CONSULTA 

| 3 May 2018 | 

Autor: Fátima Garrido

Institución: MPPS/CEVECE

Cargo / Puesto: Medico Epidemiólogo / Coordinadora

País: Venezuela

 

Qué código se le asignaría a un fallecido masculino de 51 años de edad que tiene como causa única de muerte Síndrome Post RTU.

RESPUESTA DEFINITIVA GRUPO COLEGIADO

11 Jun 2018 

 Estimada Dra. Fátima, en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión (CIE-10), no existe un código específico para el Síndrome Post RTU. Derivado de ello, y con la finalidad de clasificar de la mejor forma este diagnóstico, hicimos una revisión de la literatura, donde encontramos:

A pesar del desarrollo de técnicas no invasivas para el tratamiento de la hiperplasia benigna prostática (HBP), el tratamiento quirúrgico que, en muchas ocasiones es la resección transuretral (RTU), constituye la opción terapéutica más eficaz para aquellos pacientes que no responden favorablemente a la farmacoterapia. La absorcio?n de li?quidos hipoto?nicos utilizados para la irrigacio?n vesical durante la reseccio?n transuretral, pueden causar alteraciones hemodina?micas y del sistema nervioso central que, en su conjunto o por separado, se conocen como “si?ndrome de reabsorcio?n o de reseccio?n transuretral” (si?ndrome RTU)” 1.

• En este síndrome existe un descenso de la concentración plasmática de sodio por debajo de 125 mmol/l junto con manifestaciones cardiovasculares y neurológicas, aunque, eventualmente, puede ocurrir con concentraciones de sodio por encima de 125 mmol/l. Este síndrome aparece aproximadamente en el 0.5-10.5% de las resecciones transuretrales (RTU)2. Esta complicación se debe a la presio?n hidrosta?tica del li?quido irrigador y a la duracio?n del tiempo de reseccio?n3.

• Si el si?ndrome progresa, se pueden originar otras alteraciones cardiovasculares, neurolo?gicas, renales y hematolo?gicas ma?s severas, llegando incluso al coma y muerte del paciente4

• Harrison y cols., en 1956, atribuyeron la etiologi?a del si?ndrome, a la hiponatremia dilucional resultante5. En 1961, Ceccarelli y cols. demostraron que en una situación de hipervolemia e hiponatremia, se producía  una  distribución  de  líquido  desde  el  compartimento extracelular al intracelular, resultando en edema pulmonar y/o cerebral, hipotensión, bradicardia y alteraciones neurológicas. Actualmente existe controversia en torno a que el verdadero causante del síndrome pueda ser la hipoosmolaridad6. Lo anterior debido a que no existe una relación consistente entre la severidad de la hiponatremia y el volumen de líquido absorbido y en muchas ocasiones los pacientes con hiponatremias severas pueden no mostrar signos de  intoxicación  hídrica,  observándose  descensos de hasta 54 mmol/l de la natremia sin que se haya descrito  ninguna  sintomatología  asociada. Esto induce  a  pensar  que  la  hiponatremia  puede no ser la única o incluso la causa principal de las manifestaciones  del Síndrome Post RTU, el  papel  del sodio sería  uno  más  dentro  del  proceso  metabólico, donde su relevancia podría venir determinada más por su contribución al conjunto de la osmolaridad plasmática que como ión per sé7.

La patogenia del si?ndrome es compleja. La hiponatremia refleja una hiperhidratacio?n celular, que asociada a la hipoosmolaridad conlleva a complicaciones hemodina?micas y metabo?licas .

Con todo lo mencionado anteriormente, podemos señalar que aún cuando la hiponatremia y la hipoosmolaridad (ambas clasificadas en E87.1 en la CIE-10), constituyen un factor importante en el desarrollo de este síndrome, no consideramos clasificarlo en E87.1; en virtud de que, la hiponatremia también puede ser causada por: quemaduras que afectan una gran área del cuerpo, diarrea, diuréticos que incrementan el gasto urinario, insuficiencia cardíaca, enfermedades renales, cirrosis hepática, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD), sudoración y vómitos. La hiponatremia tiene una alta prevalencia en numerosas enfermedades. 

La hiposmolaridad en la práctica clínica se asocia a hiponatremia y puede ser secundaria a diversas causas: en el postoperatorio de intervenciones, asociado a trastornos psiquiátricos, administración de oxitocina o asociado al uso exagerado de diuréticos. Los síntomas son propios de la hiponatremia (cefalea, náuseas y vómitos, alteraciones neurológicas que pueden conducir hasta el coma).

Con base en lo anterior podemos ver que el resultado de este procedimiento, deriva en un trastorno de tipo metabólico por lo que para codificar el Síndrome Post RTU se recomienda utilizar el código:

• E89.8 Otros trastornos metabólicos y endocrinos consecutivos a procedimientos

Cabe señalar que este código se puede usar para codificar las causas múltiples (directa o terminal y las causas intervinientes), pero NO la Causa Básica de defunción. En el volumen 2 de la CIE-10, tiene restricción para su uso como causa básica de defunción; derivado de ello y con la información  registrada en el caso que nos plantea, la selección de la causa básica de defunción se haría mediante el siguiente procedimiento:

Masculino, 51 años de edad 

Parte I

a) Síndrome Post RTU E89.8

b)

c)

d)

Parte II

Procedimiento:

Causa única= E89.8

RC= Y83.8 (en el Volumen 2 de la CIE-10, en la Nota 4.1.11, existe restricción para utilizar E89.- como código de causa básica de muerte:

La Nota 4.2.6: A. Cirugi?as y otros procedimientos, sin mencio?n de la causa; señala:

“Si una operacio?n aparece en el certificado como la causa de muerte sin mencio?n de la afeccio?n por la cual fue realizada, ni de los hallazgos de dicha operacio?n, y el I?ndice alfabe?tico no indica ningu?n co?digo especi?fico para la operacio?n, codifique en la categori?a residual para el o?rgano o lugar indicado por el nombre de la operacio?n (por ejemplo, codifique “nefrectomi?a” en N28.9). Si la operacio?n no indica un o?rgano o sitio especi?fico, por ejemplo “laparotomi?a”, codifique como “otras causas mal definidas y las no especificadas de mortalidad” (R99), a menos que haya mencio?n de un incidente terape?utico clasificable en O74, O75.4 o Y60– Y84 o una complicacio?n postoperatoria”.

De acuerdo a esta nota, la causa básica de la muerte para este caso, se codifica en:

Causa Básica: Y83.8 (Otros procedimientos quiru?rgicos como la causa de reaccio?n anormal del paciente o de complicacio?n posterior, sin mencio?n de incidente en el momento de efectuar el procedimiento).

Concluyendo:

• La categoría E89.-, NO se puede utilizar para codificar la Causa Básica de la defunción.

• La categoría E89.- se puede utilizar para codificar las causas múltiples (causa directa o terminal y causas intervinientes). Sin embargo, consideramos que es importante que se asigne como causa múltiple para que cuando se desee hacer un análisis de todas las causas registradas en el certificado (a partir de una determinada causa básica), se tenga identificado que en la cadena de acontecimientos que llevaron a la muerte, participaron trastornos endocrinos y metabo?licos consecutivos a procedimientos; en este caso, el Síndrome Post RTU.

• Podemos ver que este certificado de defunción está mal llenado; en virtud de que el Síndrome Post RTU fue debido a una resección transuretral y esta a su vez fue debida a un problema de la próstata; siendo este último, la causa que desencadenó la cadena de acontecimientos que llevaron a la muerte, y por lo tanto la causa básica de la defunción; sin embargo el médico obvió esa información.

• Cabe destacar que uno de los pilares fundamentales en la toma de decisiones en salud pu?blica es el conocimiento de las principales causas de muerte de la poblacio?n. 

• Como hemos podido observar en este caso, la única causa consignada en el certificado de defuncio?n es la causa directa o terminal de la muerte, pero no la verdadera causa básica de defunción, y esto llega a ser el resultado (en la mayoría de las ocasiones) de la falta de capacitacio?n al médico en el correcto registro de las causas en el certificado de defunción, y de una comprensio?n insuficiente de los usos que se hacen de la informacio?n proporcionada en dicho documento.

• Derivado de ello, recomedamos llevar a cabo acciones de capacitación al personal médico en el correcto llenado del certificado de defunción; ya sea a través de sesiones presenciales, o por medio del Curso en línea sobre “El correcto llenado del Certificado de Defunción”, que la Red Latinoamericana y del Caribe para el Fortalecimiento de los Sistemas de Información en Salud (RELACSIS) ofrece en el marco de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y que está disponible para todos los países de la región.

Saludos cordiales

Amanda Navarro, Adriana Orellano, Moderadoras, Grupo Colegiado. 

1 Ramos Clemente, Ramasco R. Francisco, A. Plastas S., et al. Síndrome de rebasorción post-resección transuretral (R.T.U.) de próstata. Revisión de aspectos fisiopatológicos, diagnósticos y terapeúticos. Servicio de Urología. Hospital Ruber Internacional .Actas Urológicas Españolas. 25 (1): 14-31, 2001.

2 Fernández, M. Syed, Flores, ME., Gómez García, I. et al. Síndrome post resección transuretral. Servicio de Urología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo (España). 2016

3 Sandoval Vásquez J. Hiponatremia dilucional durante la reseccio?n transuretral de pro?stata (R.T.U.P.). TESIS para optar el grado acade?mico de Doctor en Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima-Perú. 2003.

4 Carlin Bl, Kessler, Seftel AD, et al.: Reducing the complications of TUR syndrome. Contemporary Urol; 8 (2): 13-20. 1996

5 Harrison  RH,  Boren  JS,  Robinson  JR. Dilutional hyponatremic shock: another concept of the transurethral prostatic resection reaction. J Urol 1956; 75: 95-109.

6 Carela J, Bono A, Allepuz.Tratamiento quirúrgico y otras alternativas de la HBP Medien.1997 (Sept);7ªed.43-49

7 GHANEM  AN,  WARD  JP:  Osmotic  and  metabolicsequelae  of  volumetric  overload  in  relation  to  theTURP syndrome. Br J Urol1990; 66: 71-78. 

8 DIXON, B.; ERNEST, D.: “Hyponatremia in the transurethral resection of the prostate syndrome”. Anaesth Intensive Care; 24: 102. 1996

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