve publicado indican que actualmente no hay pruebas que demuestren la infección intrauterina por transmisión vertical en mujeres que desarrollan neumonía asociada a la COVID-19 en las fases finales del embarazo; tampoco hay datos suficientes que permitan concluir que existe transmisión vertical a través de la lactancia [28]. Aunque no se ha documentado la transmisión vertical, la transmisión después del parto mediante el contacto con secreciones respiratorias infecciosas es motivo de preocupación.

Los lactantes de madres con COVID-19 presunta, probable o confirmada deberían ser alimentados conforme a las directrices habituales sobre la alimentación del lactante, y se han de aplicar las precauciones necesarias para la prevención y control de infecciones. Como ocurre en todos los casos confirmados o presuntos de COVID-19, las madres sintomáticas lactantes o que practiquen el contacto piel con piel o el método madre canguro deberían mantener una buena higiene respiratoria, en particular durante la alimentación del lactante (por ejemplo, mediante el uso de una mascarilla médica cuando la madre presente síntomas respiratorios y esté cerca del niño), lavarse las manos antes y después del contacto con el niño, y limpiar y desinfectar regularmente las superficies con las que la madre sintomática haya estado en contacto [30].

Actualmente se desconoce si existen diferencias entre las manifestaciones clínicas de la COVID-19 o el riesgo de enfermedad grave (o de peligros graves para el feto) en mujeres embarazadas o no embarazadas con VIH. Sin embargo, un amplio estudio reciente de bases de datos realizado por los CDC de los Estados Unidos sugirió que las mujeres embarazadas con COVID-19 son más propensas a necesitar cuidados intensivos debido a un mayor riesgo relativo de desarrollar enfermedad grave [31]. Las mujeres embarazadas con COVID-19 confirmada o presunta deberían recibir una atención de apoyo y tratamiento de la enfermedad que tenga en cuenta las adaptaciones inmunológicas y fisiológicas durante y después del embarazo, las cuales podrían solaparse con los síntomas de la COVID-19.

Los datos son limitados, pero, hasta que la base de pruebas no aporte información más precisa, se debería prestar una especial atención a las mujeres embarazadas con otras afecciones concomitantes que pudieran haber contraído la COVID-19. No se han registrado muertes en mujeres embarazadas en el momento de publicar esta información [32]. No obstante, puede ser necesario priorizar las pruebas de COVID-19 a mujeres embarazadas sintomáticas para permitirles acceder a cuidados especializados. Todas las mujeres que se hayan quedado embarazadas recientemente y que hayan contraído la COVID-19 o se hayan recuperado de esta enfermedad deberían recibir información y asesoramiento sobre la alimentación del lactante y sobre las medidas apropiadas de prevención y control de infecciones para evitar la transmisión del virus de la COVID-19.

En caso de COVID-19 confirmada o presunta, el tratamiento es el mismo que para las mujeres no embarazadas, con aislamiento adecuado. Se debe notificar y preparar a los servicios obstétricos y señalarles que los lactantes de madres con COVID-19 confirmada deben considerarse «personas objeto de investigación» y ser aislados conforme a las orientaciones sobre prevención y control de infecciones. Actualmente se desconoce si los recién nacidos con COVID-19 corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones graves.